Зарождение акушерской практики

Акушерство (франц. accoucher — помогать при родах) - область клинической медицины, изучающая физиологические и патологические процессы, происходящие в организме женщины, связанные с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом, а также разрабатывающая методы родовспоможения, профилактики и лечения осложнений беременности и родов, заболеваний плода и новорожденного. Акушерство неразрывно связано с гинекологией.

Гинекология — это наука о заболеваниях женских половых органов. Кроме этого, акушерство немыслимо без участия сестринского дела, анатомии, физиологии, фармакологии, психологии, гигиены, а также терапии, хирургии, педиатрии и других медицинских наук.

Исторические исследования позволяют предположить, что уже в период каменного века (неолита) суще­ствовала помощь в родах, которую оказывали старшие, опытные женщины, колдуны и шаманы. Акушерская помощь наряду с рациональными приема­ми, безусловно имевшими место, сочеталась с использованием амулетов, заклинаний, специальных средств народной медицины, в том числе лекар­ственных трав.

Первые сведения о родовспоможении и женских болезнях содержатся в медицинских текстах древнего Востока: китайских иероглифических рукописях, египетских папирусах («гинекологический папирус» из Кахуна, XIX в. до н. э., и папирус Г. Эберса, XVI в. до н. э.), вавилонских и ассирийских клинописных табличках (II—I тысячелетия до н. э.), индийских аюрведических текстах.

В них говорится о женских болезнях (смещении матки, опухолях, воспалениях), диететике беременных, нормальных и осложненных родах. В самхите известного хирурга древней Индии Сушруты упоминается о неправильном положении плода в матке и операциях поворота плода на ножку и на головку, а в необходимых случаях — об извлечении плода путем плодоразрушающих операций.

Высокий уровень медицинских знаний, изложенных в текстах Сборника Гиппократа, свидетельствует о том, что к моменту окончания этого труда медицина Древней Греции, в частности акушерство, прошла долгий путь развития.

В Сборнике указывалась истинная продолжительность беременности: 280 дней (4 раза по 10 нед, или 10 раз по 4 нед), хотя допускались и другие сроки (210 дней, или 3 раза по 10 нед). Единственно правильным положе­нием плода в матке в конце беременности считалось головное предлежание. Поперечное, косое и тазовое предлежания рассматривались как ненормаль­ное. Полагали, что до 7 мес беременности плод в матке находится в тазовом предлежании, а затем поворачивается головкой вниз вследствие силы тя­жести и в результате разрыва тяжей, удерживающих его в положении голов­кой вверх.

Главной причиной наступления родов считалось то, что ребенок, испытывая голод, упирается ножками в дно матки и за счет активных движений рождается на свет. Однако, нужно отметить, что некоторое зна­чение в процессе родов последователями Гиппократа придавалось также сократительной деятельности матки и брюшному прессу. Достаточно по дробно рассматривались вопросы, посвященные диагностике и диететике беременности.

В Сборнике описывались такие виды патологии беременности и родов, как привычное невынашивание, пузырный занос, кровотечения, эклампсия, преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение и обвитие пупови­ны, аномалии положения плода в матке. Впервые было представлено по­дробное описание или упоминание о многих акушерских операциях. При полном ножном предлежании предлагалось не тянуть за ножки и дожидаться самопроизвольного рождения плода. Если при этом головка застревала в родовых путях, считалось целесообразным производить декапитацию и кра­ниотомию. При ягодичном предлежании рекомендовался поворот на голов­ку, при выпадении ручки — вправление ручки, при поперечных и косых положениях — операция эмбриотомии, при задержке плаценты в матке — ее ручное удаление.

Большое внимание в Сборнике уделено патологии послеродового пе­риода. Упоминаются повреждения половых органов, воспалительные про­цессы, изменения положения матки, послеродовые параличи, эклампсия. Особое значение в происхождении осложнений послеродового периода при­давалось задержке лохий, многие лечебные и профилактические мероприя­тия были направлены на устранение этой патологии.

Древние греки знали и о кесаревом сечении, однако производили его только на мертвой женщине с целью извлечения живого плода (согласно мифологии, так был рожден бог врачевания Асклепий).  Заметим,    что первые достоверные сведения об успешной операции кесарева сечения на живой роженице относятся к 1610 г., ее произвел немецкий акушер И. Траутман (I. Trautmann) в г. Виттенберг. Раньше название кесарево сечение  неправильно связывали с легендой о рождении при помощи подобной операции римского диктатора Гая Юлия Цезаря.

Акушерство в средние века и эпоху Возрождения

Состояние акушерства в раннее средневековье во многом отражает состояние медицины в целом. Книги по акушерству в основном представляли собой разделы из учений античных авторов, но именно этому периоду мы обязаны тем, что до нас дошли многие медицин­ские тексты.

Постепенное возрождение медицины в Европе началось в Салерно (XI—XII века). В это время здесь вышла книга по акушерству под названием "Тротула", которая представляла собой антологию трудов античных авторов, но при этом имела и самостоятельное значение. В ней подчеркивалось, что главная роль в рождении плода принадлежит не активным движениям плода, а сокращениям матки. Кроме того, в этой книге содержалось описание разрывов промежности.

В XIII—XV веках появились сообщения о кесаревом сечении на мерт­вых, описывались отдельные случаи акушерской патологии, давались реко­мендации по диететике женщин во время беременности и в послеродовом периоде.

XV—XVI века ознаменовались коренным пересмотром многих анатомических воззрений Галена, на протя­жении нескольких веков считавшихся незыблемой истиной.

Андрей Везалий (1515—1564) - врач и анатом, лейб-медик Карла V, потом Филиппа II отверг господствовавшее на про­тяжении многих веков учение о расхождении лонного сочленения в родах и точно описал различия мужского, женского и детского таза. Кроме того, он подробно описал строение мускулатуры матки и связи матки с соседними органами. Везалий первым указал на то, что, кроме двух зародышевых листков плодного яйца (хориона и амниона), существует еще "первая и самая наружная оболочка", имеющая характерное железистое строение, т.е. децидуальная оболочка. В 1566 г. Везалий дополнил анатомическое описа­ние половых органов точным описанием девственной плевы и сыровидной смазки, покрывающей тело плода.

Первое в Западной Европе обширное руководство по женским болезням «De mulierum affectioni-bus» было составлено в 1579 г. Луисом Меркадо (Mercado, Luis, 1525—1606) - профессором университета г. Толедо  (Испания).

Габриэле Фаллопий (1523—1562)  - итальянский анатом эпохи Возрождения впервые отметил, что влагали­ще является отдельным от матки органом. Он же гораздо подробнее, чем его предшественники, описал яйцеводы у женщины, которые он назвал маточными трубами (Фаллопиевы трубы). Фаллопий точно описал анатомию круглых маточных связок, а в яичниках он наблюдал "пузырьки либо с водянистым, либо с желтоватым, либо с мутным содержимым", т.е. фолликулы и желтые тела. Он первым употребил термин "плацента".

Ученик Везалия Джулио Чезаре Аранцио подробно описал многие детали фетоплацентарного кровообращения и строение плода.

В XVI веке центром развития акушерства стала Франция. Ученые Фран­ции возродили поворот плода на ножку и первыми указали на возможность проведения операции кесарева сечения на живой женщине.

Большое значение для развития акушерства и гинекологии имела деятельность Амбруаза Паре, который вернул акушерству забытую операцию поворота плода на ножку, ввел в широкую практику гинекологические зеркала и организовал при парижском госпитале Hotel-Dieu первое родовспомогательное отделение и первую в Европе акушерскую школу. В нее принимались только женщины. Обучение длилось 3 месяца, из них 6 недель отводилось на практические занятия. Видным представителем  этой школы был Франсуа Морисо (Mauri-ceau, Francois, 1637—1709) - автор капитального руководства о болезнях беременных женщин «Traite des maladies des femmes grosses et accouchees», (1668), предложивший несколько новых акушерских операций и инструментов.

Акушерство в XVII – XIII веках

В истории акушерства XVII век занимает особое место. Если предыдущее столетие дало много нового в области анатомии родовых путей и плода, то в XVII столетии продолжает развиваться учение о физиологии беременности. Именно в этот период был сделан важный вывод о том, что "плод в матке живет не душой матери, а своей собственной жизнью".

Значительные успехи в XVII веке были достигнуты в изучении яични­ков. Нильс Стенсен (Николай Стеной, 1638—1686), профессор из Копенгагена, был первым, кто однозначно высказался за то, что "женские яички" содержат яйца и что матка у женщины выполняет функцию, аналогичную функции яйцеводов у яйцекладущих млекопитающих. Подробное описание яичников и маточных труб оставил голландец Ренье де Грааф.

В XVII веке впервые была четко сформулирована концепция существования у женщины яйцеклетки, созревающей в яичнике.

Центром развития клинического акушерства в этот период оставалась Франция, где были заложены основы классического оперативного акушер­ства.

Представительницей французской школы акушерства являлась Луиза Буржуа, работы которой появились в 1609—1642 гг. и были переведены на многие языки. Она была первой, кто подробно описал роды в лицевом предлежании, случаи выпадения пуповины, определила показания к приме­нению поворота плода на ножку и др.

Франсуа Морисо был первым французским хирургом, который занимался почти исключительно акушерством. Его труд "Болезни беременных женщин и родильниц и т.д." (1668), переведенный на многие языки и выдержавший большое число изданий, стал настольной книгой для многих поколений врачей и акушерок во всем мире. Морисо первым описал ручное пособие при тазовых предлежаниях по освобождению головки плода.

Еще одной страной, много сделавшей для развития акушерства в XVII веке, была Голландия. Особо следует отметить заслугу Гендрика ван Девентера, который одним из первых начал изучение узкого таза, в том числе и плоского. Ван Девентер подчеркивал, что оценка размеров таза должна быть неотъемлемой частью акушерского исследования.

Акушерство в Англии в XVII веке в целом существенно отставало от французского. Однако англичане сыграли значительную роль в области использования акушерских щипцов. Так, Чемберлен (1670) специально ездил в Париж, чтобы ознакомить Морисо с акушерскими щипцами, но Морисо предложил Чемберлену заведомо неподходящий для наложения щипцов вариант родов у карлицы с абсолютно узким тазом. В результате женщина погибла, а внедрение акушерских щипцов в широкую практику в Европе (кроме Англии и Голландии) было заторможено на несколько десятилетий.

История акушерства в России

Долгое время в России акушерская по­мощь осуществлялась повитухами. Не только на селе или в городе, но и в столице цар­ские и боярские жены рожали в большинстве случаев с помощью бабок-повитух, уровень медицинских зна­ний которых был весьма невысок. Иностранные врачи, приглашаемые в Москву для обслуживания царского двора, акушерскими познаниями тоже не отличались. Многие из них ехали в Мос­ковию с целью личной наживы.

Названия «бабка-повитуха», «бабушка-повитуха» и «повивальная бабка» (повивавшая, свивавшая пеленкой дитя) - так на Руси именовались жен­щины, оказывающие пособие роженице, - дает осно­вание предположить, что такая женщина приглаша­лась в большинстве случаев только при трудных ро­дах: в легких же случаях она приглашалась уже после родов для перевязки пуповины и повития (пеленания) младенца. С одной стороны, это диктовалось извест­ным суеверием — стремлением скрыть роды от окру­жающих и избежать «дурного глаза», а с другой сторо­ны, видимо, соображениями экономии. Функции по­вивальных бабок помимо первого ухода за младенцем были весьма разнообразны и заключались в исполне­нии с давних времен установленных обычаев, пове­рий, заговоров и различных действий. Так, чтобы «раз­вязались» роды, повитуха расплетала роженице косы, развязывала на одежде все узелки, ходила с рожени­цей до полного изнеможения последней, подвешивала ее за руки, встряхивала, опрыскивала «с уголька», разминала ей живот для «правления» плода и пр. При этом, чем более бабка-повитуха знала подобных прие­мов, якобы ускоряющих роды, тем более опытной и знающей она считалась в «бабичьем деле».

Древнейшим местом для родов, которое готовили загодя, не только у крестьян, но и у царей была баня - «мыльня». Ее с усердием мыли, скребли добела ножами пол, полати и стены, протапливали - чтобы легче было «размягчить» тело роженицы, но париться ей не разрешалось. Баню протапливали специально заготовленными дровами: рябиновыми - чтобы отогнать нечистую силу, дубовыми - чтобы ребенок родился сильным, березовыми - чтобы дитя было красивым.

Акушерки, практиковавшие в то время в боль­ших городах России, были почти исключительно ино­странки. Вполне понятно, что помощью этих врачей и акушерок могло пользоваться только сравнительно ог­раниченное число рожениц из привилегированного класса, вся же остальная масса русского населения (го­рода и деревни) по-прежнему довольствовалась услу­гами повивальных бабок.

Впервые в России Петром I были изданы некото­рые законоположения, касающиеся деятельности ба­бок-повитух, которые не подвергались никакому кон­тролю. Прежде всего в 1804 г. был издан указ, запре­щавший под страхом смертной казни убивать родив­шихся уродов, что практиковалось повитухами и не противоречило установившимся в народе взглядам.

Но дело призрения «зазорных младенцев» продви­галось медленно, а потому Петр I в 1714 и 1715 гг. снова издает подобные указы, добавляя распоряжение о том, чтобы для ухода за подкинутыми младенцами в «шпиталетах» набрать «искусных жен».

С распространением в России просвещения и ростом общей культуры увеличился спрос на разумную акушерскую помощь, ощутилась потребность организовать подготовку если не врачей-акушеров, то на первое время хотя бы отечественных акушерок. Уже после Петра I, в царствование Елизаветы, правительство сделало решительный шаг в деле плановой подготов­ки акушерок.

Становление акушерского    образования в России    связано    с    именем Павла Захаровича Кондоиди   (1710—1760). В 50-х годах XVIII в. он был назначен    на должность архиатра - старшего врача Медицинской канцелярии,    учрежденной вместо Аптекарского    приказа   в. 1723 г. в соответствии    с    реформами Петра I.

21 марта 1754 г. П. З. Кондоиди сделал «Правительствующему Сенату от Медицинской канцелярии о порядочном уч­реждении бабичьева дела в пользу общества представление», в котором указывал, «сколько злых следствий рожащам за неимением ученых и искусных бабок ежед­невно происходит», а потому считал необходимым взять на учет всех повивальных бабок, подвергнуть их экза­менам, ввести за счет казны «присяжных бабок», «го­родовых» акушеров и акушерок и открыть в Москве и Петербурге по одной «бабичьей» школе для подготов­ки акушерок.

П. З. Кондои­ди  сыграл очень большую роль в вопросе организации акушерского образования в России. Он первый организовал преподавание акушерства в России и правильно оценил всю важ­ность организации акушерской помощи населению. Кондои­ди, оценивая специфические особенности госпитальных школ, которые имели своим назначением подготовку военных лекарей, не решился ввести преподавание в этих школах акушерства. Но так как потребность в рациональной акушерской помощи к этому времени уже достаточно назрела, П.З. Кондоиди поставил воп­рос об отдельной организации акушерских школ, что и было им предложено в упомянутом выше «Представ­лении» в Сенат. П. З. Кондоиди дал подробную и точ­ную инструкцию для теоретического и практического преподавания, установил точные сроки обучения и производства экзаменов.

Преподавательский персонал каждой школы должен был состоять из «профессора бабичьего дела» и его помощника-лекаря, именовавшегося акушером. Преподавание анатомии женского полового аппарата должно было проводиться на тру­пах. К слушанию «лекционов» профессора при­влекались также и практикующие уже бабки, так как школы имели целью подготавливать новых акушерок и совершенствовать знания старых. Кроме этих заня­тий, носивших теоретический характер, должны были происходить и занятия практические, у постели роже­ницы. Вести их должны были бабки, уже имевшие право практики, которые с этой целью брали учениц с собой на роды. Весь курс обучения укладывался в шесть лет. По истечении первых трех лет обучения поруча­лась самостоятельная практика, но под наблюдением опытной бабки. Предполагалось, что школы обеспечат кадрами акушерок не только крупные города, но и всю страну.

Правительствующий Сенат 5 мая 1754 г. утвердил представление Меди­цинской канцелярии и ассигновал кредит в 3000 руб. на первоначальное учреждение бабичьего дела. В то время это были очень большие деньги. После такого материального обеспечения акушерских школ можно было приступать к их открытию, что Кондоиди и сделал немедленно, почти одновременно в Москве и Петербурге.

При наборе учениц в школы возникли большие трудности. Когда на основании утвержденного Сенатом указа была произведена регист­рация проживающих в Петербурге и Москве бабок, то их оказалось в Петербурге 11, а в Москве - 4. Кроме того, в Петербурге были 3 и в Москве — 1 бабка, кото­рые могли практиковать только под надзором более опытной. Таким образом, на два крупных столичных города Российской Империи оказалось всего 19 жен­щин, имеющих ту или иную акушерскую квалификацию. Это был весь резерв, из которого можно было вербовать учениц. Но все же школы начали свою рабо­ту.

В Московской школе был избран профессором Иоганн Фридрих Эразмус с титулом "доктор бабичьего дела". Таким образом, с 1758 г. в Москве существовала акушерская школа (впоследствии преобразованная в Повивальный институт при Московском императорском воспитательном доме), руководимая профессором-акуше­ром.

В первые десятилетия существования этой школы (до открытия Пови­вального института в 1801 г.) занятия с акушерками проводились на дому у профессора акушерства. И. Ф. Эразмус проводил занятия с городскими аку­шерками в своей квартире на Новой Басманной улице. Он руководил Московской акушерской школой вплоть до своей смерти.

В  1759 г. Сенат по прошению  П.З. Кондоиди, принял решение, чтобы по рецептам акушеров из столичных аптек от­пускались бесплатно для неимущих родильниц и новорожденных младенцев необходимые лекарства и вещи за счет остаточных сумм, определенных Сенатом для «бабичьего дела».

В 1784 г. в Петербургской «бабичьей школе»  начал преподавать Нестор Максимович Максимович-Амбодик (1744—1812) - первый российский профессор повивального искусства (1782), один из основоположников научного акушерства, педиатрии и фармакогнозии в России. В 1770 г. после окончания Петербургской госпитальной школы он был направлен по особой стипендии на медицинский факультет Страсбургом го университета, в котором в 1775 г. защитил докторскую диссертацию о печени человека («De hepate humano»).

С самого начала своей педагогической деятельности он значительно видоизменил и улучшил преподавание, введя занятия на фантоме. Для этого он заказал по собственным моделям и рисункам фантом женского таза с деревянным ребенком, акушерские щипцы ("клещи") с деревянными руко­ятками, серебряный катетер и пр.

За большие заслуги Медицинская коллегия в 1782 г. присвоила Н. М. Максимовичу-Амбодику звание профессора повивального искусства. Им было написано первое русское оригинальное руководство по акушерству под названием "Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле" (1784— 1786).

Н. М. Максимовичу-Амбодику принадлежит большая роль в создании медицинской терминологии, чему он способствовал не только своими переводами и сочине­ниями, но и составлением ряда словарей. Амбодика по праву считают отцом русского акушерства.

У истоков русского акушерства видное место занимает и другой ученый-патриот Герасим Иванович Кораблев, врачебная деятельность которого связана с Мос­ковской медико-хирургической академией. Кораблев был видным акушером, он написал ряд статей, научно обосновавших отдельные вопросы акушерства. Он со­ставил солидное учебное руководство по акушерству на русском языке «Курс акушерской науки и жен­ских болезней, или Учение о жизни женской каса­тельно половых отправлений, изложенное в физиологическом, диэтическом, патологическом, терапевтичес­ком и оперативном отношениях».

Систематическое преподавание акушерства в Московском университете было начато в 1790 г. Вильгельмом Михайловичем Рихтером. С 1801 по 1807 г. В.М. Рихтер был директором созданного им Повивального института при Московском императорском воспитательном доме.

Открытие факультетских клиник Московского университета на Рожде­ственке в 1846 г. знаменовало собой важный этап в жизни медицинского факультета. Отныне клинический метод преподавания стал основой всего учебного процесса. В результате этого медицинский факультет Московского университета встал в один ряд с лучшими медицинскими учебными заведе­ниями Европы и появилась возможность подготовки большого числа хоро­шо обученных врачей, столь необходимых России.

В 1851 г. клиника Московского университета в связи с отставкой В. М. Рихтера по выслуге лет перешла под руководство бывшего ассистента Дерптского университета, а затем адъюнкта московской клиники профессо­ра Владимира Ивановича Коха, одновременно являвшегося ди­ректором родовспомогательного заведения при Московском императорском воспитательном доме. В. И. Кох был первым профессором акушерства в Мос­кве, начавшим читать лекции на русском языке. Он значительно изменил и сам метод преподавания. Лекции В. И. Коха служили образцом по богатству научного содержания, ясности изложения, прекрасной литературной обра­ботке материала. При В. И. Кохе началась защита первых написанных по-русски диссертаций.

Новый период в жизни клиники наступил в 1874 г., когда ею стал заведовать Александр Матвеевич Макеев. Он ввел антисептику в акушерстве. С первых же дней своей педагогической деятельности он учил студентов, что "родильная горячка" - не эпидемия, а эндемия и сепсис. В клинике широко пользовались различными антисептическими средствами (йодоформ, сулема, карболовая кислота, креолин).

А.П. Матвеев предложил профилактику офтальмобленнореи введе­нием в конъюнктивальные мешки новорожденных 2 % раствора ляписа, что способствовало почти полной ликвидации этого опасного заболевания.

К 70-м годам XIX века клиника на Рождественке перестала удовлетво­рять требованиям современного акушерства. Новая акушерская клиника, открытая в 1889 г. на Девичьем поле, начала успешно справляться с этой задачей.

Исключительную личность в истории женского врачебного образования представляет Вар­вара Александровна Кошеварова-Руднева как первая русская женщина, получившая в Рос­сии диплом врача. Сирота, не имея средств к существованию, она ценой неимоверного труда, граничившего с самопожертво­ванием, окончила отличницей школу повивальных бабок и добилась разрешения продолжать учение, чтобы стать врачом.

В начале XIX века некоторые русские женщины стали посещать лекции в университетах. Это вызывало тревогу царского пра­вительства, и в 1863 г. был утвержден новый универ­ситетский устав, запрещающий доступ в университе­ты женщинам даже в качестве вольнослушательниц.

Но не смотря на это, Варвара Александровна добилась разрешения продолжить учение, чтобы стать врачом. В  1863 году она была прикомандирована к медико-хирургической академии на 5 лет, для полного прохождения курса медицинских наук, наравне со студентами академии. Это произвело большую сенсацию в обществе. Кашеваровой-Рудневой приходилось держать себя весьма осторожно, вдали от всяких кружков, так как начальство было весьма недовольно нахождением женщины в стенах академии.

«Я была одна, - пишет Кошеварова, - среди более чем тысячи студентов, и мне нужно было соблюдать величайшую осторожность во всех отношениях. За мной ведь следило столько зорких глаз, что малейшая ошибка повлекла бы мое удаление из академии, но начальство ничего не могло найти предосудительного в моем по­ведении».

С неимоверной борьбой за каждый шаг впе­ред Кошеварова пробивалась к цели и окончила меди­ко-хирургическую академию в 1868 г., избрав в даль­нейшем своей специальностью акушерство и гинеко­логию. В 1876 г. В. А. Кошеварова первая из женщин защитила в России диссертацию на степень доктора медицины на тему: «Материалы для патологической анатомии маточного влагалища». Ею написан также ряд других научных работ по акушерству и гинеколо­гии.

В конце 70-х - начале 80-х годов XIX века прогресс в области акушер­ства распространяется и на другие регионы России. Благодаря деятельности земства возникают благоустроенные родильные дома, приюты и школы для повивальных бабок.

Акушерские клиники русских университетов начинают давать стране не только образованных специалистов-практиков, но и науч­ных исследователей. Создаются акушерско-гинекологические общества, со­зываются съезды акушеров и гинекологов, выходят специальные акушерские журналы. В это время в России возникают специальные учреждения, имею­щие целью усовершенствование врачей в области акушерства и гинекологии. С открытием Высших женских медицинских курсов русским женщинам открылся доступ к полноправной врачебной деятельности, в том числе в области акушерства.

В Петербургской академии кафедру акушерства в 1848 г. занял талан­тливый ученик Н. И. Пирогова А.А. Китер (1813—1879). Он написал первый    в России учебник по гинекологии «Руководство  к  изучению  женских    болезней» (1858) и произвел первую в стране успешную чрезвлагалищную операцию удаления матки, пораженной раком (1842).

В 1858 г. А. А. Китера на этом посту заменил выдающийся русский акушер А. Я. Крассовский (1821 — 1898). В 1872 г. он покинул академию и занял должность директора Петербургского родовспомогательного заведения, которым руководил до конца жизни. Он реорганизовал систему родовспомогательного и лечебного дела, предоставил широкую возможность усовершенствования врачам с пе­риферии, развернул большую научно-исследовательскую работу. Благодаря введенной А. Я. Крассовским системе строгих профилактических мероприя­тий смертность родильниц снизилась с 4 до 0,2 %. А. Я. Крассовский оставил после себя два фундаментальных руководства: "Курс практического акушер­ства" и "Оперативное акушерство с включением учения о неправильностях женского таза". А. Я. Крассовский внес большой вклад в развитие учений об узком тазе и о механизме родов.

В 1876 г. кафедра акушерства и детских болезней Петербургской меди­ко-хирургической академии разделилась на детскую и две акушерские - академическую и госпитальную. Во главе последних находились такие крупные ученые и педагоги, как М. И. Горвиц, К. Ф. Славянский, А. И. Лебедев, Г. Е. Рейн и др.

Большую роль в деле развития акушерства в России сыграла акушерская клиника Казанского университета. Научно-преподавательская и лечебная деятельность казанской кафедры особенно ярко проявилась в период пребывания на ней с 1885 по 1899 г. выдающегося русского акушера Н.Н. Феноменова (1855—1918). Им был предложен ряд новых методов акушерских и гинекологических операций, изобретены новые инструменты. В 1892 г. вышло руководство Н. Н. Феноменова "Оперативное акушерство", которое выдержало несколько изданий.

Дальнейший расцвет казанской школы связан с деятельностью круп­нейшего представителя отечественного акушерства B. C. Груздева (1866—1938). Он был автором фундаментального руководства "Курс акушер­ства и женских болезней" (1919—1922; 1928; 1930), в котором отражен опыт русских акушеров-гинекологов за предыдущие полтора столетия.

Петербургский Клинический повивальный институт претерпел значи­тельную реорганизацию после 1893 г., когда его директором был назначен выдающийся акушер-гинеколог Дмитрий Оскарович Отт (1855— 1923).

Д. О. Отт организовал в институте широкую подготовку специализиру­ющихся по акушерству и гинекологии врачей. В 1904 г. под руководством Отта были построены новые клинические и учебные корпуса института.

В XIX веке акушерские клиники при медицинских факультетах университетов открылись во многих городах России. В акушерской кли­нике Харьковского университета работал выдающийся русский акушер И. П. Лазаревич (1829—1902). В 1869 г. он организовал в Харькове Повивальный институт для подготовки акушерок. И.П. Лазаревич написал известное двухтомное руководство "Курс акушерства" (1877, 1892); он усо­вершенствовал многие акушерские инструменты. Особую известность приобрела его модификация акушерских щипцов - щипцы с прямыми лож­ками.

После переезда акушерской клиники Московского университета на Де­вичье поле среди молодых ученых клиники быстро выдвинулся талантливый врач Н.И. Побединский, создавший в 90-е годы XIX века новое хирургическое направление в акушерстве, которое поставило московскую акушерскую клинику в один ряд с крупными клиническими учреждениями России и Европы. Важными направлениями его научных исследований были проблемы асептики, антисептики и лечения послеродовых септических за­болеваний. Диссертация Н. И. Побединского о предлежании плаценты полу­чила известность и за пределами России. Большое внимание Н. И. Победин­ский уделял проблемам женского образования в России.

В 1923 г. акушерская и гинекологическая клиники Московского уни­верситета были объединены под руководством Михаила Сергеевича Малиновского. М.С. Малиновский успешно разрабатывал физиологи­ческое направление в акушерстве. Он является автором известного руковод­ства для студентов и врачей "Оперативное акушерство", выдержавшего несколько изданий.

В научной и педагогической работе принимал большое участие профессор  В.В. Строганов, получивший известность благодаря предложенной им системе лечения эклампсии.

Крупным акушером-гинекологом советского периода был К.К. Скробанский (1874—1946), возглавлявший кафедру акушерства и гинеколо­гии 1-го Ленинградского медицинского института. К.К. Скробанским был написан ряд трудов по акушерству, в том числе ставший классическим учебник акушерства. Ученый много занимался проблемами обезболивания родов.

Большой вклад в разработку таких проблем акушерства, как учение о биомеханизме родов и узкий таз, внес заведующий кафедрой акушерства 2-го Московского медицинского института И.Ф. Жорданиа. Он явля­ется автором известного учебника акушерства для студентов.

К. Н. Жмакин заведовал кафедрой акушерства и гинекологии 1-го Московского медицинского института с 1948 по 1967 г. Вместе с В. И.Бодяжиной он написал учебник акушерства, выдержавший несколько изданий. К. Н. Жмакин и его многочисленные ученики с успехом изучали такие акту­альные проблемы, как оперативное акушерство, узкий таз и др.

Большой вклад в развитие отечественного акушерства внесли также Н.А. Цовьянов, Б. А. Архангельский (1890—1934), И.Е. Кватер, А. Э. Мандельштам, И. И. Яковлев, И. Л. Брауде (1882— 1960) и др.

В. И. Бодяжина, прекрасный лектор и соавтор К. Н. Жмакина по учебнику акушерства для студентов, внесла большой вклад в разработку многих проблем акушерства (критические периоды внутриутробного разви­тия плода, гипоксия плода и др.).

С именами академика АМН СССР Л. С. Персианинова и его учеников связана успешная разработка таких важнейших проблем акушерства, как регуляция сократительной деятельности матки, борьба с акушерским травматизмом, обезболивание родов. Л.С. Персианинову принадлежит также заслуга развития нового направления в акушерстве  - антенатальной охраны плода, внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики: электро- и фонокардиографии плода, ультразвукового исследо­вания, амниоцентеза и др. Л. С. Персианинов является автором двухтомного "Акушерского семинара", повторно переиздававшегося в 1973 и 1974 г.

Большим достижением акушерства советского периода было создание единой государственной системы охраны здоровья матери и ребенка. 28 декабря 1917 г. при Наркомате государственного призрения был сформиро­ван отдел по охране младенчества, впоследствии преобразованный в отдел по охране материнства и младенчества. С 1920 г. этот отдел перешел в ведение Наркомата здравоохранения. В годы разрухи и гражданской войны этот отдел развернул широкую пропаганду идей охраны матери и ребенка среди широких масс населения. Работа отдела в тот период состояла в составлении декретов, разработке инструкций и положений, созыве различ­ных совещаний, конференций и т.д.

После окончания гражданской войны Наркомздрав приступил к широ­кой реорганизации акушерской помощи в стране. Основной задачей этого этапа было создание сети государственных акушерско-гинекологических учреждений, доступных для всего женского населения. Такими учреждения­ми стали фельдшерско-акушерские пункты, сельские родильные дома и женские консультации. К 1939 г. число акушерских коек в сельских боль­ницах и родильных домах было доведено в РСФСР до 26 795, а число коек в колхозных родильных домах - до 16 800.

В годы Великой Отечественной войны советские акушеры-гинекологи в тяжелых условиях продолжали оказывать помощь женщинам. Так, проф. К.К. Скробанский работал в осажденном Ленинграде в течение всего перио­да блокады.

В послевоенный период система охраны здоровья матери и ребенка продолжала развиваться. Значи­тельную роль в этом сыграла большая методическая работа, проводимая ведущими специали­зированными институтами, в частности Научным центром акушерства, ги­некологии и перинатологии РАМН (Москва), НИИ акушерства и гинеко­логии (Санкт-Петербург) и др.