Введение

Офтальмология — наука об органе зрения (глаз — лат. oculus, греч. оphthalmos) и его заболеваниях — зародилась в глубокой древности.

Возникновение офтальмологии вызывалось необходимостью лече­ния травм и облегчалось доступностью осмотра органа зрения. К числу первых средств лечения глазных травм относятся болеутоляющие. Так. индейцы северо-западной Бразилии при ранениях глаза и поныне поль­зуются соком вьющегося растения уамбекуруа, вызывающего в глазу ощущение холода, а затем и облегчение.

К концу эпохи первобытнообщинного строя лечение глазных забо­леваний осуществлялось с помощью средств и приемов народной меди­цины. Народная медицина черпает свои средства из неорганического, растительного или животного мира (продукты жизнедеятельности жи­вотного организма). Виды растений, которыми человек стал пользо­ваться в лечебных целях, зависели от флоры данной территории. К рус­ским народным средствам для лечения глаз относятся тертые яблоки, свежие огурцы, сырая картошка, красная свекла.

Офтальмология Древнего мира

Египет. Древнейшие материальные свидетельства существования офтальмологии обнаружены в Египте. В гробницах были найдены фла­коны из стеатита, алебастра, иногда из слоновой кости, с остатками глазных снадобий, возраст которых определяется в 4400 лет. На над­гробном памятнике, который датируется 2500 годом до н.э., упоминает­ся окулист. Первым глазным врачом, имя которого история сохранила высеченным на древней египетской надгробной стеле, был Пепи Анк Ири, живший при VI династии (около 1600 года до н.э).

Анатомические и клинические познания древних египтян в области офтальмологии известны из медицинских папирусов, в которых описан ряд глазных болезней, например, слезотечение (''вода в глазу"), пингве-кула ("жир в глазу"), а также геморрагии, лейкома, косоглазие, градина, трахома. В древнеегипетской медицине, в числе сорока двух канониче­ских книг, найденных в гробницах фараонов, относящихся к XV веку (1500 лет до н.э.), из которых шесть посвящено медицине, а одна - бо­лезням глаз. В этих священных книгах упоминается о двадцати восьми различных болезнях глаз, описываются симптомы этих заболеваний и способы их лечения.

Вавилон. Некоторые сведения об офтальмологии в Вавилоне можно почерпнуть из сводов законов царя Хаммурапи (XVIII век до н.э.). В тексте законов, имеющих отношение к медицине, упоминается глазная операция "нагапти". Значение этого слова, обозначающего глазную бо­лезнь, спорно. Скорее всего, под ним следует понимать слезную фисту­лу. Были известны следующие глазные болезни: воспаление и выпячи­вание глаза, гноетечение, краснота, слезный свищ, пятна роговицы, ка­таракта и другие. Также имеются указания на трахому и ксероз. В це­лом вавилонская медицина основывалась на представлениях гумораль­ной патологии.

Индия. Высокого развития достигла офтальмология в древней Ин­дии В санскритических текстах Аюр-Веды изложено учение врачей Сушруты и Хараки о глазных болезнях. Их упоминание может быть от­несено к 400 - 250 годам до н.э. В офтальмологии Сушруты излагается анатомия, патология и лечение глазных болезней. Сложность строения глаза в изложении Сушруты видно из того, что в построении его участ­вуют все пять "космических элементов": земля, огонь, ветер, вода, эфир. Органом ощущения света был определен хрусталик, в котором горит "вечный огонь". Причинами болезней глаз считались болезнен­ные изменения "соков" тела, к которым относились ветер, желчь, слизь, кровь, проникающие через жилы в голову и глаза. Глазных болезней насчитывалось семьдесят шесть, в их числе блефарит, трихиаз, ячмень, трахома, фликтены, язвы роговицы, заращение зрачка, атрофия глаза, катаракта, ксантопсия, гемералопия. Значительное место уделялось те­рапии болезней глаза. Наибольший интерес представляет описание опе­рации "нисдавления катаракты".

Китай. В древнекитайской офтальмологии основная роль также от­водилась "первоэлементам» в человеческом организме - желчи, ветру и слизи. Считалось, что в организме происходит постоянная борьба двух начал - мужского (ян) и женского (инь). В древнекитайской медицин­ской литературе существует руководство к изучению глазных болезней, описано 108 видов заболеваний глаз. Медики Древнего Китая различали трахому, заворот, трихиаз, слезотечение, бельма, катаракту и аномалии рефракции. Катаракта по-китайски называлась "белое внутреннее пре­пятствие" и объяснялась, исходя из гуморально-патологических пред­ставлений. Имеется описание хирургической и медикаментозной тера­пии, а также специальных способов лечения - иглоукалывания и при­жигания, которые не потеряли своего значения до настоящего времени.

Греция. В древнегреческой медицине заболевания глаза впервые описаны Гиппократом (460 -380 гг.). Интересен прежде всего его взгляд на образование глаза, который он представлял себе следующий! образом: от мозга через отверстия в костях черепа идут "жилочки", по которым стекает чистая клейкая масса; спереди, от соприкосновения с воздухом, она засыхает и образует переднюю защиту его (роговицу). Содержимое глаза остается клейкообразным. Возникновение глазных болезней Гиппократ объяснял тем, что из мозга стекают вредные веще­ства, которые раздражают глаз и вызывают его заболевания. Отсюда произошел сохранившийся до настоящего времени достаточно распро­страненный медицинский термин "катар", который в переводе с грече­ского означает "стекать".

Что касается лечения глазных болезней, то Гиппократ местных средств почти не употреблял, а ограничивался общим лечением в виде кровопусканий, слабительных, теплых ванн (в том числе и минераль­ных), а также использованием вина и очищающих лекарств. Однако ближайшие ученики Гиппократа стали весьма широко применять и ме­стное лечение в виде глазных капель, примочек и мазей, в состав кото­рых входили соли различных металлов, шафран, виноградное вино, сок, мед.

После смерти Гиппократа'произошел почти 400-летний перерыв в истории медицины вообще, в том числе и офтальмологии, вследствие того, что громадное большинство научных работ хранилось в библиоте­ке Александрийской Академии, которая, как известно, сгорела.

Расцвет греческой медицины отражают труды Клавдия Галена (131 -201 гг. н.э.). Гален уделял много внимания описанию глаза и его болез­ней. Он различал в глазу 7 "кругов": 4 мягких (хрусталик, стекловидная влага, сетчатка, сосудистая оболочка) и 3 плотных (склеротика, сухо­жильное растяжение глазных мышц и соединительная оболочка). Орга­ном зрения Гален считал хрусталик. Он описал расстройства зрения, вызванные "параличом зрительных нервов", а также глаукому и ката­ракту. Терапия Галена многообразна и включала не только средства общего воздействия, например, слабительные и отвлекающие, но и ме­стное медикаментозное лечение (противовоспалительные, вяжущие, раздражающие и болеутоляющие средства). Индифферентными считал он яичный белок, молоко, гумми-арабик и трагакант. Лекарственные вещества тщательно измельчались и смешивались, после этого к ним добавляли воду, гумми-арабик или какое-нибудь другое клейкое веще­ство. Из смеси изготовлялись палочки ("сургучные палочки"), на кото­рые накладывалась печать врача, затем они высушивались. Если мест­ное лечение не помогало, то Гален проводил и хирургические вмеша­тельства, среди которых есть описание "нисдавления катаракты" (по­пытки удалить катаракту из глаза). Разработанная Галеном система в течение столетий продолжала оказывать влияние на развитие офталь­мологии.

Рим. В Древнем Риме основы медицины были заложены выходцами из Греции и Египта. Во времена Римской империи уже имелись специа­листы по разным болезням, в том числе и глазные врачи В труде Кор­нелия Цельса (25 - 20 гг. н.э.) описаны отдельные глазные болезни и глазные операции. Впервые в Европе Цельс описал операцию "нисдавления катаракты". Им же впервые изложено учение о катаракте "как о выпоте в области зрачка, который, сгущаясь, вызывает расстройство зрения".

Византия. В Византийской империи офтальмология, как и вся ме­дицина, была вначале продолжением античной греческой и эллинисти­ческой медицины. Из всех книг о глазных болезнях, написанных в эту эпоху, сохранилась лишь одна, созданная Александром Тралльским (VI век). Однако в целом ряде энциклопедий и сборников того времени со­держатся многочисленные главы, отрывки и отдельные замечания о глазных болезнях. Над вопросами изучения болезней глаз трудились Орибазий (IV век), Аэций Амидийский (VI век), Павел Эгинский (VII век) и др.

Арабская медицина. Литература по офтальмологии на арабском языке обширна и насчитывает свыше 60 авторов. Их наследство состоит из 12 оригинальных руководств, большого числа трактатов по отдель­ным вопросам офтальмологии и разделов в общемедицинских трудах. Первым научным трудом по глазным болезням в арабской медицине была "Книга о глазе в десяти беседах" Хунаина Бен Исхака (Иоанни-ция). В ней излагалась анатомия, физиология глаза, теория зрения, об­щая патология и терапия глазных болезней.

Первый шаг вперед ознаменовала "Книга об оптике" Ибн Ал Хайтами (Альхацена). Считая, как и Гален, хрусталик главным органом зре­ния, он все же опровергал теорию эманации лучей из глаза. Зрение, по Хайтами, происходит благодаря изображению предмета, преломляю­щемуся в глазу. Его указания на то, что сегмент стеклянного шара уве­личивает предмет, несомненно, послужило основой для изобретения в последующем очков.

В наиболее полном и систематизированном виде офтальмология этой эпохи представлена в "Каноне" Абу. Али Ибн Сины (Авиценна). Этот труд в точение 600 лет считался основным пособием для врачей Европы и стран Востока. В третьей книге "Канона" изложены анатомия, физиология органа зрения и учение о его болезнях. Авиценна уже тогда знал об экстракции катаракты и считал ее "трудной, сопряженной с большим риском" операцией. В конце первого, начале второго тысячелетия арабская офтальмоло­гия находилась в зените. Арабские офтальмологи получили свои знания из медицины Греции, Египта и Индии. Хотя знаменитый представитель арабской медицины Аль Хазен (Ибн аль Хайсам) был оптиком, все-таки основным органом зрения считался хрусталик.

Развитие офтальмологии в Европе

В средневековье авторитет выдаю­щихся ученых древности оставался непререкаемым, поэтому вплоть до XVIII в. медицина в Европе развива­лась крайне медленно. В этот период исключительно важную роль в раз­витии  офтальмологической  науки сыграли работы выдающегося астро­нома Иоганна Кеплера, заложившего к 1604 г. основы современной экспе­риментальной оптики. Ученый впер­вые стал рассматривать глаз как оптическую систему, позволяющую по­лучать на сетчатке обратное умень­шенное    изображение  объектов внешнего мира. И. Кеплер опреде­лил сущность близорукости и даль­нозоркости, объяснил действие не только положительных, но и отрица­тельных линз. Результаты его иссле­дований опровергли вековые заблу­ждения ученых, утверждавших, что органом зрения и световосприятия является только хрусталик глаза.

Так, в 1708 г. Королевская академия наук в Париже на основании доклада Бриссо официально призна­ла возможность зрения без участия хрусталика. Спустя 40 лет соотечест­венник Бриссо Жак Давишь впервые доказал возможность восстановления зрения после удаления из глаза больного помутневшего хрусталика (катаракты). Следует уточнить, что до этого на протяжении многих веков помутневший хрусталик не извлека­ли из глаз, а проталкивали (реклинировали) в стекловидное тело.

В 50—60-е годы XIX столетия на смену эмпирической пришла науч­ная офтальмология. Так, в 1862 г. Снеллен предложил табличный метод определения остроты зрения, осно­ванный на оценке минимального зрительного угла. Франс Дондерс в 1864 г. создал стройное учение об аномалиях рефракции и аккомода­ции. В 1851 г. Герман Гельмгольц изо­брел офтальмоскоп и разработал ос­новы новой науки — физиологиче­ской оптики. Этот ученый, прошед­ший яркий жизненный путь от эс­кадронного хирурга до руководителя кафедры физиологии в Гейдельберге и в то время крупнейшей в мире ка­федры физики в Берлине, сделал очень много для развития офтальмо­логии.  Он является создателем пер­вого офтальмоскопа и офтальмометра, а также ставших классическими теорий аккомодации и цветовосприятия. По меткому выражению А. Н. Маклакова, изобретением оф­тальмоскопа Г. Гельмгольц "...если не создал, то возродил офтальмологию". В настоящее время имя Г. Гельмгольца носят клиники и ин­ституты в разных странах мира.

Становление клинической офтальмологии справедливо связывают с именем Альбрехта Грефе. В возрас­те 26 лет (в 1854 г.) он основал пер­вый в мире офтальмологический журнал, до сих пор носящий его имя и являющийся одним из лучших журналов по офтальмологии. Мно­гие работы А. Грефе открыли новые страницы офтальмологии. Так, он сформулировал кардинальную сим­птоматику глаукомы, ввел в клини­ческую практику периметрию, соз­дал учение о глазных мышцах и их патологии, дал описание множества изменений на глазном дне, характерных для различных заболеваний, в том числе обтурации центральной артерии сетчатки. А. Грефе разрабо­тал ряд новых глазных операций и изобрел инструменты для их выпол­нения. Он впервые произвел успеш­ную операцию по избавлению боль­ного от острого приступа глаукомы. В Берлине установлен и до сих пор бережно охраняется оригинальный памятник А. Грефе: по правую руку от фигуры ученого из гранита высе­чена символическая группа стражду­щих, а по левую — ликующая толпа прозревших и благодарных своему исцелителю людей.

История создания офтальмоскопа

Выдающийся немецкий ученый Hermann Von Helmholtz (1821 -L894), чье имя связывают с появлением глазного зеркала, или офталь­москопа, не только шел в ногу со временем, но и опередил его. Сооб­щение о своем инструменте он опубликовал в 1851 году. У глазного врача появилась возможность увидеть внутренние оболочки глаза и получить новые знания. Фактически именно после этого офтальмоло­гия выделилась в самостоятельную медицинскую специальность. До изобретения офтальмоскопа "слишком часто было, как для больно­го, так и для врача, одинаково темно перед глазами", поэтому в большинстве случаев, когда причина глазного заболевания не была ясна, ставился диагноз или амблиопии (слабое зрение), или амавроза (слепоты). Офтальмоскопирование глазного дна открыло новую область - болезни заднего сегмента глаза.

Гельмгольц не был первым, кто занялся этой проблемой. Взгляд на предысторию развития идеи офтальмоскопирования внутренних обо­лочек глаза показывает, что она неразрывно связана с развитием пред­ставлений о причинах свечения зрачка (зрачковом рефлексе).

Еще Плинию в I веке н.э. было известно, что у животных и человека при определенных условиях можно видеть розовое свечение зрачка. Объяснение этому явлению давалось с позиции теории зрительных лу­чей, исходящих из глаз, благодаря которым и осуществлялось зрение. Истинная причина этого явления (наличие у животных светоотражаю­щего участка на глазном дне "тапетум") Плинию была неизвестна.

В средние века считалось, что зрачок черный, так как лучи погло­щаются пигментом глаза. Свечение же зрачка у альбиносов объясняли отсутствием Пигмента.

Первым, кто верно объяснил свечение глаз животных путем отраже­ния света отхориоидеи, был французский физик E.Mariotte (1626 -1684). Он оставил следующее наблюдение: "Поставьте ночью зажжен­ную свечу вблизи Ваших глаз и заставьте собаку, находящуюся на расстоянии десяти шагов, смотреть на Вас. Вы увидите в ее глазах достаточно яркий свет, который, как я полагаю, происходит от отражения свечи, изображение же ее находится на хориоидеи собаки. Хориоидея собаки обладает большой белизной, из-за чего отражение очень сильное, ибо, если бы оно происходило от хрусталика или сетчат­ки, то можно было бы наблюдать такое же явление в глазах людей и птиц и других животных, у которых хориоидея черная". К сожалению, эта запись была обнаружена и стала известной научному миру только через двести лет после смерти ученого, в 1884 году.

В 1715 году голландец Н. Bedlou (1649 - 1718), наблюдая за кошкой помещенной в темноту, не обнаружил никакого света, излучаемого из глаза, чем и была опровергнута теория самоизлучения света. Позже, независимо отН. Bedlou, тоже самое показали J, Prevost в 1810 году и F. Gruethuesen в 1812 году. Жан Луи Прево писал: "Свечение глаз некоторых животных, например, кошки не происходит, как полагали до сих пор, из-за возникновения собственного света в глазу, а исключи­тельно из-за отражения света, падающего в глаз; оно никогда не проис­ходит в темноте и не бывает ни самопроизвольным, ни вызванным аф­фектами" Франц Грюйтгуйзен установил то же самое и объяснил, что у кошек и собак в сосудистой оболочке находятся светоотражающие гранулы - "тапетум". Эти факты также говорили о необходимости дос­таточно большого количества отраженного света для получения зрачко­вого рефлекса. Именно на этих исследователей в своих работах ссылал­ся Гельмгольц.

Эксперимент Жана Мери - первый опыт офтальмоскопии живого глаза животного. На основе открытого явления продемонстрирован оп­тический принцип, использующийся при работе с современными кон­тактными офтальмоскопическими линзами.

Первым прямым предшественником Гельмгольца, изучавшим зрач­ковый рефлекс человеческого глаза и проводившим его офтальмоско­пию, был Чешский физиолог Jan Evangelista Purkinje (1787-1869). В 1823 году Ян Пуркинье в работе "Comentatio de examine physiologico orgoni visus et systematic cutanei" описал способ получения зрачкового рефлекса у собаки и человека, а также офтальмоскопию глазного дна. Для этого автор поместил свечу позади исследуемого глаза, а на исследуемый глаз смотрел через вогнутую (отрицательную) линзу.

В своей диссертации Ян Пуркинье описывал это так: "Благодаря случаю мне было суждено наблюдать внутреннюю полость глаза, где находится стекловидное тело. Я изучал, вооруженный очками для близорукости, глаз собаки в то время, как за ее спиной светила свеча, с целью распо­знать природу блеска, нередко удивительно проистекающего из глаз со­бак и кошек. И что же! Сколько раз я ни наблюдал глаз собачки в определенном направлении, каждый раз он просвечивался, пока, я не нашел, что источником является свет, который отбрасывался внутрь глаза от вогнутого стекла, а оттуда отбрасывался ещё раз назад. После того, как такой же опыт был повторен у человека, обнаружива­лось такое же явление, ибо весь зрачок светился прекрасным оранже­вым светом. Будучи ещё в сомнении, откуда происходит световой реф­лекс, я заказал искусственный глаз, полость которого, наполненная чис­той водой или же в разной степени помутненной, рефлектировала от задней стенки и одновременно от субстанции жидкости. Таким обра­зом, при правильном отраженном свете для исследователя не остаётся сокрытой ни одна оболочка или внутренняя субстанция жидкости. Если практикующие врачи, обычно пренебрегающие добросовестными ис­следованиями физиологов, не отвергнут и не отпрянут от них, то они обнаружат весьма большую пользу для глазной дииагностики"!

По-видимому, именно Пуркинье принадлежит приоритет первого офтальмоскопического наблюдения сетчатки человека. Он советовал глазным врачам использовать этот способ для диагностических целей в клинике. Помимо вышеизложенного, Пуркинье описал рефлексы от поверхности роговицы и хрусталика (рефлексы Пуркинье - Сансона), а также " сосудистое дерево" сетчатки.

В 1843 - 1844 годах Adolph Kussmaul (1822 - 1902) провел экспе­рименты с трупными глазами, изучая условия свечения зрачка. Сначала он удалил роговицу, но зрачок оставался черным, и только после удале­ния хрусталика стала видна сетчатка. Тогда Куссмаул изменил экспе­римент. Не трогая роговицу и хрусталик, из глаза удалялось стекловид­ное тело, при этом сетчатка двигалась вперед и становилась видимой. На основе эксперимента Куссмаул сделал вывод о том, что сетчатка не видима, так как находится в фокусе преломляющей системы глаза. Для устранения этого он предложил устройство для офтальмоскопии в виде плосковогнутого стекла, с помощью которого увидел зрительный нерв.- афакичного глаза. В остальных ситуациях Куссмаул успеха не достиг, так как не решил проблему с освещением.

В 1846 году лондонский врач William Cumming (1822 - 1855), неза­висимо от Яна Пуркинье, определил условия, необходимые для возникновения у человека зрачкового рефлекса: 1) наблюдаемый глаз должен быть на некотором расстоянии от источника света, дистанция зависит от его интенсивности: 2) рассеянные лучи вокруг наблюдаемого глаза и самого наблюдателя должны быть исключены; 3) наблюдатель дол­жен занять положение как можно ближе к линии распространения света от источника к наблюдаемому глазу (для чего горящая свеча подносит­ся к глазу наблюдателя, при этом глаз и свеча отделяются друг от друга экраном). Кэмминг предположил, что по рефлексу, его отсутствию или необычайному виду можно проводить диагностику заболеваний глаза.

В 1847 году эти условия, независимо от других, вывел из своего экс­перимента немецкий физиолог Ernst Brack (1819-1892). Он получил зрачковый рефлекс, смотря на исследуемый глаз с помощью трубы, ко­нец которой был направлен через пламя свечи.

Технически проблему совмещения глаза наблюдателя с источником света в одном месте решил Friedrich Hoffmann (1806 - 1886). Этот не­мецкий врач в 1841 году описал вогнутое зеркало с центральным отвер­стием как идеальный инструмент для осмотра, наружного слухового ка­нала и барабанной перепонки. Этот способ в 1845 году Marten. Frank описал в своем учебнике по отологии. Однако офтальмологам и многим отоларингологам об этом было неизвестно.

В 1847 году математик Charles Babbage (1792 - 1871), известный как изобретатель вычислительной машины, также описал офтальмоскоп в виде зеркала в серебряном покрытии в центре которого было отвер­стие.

Приведенные выше сведения говорят о том, что "подобно большин­ству гениальных открытий изобретение офтальмоскопа отнюдь не свалилось на голову человечества, как случайная и счастливая на­ходка. Эта идея долго предчувствовалась и постепенно кристаллизова­лась в умах многих ученых, пока не приобрела окончательную форму в сознании одного из крупнейших представителей науки.

В 1851 году Герман Гельмгольц опубликовал свой знаменитый труд "Beschreibung eines Augen-spiegels zur Untersuchung der Netzhaut im lebenden Auge", где на основе законов физиологической оптики точно описал теорию зрачкового рефлекса и получение изображения на сетчатке.

При обычных условиях зрачок кажется нам черным, и это связано с двумя причинами (по Гельмгольцу). Первая причина — это то, что ко­личество отраженного от сетчатки света и выходящего из зрачка неиз­меримо мало по сравнению с общим освещением окружающего мира (в яркий солнечный день окна домов кажутся нам темными провалами).

Поэтому, чтобы получить достаточное для осмотра сетчатки количество выходящих из глаза лучей, глазное дно нужно ярко осветить. Но если даже достаточно осветить глаз интенсивным источником света, то розовый рефлекс все равно не возникает. Здесь включается вторая причина - оптический аппарат глаза, который имеет две линзы (рогови­цу и хрусталик) и подчиняется закону сопряженных фокусов, т.е. лучи, идущие от источника света, преломившись в оптической системе глаза и отразившись от сетчатки, возвращаются к нему обратно. Чтобы уви­деть зрачок светящимся, наблюдатель должен поместить свой глаз на пути этих лучей, но тогда бы заслонил головой лучи, идущие от источника света. Только при исключительных условиях, когда глаз не установлен к светящейся точке, например, у людей с высокой степе­нью близорукости и дальнозоркости, лучи, выходящие из глаза, имеют расходящееся направление и могут быть замечены наблюдателем в виде легкого свечения зрачка. Этим объясняются случаи произвольного све­чения зрачков у некоторых хищных животных с гиперметропическим строением глаза, а также и при некоторых его заболеваниях: ретинобластома (амавротический кошачий глаз), отслойка сетчатки (формирую­щая гиперметропию вследствие укорочения зрительной оси глаза).

Гельмгольц объяснил и решил эти трудности при помощи своего оригинального офтальмоскопа, состоящего из четырех плоскопарал­лельных стеклянных пластинок. Лучи от источника света, помещенного сбоку от исследуемого глаза, падают на пластинку, косо поставленную перед глазом наблюдателя. Часть лучей, отразившись от пластинки, идет в глаз исследуемого и отражается от дна его глаза снова на пластинку: часть этих лучей, отразившись от пластинки, возвращает­ся к источнику света, а другая часть, пройдя через пластинку, попадает в глаз наблюдателя и делает его как бы источником света и "получателем" изображения сетчатки. При этом Гельмгольц показал, как нужно учитывать рефракцию и аккомодацию исследуемого глаза и глаза наблюдателя, чтобы видеть глазное дно четко. Он стал одним из первых исследователей глазного дна, описав световые рефлексы на сосудах.

Заслуга Гельмгольца заключается в том, что он: 1) объяснил опти­ческие принципы получения зрачкового рефлекса и четкого изображе­ния глазного дна: 2) в соответствии с ними сконструировал свой собст­венный офтальмоскоп независимо от других исследователей; 3) ввел прямой метод офтальмоскопии; 4) не ограничился констатацией "инте­ресного факта", а предвидел и осознал все огромное значение офталь­москопии и добился широкого практического применения офтальмоскопа среди офтальмологов. 'Выдающимся открытием Гельмгольца, по достоинству его оценив, воспользовались такие знаменитые офталь­мологи, как Albreht von Graefe, Richard Liebreich, Ernst Coccius и другие, с целью широкого внедрения его в практику. Самые главные усовершенствования офтальмоскопа были предложены всего в течение последующих двух лет.

В 1852 году C. W. Ruete улучшил освещение глазного дна с помощью вогнутого зеркала с отверстием в центре. В 1853 году Coccius ввел использование плоского зеркала для офтальмоскопии. По­сле этого в мире появилось множество моделей зеркального офтальмо­скопа.

В 1851 году Czermak. применяет оригинальную модель гидрооф­тальмоскопа - стеклянный коробок, наполненный водой, который непо­средственно приставляется к глазному яблоку, благодаря чему устраня­ется преломляющая сила и рефлекс от роговицы.

Coccius в 1859 году и Zehender в 1863 году экспериментально пока­зали возможность аутоофтальмосконии. А в 1863 году Heymann изго­товил аутоофтальмоскоп, с помощью которого один глаз может увидеть глазное дно парного глаза!

В 1861 году Giraud-Teulon впервые использовал бинокулярный оф­тальмоскоп, работающий. на принципе стереоскопической офтальмо­скопии.

С появлением электричества стало возможно вместо не очень яркого прежнего источника света поместить лампу накаливания, что и сделали в 1885 году Dennet из Нью-Йорка ив 1886 году Juler из Лондона. Так появился электрический офтальмоскоп!

Но с его появлением возникла другая проблема - яркий свет вызы­вал яркий рефлекс от передней поверхности роговицы, что мешало ос­мотру глазного дна особенно при узком зрачке. Решить эту трудность возможно двумя-путями: 1) разделить ход лучей от источника света и лучей, идущих в глаз наблюдателя: 2) использовать поляризованный свет. Впервые это пытались сделать Thorner в 1899 году и Wolff в 19.08 году. Они избегали рефлекса от роговицы, фокусируя свет через парацентральную зону зрачка так, что, отражаясь от роговицы, свет откло­нялся от оптической оси. Однако надо помнить - отражение и рассеивание света происходит не только от роговицы, но и от всех оп­тических препятствий внутри глаза. 'Поэтому в совершенном безреф­лексном офтальмоскопе пути прохождения света от осветительной сис­темы и системы наблюдателя должны быть полностью разделены. Пер­вым, кто достиг этого, создав такой инструмент для непрямой офтальоскопии, был Gnllstrand (в 1911 году). На основе данного принципа были созданы прямые безрефлексные офтальмоскопы, в которых верх­няя часть зрачка использовалась для наблюдения, а нижняя половина -для освещения.

Безрефлексные офтальмоскопы на основе поляризованного света внедрили в практику Salomonson (1921), DekMng (1932), Strampelliy (1935) и Cardell (1935). Принцип работы этих приборов следующий. При освещении поляризованным светом глаза пациента лучи, отражен­ные от роговицы, проходят на пути к глазу наблюдателя специальную 11рюму-анатизатор, где задерживаются. Лучи же, которые достигают "матового" глазного дна, деполяризуются. Поэтому при возвращении в глаз наблюдателя через призму-анализатор половина лучей поглоща­ется, а другая половина, уже поляризованная, проходит дальше. Глав­ный недостаток такой системы заключается в том, что необходима очень высокая интенсивность осветителя по сравнению с обычным, что трудно переносится пациентами.

По словам Bedell: "Развитие офтальмоскопии было не результатом деятельности одного человека или одной нации, но выдающимся при­мером научного сотрудничества и обмена информацией".

Развитие офтальмологии в России

Значительный вклад в развитие мировой офтальмологии в XIX сто­летии был сделан нашими соотечест­венниками, учениками А. Грефе, ос­новавшими собственные офтальмо­логические школы в Санкт-Петербурге (Э. А. Юнге) и Москве (Г. И. Браун). В 1862 г. Г И Браун написал первое "Руководство к глаз­ным болезням".

В то время в отсталой России сви­репствовали инфекционные заболе­вания, вызывающие слепоту (оспа, трахома, гонобленнорея). Положе­ние слепых было поистине ужасным, что нашло яркое отражение в произ­ведениях искусства и литературы то­го   времени   (например,   картина "Слепцы" художника Н. Л. Ярошенко,   повесть   "Слепой   музыкант" В. Г. Короленко  и др.).   Благодаря пожертвованиям ряда прогрессив­ных деятелей того времени, в том числе некоторых членов царской се­мьи, а также высокопоставленных чиновников и представителей рус­ской медицины, были открыты пер­вые благотворительные специализи­рованные глазные больницы. 11 фев­раля 1805 г. "Московские ведомости" сообщили об открытии "особой боль­ницы для лечения страждущих глаза­ми при клиническом институте Мо­сковского университета под смотрени­ем доктора и профессора Ф А. Гильтебранта". Это была первая в мире специализированная глазная больница (сгорела во время пожара в 1812 г.). Восстановленную больницу возглавил профессор Г. Н. Браун. Анало­гичная глазная лечебница была соз­дана в Санкт-Петербурге в 1806 г.

Развитию офтальмологии в Рос­сии в огромной мере содействовала и организация  самостоятельных  кафедр офтальмологии в высших меди­цинских учебных заведениях. Первая такая кафедра в России и вторая (по­сле венской) в мире была создана в 1818 г. в Медико-хирургической ака­демии Санкт-Петербурга (ныне Во­енно-медицинская академия). Ка­федру возглавил воспитанник вен­ской школы, ученик И. Беера Иосиф (Осип) Груби. При его активном уча­стии санкт-петербургскими оптика­ми был создан первый в стране набор пробных очковых стекол. Вслед за петербургской были открыты кафед­ры офтальмологии на медицинских факультетах Московского, Харьков­ского, Казанского, Киевского и дру­гих университетов. Лекции по глаз­ным болезням читали хирурги и фи­зиологи.

Важным поводом для создания в России первой самостоятельной ка­федры глазных болезней именно в Медико-хирургической академии послужило массовое распростране­ние в войсках после окончания вой­ны с Наполеоном эпидемических конъюнктивитов и трахомы, назван­ных тогда египетскими болезнями глаз. В конце XIX — начале XX в. по инициативе профессора Медико-хи­рургической академии Л. Г. Беллярминова и под руководством его мно­гочисленных учеников (С. В. Очаповского ни Кавказе, Д. Н.Данилова в Средней Азии и др.) для борьбы со слепотой от трахомы создавались "летучие глазные отряды". Действуя в рамках программы Общества попе­чительства о слепых, созданного в 1881 г. под покровительством импе­ратрицы Марии Александровны (ма­тери Николая II), врачи из этих от­рядов выезжали в "затрахомленные" районы страны, оказывали больным непосредственную помощь и, что особенно важно, обучали медицин­ских работников, способствовали от­крытию глазных стационаров на местах. За 20 лет своей профессио­нальной деятельности врачи 527 "ле­тучих отрядов" приняли более 1 млн. больных и сделали более 300 тыс. операций на глазах. Первым предсе­дателем Общества попечительства о слепых был К. К. Грот (1815— 1897) - выпускник Царскосельского лицея. Его бюст, установленный в петер­бургской школе для слабовидящих детей, сохранился до настоящего времени. У подножья памятника скульптор изваял слепую девочку, читающую книгу пальцами рук по азбуке Брайля.

В дореволюционное время основа­телями офтальмологических школ в нашей стране были профессора Е. В. Адамюк (Казанский универси­тет), А. Н. Маклаков и А. А. Крюков (Московский университет), В. И. Доб­ровольский и Л. Г. Беллярминов (ученики Э. А. Юнге, Медико-хи­рургическая академия), А. В. Иванов и А. В. Ходин (Киевский универси­тет), Л. Л. Гиршман (Харьковский университет) и др. Все они были прогрессивными общественными деятелями и учеными с мировым именем, которые внесли большой вклад в развитие отечественной оф­тальмологии. Ниже приведены крат­кие сведения о наиболее известных российских ученых-офтальмологах, творивших на рубеже XIX—XX вв.

Е. В. Адамюк (1839— 1908) известен ра­ботами по изучению влияния симпатиче­ской иннервации на внутриглазное кро­вообращение и офтальмотонус. Он автор ряда руководств, основоположник Ка­занской школы офтальмологов.

A. Н. Маклаков (1837—1895) — созда­тель аппланационной тонометрии, ос­тающейся и в настоящее время одним из наиболее простых и точных способов из­мерения внутриглазного давления. Один из организаторов Московской школы офтальмологов.

B. И. Добровольский с 1882 по 1893 г. возглавлял кафедру офтальмологии в Пе­тербургской медико-хирургической ака­демии; выполнил фундаментальные ра­боты по изучению рефракции и аккомо­дации глаза; открыл хрусталиковый ас­тигматизм и возможность самокоррекции за счет неравномерной аккомода­ции. Всех обучавшихся в это время на ка­федре снабжали офтальмоскопами. Один из основателей Петербургского офтальмологического общества.

Л. Г. Беллярминов (1859—1930) акаде­мик, крупнейший отечественный офтальмолог конца XIX — начала XX сто­летия, ученый с мировым именем На протяжении 30 лет (с. 1893 по 1923 г) воз­главлял кафедру глазных болезней в Пе­тербургской медико-хирургической ака­демии. Под его руководством выполнено свыше 100 диссертаций. Одиннадцать учеников Л. Г. Беллярминова стали про­фессорами и возглавили кафедры в раз­личных вузах страны. Его вклад в науку касается практически всех областей оф­тальмологии, но особенно значимыми были работы по физиологической оптике и созданию объективных методов регист­рации зрачковых реакций. Л. Г. Белляр­минов — соавтор фундаментального ру­ководства по офтальмологии. О значении "летучих отрядов", инициатором созда­ния которых он был, сообщалось выше.

С. С. Головин (1866—1931) — питомец Московского университета, ученик А. Н. Маклакова и А. А. Крюкова Пере­ехав в 1903 г. в Одессу, он создал офталь­мологическую школу Новороссийского университета. Однако его основные ра­боты все же связаны с Московским уни­верситетом, куда он вернулся в 1911 г. В трудных условиях военного и революци­онного времени С. С. Головин продол­жал издание журнала "Вестник офталь­мологии" после А В. Ходина и А. А. Крю­кова. Главный труд его жизни — учебник "Клиническая офтальмология", по кото­рому обучалось не одно поколение оф­тальмологов, — увидел свет в 1923 г. С. С. Головин являлся почетным членом немецкого и французского офтальмоло­гических обществ.

Развитие офтальмологии в СССР

В начале XX и. в дореволюцион­ной России насчитывались сотни тысяч слепых, более 1 млн. больных трахомой. При этом число глазных врачей и количество специализиро­ванных коек было ничтожно малым для такой массы больных. Так, в 1913 г. во всей России было только 209 специалистов-офтальмологов (к 1980 г. в Советском Союзе — более 15 тыс.).

С 1920 г. Наркомздрав РСФСР (а затем СССР) развернул плановую работу по борьбе со слепотой вслед­ствие трахомы. В стране были созданы шесть самостоятельных научно-исследовательских институтов глаз­ных болезней и сеть государственных трахоматозных диспансеров. Во всех медицинских институтах страны в обязательном порядке стали откры­вать кафедры глазных болезней, чис­ло которых вместе с различными глазными лабораториями приблизи­лось к 100.

В 30-е и последующие годы XX столетия на смену Е. В. Адамюку, Л. Г. Беллярминову, С. С. Головину, Л. Л. Гиршману и другим известным ученым-офтальмологам пришло но­вое поколение профессоров. Так, в Ленинградской    военно-медицин­ской академии Л. Г. Беллярминова сменил его ученик В. Н. Долганов, а в 1-й Ленинградский медицинский институт из Казани прибыл В. В. Чирковский — ученик Е. В. Адамюка. Другой его ученик К. X. Орлов возглавил кафедру в Ростове-на-До­ну. В Москве руководителем кафед­ры 1 -го Московского медицинского института стал В. П. Одинцов — вос­питанник А. Н. Маклакова и А. А. Крюкова, а другие их ученики — М. И. Авербах и В. П. Филатов — возглавили вновь созданные глазные институты соответственно в Москве и Одессе.

Однако особенно "плодовитой" была все же школа Л. Г. Беллярминова. Руководителями уже существо­вавших и вновь открываемых кафедр офтальмологии были избраны в Кие­ве А. Г. Васютинский, в Томске — С. В. Лобанов, в Смоленске — А. С. Чемолосов, в Омске — А. А. Бугаев, в Днепропетровске — И. И. Казас, в Краснодаре — С. В. Очаповский, в Варшаве — К. Ноишевский, в Талли­не — А. Я. Поппен, в Ленинграде — Н. И. Адогский, Я. В. Зеленковский, А. В. Лотин, В. Н. Долганов. Пост главного офтальмолога страны в те­чение многих лет занимал также один из учеников Л. Г. Беллярминова — А. С. Савваитов. В это время в процессе преподавания офтальмоло­гии наряду с учебниками С. С. Голо­вина, Л. Г. Беллярминова и А. И. Мерца стали использовать прекрасный учебник В. П. Одинцова, сме­нивший учебник А. А. Крюкова. При преподавании глазной хирургии об­ращались к руководству В. П. Один­цова и К. X. Орлова, а также к атласу В. Н. Долганова.

К числу наиболее крупных офталь­мологов раннего советского периода справедливо относятся М. И. Авер­бах, В. П. Одинцов, В. П. Филатов, В. В. Чирковский, В. И. Долганов, Более подробные сведения об этих выдающихся ученых, внесших огром­ный вклад в развитие отечественной офтальмологии, представлены ниже,

М. И. Авербах (1872-1944) - акаде­мик, талантливый клиницист, видный ученый и организатор в области офталь­мологии в советский период. В 1936 г. организовал первый в Советском Союзе Научно-исследовательский институт глазных болезней, бессменным директо­ром которого являлся до конца жизни. Одновременно руководил кафедрами глазных болезней 2-го Медицинского го­сударственного университета и Цен­трального института усовершенствова­ния врачей. Автор блестящих по форме и глубоких по содержанию научных трудов ("Офтальмологические очерки" и др.). М. И. Авербахом была создана крупней­шая в стране офтальмологическая школа, отличительной чертой которой было со­четание фундаментальных научных ис­следований с клиническими работами, что способствовало изучению патогенеза различных заболеваний органа зрения и разработке новых методов их профилак­тики и лечения,

В. П. Одинцов (1876—1938) приступил к заведованию кафедрой глазных болез­ней 1-го Московского медицинского ин­ститута в 1917 г. Талантливый педагог и блестящий клиницист, он организовал преподавание в лучших традициях отече­ственной медицины. Не случайно соз­данный им учебник по глазным болезням выдержал несколько изданий и в течение многих лет считался лучшим. Совместно с профессором К. X. Орловым им напи­сано руководство по глазной хирургии.

В. П. Филатов (1875-1956) - акаде­мик, Герой Социалистического Труда, необыкновенно одаренный и разносто­ронне образованный ученый, часы досу­га отдававший живописи и поэзии. Соз­датель и руководитель всемирно извест­ного Одесского научно-исследовательского института глазных болезней, кото­рый носит его имя. В. П. Филатовым усовершенствованы методы пластиче­ских операций с использованием кругло­го стебля, разработаны и обоснованы способы тканевой терапии, а также мето­ды консервирования и пересадки рого­вицы, что с 1932 г. открыло новую эпоху в пластической хирургии и определило ее развитие на десятки лет вперед.

В. Б. Чирковский (1875—1956) — дейст­вительный член АМН СССР, организа­тор и руководитель первого в Советском Союзе Научно-исследовательского тра­хоматозного института в Казани. С 1929 г. и в течение двух последующих десятиле­тий он руководил кафедрой офтальмоло­гии 1-го Ленинградского медицинского института имени академика И. П. Пав­лова. В. В. Чирковский — автор фунда­ментальных исследований, результаты которых обобщены в монографии "Тра­хома", за которую он был удостоен Государственной премии СССР.

В. И. Долганов возглавлял кафедру оф­тальмологии Ленинградской военно-ме­дицинской академии с 1923 по 1941 г. Одновременно он на несколько сроков избирался директором первого в мире Клинического института усовершенствовании врачей, названного Еленинским институтом по имени великой княжны Елены Павловны, открывавшей и опекавшей многие голы это учебное заведе­ние. В. И. Долганов — создатель различ­ных приспособлений для зашиты глаз от повреждения мелкими осколками, созда­тель специальной маски, имитирующей поверхность лица, для обучения технике выполнения операций на энуклеированных глазах. Им написан ряд пособий по военной офтальмологии.

Усилиями большой армии совет­ских офтальмологов и организаторов здравоохранения под научно-мето­дическим руководством директора Московского научно-исследователь­ского института глазных болезней им. Гельмгольца А. В. Рославцева и группы сотрудников — Т. И. Воино­вой, Н. Д. Зацепиной, 3, Т. Дюдиной, а также Н. С. Зайцевой и А. А. Шаткина, работавших под ру­ководством академика М. П. Чума­кова, трахома как массовое заболева­ние была ликвидирована в нашей стране уже в 50-е годы.

В начале 70-х годов перед отечест­венной офтальмологией встала зада­ча разработки эффективных спосо­бов борьбы с травмами глаз — важ­нейшими причинами слепоты. Но­вое поколение советских офтальмологов, прежде всего, должно было ис­пользовать опыт оказания помощи раненым в годы Великой Отечест­венной войны. Особенно значимы­ми для практической офтальмологии того времени стали труды  Б. Л. По­ляка ("Военно-полевая офтальмоло­гия" и "Повреждения органа зрения"),  М. Б. Чутко ("Осколки стекла и камня в глазу"),  а также работы В. Н. Архангельского, Н. А. Виш­невского, И. Э. Барбеля, А. А. Коле­на, Д. И. Березинской, М. Л. Краснова, В. П. Страхова, Э. Ф. Левковой, З.А.   Павловой-Каминской, П. Е,Тихомирова,   Е. Ж.  Трона, А. М Водовозова и других ученых, получившие отражение в VII томе "Опыта советской медицины в Вели­кой Отечественной войне  1941—1945 гг." В связи с появлением ядер­ного оружия и наличием угрозы массовых лучевых и термических пора­жений глаз исключительную акту­альность приобрели в то время рабо­ты П. И. Лебехова, П. В. Преобра­женского и других авторов, посвя­щенные профилактике и лечению этих   повреждений,   выполненные под руководством Б. Л. Поляка. Па­раллельно велись исследования, ка­сающиеся ожогов глаз, под руково­дством Н. А. Пучковской в Украин­ском научно-исследовательском ин­ституте глазных болезней и тканевой терапии. В Москве разрабатывались методы диагностики и лечения от­слойки сетчатки (М. Ю. Розенблюм, Р. А. Гаркави).

Б. Л. Поляк (1899-1971), генерал-майор медицинской службы, фактически явился создателем военной офтальмоло­гии в нашей стране За 25 лет руководства кафедрой офтальмологии в Ленинград­ской военно-медицинской академии (1942—1967) он воспитал целое поколение военных офтальмологов. Б. Л. Поля­ком были созданы организационные ос­новы оказания офтальмологической по­мощи на войне, разработаны экспертные требования к органу зрения военнослу­жащих. Его перу принадлежит ряд значи­тельных трудов в области офтальмотравматологии. Ученым выполнены фунда­ментальные исследования в области па­тологии слезоотведения, изучения различных аспектов глаукомы и физиологи­ческой оптики.

A. Я. Самойлов (1897—1979) возглавил кафедру 1-го Московского медицинско­го института после смерти своего учителя В. П. Одинцова. Разносторонность науч­ных интересов А. Я. Самойлова (глауко­ма, туберкулез, проблемы нейроофтальмологии) отразилась и на выборе направ­лений научной деятельности многих его учеников — профессоров А. Б. Кацнельсона, Н. Е. Браунштейна, Н. С. Азаро­вой, А. Н. Добромыслова, Д И. Березин­ской, Д. С. Каминского и др.

B. Н. Архангельский (1897—1973) ученик В. П. Одинцова, последовательно развивавший морфологические исследо­вания в офтальмологии. Он был главным редактором пятитомного руководства по офтальмологии, автором дважды изда­вавшегося учебника по глазным болез­ням, удостоен премии М. И. Авербаха за монографию "Морфологические основы офтальмоскопической диагностики". В течение 20 лет В. Н. Архангельский был редактором журнала "Вестник офтальмо­логии" и председателем Всесоюзного об­щества офтальмологов.

Н. А. Пучковская (1908—2001) в конце Великой Отечественной войны работала фронтовым окулистом.  После демобили­зации из армии она получила приглаше­ние в Одесский институт глазных болез­ней, где со временем вошла в число луч­ших учеников академика В. П. Филатова и вскоре стала действительным членом АМН СССР. Возглавив после его смерти институт, И. А. Пучковская успешно развивала все традиционные направле­ния деятельности института и в первую очередь способствовала совершенствова­нию кератопластики и других методов лечения ожоговых поражений глаз раз­личной этиологии. Она была избрана де­путатом Верховного Совета СССР и Ук­раины, удостоена звания Герой Социа­листического Труда. В рамках содружест­ва городов-побратимов Одессы и Генуи она наладила регулярные деловые кон­такты между итальянскими и украински­ми коллегами. В руководимом Н. А. Пучковской институте трудились такие из­вестные ученые, как В. В. Войно-Ясенецкий, В. Е. Шевалев, С. Ф. Кальфа, Д. Г. Бушмич, Т. У. Горгиладзе, И. Т. Ершкович, Н. Г. Гольдфельд и др.

В 70-е годы на первый план среди офтальмологических проблем наряду с травматическими поражениями глаз выходит глаукома как одна из главных причин слепоты. В этот пе­риод ученые-офтальмологи проводят массовую диспансеризацию населе­ния, одним из инициаторов которой был Б. В. Протопопов, осуществля­ют исследования по изучению пато­генеза и созданию методов диагно­стики глаукомы (М. Я. Фрадкин, М. Б. Вургафт, А. Я. Виленкина, В. И. Козлов и др.), разрабатывают новые операции, в частности на мик­рохирургическом уровне, готовят профессиональные кадры. За прове­дение работ в этой области офталь­мологии профессорам Т. И. Ерошев­скому, М. М. Краснову и А. П. Не­стерову была присуждена Государст­венная премия СССР. В союзных и автономных республиках СССР соз­даются национальные офтальмоло­гические школы (П. С. Плитас, Н. А. Пучковская, Т. В. Бирич, Э. И. Дактаравичене, Г. Р. Дамбите, Л. X. Шоттер, С. К. Каранов, М. К. Камилов, Н. Г. Храмелашвили, И. А. Си­харулидзе, Д. Н. Антелава, Г. А. Ульданов, У. X. Мусабейли, 3. А. Алие­ва,  Р. Г. Кудояров и др.). В стране была создана сеть противотуберку­лезных офтальмологических учреж­дений и санаториев (А. Я. Самойлов, А. А. Суконщикова и др.), сформи­рована нейроофтальмологическая служба (И. И. Меркулов, А. Я. Са­мойлов, Е. Ж. Трон и др.), идет под­готовка детских офтальмологов (Л. А. Дымшиц, В. И. Григорьева и др.), развивается и совершенству­ется ультразвуковая диагностика (Ф. Е. Фридман, Р. К. Мармур и др.) и офтальмоиммунология (Н. С. Зайцева, Н. С. Шульгина и др.). Как са­мостоятельные разделы науки выде­лены офтальморентгенология (М М. Балтии, Е. С. Вайнштейн), охрана зрения детей (Э. С. Аветисов, Е. М. Белостоцкий, Т. И. Сергиевский и др.), офтальмотрансплантология, офтальмогеронтология (Н. А. Пуч­ковская), лазерная офтальмология, офтальмоонкология. Ученые-оф­тальмологи продолжают начатые еще в XIX в. А. В. Ивановым фундамен­тальные исследования в области офтальмоморфологии (Э. Ф. Левкоева, В. Н. Архангельский) и офтальмофизиологии, в том числе физиологической оптики (С. В. Кравков, А. И Богословский, Е. Н. Семеновская, И. П. Кричагин, Е. Б. Рабкин, А. И. Дашевский и др.). Широкое распро­странение получает контактная кор­рекция зрения, завоевывают попу­лярность рефракционные операции (С. Н. Федоров и др.).

Офтальмохирургические отделе­ния и центры развиваются в отдален­ных регионах России: во Владивостоке (М. В. Зайкова), в Новосибир­ске (А. А. Колен), Красноярске (М. А. Дмитриев, П. Г. Макаров), Иркутске (3. Г. Франк-Каменецкий), Свердловске (P. X. Микаэлян), Перми (И. Г. Ершкович и Н. Г. Гольдфельд), Новокузнецке (О. И. Шершевская, Г. Л. Старков), Челя­бинске (А. Б. Кацнельсон), Красно­даре (С. В. Очаповский, Н. А. Юшко), Астрахани (Н. И. Артемьев) и др.

В этих преобразованиях заметную роль сыграл член-корреспондент АМН СССР, Герой Социалистиче­ского Труда, профессор Т. И. Еро­шевский, создавший представитель­ную школу офтальмологов под стать школе Л. Г. Беллярминова. Ученики Т. И. Ерошевского возглавили ка­федры глазных болезней во многих городах страны: В. Г. Абрамов в г. Иванове, А. П. Нестеров в Казани, а затем в Москве, С. Н. Федоров в Архангельске, а затем в Москве, А. А. Бочкарева в Ростове-на-Дону, С. Е. Стукалов в Воронеже, Б. Ф. Черкунов в Рязани, Д. С. Кроль в Курске, В. А. Мачехин в Куйбышеве, а затем в Тамбове, В. М. Малов в Куйбышеве, Н. М. Савушкина в Чите.

Продолжая исследования, кото­рые проводили его учителя К. А. Юдин и В. П. Филатов, Т. И. Еро­шевский много внимания уделял изучению проблем кератопластики и консервирования роговицы. Вместе с учениками ему удалось создать сис­темы для длительного хранения ро­говицы с использованием глицерина и гамма-глобулина в качестве криопротекторов. Т. И. Ерошевский был первым офтальмологом в СССР, ус­пешно проводившим хирургическое лечение врожденной глаукомы у де­тей с помощью гониопунктуры. При научных консультациях Т. И. Еро­шевского защищено более 20 док­торских диссертаций.

Один из учеников Т. И. Ерошев­ского академик РАМН и РАЕН, член-корреспондент РАН, профессор. Герой Социалистического Труда С. Н. Федоров (1927-2000) занимает особое место в истории не только со­ветской, но и мировой офтальмоло­гии. В 1968 г. на базе курса глазных болезней он организовал кафедру офтальмологии в Московском меди­цинском стоматологическом инсти­туте (в настоящее время — Москов­ский государственный медико-сто­матологический университет), кото­рую возглавлял до последних дней своей жизни. С. Н. Федоров дал им­пульс развитию сразу нескольких ос­новополагающих направлений, без которых немыслима современная офтальмология. Он способствовал широкому распространению в нашей стране и за рубежом операций по им­плантации искусственного хрустали­ка после удаления катаракты, усо­вершенствовал эту операцию и сде­лал ее массовой. Фундаментальные труды С. Н. Федорова по проблемам кератопротезирования,     глаукомы, атрофии зрительного нерва, витреоретинальной хирургии стали класси­кой мировой офтальмологии. Он ос­новоположник рефракционной и ла­зерной хирургии в офтальмологии. О Н. Федоров ввел в практику здра­воохранения новые организационные формы работы: бригадный метод, арендный подряд, оплату по труду вместо единой для всех "тарифной ставки", передвижные диагностиче­ские и хирургические клиники (авто­бус, корабль, филиалы за рубежом). В советский период при бесплатной медицинской помощи в клинике, которую возглавлял С. Н. Федоров, производили около 600 операций в день. Разработанные С. Н. Федоро­вым конвейерные диагностические и операционные линии позволяли четко выполнять работу такого объ­ема с одинаково высоким качест­вом.

Растущая слава искусного офтальмохирурга, изобретателя и организа­тора привлекли к нему внимание правительства   страны.   В   конце 1985 г. в СССР для быстрого и эф­фективного  внедрения  передовых технологий были созданы межотрас­левые научно-технические комплек­сы в разных областях науки и отрас­лях промышленности. С. Н. Федо­ров возглавил Межотраслевой науч­но-технический комплекс (МНТК) "Микрохирургия глаза", который в настоящее время носит его имя, ор­ганизован в 12 городах России хоро­шо оснащенные современным обо­рудованием филиалы, ставшие цен­трами микрохирургии в регионах и показавшие свою жизнеспособность в самые трудные кризисные перио­ды. В последние годы жизни С. Н. Федоров активно проявил себя также как общественный деятель: был де­путатом Государственной Думы Рос­сии, баллотировался на пост прези­дента России, создал политическую "Партию   самоуправления   трудя­щихся". Следует отметить, что постсовет­ский период в истории российской офтальмологии характеризуется ос­лаблением связей с коллегами из республик    бывшего    Советского Союза. В Россию "ворвались" мощ­ные зарубежные фирмы, заполонив фармацевтический рынок мало дос­тупными для многих по цене лекар­ственными препаратами,  контакт­ными линзами, очками. Наряду с со­хранившейся  системой   государст­венных глазных клиник, в том числе МНТК "Микрохирургия глаза" с его филиалами, возникла обширная сеть мелких частных клиник. Широкое распространение получили рефрак­ционные операции с использовани­ем эксимерлазерной энергии. В но­вой системе организации здраво­охранения значительный ущерб был нанесен профилактической направ­ленности медицины, а том числе в офтальмологии.

Несмотря на это, развитие науч­ных исследований и создание новых хирургических технологий продол­жаются: совершенствуется методи­ка ультразвуковой факоэмульсификации, создана технология лазерно­го удаления катаракты с введением в полость глаза эластичных хруста­ликов через небольшие разрезы, благодаря чему не требуется герме­тизации их швами; приоткрывается завеса над механизмом развития глаукомы без явных признаков ос­новного симптома заболевания — глазной гипертензии. Ранняя, "донозологическая", диагностика глау­комы становится реальностью бла­годаря использованию современных технологий исследования глазного дна при сканирующей лазерной оф­тальмоскопии и ретинотомографни, возможностям оценки тончайших зрительных нарушений (при компь­ютерной периметрии) и, наконец, применению адекватных глаукоме нагрузочных проб (по типу вакуум-периметрической).

Ученые проводят исследования с целью изучения проблемы аутотканевых конфликтов, возникающих внутри глаза при некоторых врож­денных и приобретенных нарушени­ях мембранных барьерных функций, например в виде избыточной витреоретинальной пролиферации, веду­щей к отслойке сетчатки, или пато­логического роста сосудов в ответ на ишемию сетчатки при диабете, у не­доношенных детей, а также по дру­гим причинам.  Рождаются казавшиеся ранее фантастическими про­екты пересадки сетчатки, вживления электродов в затылочные доли коры головного мозга с целью создания особого электронного зрения боль­ным, безнадежно слепым по сущест­вующим представлениям. При этом в качестве рецепторов света и про­водников поглощенной фотоэнергии используют ультразвуковые датчики и телевизионные системы.