Введение

Данная статья создана на основе выдержек книги Мирского М.Б. «История отечественной трансплантологии»

Трансплантация (от латинского слова transplantare - пересаживать) долгое время была основным разделом, а часто исчерпывала содержание целой отрасли медици­ны - пластической и восстановительной хирургии.

Подлинно научная история трансплантологии, разви­вавшейся в рамках хирургии, началась в XIX веке.

Известно, что прогресс хирургии, как и других отраслей медицины, всегда был тесно связан с развитием естество­знания. В первой половине XIX века новые открытия в различных областях естествознания - химии, физике и био­логии - подтвердили диалектический взгляд на природу, существование всеобщей связи совершающихся в природе процессов и явлений.

Крупные достижения естествознания оказали большое влияние на все отрасли медицины, в том числе на хирур­гию. Появились, в частности, первые работы по трансплан­тации тканей. Так, в начале XIX века были опубликованы результаты успешных экспериментов по трансплантации кожи у овец, которые произвел итальянский хирург G. Ваronio (1804); немецкий хирург F. Reisinger (1818) осуще­ствил первые эксперименты по пересадке роговицы; немец­кий хирург С. Bunger (1823) с успехом применил свобод­ную пересадку кожи в клинике при операции ринопла­стики.

Становление отечественной трансплантологии (1835—1897)

Рождение отечественной трансплантологии как научной дисциплины связано с именем великого русского хирурга Н. И. Пирогова. Значение его деятельности для отече­ственной хирургии общеизвестно. Стоит лишь напомнить замечательные слова о нем, сказанные И. П. Павловым: «При первом прикосновении к своей специальности - хи­рургии - он открыл естественнонаучные основы этой на­уки; нормальную и патологическую анатомию и физиоло­гический опыт»². Широкий естественнонаучный подход к важнейшим проблемам хирургии позволил Н. И. Пирогову внести огромный вклад в медицинскую науку и прак­тику.

9 декабря 1835 г. в Санкт-Петербургской академии на­ук доктор медицины Н. И. Пирогов прочитал лекцию «О пластических операциях вообще, о ринопластике в особенности», в которой, основываясь на собственном опыте, впервые глубоко и детально проанализировал проблему трансплантации и высказал замечательные мысли о ее дальнейшем  развитии.

Особое внимание в этой лекции Н. И. Пирогов обратил на срастание «срастение» тканей. «Наши лучшие сред­ства, пластыри, швы,— писал он,— все принадлежности хирургической перевязки представляются мелочными, ис­чезают в ничтожестве пред этим чудным явлением, на по­знании которого хирург основывает самые смелые свои надежды при делании пластических операций»³. Рассмот­рев подробно процесс срастания, он подчеркнул значение другого важного явления, которое, по его словам, «служи­ло основным камнем для пластической хирургии», а имен­но, что «жизненность» в некоторых частях тела, совершен­но отделенных от организма, «пропадает не тотчас; отделенный от целого член сохраняет еще б себе несколько времени тлеющую искру жизни». В то же время Н. И. Пи­рогов отметил, что «...если осталось хотя малейшее, хотя самое ничтожное сообщение между организмом и отделенным членом, если хотя несколько тончайших сосудцев и нервных веточек соединяют еще часть с центральными органами кровообращения и чувствительности, то хирург уже может льстить себя надеждой на полный успех срастения этой части с телом»⁴.

Выводы, которые сделал Н. И. Пирогов в этой своей ранней работе, выдвинутые им принципиальные теоретиче­ские положения, чрезвычайно важные для того времени, были строго документированы и научно обоснованы и в то же время явились результатом глубокого анализа хи­рургической практики. Они были основаны на наблюде­ниях и опыте и потому являлись неоспоримым фактом. На этих фактах, по его словам, и было основано учение о перемещении, или переселении (transplantation) живот­ных частей, тканей и органов. Он утверждал, что можно перемещать с одного места на другое части тела, которые совершенно отделены от организма, или которые еще в ка­кой-то мере связаны с ним.

Далее Н. И. Пирогов указывал: «Изложив главные за­коны срастения и трансплантацию, нам нетрудно будет понять и те начала, которые служат основанием ринопла­стики»⁵. А во второй части лекции он подробно рассмотрел методы ринопластики, остановившись на самом сложном — «искусстве образовать целый нос». Его внимание привлек­ли те изменения, которые происходят в перемещенном лоскуте кожи. Он призывал хирургов особо заботиться о регенерации  (восстановлении)  тканей.

Следует подчеркнуть, что Н. И. Пирогов всегда про­являл глубокий интерес к важнейшему вопросу хирурги­ческой патологии, в особенности пластической хирургии, - учению о регенерации тканей. Еще в начале своей науч­ной деятельности, занимаясь пересадкой живых тканей, он произвел ряд серьезных экспериментальных исследова­ний. Например, в своем труде «О перерезке ахиллова сухожилия как оперативно-ортопедическом средстве лече­ния» (1840) Н. И. Пирогов, основываясь на результатах более чем 70 экспериментов, которые он проделал на собаках, овцах, телятах и жеребятах, всесторонне рассмотрел процесс сращения сухожилия пяточного сустава, реге­нерации живой ткани. Много ценного дали ему также дру­гие исследования — о пересадке животных тканей в се­розные полости, об ушибах головы и др. На основании всех этих экспериментов он отчетливо представлял себе обусловливающий успех любой трансплантации процесс приживления, срастания, регенерации тканей.

Известно, что в своей хирургической практике Н. И. Пи­рогов часто обращался к пластическим операциям. В од­ном лишь 1835 г. он трижды успешно произвел ринопла­стику (подобные операции он часто делал и в последующие годы). При этом важно отметить, что Н. И. Пирогов в со­вершенстве владел техникой ринопластики и всякий раз старался индивидуализировать форму создаваемого носа в зависимости от формы лица больного. Помимо ринопла­стики, он занимался и другими восстановительными опе­рациями - первичной пластикой после иссечения опухолей, образованием искусственной губы, пластикой щек и т. п. Подобные операции производили также его сотрудники и ученики.

В лекции «О пластических операциях вообще, о рино­пластике в особенности» Н. И. Пирогов, излагая важные теоретические положения, прозорливо писал о перспекти­вах развития трансплантации. Ему принадлежит замеча­тельная мысль о возможности свободной пересадки кожи. «Материал, из коего образуется нос, есть кожа,— говорил он.— Лоскут ее, для этого назначенный, может находить­ся по законам трансплантации или в некотором сообще­нии с организмом, или быть совершенно от оного отделен­ным»⁶.

Это предсказание Н. И. Пирогова в то время было очень сдержанно встречено хирургами и сбылось лишь через 34 года. Этим еще раз была доказана замечательная сила научного предвидения великого русского хирурга.

Бесспорно, значение лекции Н. И. Пирогова «О пласти­ческих операциях вообще, о ринопластике в особенности» далеко выходит за рамки, ограниченные ее названием. Эта работа - классический образец важного научно-практиче­ского труда, которым Н. И. Пирогов фактически заложил научные основы новой отрасли медицины - транспланто­логии.

Интересно, что в Дерптском университете Н. И. Пиро­гов производил различные эксперименты по транспланто­логии, например выполнял гетеротрансплантации - пере­саживал желчный и плавательный пузыри рыб в брюшную полость подопытных животных. Эти эксперименты, дока­зывавшие невозможность гетеротрансплантации, имели большую научную ценность.

Для развития трансплантологии, а также пластической и восстановительной хирургии важное значение имели ра­боты сподвижника Н. И. Пирогова профессора Киевского университета Ю. К. Шимановского, в особенности его ка­питальный труд «Операции на поверхности человеческого тела» (1865). Эта книга явилась для своего времени своеобразной энциклопедией и быстро обрела поистине миро­вую известность и признание. Уже в начале этой книги Ю. К. Шимановский указывал: «Употребляемые для за­мещения дефектов передвижение кожи и перенесение ее с одного места на другое (transplantation) суть тесно свя­занные между собой операции. В большей части случаев трансплантация соединяется с передвижением кожи»⁷. Он отмечал, что помимо кожи и подкожной жировой клет­чатки для пересадок можно использовать слизистые обо­лочки и кости (в связи с чем называл знаменитую кост­ную пластику Н. И. Пирогова) и делал вывод: «Не только кожные лоскуты с подлежащею жирноклетчатого тканью могут быть с пользою переставлены с одного места на дру­гое, но и другие более сложные части организма могут при благоприятных обстоятельствах быть отделены от родной почвы и перенесены на чужую, нимало не теряя своей прежней жизнедеятельности»⁸. Этот оптимистический про­гноз весьма характерен для исследований отечественных ученых по проблемам трансплантологии.

Рассматривая разные виды кожной пластики, Ю. К. Ши­мановский сосредоточил внимание на пересаживании кожи (трансплантации). При этом, по его описанию, на боль­шем или меньшем расстоянии от дефекта часть кожи отсепаровывают, отделяют от родной почвы, оставляя толь­ко основание (называемое также ножкою, мостиком или стебельком), и затем пересаживают на место, обнажен­ное от кожи. Он, однако, упоминал и о свободной пересад­ке, как он писал, «о трансплантации в буквальном смысле», при которой лоскут, совершенно отсепарованныи от первоначальной почвы, переставляется «в отдаленную по­терю вещества».

Ю. К. Шимановскнй скептически относился к сообще­ниям о том, что на Востоке были сделаны удачные опера­ции ринопластики, причем кожу для них брали с ягодич­ной поверхности бедра. Он разумно отметил, что опыты подобного замещения потери вещества, произведенные в Европе, не дают оснований для того, чтобы можно было испытывать их на больных. Но в заключение все-таки по­следовал оптимистический вывод: «Благополучные исходы подобных операций не имеют в себе ничего физиологиче­ски невозможного, а упомянутое заживление совершенно отрезанных частей тела, происшедшее к тому при условиях, вовсе этому не благоприятствующих, достаточно говорит в их пользу. Наука еще не произнесла своего последнего слова об этом предмете»⁹.

В проходившем тогда споре хирургов о том, нужно ли брать для трансплантации свободный лоскут кожи боль­ше, чем величина дефекта, или равный ему, Ю. К. Шимановский высказал свою, оригинальную точку зрения. Он считал, что поскольку можно восстановить кровообра­щение в лоскуте кожи по его сосудам, целесообразно при пересадке растянуть эти сосуды, чтобы вызвать зияние их просвета и таким образом создать лучшее, более быстрое кровообращение. В то же время он указывал, что если трансплантированный лоскут сильно натянут или, наобо­рот, совсем не натянут и образует складки, то кровообра­щение в его сосудах из-за отсутствия просвета затрудня­ется или становится вовсе невозможным, и пересаживае­мая кожа погибает. Эта мысль, впервые высказанная Ю. К. Шимановским в середине XIX века, получила пол­ное подтверждение в 30-е годы нашего столетия в работах М. Smith и других  американских хирургов.

Основываясь на сформулированных им общих прин­ципах трансплантации, Ю. К. Шимановский дал исчерпы­вающую характеристику операций при дефектах щек, век, губ (в том числе при заячьей губе), уха, носа, ушных ра­ковин. Много места он уделил операциям на туловище, таким, например, как закрытие отверстий дыхательного горла, груди, желудка, кишок и мочевого пузыря. В книге подробно описывались оперативные вмешательства при пузырно-влагалищных и кишечно-влагалищных свищах, об­разование промежности и мошонки, различные операция в области заднего прохода и др. Все они были описаны с энциклопедической точностью и сопровождались множе­ством примеров из клинической практики автора и других хирургов.

Замечательные идеи Н. И. Пирогова, заложившего ос­новы теории и практики трансплантации в нашей стране, идеи его сподвижника Ю. К. Шимановского оказали боль­шое влияние на становление отечественной транспланто­логии.

Огромную роль в дальнейшем развитии теории и практики трансплантации органов  и тканей в  России сыграл общий    прогресс    естествознания    во    второй    половине XIX века.

Хозяйственное развитие России и растущая ее промыш­ленность стимулировали быстрое развитие естествознания, стремление к овладению закономерностями природы. По словам Б. М. Кедрова, «крестьянская реформа и об­становка резкого подъема революционно-освободительного движения в России в 60-х годах XIX века обусловили та­кой быстрый подъем естествознания..., что за короткий срок русские ученые, особенно химики и биологи, вышли... на первое место в мировой науке»¹⁰. Существенно, что пе­редовое естествознание, в особенности физиология, было одной из основ мировоззрения революционных русских де­мократов, материалистически мыслящих ученых и врачей.

Особое значение приобрели успехи естественных наук во второй половине XIX века. К этому времени относятся замечательные открытия и исследования в смежных с ме­дициной отраслях - общей биологии, физиологии, химии, физике, микробиологии. Достаточно назвать такие имена, как К. А. Тимирязев, Д. И. Менделеев, И. М. Сеченов, А. Г. Столетов, Л. Пастер, И. И. Мечников. Их труды и открытия оказали большое влияние на теоретическую и клиническую медицину. Эта древняя, но постоянно разви­вающаяся наука значительно обогатилась, успешно пере­страивалась на научных основах.

Новейшие данные, полученные в разных отраслях есте­ствознания, стали гораздо шире использоваться в практи­ческих   целях   в   теоретической   и   клинической   медицине.

Процесс дифференциации в науке, закономерно ускорив­шийся в связи с общим прогрессом естествознания, наблю­дался и в медицине. Появились новые проблемы, новые разделы, новые медицинские дисциплины.

Претерпели изменения и старые клинические дисцип­лины. Особенно много нового появилось в хирургии. Обез­боливание (в том числе местная и регионарная анестезия), антисептика, а затем и асептика, коренным образом из­менили ее облик, содействовали значительному прогрессу во всех ее областях. Уменьшалась опасность хирургиче­ских вмешательств, что во многом способствовало появле­нию новых операций.

В хирургию внедрялись лабораторные и инструмен­тальные методы исследования, рентгенодиагностика. В хи­рургических клиниках и отделениях начали появляться специально оборудованные операционные, перевязочные, лаборатории. Улучшалась диагностика, возникли предпо­сылки к большей хирургической активности. Значительно расширились возможности во всех отраслях хирургии, в том числе в восстановительной и пластической хирургии. К этому времени относятся интересные эксперимен­тальные исследования по трансплантологии. L. Olier (1858) выполнил работу по пересадке костей. P. Bert (1863) защитил в Парижском университете диссертацию «О трансплантации тканей у животных»—одну из первых диссертаций по трансплантологии. J. Reverdin (1869) с ус­пехом применил в клинике метод свободной пересадки ко­жи. Все это содействовало дальнейшему развитию транс­плантологии и прежде всего трансплантации различных тканей.

Примечания:

²Павлов И. П.— В кн.:  Протоколы  и труды Русскою хирургического общества им. Н. И. Пирогова. Пг., 1907—1908, с. 318—321.

³ Пирогов Н. И. О пластических операциях вообще, о ринопластике в особенности.— В кн.: Собрание сочинений. М, 1957, т. 1, с. 98.

⁴Пирогов Н. И. О пластических операциях вообще, о ринопластике в особенности.—В кн.: Собрание сочинений, М.,  1957, т.  1, с,  100.

⁵Там же, с. 101.

⁶Пирогов И. И. О пластических операциях вообще, о ринопласти­ке в особенности.—В кн.:  Собрание сочинений. М.,  1957, т.  1, с.  102.

⁷Шимановский   Ю.   К.   Операции   на   поверхности   человеческого тела,—Киев, 1865, с. 3.

⁸Там же, с. 7—8.

⁹Шимановский Ю. К. Операции на поверхности человеческого те­ла.—Киев, 1865, с. 13.

¹⁰Кедров Б. М. История науки и принципы ее исследования.— Вопросы философии,  197], № 9, с. 87,

¹¹Богдановский Е, И. Опыты переноса костей от одного животно­го к другому.— Медицинский вестник,  1861, № 10, с, 87.

¹²Космовский 10.   А.   К вопросу  о  приживлении  вытрепанированного на своде черепа куска кости.— Журнал для нормальной и патоло­гической  гистологии  и  клинической  медицины,   1873,  январь — февраль, с. 56.

¹³Центральный        государственный     военно-исторический      архив (ЦГВИА), ф, 316, оп. 37, ед. хр. 379, л. 12  (с оборотом).

¹⁴Радзимовский И. В. О реплантации и трансплантации костей. - Киев, 1881, с. 70,

¹⁵ЦГВИА; ф. 316, оп. 40, ед. хр.  И0, л. V (оборот).

¹⁶ЦГВИА, ф. 316, оп. 63, ед. хр. 163, л. 2, 4—5.

¹⁷ЦГВИА,  ф.   316,  oп.  34,  ед.  хр.   149,  л.   1—3.

¹⁸ЦГВИА, ф. 316, оп. 38, ед. хр.  !03, л.  I, 1,  12.

¹⁹Склифосовский И. В.—В кн.: Протоколы русского хирургиче­ского общества им. Н.  И.  Пирогова,   189S—1894, с. 37.

²⁰Иванова С. С. О пересадке кожи с трупа на гранулирующие поверхности.— Хирургический вестник,  1890, июнь, с, 377,

²¹Strauch К. Beitrag zur Lehre von der Transplantation der Cornea,—Wochenschrift fur die gesammte Hellkunde,   1840,   N 24,  S.  378.

²²Strauch К. Beitrag zur Lehre von der Transplantation der Cornea,—Wochenschrift fur die gesammte Hellkunde,   1840,  N 24,  S.  378.

²³Там же, S. 380

²⁴Центральный   государственный   исторический   архив   г.   Москвы, 418, он. 28, ед. хр. 42, л. 28   (оборот).

²⁵Там же, оп. 37,  ед. хр. 86,  л. 44.

²⁶Там же,  ф. 418, oп. 37, ед. хр. 86, л. 42,

²⁷Петров Н. И, Свободная пластика костей.—СПб., 1913, с. 62.

²⁸ЦГВИА, ф. 316, oп. 40, ед. хр. 80, л. 4.

Становление отечественной трансплантологии (1835—1897). Продолжение.

Пересадка костей — один из наиболее интенсивно развивавшихся разделов трансплантологии. С появлением трудов Н. И. Пирогова по костнопластической хирургии (1854) врачи перешли от сохранения надкостницы к сбережению в лоскуте костной ткани, а потом — и к свободной пересадке кости.

В 60-х годах появились экспериментальные исследования L. Oilier о свободной пересадке костной ткани, в которых утверждалось, что пересаженная кость приживает, растет и функционирует в организме, а ее рост обусловлен прежде всего наличием надкостницы. Впрочем, вскоре оказалось, что может приживать трансплантат и без надкостницы.

Анализ научных исследований, выполненных в те годы, убедительно показал, что именно в России были проведены чрезвычайно важные эксперименты (прежде всего по проблемам регенерации), непосредственно связанные с трансплантацией костей. Следует в первую очередь отметить работы, проведенные в 70-х годах в патологоанатомическом институте Петербургской медико-хирургической академии под руководством выдающегося русского патологоанатома М. М. Руднева. Начало им положило исследование самого М. М. Руднева о развитии патологической кости (1864), в котором содержались поучительные факты о взаимоотношениях хряща и кости, о возможности перехода хрящевой ткани в костную и т. п. Затем появились интересные работы учеников М. М. Руднева — П, П. Никольского, А. И. Байкова, Ю. А. Космовского, И. В. Бредихина и др.

Практически важным для трансплантации был вопрос о том, происходит ли кость из совершенно отделенного от нее куска костного мозга. А. И. Байков (1870) установил, что костный мозг переходит в волокнистую соединительную ткань, из которой потом через пролиферацию ее элементов образуется кость или хрящ. Он, однако, не отрицал и другого пути развития кости из костного мозга — непосредственного перехода его в хрящ или кость. Описанное им развитие кости из костного мозга подтверждалось в исследованиях П. П. Никольского. Кстати, L. Oilier (1867), хотя и проделал не менее 50 опытов полной («свободной») трансплантации костного мозга у животных, но ни в одном случае не получил кости.

Интересные опыты, непосредственно связанные с пересадкой черепных костей, провел доктор медицины Ю. А. Космовский (1869, 1871, 1873). На основании их он сделал вывод, что единственный источником восстановления дефекта на черепе служит костномозговая ткань. Существенным является и другой его вывод: «Все опыты, вместе взятые, говорят, по-видимому, в пользу того, что вытрепанированный на своде черепа кусок кости может быть обратно приживлен»¹².

О своих исследованиях Ю. А. Космовский сообщил в диссертации, которая, как свидетельствуют найденные нами архивные документы, получила высокую оценку. Вот, например, что писал в своем предварительном отзыве проф. М. М. Руднев: «Я рассмотрел диссертацию лекаря Ю. А. Космовского и считаю ее удовлетворяющею цели на следующих основаниях: автор представил экспериментальное исследование процесса заживления ран после трансплантации. Своими опытами он доказал, что закрытие раны костною массою происходит не из pericranium и не из dura mater, но из костного мозга — diploe. В самом развитии костного вещества Космовский указал ту же особенность в развитии костной ткани, на которую раньше указал доктор Никольский. Этих двух фактов достаточно для того, чтобы признать работу Космовского достойною напечатания для публичного защищения на степень доктора медицины»¹³.

Русские исследователи — ученики и сотрудники М. М. Руднева — подтвердили, что костный мозг являемся важным органом костеобразования: первостепенное значение он имеет в процессе регенерации черепных костей. Более того, было выяснено, что в некоторых случаях костный мозг может служить единственным источником приживления трансплантата. Таким образом, работы русских исследователей позволили считать твердо установленным учение о костеобразовательной способности костного мозга, что имело важное значение для развития проблемы трансплантации костной ткани.

Немало проведенных в те годы экспериментов русских ученых имели своей целью глубокое и всестороннее изучение процессов, происходящих при пересадке костей. Подобные эксперименты уже тогда закономерно опережали клиническую практику. В то же время характерно, что наиболее глубокие эксперименты проводили, как правило, хирурги, обладавшие определенным клиническим опытом и использовавшие к тому же самые совершенные тогда методы — гистологические исследования тканей.

Выдающийся русский хирург Н. В. Склифосовский проявлял, как известно, постоянный интерес к проблемам трансплантации. Под его руководством М. Ф. Руднез выполнил экспериментальную работу «О реплантации и трансплантации цельных трубчатых костей и костных кусков» (1880). В результате своих опытов он не только доказал возможность успешной пересадки коротких трубчатых костей. М. Ф. Руднев первый обратил внимание на роль некрогормонов и указал, что остающиеся в ране некротизирующиеся трансплантаты вызывают и усиливают процесс костеобразования в тканях, способных превращаться в кость. Чрезвычайно важным был его вывод о том, что надкостница трансплантата продолжает жить даже при некрозе его костной части и принимает участие в восстановлении костного дефекта. Небезынтересно, что это указание русского исследователя было через несколько десятилетий развито немецкими учеными G.. Axhausen и Е. Lexer и составило основу их теории.

Несколько иной была сходная по теме экспериментальная работа киевского врача И. В. Радзимовского «О реплантации и трансплантации костей» (1881), выполненная по предложению крупного русского патолога Г. Н. Минха. И. В. Радзимовский производил разнообразные опыты, причем все они сопровождались тщательным гистологическим изучением многих микропрепаратов. Он подтвердил возможность реплантации и срастания костных осколков трубчатых костей и кусков черепных костей разных животных (с надкостницей и без нее), причем доказал, что срастаются они с подлежащими краями костных дефектов «посредством костной мозоли». Лоскуты надкостницы при трансплантации «...приживают в местах пересадки с последовательным развитием из элементов их хрящевой ткани, переходящей путем металластического окостенения в кость»¹⁴. Однако о приживлении трансплантированных костей, особенно целых трубчатых костей, говорить, по мнению И. В. Радзимовского, было нельзя. Интересно, что в своей работе он указал на значение нервной системы в процессе регенерации кости.

Работы немецкого хирурга A. Barth получили широкую известность в 90-х годах. Он пришел к выводу, что при свободной пересадке кости все элементы костной ткани обязательно погибают: трансплантат рассасывается и замещается костной тканью с краев дефекта за счет регенерации собственной кости. К таким же выводам пришли F. Marchand и работавший с ним русский исследователь А. И. Салтыков. Отсюда следовала принципиальная установка: безразлично, что пересаживать — собственную кость или чужую, живую или мертвую, покрытую надкостницей или лишенную ее. Это послужило основой широко распространившегося среди хирургов разных стран увлечения пересадками кости, обработанной тем или иным методом (декальцинированиой, прокаленной, мацерированной и пр.). Не избежали этого увлечения и русские хирурги.

Впрочем, еще до появления работ A. Barth И. А. Охотин (1891) обнаружил, что пересаженная кролику кость от умершего животного мало-помалу обрастает новообразованной костной тканью, а затем подвергается резорбции. На основании этого он считал, что кость от умершего животного можно смело вводить в живой организм, но рассчитывать на успех можно лишь в том случае, когда она непосредственно соприкасается с живой тканью или находится в близком соседстве от нее.

Хирург А. А. Абражанов (1900) задался целью добиться путем трансплантации кости заживления возникающих после операций костных полостей. По его мнению, лучше всего было пересаживать кость от живого животному, но из-за сопряженной с этим лишней травмы он отдавал предпочтение декальцинированной и недекальцинированной кости, так как они рассасывались, а на месте пересадки образовывалась новая кость. О своих исследованиях А. А. Абражанов сообщил в диссертации, которая, как показали архивные документы, получила высокую оценку ведущих хирургов Военно-медицинской академии - Г. И. Турнера, И. А. Вельяминова, Н. Н. Петрова ¹⁵.

Следует отметить приоритет отечественных хирургов в гетеротрансплантации костной ткани для пластики коленного сустава. В начале 1883 г. врач А., И. Шмидт пересадил старику в возрасте 71 года с ложным суставом надколенника из-за ее давнего перелома три куска кости из большеберцовой кости молодой собаки. Операция дала хороший результат. Как сообщал журнал «Врач» (1883, № 13, с. 207), это был первый случай пересадки кости от животного человеку.

Позднее гетеротрансплантацию костей использовали и другие русские хирурги, хотя, впрочем, она не получила широкого распространения.

Русским хирургам принадлежит неоспоримый приоритет в использовании свободной пересадки кости для замещения дефекта нижней челюсти. Московский хирург В. М. Зыков (1900) впервые в мире произвел такую операцию. Раздвинув на 4 см опилы костей нижней челюсти и освежив их, он выбил в их концах по небольшому желобу и вставил в дефект в виде распорки предварительно выпиленную из нижнего края этой же челюсти пластинку соответствующей величины. Операция дала блестящие отдаленные результаты — через 11 лет на рентгеновском снимке было видно, что кость прижила очень прочно. Метод В. М. Зыкова стали применять в России и за рубежом лишь спустя 8—10 лет. В последующем при этой операции было предложено использовать костные трансплантаты, взятые из большеберцовой кости, подвздошного гребня, ребра. Хорошие результаты давал, однако, и первоначальный способ В. М. Зыкова - пересадка кости, взятой из нижнего края самой челюсти.

Древнейший раздел трансплантологии - ринопластика - обогатился в России новыми успехами и достижениями. Основой в этом явились труды Н. И. Пирогова и Ю. К. Шимановского. Особенно продуктивным было использование при ринопластике трансплантации костей. Видный русский хирург П. И. Дьяконов (1891) предложил для создания костного каркаса носа оригинальную и в то же время простую операцию путем использования трансплантата с костной пластинкой. Этот способ многократно и с успехом применяли русские хирурги. Кроме того, П. И. Дьяконов внес изменения в предложенный I. Israel (1896) способ ринопластики с помощью свободной пересадки кости, взятой из голени. Среди многочисленных модификаций этого способа было и предложение А. А. Абражанова (1898) -замещать носовую перегородку костной пластинкой из кости умершего организма.

Для частичной ринопластики — восстановления крыльев носа и носовой перегородки — К. П. Суслов предложил производить трансплантацию ушной раковины. В декабре 1897 г. он впервые в мире успешно осуществил такую операцию. Этот способ иногда неправильно называли способом Кенига, хотя немецкий хирург применил и описал его через три года после К. П. Суслова.

Как явствует из обнаруженных нами архивных документов, Владислав Михайлович Антоневич родился в 1835 г. в Виленском уезде Виленской губернии. Получив домашнее воспитание, он в 1855 г. поступил и в 1862 г. окончил Петербургскую медико-хирургическую академию ¹⁶. После окончания академии его направили во 2-й военно-сухопутный госпиталь в Петербурге. Поскольку этот госпиталь был клинкческой базой академии, В. М. Антоневич получил возможность вести исследовательскую работу. Наряду с этим он много занимался практической хирургией. Как свидетельствуют архивные документы, в 1865 г., будучи уже доктором медицины, В. М. Антонович успешно выдержал экзамен «на звание оператора»¹⁷, а в 1866 г.— на звание акушера. В 1867 г. он вышел в отставку и стал вольнопрактикующим врачом в Петербурге. Умер В. М. Антоневич в 1895 г.

В мае 1865 г. В. М. Антоневич представил в Петербургскую медико-хирургическую академию выполненную им диссертацию «О реплантации и трансплантации зубов». При реплантации, указывал В. М. Антоневич, «...луночку должно очистить пинцетом или кисточкой от кровяных сгустков, потому что они как посторонние тела мешают соединению; далее нужно тщательно вымыть ее водою, чтобы она была совершенно чиста». Потом уже зуб надо «...слегка втиснуть... в луночку, стараясь, чтобы корень достиг до самого дна ее. Вставивши зуб, следует укрепить его в том положении, в котором он находится». Операцию надо производить быстро, в течение 8 мин, иначе зуб омертвеет. Особенно тщательно следовало укреплять зуб в лунке. Эти положения В. М, Антоневич подкрепил примерами из собственной практики за 1860—1865 гг. и, кроме того, результатами опытов на животных, предшествовавших, по-видимому, клинической практике.

Значительное место В. М. Антоневич уделил трансплантации мертвых зубов, к которым он относил мертвые зубы людей, животных, а также зубы, сделанные из разных металлов и костей. В восьми опытах он на место удаляемых кариозных вставлял здоровые зубы, взятые от трупов, и искусственные зубы из слоновой кости. Опыты эти не дали благоприятных результатов. Не дали эффекта и 50 экспериментов на собаках, которым трансплантировались зубы людей, собак и телят. Правда, у некоторых животных зубы как будто приживались и сидели довольно крепко по нескольку месяцев; однако стоило собакам начать жевать твердую пищу, как зубы вскоре выпадали.

Исследование русского врача по трансплантации зубов подкупало глубиной анализа и стремлением к экспериментальной и клинической проверке теоретических предположений.

Как известно, предсказанная Н. И. Пироговым свободная пересадка кожи относится к 1869 г., когда парижский хирург J. Reverdin впервые произвел трансплантацию кожи на гранулирующую поверхность. Новый способ одними из первых оценили и начали применять русские, медики (М. В. Скоров, 1870). Более того, именно русские врачи сыграли важную роль в распространении свободной пересадки кожи в разных странах Европы. Так, студент Петербургской медико-хирургической академии С. С. Шкляревский произвел июля 1870 г. в хирургической клинике в г. Граце (Австро-Венгрия) «трансплантацию эпидерма». Как писал он позднее, «величина переносимых частиц эпидерма, сколь можно было заметить, имеет влияние на успех лечения... Наибольшие из привитых мною пластинок приживали реже: напротив, частицы средней величины, т. е. около сантиметра длины и 1/4 см ширины, приживали гораздо успешнее». Интересна следующая рекомендация С. С. Шкляревского: там, где это возможно, брать кусочки эпидермиса с симметричной здоровой части тела, чтобы получить вновь образованные покровы кожи с качествами, присущими больной области тела. Он произвел первую в мире гомотрансплантацию — пересаживал больным свою кожу или взятую у других людей.

В Берлине несколько операций свободной пересадки кожи произвел русский хирург А. С. Яценко (1870). При этом впервые в мире он использовал новый метод лечения ран — произвел замещение дефектов кожи после огнестрельных ранений. «Русскому врачу Яценко из Киева,— писал доктор С. Соборов,— пришла в голову, как он выражается, идея приложить это нововведение (свободную пересадку кожи — М. М.) к огнестрельным ранам. В Кельне врачи не приняли этого предложения: в Берлине были врачи более любезны, и доктор Яценко в присутствии профессора Кепига в берлинских бараках сделал несколько опытов, которые, кажется, все имели хороший исход. Последовательные опыты других врачей были вначале не так удачны, но после и у них стали получаться хорошие результаты».

Еще один русский хирург, доктор Линденбаум из Москвы, в том же 1870 г. произвел свободную пересадку кожи в другом германском городе — Гейдельберге.

Общеизвестно, что отечественные ученые и врачи, используя лучшие достижения и опыт зарубежной медицины, вносили весомый вклад в сокровищницу мировой медицинской науки. Отличный тому пример — работы отечественных медиков по трансплантации кожи.

Важную роль в совершенствовании нового метода сыграл С. М. Янович-Чайнский, ученик проф. А. А. Китера. Первые операции свободной пересадки кожи он произвел в Николаевском госпитале в Петербурге в августе 1870 г. Русский хирург внес чрезвычайно существенное изменение в методику Ревердена — он предложил использовать маленькие толстые кусочки эпидермиса. «Мы убедились, что чем кусочек больше и толще, - писал С. М. Янович-Чайнский, - тем развитие от него рубцовой ткани деятельнее, и мы всегда старались, чтобы при срезывании в состав лоскуточка, если не весь входил слой свободной кожи .., то по крайней мере вся толща сосочкового ее слоя». Поэтому метод свободной пересадки, при котором пересаживают маленькие по размерам, но толстые кусочки кожи, заслуженно называют методом Ревердена - Янович-Чайнского.

По собственной модифицированной методике производил свободную пересадку кожи и А. С. Яценко. Вместо тонких мелких кусочков он тоже, как и С. М. Янович-Чайнский, использовал более толстые, но в то же время большие по площади кусочки кожи. Свою методику он обосновал в диссертации «К вопросу о перенесении или прививке отделенных кусочков кожи к грануляционным поверхностям» (1871).

Несомненный интерес представляли проведенные А. С. Яценко гомо- и гетеротрансплантации кожи. В одном случае, гетеротрансплантация дала положительный результат— удалось на некоторое время (около 2 мес) пересадить собаке кусочек человеческой кожи. Однако этот эксперимент не увлек хирурга на заведомо ложный тогда путь гетеротрансплантации кожи. Он писал, что сильно сомневается в том, что привитый кусочек кожи удержится на теле собаки.

Новые возможности для трансплантации кожи открыл хирург П. Я. Пясецкий (1870), работавший в Москве в Старо-Екатерининской больнице. Он использовал для трансплантации кожу с внутренней поверхности предплечья, бедра, ягодиц и со спины, причем применял сравнительно большие кусочки кожи, размером в 2—3 мм. В применявшуюся тогда технику свободной пересадки доктор Пясецкий внес важное изменение: если язва была невелика, то он делал в центре ее поверхности маленькое углубление, соскабливая грануляции ланцетом. Перенесенный кусочек кожи вдавливался немного в углубление, чтобы поверхности кожи плотнее примкнули друг к другу. Значение этого нововведения состояло в том, что трансплантату создавались гораздо лучшие условия для приживления. Однако метод доктора Пясецкого сначала не получил широкого распространения, хотя его применяли в нашей стране (например, И. И. Неводничанский, 1876), а впоследствии— во Франции (P. Alglave, 1901), в Германии (W. Вгаun, 1920) и других странах.

В стремлении усовершенствовать свободную пересадку кожи отечественные врачи и ученые обращались к гетеротрансплантации. В 1875—1876 гг. П. В. Ильинский сообщил о своих опытах пересадки кожи собак и птиц на грануляционную поверхность человека. По его наблюдениям, некоторые кусочки кожи прирастали, но к 5—10-му дню исчезали бесследно, рубцевания вокруг них ни в одном случае не наблюдалось.

Подобные же результаты получили и другие хирурги. И лишь у земского врача О. В. Петерсена такая трансплантация якобы закончилась успешно: после пятикратной пересадки кожи лягушки ему удалось в одном случае получить заживление большой гранулирующей раны на шее больного. Однако вскоре врач П. М. Березовский (1892) убедительно опроверг результаты О. В. Петерсена, установив, что кожа лягушки никакой активной роли не играет, а является лишь «резорбирующей покрышкой», которая, пропитываясь лейкоцитами, мало-помалу исчезает. К такому же выводу пришел в дальнейшем врач Березовский, пересаживая кожу от одного животного другому, он убедился, что пересаженные куски в первое время кажутся прижившими, но потом все же гибнут.

У русских хирургов не вызвало особого интереса предложение врача И. Н. Кацаурова (1893) производить блефаропластику, используя кожу молодого налима. Несмотря на уверения автора в успешности его операции, принцип гетеротрансплантации был вновь подвергнут критике. Так, врач М. Н. Рудков (1895) на заседании Общества военных врачей в Москве заявил, что вероятнее всего кожа налима, как и куриная, а также кожа других животных не прирастает, а рассасывается грануляциями, хотя ее присутствие на гранулирующей поверхности каким-то образом способствует рубцеванию.

В то же время с большим интересом была встречена работа С. С. Ивановой (1890), использовавшей для трансплантации трупную кожу. Обосновывая решение применить кожу, взятую от трупа, С. С. Иванова писала: «Прием этот кажется на первый взгляд весьма несимпатичным, в сущности же без достаточного основания... пересаживаем ведь живую кожу, хотя и от умершего: иначе не могли бы рассчитывать, что она прирастет. Известно, что отдельные ткани и элементы организма живут еще некоторое время после его смерти... Эпителиальная ткань вообще живет более продолжительное время, а ткань молодых организмов при прочих равных условиях еще энергичнее и жизнеспособнее»²⁰. Врач Иванова делала вывод о преимуществах подобной трансплантации ткани перед другими способами пересадки.

Эта интересная работа была, однако, не первой попыткой использования для пересадки кожи, взятой от трупа. Еще в 1881 г. М. Н. Рудков в трех случаях использовал для пересадки на обширные язвы бедра и голени кожу, взятую от ампутированных конечностей (об этом он, правда, сообщил только в 1894 г. на заседании Общества военных врачей в Москве). Несколько позднее М. Н. Рудков видел, как такую же пересадку дважды производили другие хирурги. Успешную трансплантацию кожи с ампутированных пальцев на рану стопы осуществил в Серпуховской земской больнице И. Г. Витте (1891). По его словам, пересадка дала в 23 дня результат, вдвое превосходящий предварительное лечение в течение 48 дней одними повязками. Аналогичные операции производили и другие хирурги, например В. С. Коняев (1892).

Очень скоро хирурги на практике убедились в невозможности истинного приживления кожи, взятой от трупа. Несмотря на первичное приживление, через 1—2 мес. пересаженный лоскут кожи бесследно рассасывался. Однако даже временное приживление нередко приносило успех в борьбе за жизнь и здоровье больного. Прав был профессор Киевского университета А. Д. Павловский (1891), утверждавший, что факты приживления кожи с трупов на ранах человека дали солидные основания в пользу более широкого практического применения пересадок кожи. Русские хирурги одними из первых применяли то новое в области трансплантации кожи, что рождала мировая медицинская наука, причем многое в новых методах при использовании в клинической практике значительно совершенствовалось. В 1886 г., когда появилась свободная пересадка кожи по методу Тирша, отечественные клиницисты, применяя ее, внесли немало полезных изменений. Так, врач Петропавловской больницы в Петербурге И. Я. Фомин (1890) тщательно готовил поверхность язвы к трансплантации кожи. В течение 3—7 дней он применял согревающие компрессы на язвы, а потом выскабливал их до фасции или до мышц и останавливал кровотечение давящей повязкой.

Смелую попытку использовать новый метод для гомотрансплантации предпринял А. В. Мартынов (1894). Чтобы закрыть обширные гранулирующие поверхности, образовавшиеся на голенях 19-летней девушки после ожога, он пересадил большие кожные лоскуты, взятые от двух молодых здоровых людей. Лоскуты прижили, но через 3 нед. рассосались бесследно. Не дала успеха и подобная же повторная трансплантация — кожные лоскуты на этот раз были взяты у другой здоровой 19-летней девушки, но через 3—4 нед. тоже бесследно исчезли. Отрицательный результат, полученный А. В. Мартыновым, был важен для понимания и дальнейшего развития методов пересадки кожи.

Внимание русских хирургов привлекла свободная пересадка всей толщи кожи — ее связывают с именами G. Lawson (1870), L. Oilier (1872), J. Wolfe (1875), F. Krause (1893). H. Д. Кузнецов (1893) произвел в Старо-Екатерининской больнице Москвы несколько таких операций больным с обширными гранулирующими поверхностями. Он во многом видоизменил методику операций, например не применял обескровливания конечности во время «освежения» дефекта, не вырезал сплошь рубцовую ткань со дна и краев, а местами оставлял тонкие слои ее и т. д. Хороших результатов добился при использовании нового метода А. Д. Павловский (1894). Он особенно рекомендовал применять его при лечении застарелых язв и считал возможным использовать даже в амбулаторных условиях.

Примечания:

²Павлов И. П.— В кн.:  Протоколы  и труды Русскою хирургического общества им. Н. И. Пирогова. Пг., 1907—1908, с. 318—321.

³ Пирогов Н. И. О пластических операциях вообще, о ринопластике в особенности.— В кн.: Собрание сочинений. М, 1957, т. 1, с. 98.

⁴Пирогов Н. И. О пластических операциях вообще, о ринопластике в особенности.—В кн.: Собрание сочинений, М.,  1957, т.  1, с,  100.

⁵Там же, с. 101.

⁶Пирогов И. И. О пластических операциях вообще, о ринопласти­ке в особенности.—В кн.:  Собрание сочинений. М.,  1957, т.  1, с.  102.

⁷Шимановский   Ю.   К.   Операции   на   поверхности   человеческого тела,—Киев, 1865, с. 3.

⁸Там же, с. 7—8.

⁹Шимановский Ю. К. Операции на поверхности человеческого те­ла.—Киев, 1865, с. 13.

¹⁰Кедров Б. М. История науки и принципы ее исследования.— Вопросы философии,  197], № 9, с. 87,

¹¹Богдановский Е, И. Опыты переноса костей от одного животно­го к другому.— Медицинский вестник,  1861, № 10, с, 87.

¹²Космовский 10.   А.   К вопросу  о  приживлении  вытрепанироваыного на своде черепа куска кости.— Журнал для нормальной и патоло­гической  гистологии  и  клинической  медицины,   1873,  январь — февраль, с. 56.

¹³Центральный        государственный     военно-исторический      архив (ЦГВИА), ф, 316, оп. 37, ед. хр. 379, л. 12  (с оборотом).

¹⁴Радзимовский И. В. О реплантации и трансплантации костей. - Киев, 1881, с. 70,

¹⁵ЦГВИА; ф. 316, оп. 40, ед. хр.  И0, л. V (оборот).

¹⁶ЦГВИА, ф. 316, оп. 63, ед. хр. 163, л. 2, 4—5.

¹⁷ЦГВИА,  ф.   316,  oп.  34,  ед.  хр.   149,  л.   1—3.

¹⁸ЦГВИА, ф. 316, оп. 38, ед. хр.  !03, л.  I, 1,  12.

¹⁹Склифосовский И. В.—В кн.: Протоколы русского хирургиче­ского общества им. Н.  И.  Пирогова,   189S—1894, с. 37.

²⁰Иванова С. С. О пересадке кожи с трупа на гранулирующие поверхности.— Хирургический вестник,  1890, июнь, с, 377,

²¹Strauch К. Beitrag zur Lehre von der Transplantation der Cornea,—Wochenschrift fur die gesammte Hellkunde,   1840,   N 24,  S.  378.

²²Strauch К. Beitrag zur Lehre von der Transplantation der Cornea,—Wochenschrift fur die gesammte Hellkunde,   1840,  N 24,  S.  378.

²³Там же, S. 380

²⁴Центральный   государственный   исторический   архив   г.   Москвы, 418, оп. 28, ед. хр. 42, л. 28   (оборот).

²⁵Там же, оп. 37,  ед. хр. 86,  л. 44.

²⁶Там же,  ф. 418, oп. 37, ед. хр. 86, л. 42,

²⁷Петров Н. И, Свободная пластика костей.—СПб., 1913, с. 62.

²⁸ЦГВИА, ф. 316, oп. 40, ед. хр. 80, л. 4.

Становление отечественной трансплантологии (1835—1897). Продолжение.

В практику русских хирургов вошла пересадка слизистой оболочки. Особую роль в этом сыграл киевский врач К. М. Сапежко.

Трансплантация слизистой оболочки (чаще всего конъюнктивы), хотя и применялась хирургами, но, как правило, носила казуистический характер. Например, в 1890 г. русский врач К. И. Ноишевский произвел первую в России пересадку слизистой оболочки при трахоме, а в 1899 г. - ауготрансплантацию с губы на внутреннюю поверхность щеки. Гомотрансплантацио слизистой оболочки произвел военный врач В. И. Шендриковский. Подобные пересадки не были научно обоснованными, не существовало в то время даже общепринятых критериев для оценки результатов этих операций.

К. М. Сапежко начал производить трансплантацию слизистой оболочки в 1886 г. сначала в эксперименте, на кроликах, а затем в клинике. Б 1892 г. свой большой опыт он обобщил в диссертации «Клинический материал к вопросу о пересадке слизистой оболочки», Пересадку слизистой оболочки он осуществил прежде всего для лечения заворота век (энтропиона, трихиаза)— часто встречавшегося тогда последствия трахомы. Он оперировал при завороте верхнего века, нижнего века, верхнего и нижнего вместе, при сужении глазной щели, при пластике век и для восстановления конъюнктивального мешка, а также при ринопластике, хейлопластике, уретропластике, врожденных и приобретенных дефектах влагалища и прямой кишки (слизистую оболочку брал с губы больного). К. М. Сапежко осуществил трансплантацию разных слизистых оболочек и убедился, что слизистая влагалища способна приживать нисколько не хуже, чем слизистая рта, а пересадка слизистой оболочки входа во влагалище не дает столь поло-жительных результатов.

В те годы в Западной Европе были модными операции гетеротрэксплантации слизистой оболочки. К. М. Сапежко тоже делал такие операции. Он пересаживал слизистые оболочки молодой собаки, курицы, обезьяны, но пришел к убеждению, что это лишь «кратковременная заплата» и что пересадки слизистых оболочек животного приводят почти в 100% случаев к неудачам, в то время как пересадки слизистой оболочки человека уже во многих случаях эффективны. В то же время К. М. Сапежко не отвергал возможности использовать для трансплантации слизистые оболочки трупов, хотя на практике таких пересадок не делал.

Чрезвычайно важны были наблюдения К. М. Сапежко над процессом приживления трансплантата. Он отметил первоначальный период «мертвенной бледности», продолжавшийся в течение 4—6 ч, затем период «дианетической окраски», появлявшийся спустя 6—12 ч после* пересадки и продолжавшийся от 1 сут до нескольких дней, и период «розовой окраски». Затем на поверхности трансплантата возникал тонкий белесоватый налет, который снимался тонкими пленками к концу первой недели или не позднее 8—10 дней после пересадки. С 10—12-го дня процесс приживления считался законченным, хотя об окончательном исходе пересадки лучше всего было судить по истечении двух месяцев.

Эта макроскопическая картина приживления вполне соответствовала тем микроскопическим изменениям, которые описал русский исследователь Н. Я. Дьяченко (1890). Н. Я. Дьяченко производил свои опыты на собаках и пересаживал им слизистую оболочку ротовой полости на свежие изъяны конъюнктивы. Пересаженный лоскут склеивался с подлежащей тканью слоем промежуточного экссудата. В этой ткани очень скоро возникала круглоклеточная инфильтрация, увеличивавшаяся на 1-й и 2-й день, а затем уменьшавшаяся (до 7-го дня). Уже на 2-й день размножался эндотелий капилляров подлежащей ткани, а с 3-го дня появлялись молодые капилляры, пронизывавшие экссудат и направлявшиеся к трансплантату. Параллельно происходило и образование капилляров в собственных сосудах трансплантата: на 2—4-й день в нем начиналось кровообращение. Изменения в эпителии начинались с 1-го дня: перерождение, гибель и отторжение поверхностных слоев усиливались к 6—7-му дню, но одновременно шел процесс регенерации, так что к 8—9-му дню значительная часть погибших клеток была уже замещена. По данным Н. Я. Дьяченко, продолжительность приживления составляла в среднем 9 дней.

К. М. Сапежко в своей диссертации подчеркивал, что свободные лоскуты слизистой оболочки приживают хорошо. Успех зависел не от размеров лоскутов, а от более или менее тесного соприкосновения их с местом трансплантации. При отсепаровке и пересадке необходимо было не повредить трансплантат, а затем не нарушать его положения. «Я глубоко убежден, - заканчивал свой труд русский хирург, - что пересадка тканей в будущем примет широкие размеры и после окончательной ее разработки сделается богатым приобретением хирургии».

Диссертация К. М. Сапежко получила высокую оценку. Видный русский хирург П. И. Дьяконов писал, что это столько же талантливая, сколько богатая наблюдениями и исследованиями работа. Диссертация далеко не исчерпала клинического опыта К. М. Сапежко. Так, об уретропластике. пересадке слизистой оболочки на поверхностные раны человеческого тела и на гранулирующие поверхности, а также о микроскопических данных при трансплантации слизистой он намеревался сообщить в другом солидном исследовании, которое должно было продолжить тему его диссертации. Намерение это, однако, осуществилось не полностью. Он подготовил исследование лишь о лечении дефектов уретры путем пересадки слизистой оболочки. К. М. Сапежко сделал в 1894 г. доклад на эту тему в Риме на Международном съезде врачей. Следует отметить, что в последующем пересадку слизистой оболочки производили и другие русские хирурги, притом не только в столицах, но и в провинции. Так, В. Т. Румянцев (1894) на заседании Общества курских врачей сообщил об удачной пересадке слизистой оболочки губы при энтропионе. Подобные операции производили и в других городах.

Возможность пересадки роговицы издавна привлекала ученых. Первые эксперименты по трансплантации этой ткани в России осуществил доктор медицины К. К. Штраух (1840).

Есть все основания считать, что свои эксперименты по трансплантации роговицы К. К. Штраух начал под непосредственным влиянием идей своего учители — основоположника отечественной трансплантологии Н. И. Пирогова.

Первые опыты К. К. Штрауха на кроликах (в их проведении ему помогали доктора К. А. Флейшер, Ф. А. Дель, Г. Ф. Рупенейт) оказались неудачными и он стал сомневаться не только в успешности, но и в самой возможности трансплантации роговицы. Он уже совсем решил бросить свои эксперименты, когда познакомился с результатами исследования немецкого хирурга F. Thome (1834), которые в то, время вызвали большую сенсацию. На основании своих опытов F. Thome считал совершенно доказанным, что роговица, пересаженная с одного глаза на другой, прирастает и сохраняет свою прозрачность; что пересаженная роговица, сначала потемневшая, может снова сделаться прозрачной; что на сращение пересаженной роговицы не имеет никакого влияния вид животных, взятых в эксперимент; что здоровая роговица способна сращиваться с больной.

Выводы немецкого хирурга глубоко заинтересовали К. К. Штрауха, и он принялся за прежние исследования, Первые пять экспериментов снова окончились неудачей, но результаты шестого опыта (приращение пересаженной роговицы) наконец вселили надежду на успех.

К. К. Штраух критически проанализировал работы зарубежных ученых, использовавшуюся ими методику пересадки роговицы и полученные результаты. Основываясь на собственном опыте, он пришел к выводу, что некоторые из его предшественников, в том числе F. Thome, не вполне объективно излагали сущность своих экспериментов и полученные результаты. Ученик и последователь Н. И. Пирогова, все время придерживавшийся заложенных своим учителем традиций высокой научной добросовестности и признания собственных ошибок, К. К. Штраух не мог мириться с обнаруженными им фактами. «При таком положении дел, - писал он, - я не могу обойтись без того, чтобы не упомянуть об анналах хирургической клиники в Дерпте, изданных профессором Пироговым, в которых этот необыкновенный хирург, мастер своего дела, не испугался открыто признать свои заблуждения и ошибки, для того, чтобы (как он сам высказывается в своем трогательном послесловии), "… нести свой вклад в совершенствование науки, будь то даже за счет собственной славы". Так пусть же ему последуют как можно скорее французские, немецкие и английские врачи»²¹.

Убедившись в несовершенстве многих приемов, использовавшихся зарубежными учеными, доктор Штраух решил применить собственную методику трансплантации роговины, Прежде всего он оригинально решил доставлявшую много хлопот экспериментаторам проблему обездвиживания животного, или, как писал он сам, «удерживания животного в неподвижном состоянии». С этой целью К. К. Штраух сажал подопытного кролика в узкий мешок из прочного холста, так чтобы была видна лишь голова животного. Мешок затем перевязывался узкими полосками липкого пластыря.. Перед операцией помощник сажал находившегося в мешке кролика к себе на колени, причем руками удерживал его голову в неподвижном состоянии. Эти простые приемы давали возможность хирургу производить необходимые, подчас очень тонкие манипуляции па глазах животного.

Вырезая круглые, более или менее правильной формы куски роговицы, которые соответствовали друг другу (чтобы трансплантат мог при пересадке закрыть предварительно образованное отверстие), К. К. Штраух пользовался острым катарактным ножом (так называемым двойным ножом Бира). Наиболее существенным было еще одно нововведение К. К. Штрауха: чтобы удобнее было накладывать швы на края роговицы, он придумал специальную обоюдоострую иглу, слегка искривленную на одном из ее концов; длина иглы вместе с рукояткой составляла 5 см.

К. К. Штраух не без основания считал, что введение, нитей в роговицу на начальном этапе операции помогает удерживать глазное яблоко в неподвижном положении и представляет определенные удобства для последующего наложения швов. Бесспорно, это был шаг вперед по сравнению с ранее применявшимися методами трансплантации роговицы.

Эксперименты К. К. Штрауха (он сообщил о них в статье, опубликованной в широко известном немецком медицинском журнале «Wochenschrift für die gesammte Heilkunde») привлекли внимание многих исследователей. Статью русского врача перепечатали другие медицинские журналы, в частности популярный тогда во многих странах Европы «Jahrbucher der in—und auslandischen gesammten Medicin», издававшийся в Лейпциге.

Способ К. К. Штрауха применяли при трансплантации роговицы и другие экспериментаторы. Так, французский врач A. Felldman, занимавшийся пересадкой роговицы совместно с J. Davis еще с 1839 г., 28 октября 1844 г, представил Парижской академии наук результаты двух опытов, произведенных им по способу Штрауха. Он нашел этот способ остроумным, хотя и не совсем удобным.

Конечно, в методике К. К. Штрауха были недостатки, на которые указывали, в частности, последующие исследователи. Так, петербургский врач Ф. Ф. Фейгин (1867) справедливо отмечал, что не только двух швов, а даже шести или восьми мало для того, чтобы привести края роговиц в тесное соприкосновение между собою.

Не следует, однако, забывать, что исследование К. К. Штрауха было одним из первых и оно в немалой степени проложило дорогу для экспериментов по трансплантации роговицы, которые проводили другие русские ученые. Так, в Московском университете, как свидетельствуют архивные документы, видный русский хирург В. А. Басов проводил опыты по пересадке роговицы у кроликов. В коллективном отзыве ведущих профессоров Московского университета о деятельности В. А. Басова сказано: «Многим памятны его опыты пересаживания роговой оболочки с одного глаза кролика на другой, которые он производил с блестящим успехом»²⁴. О результатах этих экспериментов, которые относятся, по-видимому, к началу 40-х годов XIX века, В. А. Басов, к сожалению, в печати не сообщил.

Дальнейшему развертыванию экспериментов по трансплантации роговицы, которые в те годы проводились в некоторых странах Европы, во многом помешала появившаяся в 1846 г. работа немецкого ученого J. Pauli, в которой категорически отрицалась возможность трансплантации роговицы. В связи с этим пересадка роговой оболочки в большинстве стран почти не проводилась в течение последующих 30 лет.

Исключением явилась лишь Россия, где врачи продолжали интересоваться кератопластикой. Русский врач Ф. Ф. Фейгин (1867) сначала на кроликах, а потом на собаках производил под общим наркозом тотальную пересадку роговицы, при этом он применял особый, разработанный им самим петлевидный шов и инструмент типа трепана. Как показали архивные документы, военный врач Филипп Фотиевич Фейгин с ноября 1867 г, «...находился при Московском университете»²⁵, где и проводил свои эксперименты, а в 1868 г. защитил докторскую диссертацию²⁶. Из всех своих опытов доктор Фейгин сделал оптимистический вывод: срезанная роговица способна (при благоприятных условиях) снова прирасти путем первичного натяжения, т. е. ее пересадка возможна.

Ряд интересных опытов по трансплантации роговицы провел К. М. Сапсжко (1891). Полагая, что роговица должна находиться в лучших условиях питания, он пересаживал в экспериментах на животных роговую оболочку с широким циркулярным поясом соединительной оболочки и получал положительные результаты. Этот же способ он применил в клинике, пересадив больному роговицу от молодой собаки. Правда, вскоре конъюнктива пересаженного куска, а потом и роговица начали рассасываться, и операция не дала положительного результата.

Вскоре пересадку роговицы осуществил в глазной клинике Киевского университета А. Ф. Шимановский (1893). Он тогда произвел гомотрапсплантацию, пересадив больной роговую оболочку, взятую с энуклеированного по поводу глаукомы глаза. Роговица прижила, но через три недели помутнела и затем сморщилась.

Ряд экспериментов по пересадке роговой оболочки у кроликов и собак произвел в этой же клинике В. А. Хвалынский (1895). Эти опыты (в их проведении участвовал А. Ф. Шимановский) не дали положительного результата, поэтому, вероятно, В. А. Хвалынский чрезвычайно пессимистически смотрел на операцию кератопластики, считая, что она не «имеет никакого практического значения» и даже «не имеет будущего», а «дальнейшие экспериментальные опыты... в этом направлении бесполезны». Почти того же мнения был Н. Н. Крюков (Москва). А еще в 1881 г. так же отзывался об этой операции А. В. Ходни, руководитель глазной клиники Киевского университета.

Этот пессимизм отражал мнение большинства русских и зарубежных офтальмологов конца XIX века, которые использовали главным образом гетерогенный материал и может быть поэтому не могли добиться успеха в трансплантации роговицы.

В клинике русские хирурги с успехом использовали хрящ при ринопластике, для исправления дефектов крыльев и копчика носа (Суслов К. П., 1897), Кусочки реберного хряща начали пересаживать в гортань или трахею для устранения дефектов в этой области, а также при трепанации черепа; предлагалось применять их и для пломбирования трубчатых костей. Впоследствии в хирургической клинике Московского университета Р. И. Венгловский, а потом П. И. Дьяконов и Н. II. Теребинскнй производили при лечении анкилозов пересадку хряща в неподвижные суставы.

Яркой страницей истории отечественной трансплантологии является раздел о пересадке суставов, который в 1893 г. открыл своей работой русский врач Ю. Р. Пенский.

Следует, однако, отметить, что самую первую пересадку полусуставов в эксперименте осуществил М. Ф. Руднев (1880). Но, интересуясь главным образом приживлением пересаженной целой трубчатой кости, М. Ф. Руднев не следил за судьбой вновь образованного сустава.

Ю. Р. Пенский (1893) на собаках производил опыты по реплантации и гомопластической трансплантации части суставной поверхности головки лучевой кости, гетеропластической пересадке той же части суставной поверхности головки лучевой кости (от собаки к овце и наоборот) и замещению (реплантация и гомопластическая пересадка) обеих обращенных друг к другу поверхностей пястнофалангеального и локтевого суставов. Всего он проделал 20 экспериментов продолжительностью от 2 дней до 8 мес, которые завершились блестящим успехом. При реплантации части суставной поверхности головки плеча сустав полностью сохранял свою функцию. Микроскопическое исследование обнаружило, что хрящ не изменил своего строения.

В продолжительных опытах (свыше 3 мес.) по гомопластическому замещению дефекта русскому хирургу также удалось получить прекрасный функциональный результат. В суставном хряще отмечались наряду с дегенеративными изменениями (разволокнение) и явления регенерации в виде усиленного размножения клеток.

О важности этой работы отлично сказал видный русский хирург Н. Н. Петров: «Честь впервые высказанной и экспериментально осуществленной мысли о пересадке полусуставов и суставов (хотя и без суставной сумки) всецело принадлежит проф. Пенскому... Протоколы тщательной работы Пенского, произведенной на собаках, показывают, что ему удавались как реплантации, так и трансплантации суставов, с исходом в сохранение функции сочленения... Таким образом, приоритет Пенского в деле пересадки суставов не подлежит сомнению»²⁷.

Следует, однако, отметить, что в клинической практике пересадку суставов (в России и за рубежом) стали производить лишь через 15—20 лет после появления замечательной работы Ю. Р. Пенского.

Обнаруживалось, что в мышцах наступали дегенеративные изменения, вещество мышечных солекоп совершенно распадалось. Данные русского исследователя свидетельствовали о том, что свободная пересадка мышечной ткани (даже аутотрансплантация) неосуществима: мышца подвергается дегенерации и замещается соединительной тканью.

Еще до исследования А. И. Салтыкова хирург А. А. Дешин (1898) провел серию экспериментов на собаках с целью узнать, какая судьба ожидает мышечный лоскут после операции пупочной и бедренной грыжи и грыжи сухожильных перемычек. Он отмечал, что при известных благоприятных условиях пересаженный мышечный лоскут может продолжать свое существование, не подвергаясь перерождению. В то же время три опыта на кроликах свободной трансплантации мышц (совершенно отделенного мышечного лоскута), как считал автор, дали противоречивые результаты. Однако дальнейшая экспериментальная и клиническая проверка подтвердила бесперспективность трансплантации мышечной ткани.

Экспериментальные и клинические исследования русских ученых по трансплантации различных тканей, отличавшиеся, как правило, высоким научным уровнем, позволили получить важные в теоретическом и научно-практическом отношении выводы. Главным из них был многократно подтвержденный вывод о возможности и целесообразности клинической трансплантации костей, кожи, слизистой оболочки и других тканей.

Важной, поистине революционной вехой в развитии отечественной трансплантологии, ее наивысшим достижениям в XIX веке стали эксперименты В. Г. Григорьева. Первым в России и одним из первых в мире он перешел от трансплантации тканей к трансплантации органов (яичника) и первым в мире добился положительных результатов

В. Г. Григорьев в 1384 г. окончил Военно-медицинскую академию. В течение трех лет он работал земским врачом в Новгородской губернии, потом более 10 лет заведовал железнодорожной хирургической больницей на станции Бологое, где стал опытным хирургом. В 1895 г. он переехал в Петербург и «для усовершенствования в медицинских науках» поступил в Еленинский клинический институт. Больше всего его интересовали теоретические и клинические дисциплины, связанные с хирургией, новые аспекты медицинской науки.

На способного, вдумчивого хирурга обратил внимание видный русский акушер-гинеколог К. Ф. Славянский, возглавлявший тогда в Военно-медицинской академии госпитальную акушерскую клинику. Он был известен как ученый, который проявлял интерес ко всему новому в своей и смежных областях медицины. Внимание К. Ф. Славянского привлекли проблемы трансплантации, перспективные во многих отношениях, в том числе для лечения болезней женской половой сферы. Он предложил доктору Григорьеву заняться разработкой вопроса о трансплантации яичников в эксперименте, и тот, глубоко заинтересовавшись этим, охотно принял его предложение. Результаты своих исследований В. Г. Григорьев обобщил в диссертации, представленной в Военно-медицинскую академию.

Архивные документы свидетельствуют о том, что диссертация В. Г. Григорьева на тему «К вопросу о трансплантации яичников» была встречена учеными с явным интересом. Видный хирург и большой энтузиаст в области трансплантологии Н. Н. Петров (в то время приват-доцент Военно-медицинской академии, а впоследствии профессор и академик), которому дали на отзыв диссертацию В. Г. Григорьева, писал: «Признаю се удовлетворительною и считаю возможным допустить к публичной защите»²⁸. Защита диссертации прошла успешно, и в мае 1897 г. соискатель был удостоен степени доктора медицины.

Впоследствии В. Г. Григорьев был вольнопрактикующим врачом, жил в Петербурге; умер он в 1907 г.

В основу диссертации В. Г. Григорьева легли проведенные им эксперименты. В 1896 г. в патологоанатомической лаборатории Еленинского клинического института в Петербурге он произвел на кроликах две серии опытов в разные сроки: первая на 12, а вторая на 8 животных. В каждом случае у небеременных крольчих одновременно производилась пересадка обоих яичников, и лишь у одной самки правый яичник был пересажен в период беременности, а левый яичник — спустя два месяца после ее окончания. Местом пересадки была выбрана широкая связка матки и брыжейка тонкого кишечника. У одной крольчихи левый яичник был трансплантирован на переходную складку брюшины, в другом случае экспериментатор поменял местами яичники двух самок и пересадил их на рог матки (т. с. произвел не ауто-, а гомотрансплантацию).

Несомненный интерес представляют оригинальные способы пересадки, использованные В. Г. Григорьевым, а также концепция, которой он руководствовался в своих экспериментах. По его словам, он исходил из того, что питание отрезанного и пересаженного органа будет тем совершеннее, чем большая его поверхность соприкасается с питательной средой, с теми тканями, на которые он перенесен. С другой стороны, он желал «приблизиться» к нормальному анатомическому положению пересаженного органа. Поэтому он оперировал двумя способами: одну группу пересаженных яичников закрывал со всех сторон брюшиной, а другую, как оп писал, «только оторачивал более или менее».

На месте пересадки яичник пли помещался в глухой карман, образовывавшийся из перитонеалыюго листка 2 - 3 швами (по первому способу), или предварительно пришивался к подлежащей ткани за край оставшейся при нем брыжейки и вслед за этим закрывался брюшиной настолько, что верхняя его часть свободно выступала в полость брюшины (по второму способу).

Патоморфологичёское исследование подтвердило, что пересадка (аутотрансплантация) яичников кроликов на широкую связку матки и тазовую (мочеполовую) брюшину не разрушает овариальную ткань. При этом в течение некоторого времени восстанавливаются функции этого органа, что подтверждает нормальное течение беременности.

Эксперименты В. Г. Григорьева были первым серьезным исследованием по этому вопросу, убедительно доказавшим возможность трансплантации яичников. Предпринятый на год раньше опыт австрийского врача J. Knauer был кратковременным и к тому же из-за малого числа наблюдений не дал достоверных результатов.

Опыты В. Г. Григорьева многим казались фантастическими, в том числе такому крупному ученому, как Р. Вирхов. Однако через два года после экспериментов О. Г. Григорьева (в 1899 г.) J. Knauer на основании собственные исследований полностью подтвердил выводы русского исследователя. В последующие годы многие ученые — и среди них русский хирург В. В. Преображенский (1900) — вновь убедились в правильности всех положений В. Г. Григорьева. Правда, оценивая его опыты с современных позиций, легко убедиться в том, что фактически это была не органная трансплантация, непременным условием которой является соединение кровеносных сосудов, а так называемая свободная пересадка, т. е. фактически тканевая трансплантация. Однако в то время, с учетом состояния отечественной трансплантологии в конце XIX века, эксперименты русского исследователя играли чрезвычайно важную роль.

К концу XIX века относится важнейшее событие в истории трансплантологии — возникновение инфекционной и неинфекционной иммунологии, в том числе трансплантационной иммунологии. Это эпохальное событие тесно связано с трудами великого русского ученого И. И. Мечникова. Изучая процесс внутриклеточного пищеварения сначала у самых примитивных, а затем у более высокоорганизованных животных, он сформулировал свою знаменитую фагоцитарную теорию, о которой он впервые сообщил в докладе «О целебных силах организма» на 7-м съезде русских естествоиспытателей и врачей (1883). Фагоцитарная теория стала основой всеобъемлющего учения Мечникова об иммунитете.

В дальнейших исследованиях И. И. Мечников развил и углубил учение об иммунитете. Так, в «Лекциях о сравнительной патологии воспаления» (1892) он, в частности, указал на эволюцию защитной реакции, на то, что по мере изменения защитной системы организма соответственно изменяется и характер воспалительной реакции, подчеркнул, что среди фагоцитов следует различать микрофаги (лейкоциты) и макрофаги (подвижные клетки соединительной ткани). Микрофаги пожирают бактерии, а макрофаги—крупные инородные тела и продукты распада тканей. Открытую И. И. Мечниковым единую фагоцитарную систему организма стали называть ретикуло-эндотелиальной (РЭС).

Биологическая теория И. И. Мечникова, такие его труды, как «Лекции о сравнительной патологии воспаления» и «Невосприимчивость в инфекционных болезнях» (1901), поначалу были встречены ожесточенной критикой. Борьба русского ученого за свои идеи продолжалась свыше четверти века и закончилась блистательной победой. Свидетельством международного научного признания фагоцитарной теории И. И. Мечникова явилось присуждение ему совместно с П. Эрлихом Нобелевской премии (1908) за работы по иммунитету.

Труд И. И. Мечникова «Невосприимчивость в инфекционных болезнях», другие его работы по иммунологии стали знаменательным событием в истории медицины. «Наиболее общее явление в естественном и искусственном иммунитете заключается в фагоцитарной реакции,— подчеркивал русский ученый. - Фагоциты действуют в силу своей чувствительности и способности переваривать организованные элементы. Внутриклеточное пищеварение совершается с помощью ферментов, между которыми цитазы стоят на первом месте. Естественный и искусственный (приобретенный) иммунитет сводятся к целлюлярной функции»²⁹. Разработав учение об иммунитете. И. И. Мечников стал основоположником новой науки — иммунологии.

Наряду с фагоцитарной теорией иммунитета И.П.Мечникова довольно широкое распространение получила тогда гуморальная теория Н. Buchner (ее защищал и П. Эрлих). Согласно этой теории, иммунность организма наступала благодаря бактерицидности соков, жидкостей организма. Бактерии, введенные в организм, погибали не в клетках, а в соках организма. Сторонники гуморальной теории считали, что она полностью опровергает выдвинутые И. И. Мечниковым теоретические положения. Однако русский ученый доказал (и это подтвердилось в последующих иссле-дованиях), что антитоксические свойства жидкостей возникают в результате деятельности фагоцитов — макрофагов, Он считал, что гуморальный фактор иммунитета (антитоксины, преципитины и др.) действительно существует, но клеточный и гуморальный механизмы иммунитета находятся в тесном взаимодействии друг с другом, а антитела являются продуктами фагоцитов.

В последующем представления об иммунитете стали основывать на диалектическом единстве клеточной и гуморальной теорий, а вернее — на клеточно-гуморальной теории. Таким образом, труды И. И. Мечникова определили направление и ход исследований по иммунологии, в том числе по трансплантационной иммунологии.

Анализ первого периода развития отечественной трансплантологии целиком подтверждает слова видного русского хирурга проф. П. И. Дьяконова, писавшего в 1903 г.: «Именно в области пластики (т. е. трансплантации—М. М.) русские хирурги не только вообще поработали не меньше других, но даже сказали в этом отделе хирургии, несомненно, свое новое слово».

Базировавшиеся на материалистической научной основе достижения отечественной трансплантологии XIX века—плод коллективных усилий передовых ученых и врачей, работавших под влиянием идей великого русского хирурга Н. И. Пирогова. К числу этих достижений относится произведенная В. Г. Григорьевым трансплантация органа (яичника), ознаменовавшая новый этап в развитии отечественной трансплантологии.

Примечания:

²Павлов И. П.— В кн.:  Протоколы  и труды Русскою хирургического общества им. Н. И. Пирогова. Пг., 1907—1908, с. 318—321.

³ Пирогов Н. И. О пластических операциях вообще, о ринопластике в особенности.— В кн.: Собрание сочинений. М, 1957, т. 1, с. 98.

⁴Пирогов Н. И. О пластических операциях вообще, о ринопластике в особенности.—В кн.: Собрание сочинений, М.,  1957, т.  1, с,  100.

⁵Там же, с. 101.

⁶Пирогов И. И. О пластических операциях вообще, о ринопласти­ке в особенности.—В кн.:  Собрание сочинений. М.,  1957, т.  1, с.  102.

⁷Шимановский   Ю.   К.   Операции   на   поверхности   человеческого тела,—Киев, 1865, с. 3.

⁸Там же, с. 7—8.

⁹Шимановский Ю. К. Операции на поверхности человеческого те­ла.—Киев, 1865, с. 13.

¹⁰Кедров Б. М. История науки и принципы ее исследования.— Вопросы философии,  197], № 9, с. 87,

¹¹Богдановский Е, И. Опыты переноса костей от одного животно­го к другому.— Медицинский вестник,  1861, № 10, с, 87.

¹²Космовский 10.   А.   К вопросу  о  приживлении  вытрепанированного на своде черепа куска кости.— Журнал для нормальной и патоло­гической  гистологии  и  клинической  медицины,   1873,  январь — февраль, с. 56.

¹³Центральный        государственный     военно-исторический      архив (ЦГВИА), ф, 316, оп. 37, ед. хр. 379, л. 12  (с оборотом).

¹⁴Радзимовский И. В. О реплантации и трансплантации костей. - Киев, 1881, с. 70,

¹⁵ЦГВИА; ф. 316, оп. 40, ед. хр.  И0, л. V (оборот).

¹⁶ЦГВИА, ф. 316, оп. 63, ед. хр. 163, л. 2, 4—5.

¹⁷ЦГВИА,  ф.   316,  oп.  34,  ед.  хр.   149,  л.   1—3.

¹⁸ЦГВИА, ф. 316, оп. 38, ед. хр.  !03, л.  I, 1,  12.

¹⁹Склифосовский И. В.—В кн.: Протоколы русского хирургиче­ского общества им. Н.  И.  Пирогова,   189S—1894, с. 37.

²⁰Иванова С. С. О пересадке кожи с трупа на гранулирующие поверхности.— Хирургический вестник,  1890, июнь, с, 377,

²¹Strauch К. Beitrag zur Lehre von der Transplantation der Cornea,—Wochenschrift fur die gesammte Hellkunde,   1840,   N 24,  S.  378.

²²Strauch  К.  Beitrag гиг Lehre von der Transplantation  der Cor­nea,—Wochenschrift   fur die  gesammte Heilkunde,   1840,  N 24,  S.  378.

²³Там же, S. 380

²⁴Центральный   государственный   исторический   архив   г.   Москвы, 418, оп. 28, ед. хр. 42, л. 28   (оборот).

²⁵Там же, оп. 37,  ед. хр. 86,  л. 44.

²⁶Там же,  ф. 418, oп. 37, ед. хр. 86, л. 42,

²⁷Петров Н. И, Свободная пластика костей.—СПб., 1913, с. 62.

²⁸ЦГВИА, ф. 316, oп. 40, ед. хр. 80, л. 4.

Развитие проблем трансплантации органов и тканей в России в начале XX столетия (1898—1917)

Много нового появилось в клинической медицине. Она развивалась и совершенствовалась на основе связанных с ней отраслей естествознания. Начался процесс техниче­ского вооружения врачебной практики. На службу клини­цистам, в том числе и хирургам, пришли рентгенология, ряд методов функциональной и лабораторно-клинической диагностики; совершенствовалась физиотерапия; первые шаги сделала химиотерапия. Вместе с другими клиниче­скими специальностями успешно развивалась и хирургия.

В начале XX века наступил новый этап развития оте­чественной трансплантологии, характеризовавшийся экспе­риментами по пересадке органов с сохранением кровообра­щения (органной трансплантацией). Путь к этому этапу указали замечательные эксперименты В. Г. Григорьева, а его непосредственное осуществление связано, прежде всего, с прогрессом хирургии — совершенствованием хирурги­ческой ангиологии и появлением сосудистого шва.

В конце XIX века отечественные хирурги много и до­вольно успешно занимались   сосудистой   хирургией. Достаточно назвать, например, исследования Н. В. Экка (1877), впервые наложившего сосудистый анастомоз. Особенно ценной была работа А. А. Ясинювского, в кото­рой на основании многочисленных экспериментов на животных была убедительно доказана возможность осущест­вления сосудистого шва и описана техника его приме­нения (захватывание лишь двух слоев стенки сосуда — наружного и среднего, т. е. адвентициального и мышеч­ного).

Исследованиями по сосудистой хирургии занимались в конце XIX века ученые многих стран. Наиболее ценны­ми были работа J. Murphy (I897), предложившего инвагинационный метод сосудистого шва, и метод Е. Рауг (1900), при котором применялись внесосудистые проте­зы— трубочки (или канюли) из рассасывающегося в ор­ганизме магния.

В начале XX века появился чрезвычайно удобный и на­дежный способ соединения кровеносных сосудов, который предложил французский хирург A. Carrel (I902)—сосудистый шов конец в конец с использованием держательных («ситуационных»)   нитей.

Успехи сосудистой хирургии сделали возможной пере­садку органов с сохранением их кровоснабжения. С по­мощью метода Пайра австрийский хирург Е. Ullmann (1902) впервые осуществил в эксперименте гомотрансплантацию почки па шею. Операция прошла успешно, функция почки сохранялась в течение 5 дней. Позднее Е. Ullmann произвел с помощью этого же метода гетеротрансплантацию — почка собаки была пересажена на  шею козы.

Важными были эксперименты A. Carrel. Применив со­судистый шов конец в конец, он вместе с С. Guthric r 1905 г. осуществил пересадку почки на шею, затем щито­видной железы (с изменением циркуляции крови — вена сшивалась с артерией, а артерия — с веной) и вены в ар­терию, а в 1908 г. произвел пересадки обеих почек с куском аорты и полой вены, а затем нижней конечности. Позднее хирурги стали использовать сосудистый шов для вшива­ния пересаживаемого сосуда, т. е. для трансплантации сосудов.

Анализ научных исследований, проводившихся отечест­венными хирургами в начале XX века, свидетельствует о пристальном внимании к сосудистой хирургии, успехи которой дали мощный толчок к развитию трансплантоло­гии. Следует также отметить, что, как правило, эти экспе­риментальные исследования выполнялись на высоком научном уровне, с использованием новых тогда методов па­тологической анатомии, гистологии, биохимии.

Тщательное экспериментальное изучение кругового шва артерии с детальным гистологическим исследованием про­вел А. А. Опокин (1907). По его данным, соединение сон­ных артерий инвагинационным швом приводило вначале к ряду изменений, однако через несколько месяцев кро­веносный сосуд был совершенно нормальным.

Вопрос о сосудистом шве в экспериментальном иссле­довании А. И. Морозовой (1909) был тесно связан с пере­садкой сосудов. Она сначала упростила метод Карреля (вместо трех поддерживающих швов использовала два), что само по себе было очень важно. Затем она провела ряд интересных опытов, среди которых были ауто-, гомо-и гетеротрансплантация. А. И. Морозова пришла к выводу, что кусок вены, пересаженный в артерию того же жи­вотного, приживает и вполне хорошо выполняет свое на­значение. Успешным было исследование механической функции пересаженного инородного сосуда, а также опыт по пересадке артерии человека в артерию собаки. А. И. Мо­розова писала: ...«с некоторою вероятностью можно допустить и обратную пересадку с таким же хорошим резуль­татом». Ценными были также ее наблюдения, во время которых стенка вшитой вены впоследствии утолщалась (за счет развития соединительной ткани) приблизительно до размеров артерии. При пересадке сосудов клетчатку желательно было оставлять на пересаживаемом сегменте, чтобы он не высыхал. В итоге А. И. Морозова делала важ­ный вывод: «Сосудистый шов найдет себе обширное при­менение при пересадке органов».

Сосудистому шву была посвящена интересная работа С. К. Софотерова (1910). Обобщив большой эксперимен­тальный и клинический материал, в том числе данные ги­стологических наблюдений, всесторонне проанализировав разные способы соединения сосудов, он рекомендовал при­менять наилучший из них - простой (узловатый, сквозной) шов, который представлял собою, по его словам, заверше­ние принципов хирургии.

Позднее С. К. Софотеров (1911) заинтересовался пересадкой сосудов. Он всесторонне рассмотрел физиологиче­ские свойства сосудистой стенки в ненормальных условиях питания и функции, процессы вживления сосудов при ауто-, гомо- и гетеротрансплантации, условия, при которых сосудистая стенка может сохранять свою жизнедеятель­ность вне организма. Собственный опыт позволил ему критически проанализировать данные разных исследователей. Ученый пришел к выводу, что при трансплантации сосудов успех операции зависит как от техники использования сосудистого шва, так и от жизнеспособности пересаживаемо­го сосуда. Лучше всего производить аутотрансплантацию свежих сосудов, затем хранившихся в течение не более 4 ч в физиологическом растворе или консервированных (не бо­лее 35—50 дней) в растворе Рингера — Локка (консерви­рованные сосуды автор рекомендовал применять с боль­шой осторожностью, считая, что использование сосудов, консервированных в формалине, имеет исключительно экс­периментально-биологическое значение). Очень осторожно высказался он о гомо- и гетеротрансплантации. Для реше­ния основных вопросов хирургии сосудов, как считал С. К. Софотеров, целесообразно изучать жизнедеятель­ность сосудистой стенки вне организма, исследовать отда­ленные результаты трансплантации и попытаться использовать в эксперименте и клинике принцип парабиоза.

Работы С. К. Софотерова, равно как и исследования А. И. Морозовой и А. А. Опокина, сыграли важную роль в совершенствовании отечественной сосудистой хирургии и способов пересадки сосудов, в развитии на этой основе трансплантации разных органов.

Чрезвычайно трудным при пересадке органов (как в эксперименте, так и в клинике) был шов сосудов малого калибра. В то время неоднократно высказывалось мнение о том, что шансы трансплантации на успех тем меньше, чем уже сшивающиеся сосуды. Поэтому с таким интере­сом было встречено исследование Н. А. Добровольской (1912), посвященное шву мелких сосудов. Ей удалось в эксперименте так наложить шов, что возможность кругово­го сужения сосуда была исключена. Рекомендованные ею «лоскутные выкройки» на мелких сосудах хотя и делали работу весьма кропотливой, однако устраняли опасность сужения или патологического расширения сосудов. Это было весьма важно для развития трансплантологии.

Среди многих работ отечественных ученых о сосудистом шве и пересадке сосудов, выполненных в те годы, следует отметить работу В. Р. Брайцева (1913—1914). Он исполь­зовал в экспериментах модифицированный А. И. Морозовой метод Карреля и установил, в частности, что при аутотрансплантации артерий и вен происходило истинное при­живление пересаженных участков. Наибольшее практиче­ское значение имела аутопересадка вен в артерии. Осно­вываясь  на данных эксперимента,  В. Р.  Брайцев считал, что она вполне допустима и обещает многое в будущем. В то же время при гомотрансплантации, особенно артерий в артерии, истинного приживления не происходило. Даже при сохранении проходимости сосуда пересаженные участ­ки подвергались бионекрозу. Поэтому гомотрансплантация сосудов, считал Б. Р. Брайцев, практического значения иметь не может. Не было оснований ожидать успеха и при гетеротрансплантации. По твердому мнению хирурга, в основе неудач при гомо- и гетеротрансплантации лежали не только технические несовершенства при наложении шва, но и биологические причины.

Внедрение новых методов пересадки кровеносных сосу­дов, развитие столь важной для трансплантации хирурги­ческой ангиологии происходило в России далеко ну так гладко, как может показаться на первый взгляд. Некото­рые хирурги, проявляя неоправданный консерватизм, де­монстрировали негативное отношение к этим развившимся проблемам. Так, например, когда В. Р, Брайцев рассказал в 1915 г. о своих наблюдениях в Обществе русских хирур­гов в Москве, он не встретил полной поддержки присутст­вующих. Выступивший на этом же заседании известный хирург Т. П. Краснобаев сказал: «Конечных результатов пересадки (сосудов — М. М.) мы не знаем. На месте пере­садки могут образоваться и тромбы, и некрозы, и аневриз­мы». Порицал Т. П. Краснобаев и применение сосудистого шва при травматических аневризмах.

Однако, к чести отечественной медицины, большинство русских врачей положительно относились к новым, про­грессивным веяниям в хирургии и трансплантологии и, хотя и нечасто, но применяли в клинике сосудистый шов и пересадку сосудов. Например, 19 декабря 1910 г. на 10-м съезде российских хирургов в Петербурге Э. Р. Гессе и В. А. Шаак сообщили о пересадке большой подкожной вены ноги в бедренную вену при помощи сосудистого шва. В декабре 1912 г. на заседании врачебного общества в Томске Н. А. Богораз рассказал об осуществленной им пересадке верхней брыжеечной вены в нижнюю полую при циррозе печени. Подобных примеров было немало.

Одну из первых пересадок органов с соеди­нением кровеносных сосудов произвела в экс­перименте С. Н. Лисовская (1909). При трансплантации целой доли щитовидной железы она использовала сосу­дистый шов по способу Карреля в модификации А. И. Мо­розовой. Микроскопическое исследование трансплантата, писала С. Н.. Лисовская, «...поражает, насколько лучше со­храняется железистая ткань при этом способе пересадки по сравнению с обычным бессосудистым методом». И все-та­ки из-за несовершенной в то время техники она не реко­мендовала производить такую пересадку в клинике.

Следует отметить, что в понятие «техника» включался не только сосудистый шов, но и вся совокупность приемов операции. В большинстве случаев, по мнению ученых, именно несовершенство техники приводило к неудачам. Примером тому могут служить опыты A. Carrel и С. Guthrie (1905), R. Stich и М. Makkas (1908), F. Borst и  E. Enderien (1909), то же самое наблюдали С. Н. Лисовская и др.

Русские хирурги производили эксперименты и по транс­плантации других органов. Например, в 1914 г. киевский хирург Е. Г. Черняховский осуществлял у животных пересадки почек в паховую область. Правда, результаты, по данным автора, не были блестящими, потому что на следующий день одна из пересаженных почек омерт­вела.

Трансплантации щитовидной железы и почек, произве­денные в эксперименте С. И. Лнсовской и Е. Г. Черняхорским, явились, как и операции Е. Ullmann, A. Karrei и др., истинными органными трансплантациями, и в этом их значение в истории отечественной трансплантологии. Однако неудачи, с которыми столкнулись хирурги при пе­ресадке органов с соединением сосудов, отрицательно ска­зались на дальнейшем развитии подобных исследований. Именно поэтому в работах отечественных ученых по транс­плантации органов основное место заняла так называемая свободная пересадка. Ее часто применяли при трансплан­тации эндокринных желез, которые были тогда основным объектом исследований трансплантологов.

Метод свободной пересадки позволил получить ряд интересных результатов. Так, М. А. Рунне (1905) производила крысам под кожу уха аутотраксплантацию щитовидной железы и эпителиальных телец, предвари­тельно подвергнутых действию различных химических ве­ществ. В. Ф. Гукасьян (1905) пересаживала щитовидную железу убитых крыс другим крысам под кожу ушной ра­ковины.

По наблюдениям С. Н. Лисовской (1909), эффект сво­бодной пересадки был непродолжительным: микроскопи­чески наблюдались некроз и перерождение ткани железы. Успешнее была пересадка щитовидной железы в селезенку. При трансплантации ее в полость костного мозга, сальник и подкожную клетчатку приживление происходило хуже. С последним выводом не согласилась, однако. К. Г. Шумкова-Трубина (1912)\ считавшая лучшим местом для приживления ткани щитовидной железы сальник и подкож­ную клетчатку.

Эффективность (хотя и непродолжительная) свобод­ной трансплантации щитовидной железы позволила при­менить ее в клинике. Так, в Петербурге врач В. П. Сухова-Осипова (1905) произвела больном, у которой после струмэктомии развились припадки судорог и кахексия, пересадки (на шею, под кожу и в толщу мышцы) кусочков удаленно­го зоба. Эффект трансплантации отмечался в течение 4 нед. В. А. Оппель (1911) сообщил о пересадке щитовид­ной железы для лечения микседемы и кретинизма. В Ка­зани В. А. Перимов и А. И. Егоров (1912) осуществили больной, страдавшей зобом с явлениями недостаточной секреции, гомотрансплантацию кусочков щитовидной же­лезы в метафиз большеберцовой кости и получили благо­приятный результат.

Пристальное внимание привлекала в те годы возмож­ность пересадки эпителиальных телец (паращитовидных желез) для эффективного лечения тетании. А. Е. Мельни­ков (1909) произвел 40 опытов подобной трансплантации и пришел к выводу, что «пересадка эпителиальных телец от одного индивидуума другому одного и того же вида иногда спасает животное от смертельных припадков тета­нии или паратиреоптивной кахексии... Такая же пересад­ка... от одного животного другому разного вида является крайне проблематичной». Оптимистически расценивала трансплантацию паращитовидных желез К. Г. Шумкова-Трубина (1912), считавшая, что они приживают одинаково хорошо во всех органах и тканях, но все же рекомендо­вавшая пересаживать их в сальник, где они быстрее васкуляризируются, а также в подкожную клетчатку.

Большой интерес вызывала у отечественных исследова­телей трансплантация такого важного органа, как подже­лудочная железа. Проводя исследование морфологии этой железы в разных условиях, Л. В. Соболев (1901) осуще­ствил опыты по пересадке ее части на сосудистой ножке под кожу живота. Но пересаженная даже таким образом железа вскоре атрофировалась, хотя нервные элементы, протоки и островки Лангерганса сравнительно долго и хо­рошо сохранялись. Атрофия наступила, несмотря на со­хранность сосудистой ножки. В опытах Л. В. Соболева атрофия трансплантата наступила и тогда, когда он пере­садил   железу на  сосудистой  ножке в  брюшную полость.

Многочисленные эксперименты ауто- и гомотрансплантации поджелудочной железы под кожу и в сальник про­вел А. А. Немилов (1914). Уже в ближайшие дни после пересадки (даже в первые сутки) большая часть транс­плантата некротизировалась.

«Наибольший срок,— писал А. А. Немилов,— в течение которого удалось найти остатки живой паренхимы пересаженной железы,— 14 суток... Пол­ное рассасывание и замещение рубцовой тканью транс­плантата заканчивается в течение трех недель». Отрица­тельный результат, полученный в экспериментах, был тем не менее очень важен. Весьма убедительно была им до­казана бесперспективность свободной пересадки поджелу­дочной железы.

Чрезвычайно интересными были эксперименты по трансплантации гипофиза, которые произвел А. Н. Ильин (1914). Через месяц после пересадки он находил у под­опытных кроликов трансплантаты гипофиза, при этом не было никаких признаков рассасывания. Однако гистологическое исследование показало, что клетки пересаженных гипофизов были мертвыми.

Наиболее плодотворной в исследованиях отечествен­ных ученых и врачей была проблема пересадки яичника, в решение которой весомый вклад внес В.  Г.  Григорьев.

Ряд опытов гетеротрансплантации этих органов провел В. И, Лукашевич (1901). Вскрытия, проведенные через 1, 2 и 3 года после пересадки разным животным яичников с частью брыжейки (она пришивалась к широкой связке матки), дали интересные результаты. Хотя в большинстве случаев трансплантаты оказывались недолговечными, не­которые из них отчасти функционировали в течение 3 лет, заметно сдерживая тем самым атрофию полового аппара­та и наклонность тела к ожирению. Однако, по данным Б. А. Кача  (1901), гетеротрансплантация давала, в противоположность аутотранеплантации, весьма ненадежные ре­зультаты.

Стремясь к возможно лучшим результатам, отечест­венные ученые и врачи искали разные способы и методы пересадки яичников. Например, И. И. Лисянский (1911) первым в мире детально исследовал в эксперименте вопрос о трансплантации яичников в матку. Однако давление мас­сивных мышечных стенок матки неминуемо вызывало ат­рофию в пересаженном органе, даже имеющем нормальнее кровообращение. Эта работа русского врача ясно показа­ла   бесперспективность трансплантации  яичника  в  матку.

Исследования отечественных ученых по проблеме транс­плантации яичников убедительно доказали, что такая пересадка возможна даже без применения сосудистых ана­стомозов с тем условием, что трансплантированный орган будет помещен в наиболее благоприятные условия (напри­мер, на широкую связку матки). Бесспорно, эти опыты ока­зали большое влияние на аналогичные исследования, которые проводились в клинике. Об этом говорилось, в част­ности, на 5-м Международном конгрессе по акушерству и гинекологии, проходившем в Петербурге в 1910 г.

Оценивая в целом развитие проблемы пересадки орга­нов, приходится, однако, констатировать, что в этом раз­деле трансплантологии было сделано все-таки немного. Особенно явным недостатком была слабая разработка во­просов пересадки органов с соединением кровеносных со­судов. Богатые возможности органной трансплантации, открывшиеся в связи с успехами сосудистой хирургии и общим прогрессом медицины, использовались недостаточно.

Отрицательную роль при этом сыграло и незначительное, по сравнению с предыдущим периодом развития транс­плантологии, участие в исследованиях по пересадке орга­нов ученых-теоретиков, в частности, патологов и физиоло­гов, что объясняется, по-видимому, малой результатив­ностью экспериментов. Экспериментальная работа также не   получила   широкого   развития,  какого  она  заслужила.

Большое и важное значение для трансплантологии име­ли исследования русских ученых по проблемам неинфекци­онной, в том числе трансплантационной иммунологии. Осо­бенно важными были работы учеников и сотрудников И. И. Мечникова и среди них видного русского ученого Ф. Я. Чистовича. Они доказали присущую организмам об­щебиологическую закономерность вырабатывать антитела в ответ на введение не только бактерии и их продуктов, но и клеток и различных жидкостей высокодифференцированных организмов. Таким образом, были окончательно уста­новлены антигенные свойства высокодифференцированных организмов.

Работая под руководством И. И. Мечникова, Ф. Я. Чистович (1899) установил, что сыворотка кроликов, которым вводили кровь угря или лошади, вызывала преципитацию в растворах белков того вида животных, чья кровь им вво­дилась. Образовавшиеся антитела осаждали преципитины (чужеродные белки), которые затем выводились из орга­низма. Ф. Я. Чистовичу впервые удалось при помощи реакции преципитации доказать видовую специфичность высокодифференцированных организмов. Различные виды животных отличались друг от друга наличием в сыворотке их крови специфических для того или другого вида анти­генных веществ. P. Uhlenhulh (1900—1901) применил от­крытие Ф. Я. Чистовича в судебно-медицинской практике для распознавания видовой принадлежности пятен крови.

Ф. Я.  Чистович придавал огромное значение исследо­ваниям по только начинавшей развиваться тогда транс­плантационной иммунологии. «Новое направление в экспериментальной патологии, ознаменовавшее последние два — три года,— писал он в 1900 г.,—именно изучение отношения организма к чуждым ему клеткам и тканям... не обмануло ожиданий, не оказалось бесплодным: резуль­таты, которыми оно обогатило науку, и осязательны, и по­лезны, так как отчасти уже дали и обещают дать еще от­веты на несколько задач в учении об иммунитете»².

Другой ученик И. И. Мечникова, А. А. Безредка, рабо­тавший   под его  непосредственным   руководством,  открыл специфичность   антигенов   лейкоцитов.   В   лабора­тории И. И. Мечникова отечественные исследователи полу­чили антитела не только к свободным, но и к фиксирован­ным клеткам различных органов животных. 

Изучение иммунологических аспектов трансплантации и их роли в развитии экспериментальной и клинической трансплантологии постепенно получило признание хирур­гов, занимавшихся пересадкой органов и тканей. Так, ис­ключительно важным в диссертации В. Л. Покотило (1908) был вывод о преимуществах аутопересадок перед гомо- и гетеротрансплантациями. Этот вывод, прямо вытекавший из трудов И. И, Мечникова, вскоре получил обоснование в многочисленных исследованиях, в частности, в работах G. Schone (1908), предложившего термин «транс­плантационный иммунитет». G, Schone, а затем Е. Lexer (1911) первыми согласились с тем, что причина неудач гомотрансплантации кожи связана с трансплантационным иммунитетом.

Развитие трансплантационной иммунологии происходи­ло в нашей стране довольно интенсивно. Так, постоянно возраставшее внимание русских ученых к игравшей важную роль в иммунитете ретикулоэндотелиальной системе (РЭС), возникшее после исследований В. К. Высоковича и особенно И. И. Мечникова, обусловило появление ряда интересных и важных работ. Следует отметить исследова­ния крупного русского гистолога А. А. Максимова (1902— 1905) о том, что источниками развития сходных друг с дру­гом блуждающих клеток, полибластов, являются лимфо­циты и так называемые фиксированные блуждающие клет­ки, а также вышедшие из сосудов моноциты крови.

Исследуя кроветворные ткани и кроветворение у раз­личных классов животных, А. А. Максимов выдвинул и обосновал (1907—1910) унитарную теорию кроветворения, согласно которой общим родоначальником кровяных эле­ментов является большой лимфоцит (гемоцитобласт). Из него образуются малые лимфоциты, дающие в свою очередь полибласты. Важное значение для изучения проб­лем неинфекционного (трансплантационного) иммунитета имели выполненные в последующие годы работы Л. А. Мак­симова, в частности исследования лимфатических узлов и белых кровяных клеток. Он доказал, что в соединительной ткани пожизненно сохраняются недифференцированные, так называемые мезенхимные (камбиальные) клетки, спо­собные превращаться в лимфоциты и. служить источником развития различных клеток крови и соединительной ткани. Значение многих работ А. А. Максимова в полной мере было оценено лишь в последнее время.

Проблема пересадки тканей в отличие от транспланта­ции органов разрабатывалась гораздо более продуктивно.

Об этом свидетельствовало, в частности, появление первой в России монографии (1908), специально посвященной трансплантации тканей. Автором ее был ученик П. И. Дья­конова московский хирург В. Л. Покотило. Как свидетель­ствуют архивные документы, эту монографию В. Л. Поко­тило в 1908 г. защитил в Московском университете как докторскую диссертацию ³.

Особенно успешно развивались в России исследования по пересадке костей. И. И. Греков установил (1901) что пересаженный материал (прокаленная кость и другие содержавшие известь препараты кости) становится раздра­жителем для костеобразовательных элементов, барьером, препятствующим развитию рубцовой ткани, ложем для подготовительной ткани и временной основой для расту­щей кости. Источниками костеобразования в дефектах че­репа он считал костный мозг диплоэ, перикраний (над­костница крыши черепа)  и твердую оболочку мозга.

Несколько иными были выводы А. И. Салтыкова (1909). Он полагал, что процессы на черепе в основном те же, что и при пересадке кости в мягкие ткани. Главное значение при костном замещении имеют твердая оболоч­ка головного мозга и материнская кость; они гораздо боль­ше продуцируют кости, чем трансплантированная надкостница и костный мозг. Иными словами, А. И. Салтыков до­пускал возможность того, что для длительного результата может быть безразлично, удалена надкостница или пере­сажена вместе с костью. Подобная точка зрения приобре­тала все больше сторонников среди отечественных ученых. На 9-м съезде российских хирургов (1909) Н. Н. Пет­ров сделал доклад с многозначительным названием: «Сме­на взглядов на значение и судьбу пересаживаемых труб­чатых костей». Он утверждал, что при аутотрансплантации кость, «...хотя бы и без надкостницы, может прижить на­всегда и работать, как нормальная, годами». По его мне­нию, регенерация кости при аутотрансплантации наступает и без надкостницы: при гомотрансплантации важнейший залог успеха—пересадка живой кости с периостом.

Архивные документы свидетельствуют, что предварительные отзывы на диссертацию Н. И. Башкирцева были даны видными русскими хирургами — профессорами Воен­но-медицинской академии. Так, проф. В. А. Оппель писал: «Диссертацию па степень доктора медицины врача Нико­лая Башкирцева под заглавием «О пересадке трубчатых костей» (экспериментальное исследование) нахожу удовле­творительной и возможной допустить к печатанию и защи­те»⁴. Однако при защите диссертации он не согласился с выводом Н. И. Башкирцева, в котором отрицалась важ­ность роли костного мозга и надкостницы в регенерации кости, и сказал, что на практике следует всегда пересажи­вать кость с надкостницей и костным мозгом.

В этом научном споре истина была на стороне молодо­го исследователя Н. И. Башкирцева. Позднее Н. Н. Пет­ров, проводя пересадку ребер в мышцы, и А. А. Немилов (1914), пересаживая метатарзальные кости в подкожную клетчатку, пришли к тем же результатам, что и Н. И. Баш­кирцев: при пересадке костей в мягкие ткани главным источником остеопластов являлись молодые соединитель­нотканные клетки, образовавшиеся из грануляционной ткани.

Большой интерес к пересадке костей был продемонст­рирован при обсуждении этой проблемы на 11-м съезде российских хирургов (1911). Взгляды Н. Н. Петрова и его учеников Н. И. Башкирцева и А. А. Немилова поддержал на основании собственных опытов В. П. Коцелло. Напро­тив, В. Н. Павлов-Сильванский считал обязательным сохранение в трансплантате надкостницы и костного мозга. При обсуждении указывалось, например, что при свежих оскольчатых переломах свода черепа реимплантация ос­колков дает около 70% успеха. При старых дефектах перспективна свободная пересадка большеберцовой кости, ребер, черепа, использование декальцинированной, вареной и прокаленной кости, а также пластин целлулоида. Для ринопластики удобно применять куски из большеберцовой кости. Их можно использовать и для трансплантации на кисть, стопу, запястье. Пересадка оказывалась успешной и для лечения оперативных дефектов длинных костей: кус­ки диафизов длиной свыше 20 см, полусуставы и целые суставы с успехом замещались с помощью трансплан­тации.

Много важного и ценного высказали в своих докладах и сообщениях И. Н. Петров, А. А. Абражанов, В. П. Скачевскнй, Р. Р. Вреден, а также В. П. Зеренин, Г. А. Аль­брехт,  С. П. Федоров, В. А. Шаак, И. К. Спижарный, А. И. Никольский, В. Н. Розанов, Д. А. Груздев, С. И. Спа­сокукоцкий, И. И. Напалков, И. Э. Гаген-Торн, И. И. Гре­ков, В. М. Зыков. Все эти хирурги представляли клиники и больницы разных городов России.

Солидный обобщающий материал о трансплантации костей содержала монография Н. Н. Петрова (1913). На основании собственных исследований, опыта многих отечественных, а также зарубежных хирургов, автор изла­гал, помимо экспериментально-теоретических и клиниче­ские аспекты трансплантации — свободную костную пла­стику черепа, нижней челюсти и костей лица, носа, позво­ночника, ключицы, коротких и длинных костей конечно­стей. Чрезвычайно ценными были практические рекомен­дации, которые давал Н. Н. Петров хирургам, занимав­шимся или только приступившим к трансплантации костей. «Практическое применение свободной остеопластики рас­пространилось уже на все отделы человеческого скелета,— писал Н. И. Петров.— Она (свободная пересадка костей,— М. М.) перестала быть хирургической редкостью и начи­нает входить в обыденную практику»⁵.

Следуя традициям Н. И. Пирогова, русские врачи ча­сто использовали пересадку костей при различных опера­циях. Этому во многом способствовала статья С. И. Спасокукоцкого (в то время земского врача) «Слово в защиту костной пластики при ампутациях» (1900), в которой про­пагандировались эти прогрессивные методы.

В 1910 г. А. В. Мартынов впервые применил свободную костную пластику при ампутациях конечностей. Если учесть немалое, число ампутаций, производившихся в то время — за 1898—1908 гг. только в московских больницах и клиниках было сделано 1413 ампутаций,— станет ясна большая польза трансплантации костей при таких опера­циях.

Свободную пересадку костной ткани использовали при различных дефектах костей конечностей. Так, петербург­ский хирург П. И. Бухман 15 октября 1907 г. первым в мире произвел аутотрансплантацию целого сустава при кост­ных анкилозах кисти (метатарзально-фалангового), затем осуществил вторую такую же операцию и получил хоро­ший результат. Е. Lexer, которого в Германии считали родоначальником идеи пересадки целых суставов а кли­нике, произвел такую же операцию позже — 2 ноября 1907 г. Р. И. Венгловский с успехом применял (1907) на­ряду с трансплантацией костей пересадку реберного хря­ща с надхрящницей. Трансплантацию хряща в резециро­ванные суставы производил В. Л.  Покотило (i908). Для мобилизации анкилозировакных суставов Р. Р. Вреден (1912) применил в качестве «прокладки» трансплантат из мочевого пузыря свиньи и добился восстановления движе­ний. Правда, на 12-м съезде российских хирургов его ме­тод не был поддержан другими хирургами.

Трансплантологические операции, которые производили русские хирурги, нередко носили уникальный характер, так как требовали не только отточенного хирургического мастерства, но и солидных теоретических знаний проблемы пересадки и регенерации костной ткани. Своеобразную операцию произвел Н. Н. Петров (1911)—для замещения резецированного участка локтевой кости длиной 9 см он применил аутотрансплантат из малоберцовой кости. С. В. Гольдберг (1911) удалил большеберцовую кость на протяжении 18 см, а на ее место пересадил малоберцовую кость, взятую со здоровой ноги.

Особенно часто использовалась пересадка костей при лечении разных дефектов черепа. А. Д. Озеров (1909) счи­тал, что отдаленные результаты таких операций вполне благоприятны. Лучшим материалом для гомопластики бы­ли свежие или стерилизованные пластинки костей человека или животных и пластинки только что прокаленного «кост­ного угля». Интересные наблюдения по поводу пересадки костей для закрытия изъянов черепа проводили сотрудник хирургической клиники Московского университета Л. М. Ижевский (1910), земский врач М. С. Калмановский (1910), хирург заводской больницы А. В. Судакевич (1910) и др.

Русские хирурги интересовались широким кругом воп­росов трансплантации костной ткани для замещения дефек­тов черепных костей. Ценное клинико-экспериментальное исследование   выполнил    в   Старо-Екатерининской    больнице Москвы  В. Н. Розанов (1908, 1910). Известный впо­следствии хирург А. В. Вишневский получил (1911) в экс­перименте особенно хороший эффект при замещении не­больших изъянов. Петербургский хирург В. А. Шаак при осложненных оскольчатых переломах свода черепа наибо­лее целесообразной считал первичную реимплантацию. Б. И. Добротворский (1911) впервые в мире осуществил при дефектах черепа пересадку ребра. Казанский хирург И. С. Рождественский (1917), проанализировав многочисленные наблюдения с самыми продолжительными (по сравнению с другими исследователями) сроками на­блюдения, пришел к выводу, что наиболее ценной для трансплантации при дефектах черепа является все-таки свежая кость; в то же время здесь вполне оправдана и гетеротрансплантация.

В эти годы достаточно широко использовались разные методы ринопластики с пересадкой кости, кожи и слизи­стой оболочки. Применялись как разработанные ранее, так и новые способы. П. А. Герцен (1901) при частичной ри­нопластике и восстановлении кончика носа использовал оригинальную одномоментную операцию с использованием кожи крыльев носа. Р. Р. Вреден (1902) при полной рино­пластике применял пересадку кости ногтевой фаланги безымянного пальца; позднее этот метод несколько моди­фицировал Н. М. Волкович (1908). Интересное нововве­дение принадлежит Н. И. Напалкову (1908), предложив­шему при ринопластике производить трансплантацию сли­зистой оболочки, взятой из передней стенки влагалища.

Солидный вклад в проблему ринопластики внес своей дис­сертацией В. Н. Павлов-Сильванский: эту диссертацию, как показали архивные документы, он защитил в 1912 г, в Московском университете ⁶. Свободную костную пластику (трансплантация кости) при замещении дефектов носа русские хирурги широко использовали в годы первой миро­вой войны.

Таким образом, проблема пересадки костей находилась в эти годы в центре внимания русских хирургов. Об этом достаточно убедительно свидетельствуют материалы съез­дов российских хирургов. Обсуждение насущных вопросов (об источниках регенерации костной ткани при пересадке, о преимуществах ауто-, гомо- или гетеротрансплантации, о способах пересадки костей при разной патологии и др.) оказалось чрезвычайно полезным.  Новаторские идеи,  выдвигавшиеся отечественными учеными, клинико-экспериментальный подход к этой проблеме, который с успехом применялся еще Н. И. Пироговым, открыли «зеленую ули­цу» для применения новинок трансплантации костей и других тканей во врачебной практике.

Новым разделом мировой трансплантологии, начало которому было положено в те годы в России, явилась пе­ресадка фасций. Казанский хирург В. Л. Боголюбов (1908) впервые предложил пересаживать фасцию — ис­пользовать ее для выключения (перетяжки) кишки. «Мы по­лагаем,— писал он,— что... пластинка, вырезанная из брюшного апоневроза данного оперируемого субъекта... представляет... материал, весьма удобный для подобной трансплантации». Свое предложение он подкрепил бли­жайшими и особенно отдаленными результатами экспери­ментов на собаках. Через год после В.  Л. Боголюбова не­мецкий хирург М. Kirschner (1909) более детально и разносторонне начал изучать вопрос о пересадке фасции.

Проблема трансплантации фасциальной ткани разра­батывалась в России довольно широко. В частности, глу­боко исследовались клинические показания для пересадки. На 11-м съезде российских хирургов (1911) П. Г. Корнев сообщил об использовании этого метода в клинике при пластике легочной грыжи и при лечении рецидивов пахо­вых и бедренных грыж, подчеркнув, что «...свободно пере­саженная фасция долгое время может жить как таковая». М. Т. Костенко и С. М. Рубашов сделали доклад об успеш­ной свободной пересадке фасций в эксперименте для за­крытия дефектов мочевого пузыря, трахеи, пищевода, мо­четочника и даже кровеносных сосудов. В. А. Оппель рас­сказал о предпринятой им операции замещения фасцией твердой мозговой оболочки. Как отмечалось на съезде, до­полнительным весомым аргументом в пользу транспланта­ции фасции была легкость получения этого материала в хирургической практике. Председатель съезда Р. Р. Вре­ден выразил общее мнение, сказав в заключение: «Инте­ресные доклады и вызванные ими прения убеждают нас, что свободной пластике фасций бесспорно принадле­жит громадное будущее в деле закрытия различных де­фектов».

Трансплантация фасций быстро завоевала признание. Она получила высокую оценку в специальных исследова­ниях. Новый метод отечественные хирурги широко исполь­зовали в эксперименте и клинике при пластике дефектов диафрагмы, брюшной стенки и твердой мозговой оболочки, для интерпозиции нервов, при восстановлении анкилозированных суставов и пересадке на внутреннюю поверхность века вместо конъюнктивы, для швов на паренхиматозных органах и замещения дефекта сухожилия сгибателя боль­шого пальца, фиксации в мошонке ниспускающегося яич­ка (мешочек из фасции) и лечения выпадения прямой кишки, для мобилизации различных суставов — от нижне­челюстного до тазобедренного, для закрытия свища мочевого пузыря и обшивания краев лапаротомических ран (при открытом лечении), для предупреждения эвентраций, перетяжки пилорической части желудка при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки и тампонады при ре­зекции печени.

Трансплантация жировой ткани привлека­ла внимание отечественных ученых; при этом в поле зре­ния были и вопросы приживления и регенерации жира па новом месте (этим занимался, в частности, известный рус­ский гистолог А. А. Максимов). Доступность этой ткани как материала для аутотрансплантации и способность ее хорошо приживать на новом месте обусловили сравнитель­но широкие показания для использования жира в клини­ческой практике. В начале XX века жировую ткань стали довольно широко применять для заполнения костных по­лостей, образовавшихся, например, после остеомиелита и костно-суставного туберкулеза.

Пересадка жировой ткани использовалась для замеще­ния дефектов в самом веществе мозга, например, после удаления опухолей и кист. Одновременно и независимо от К. Bramann, которого нередко, несмотря на неудачу в пер­вой операции, считают автором этого метода

³ ЦГИА   (Москва), ф. 418, оп. 86, ед. хр. 487, л.  4.

⁴ ЦГВИА, ф.  316, оп, 42, ед.  хр.  105, л.

⁵ Петров Н. Я. Свободная пластика костей,—СПб.,  1913, с. 65.

⁶ ЦГИА (Москва), ф. 418, оп. 90, ед. хр. 393, л. 4.

Трансплантология в СССР (1917—1940)

После завершения первой мировой войны  начался новый период истории техники и естествознания. Отличительными особенностями этого периода, как отмечается во «Всемирной истории», явились: быстрый количественный и качественный рост промышленности и столь же интенсивное развитие ее научно-технических основ; коренные различил в социальной направленности освоения технических и естественнонаучных знаний, обусловленные существованием двух противоположных социально-экономических систем; резкое повышение социальной значимости пауки и техники.

В естествознании вследствие развития ядерной физики характерным становилось использование понятий и методов, созданных при изучении атома и атомного ядра. Широкое применение в биологии нашли физические и химические методы. Огромное значение приобрели достижения физиологии, в особенности материалистическое учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности и учение об интегративной функции центральной нервной системы, а также исследования в области цитологии, генетики, эмбриологии,  биохимии.

С трансплантацией были тесно связаны интересные эксперименты, которые проводил молодой советский биолог В. М. Исаев (1921). Путем искусных операций он сращивал двух гидр, принадлежавших к двум различным родам, в один организм. Ему удалось впервые получить настоящие химеры у животных. Его опыты были важны для исследования процессов, происходящих в организме после пересадки. Б. Д. Морозов (1931) сообщил о другом интересном биологическом факте — возможности пересадки сердца у тритона.

Экспериментальный биологический подход, характерный для этих и многих других исследований советских ученых, в том числе и в области трансплантологии, подтвердил, что только тесная взаимосвязь и взаимопроникновение   различных   наук   способны  дать    положительные   результаты в решении сложных научных проблем. Пересадка органов и тканей являлась именно такой проблемой, о чем неоднократно говорили советские ученые.

Ведущие хирурги нашей страны стремились к клинико-экспериментальному изучению проблем трансплантологии. Как свидетельствуют архивные документы, еще в 1922 г. профессор Московского университета, хирург П. А. Герцен поставил вопрос о создании отделения экспериментальной хирургии при возглавлявшейся им клинике. В этом отделении с ведома проф. Герцена разрешалось работать также и врачам других клиник I Московского государственного университета ¹. Здесь должны были производиться различные хирургические эксперименты, в том числе по трансплантологии. Предложение создать «экспериментальный отдел физиологической хирургии» поддержал Н. Н. Бурденко².

Научная медицинская общественность нашей страны проявляла постоянный интерес к проблемам трансплантологии. Развитие теории и практики трансплантации постоянно находилось в поле зрения Народного комиссариата здравоохранения, его ученого медицинского совета. Так, 28 января 1930 г. при обсуждении на заседании ученого медицинского совета вопроса о лечении офтальмологических заболеваний было специально отмечено, что метод «...замены непрозрачных частей глаза прозрачными (трансплантация роговицы)... нуждается в более широком развитии и поддержке со стороны НКЗдрава и его органов на местах»³.

Позднее, в марте 1935 г., расширенное бюро ученого медицинского совета Наркомздрава РСФСР признало операцию по трансплантации трупной роговицы «целесообразной и технически осуществимой»⁴.

Чрезвычайно важным для развития трансплантологии и формирования иммунобиологического подхода к трансплантациям было значительное расширение диапазона научных исследований, в которых затрагивались различные аспекты трансплантационной иммунологии. Самым положительным образом сказался на них общий прогресс естествознания, в особенности биологии и теоретической медицины. На первых порах этот важнейший раздел трансплантологии стал приобретать права гражданства не столько в экспериментальных изысканиях иммунологов, сколько в работах клиницистов-хирургов.

В связи с внедрением в клиническую практику научно обоснованных методов переливания крови — своеобразной трансплантации жидкой ткани — встал вопрос о важности правильного подбора доноров и реципиентов при пересадке тканей и органов. В. Н. Шамов и Н. Н. Еланский (1923) одними из первых в работе о значении изоагглютинирующих свойств человеческой крови ясно и четко доказали (на примере гомопластических пересадок кожи) огромное значение феномена групповой совместимости крови донора и реципиента. В. В.  Лавров (1922) указывал на целесообразность иммунизации организма перед пересадкой путем введения веществ, содержащих специфические антитела (т. е. кровью донора).

Советские ученые провели в те годы ряд исследований, непосредственно связанных с вопросами трансплантационной иммунологии. Так, чрезвычайно интересную и важную экспериментальную работу о пересадке органов в связи с реакциями иммунитета выполнил казанский хирург Н. В. Соколов (1923). Он придавал большое значение роли антител при трансплантации, хотя в литературе тех лет определенных указаний на непосредственную связь пересадки тканей и органов с выработкой антител не было. В серии опытов он иммунизировал часть кроликов (впрыскивал им 2—3 раза в брюшную полость эмульсию намеченного к пересадке органа), а другим перевязывал приводящие и отводящие сосуды соответствующего органа, чтобы вызвать атрофический процесс я выработку антител.

Подготовленные животные затем обследовались с. помощью реакции Борде —Жангу на содержание в сыворотке специфических антител. После этого иммунизированным в контрольным кроликам производили трансплантацию того или иного органа, а через определенное время трансплантат удаляли и производили микроскопическое исследование.

Результаты пересадки у кроликов, в сыворотке которых содержались специфические антитела, были гораздо хуже, чем у контрольных животных, но и у контрольных кроликов вскоре появлялись антитела. Поэтому Н. В. Соколов считал, что всякий трансплантат действует как антиген, имеющее место при всякой трансплантации хотя бы частичное омертвение клеток трансплантата приводит к выработке в организме специфических антител, которые оказывают присущее им губительное действие на оставшуюся жизнеспособную часть трансплантата. По мере восстановления нормальных условий питания трансплантата клетки последнего начинают оказывать противодействие вредному действию антител, которые постепенно исчезают из организма по мере прекращения процессов рассасывания трансплантата. От интенсивности выработки антител, с одной стороны, и быстроты восстановления нормальных условии питания трансплантата, с другой стороны, зависит успех или неудача пересадки.

Разумеется, далеко не все в выводах Н. В. Соколова выдержало последующую проверку временем. Однако главные его тезисы—что всякий трансплантат (в условиях гомопересадок) действует как антиген, что успех пересадки во многом зависит от иммунологической реакции организма — обусловили важность и практическую значимость его работы.

Дальнейшие наблюдения Н. В. Соколов обобщил в диссертации «Гомотрансплантация с точки зрения иммунологии»  (1924). О них он сообщил в докладе на  16-м съезде российских   хирургов   (1924).  Специальные   эксперименты на  кроликах  показали,  что  разные группы  крови донора и реципиента неблагоприятно сказываются на результатах трансплантации,  поэтому Н.   В.  Соколов  предложил   клиницистам при пересадке органов и тканей считаться с разницей  биохимической структуры крови в такой  же мере, как при переживании крови. Это было чрезвычайно важное замечание,  ценность которого убедительно подтвердила в последующем клиническая практика. Интересно было еще одно замечание Н. В. Соколова. Говоря о «различии биохимической структуры клеток и соков организма в пределах одного вида животных», он высказал предположение, что такое различие не ограничивается одними эритроцитами, а «распространяется глубже на все роды тканей». Это замечательное   научное   предвидение   советского    ученого впоследствии блестяще подтвердилось.

Доклад Н. В. Соколова на 16-м съезде российских хирургов вызвал большой интерес. Многие из выступавших говорили о важности «биохимического несходства» тканей, о необходимости учитывать группы крови, как это уже тогда делали при пересадке кожи В. Н. Шамов и Н. Н. Еланский и роговицы — В. П. Филатов.

Не все, однако, разделяли точку зрения Н. В. Соколова. Так, Н. М. Шустров и Г. А. Васильев (1926), анализируя собственные эксперименты и клинические наблюдения по пересадке половых желез, считали, что если половая железа вводилась в организм в измельченном виде (например, как взвесь в физиологическом растворе), то она являлась антигеном и вызывала выработку специфических антител, а если пересаживалась целая железа, то антител не образовывалось.

Впрочем, выводы Н. М. Шустрова и  Г.  А.  Васильева не встретили  поддержки у научной  медицинской  общественности. Их опроверг как необоснованные 10. Ю. Вороной (1929),  изучавший, по предложению В. Н. Шамова, роль и значение специфических комплементсвязывающих  антител при свободной пересадке яичек. Ю. Ю. Вороной установил, что из-за быстрого и энергичного рассасывания органа   комплементсвязывающие   антитела   образовывались после ауто-, гомо- и гетеротрансплантации яичка. Недостаток антител или слабо положительная реакция наступали в условиях переживания клеток трансплантата при постепенной резорбции, а также из-за его раннего осумкования. Имела значение и индивидуальность животного.

В другой работе, анализируя вопрос о специфических комплементсвязывающих антителах при свободной пересадке почек с применением шва сосудов, Ю. Ю. Вороной (1931) отмечал, что и в этом случае антитела могли появляться вследствие частичного распада и рассасывания органа и что начало отмирания и рассасывания трансплантата вызывает появление его «антигенной функции». Вместе с тем он считал, что сам по себе живущий и функционирующий трансплантат антигенными свойствами не обладает. Впрочем, последний вывод не вытекал из его экспериментов.

Впоследствии на основании этих и других исследований Ю. Ю. Вороной (1934) высказал мнение, что причиной неприживления трансплантатов является наличие местной мсзекхималной и общей иммунобиологической реакции в форме образования специфических антител, ведущей к элиминации трансплантата. Он считал, что даже учет изогглютинациоинных групп крови не имеет решающего значения. Однако эта иммунобиологическая реакция подвержена колебаниям и может иногда отсутствовать: при аутотрансплантации она тормозится легко, а при гомотрансплантации значительно труднее. В связи с ролью ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) в выработке антител и значением блокады этой системы, повышающей шансы на приживление трансплантата, Ю. Ю. Вороной пришел к выводу о возможности производить пересадку при патологическом состоянии организма, возникшем в результате близкого к блокаде резкого отравления.

Долгое время с момента открытия групп крови неясным оставался вопрос, обладают ли индивидуальной антигенной дифференцировкой фиксированные клетки различных тканей и органов. Решение этого чрезвычайно существенного для трансплантационной иммунологии вопроса дали своими исключительно ценными экспериментами советские иммунологи И. Л. Кричевский и Л. А. Шварцман (1927). Применив оригинальную методику (избирательная адсорбция групповых антител сыворотки человека взвесью органов), они исследовали антигенную способность клеток мозга, селезенки, печени и почки. Оказалось, что фиксированные клетки этих органов обладают той же индивидуальной биохимической дифференцировкой, что и соответствующие им эритроциты, т. е. содержат идентичные с эритроцитами антигены А и В (в 1928 г. Московский акушер-гинеколог Е. М. Шварцман доказал, что групповая агглютиногенная способность эритроцитов идентична с таковой у ткани яичника). Это было важное открытие советских ученых. Они впервые в мире установили, что антигенный состав органов человека соответствовал группам крови.

Касаясь применения своего открытия в трансплантологии, И. Л. Кричевский и Л. А. Шварцман указывали: «При наличии индивидуальных антигенов в клетках органов и продуцировании ими соответствующих антител возможно проникновение последних к клеткам (антигенам) трансплантата... В результате взаимодействия антител реципиента и антигенов трансплантированной ткани наступает некробиоз, некроз и отторжение пересаженных клеток»⁶. Таким образом, было дано научное обоснование целесообразности совпадения при трансплантации иммунологических показателей групп крови реципиента и донора. Открытие И. Л, Кричевского и Л. А. Шварцман было подтверждено отечественными (Краинская-Игнатова В. Н., 1928, Кучеренко Ю. Г., 1935, и др.) и зарубежными (Коmija, Josida, 1928) исследователями.

В конце 20-х — начале 30-х годов советские ученые предприняли новые исследования по проблеме группоспецифической дифференцировки органов человека. Они проводились в Микробиологическом научно-исследовательском институте Наркомпроса, который возглавлял И. Л. Кричевский, и имели своей целью углубить и расширить первоначально полученные факты. Большое научное значение имела работа О. М. Земцовой и А. А. Тереховой (1928), исследовавших групповую антигенную дифференцировку человека в процессе онтогенеза. Оказалось, что групповые антигены человека образуются только в определенные, относительно поздние стадии онтогенеза (с 6,5 мес. внутриутробной жизни); групповых антител у эмбрионов человека, даже в самые поздние месяцы их внутриутробной жизни, обнаружить не удалось.

В других исследованиях было выявлено, что хрусталик глаза человека и все оболочки плода лишены антигенных свойств, т. е. не содержат группоспецифических антигенов. Оказалось также, что в противоположность эритроцитам в органах человека нет L-антигенов. Л. А. Шварцман и Н.  Н. Жуков-Вережников   (1933)   установили, что группоспецифические антигены А и В органов человека (печень, мозг, почки и селезенка) путем многократного отмывания взвеси из этих органов могут быть изолированы, выведены в окружающую среду.

По данным П. Н. Косякова (1937), консервирование органов в различных растворах формалина не изменяло их групповых антигенных свойств. При помощи метода элективной адсорбции П. Н. Косяков и Г. П. Трибулев (1937) нашли, что в клетках органов, так же как и б эритроцитах крови, содержатся типоспецифические М- и N-антигены, хотя количество их оказалось различным - больше всего в эритроцитах, несколько меньше в печени л совсем мало в мышцах и мозге. Б 1944 г. Г. П. Трибулев обнаружил М- и N-антигены в клетках селезенки и сердца. П Н. Косяков (1940) высказался в пользу того, что носители групповых свойств (А и В) человека обнаруживают свойства высомолекулярных углеводов - полисахаридов.

Предпринятые в те же годы исследования И. Л. Кричевского и его сотрудников показали значение функционального состояния РЭС для процесса выработки антител. Было, в частности, обнаружено, что ее стимуляция (например, гормонами) ведет к усилению образования антител, а выключение (например, при спленэктомии или блокаде трипановым синим и др.) вызывает резкое угнетение иммунитета. Понятно, что все эти исследования, касающиеся РЭС, имели самое непосредственное отношение к иммунологическим аспектам трансплантации, хотя Н. Н. Аничков (1930) и утверждал, что вопрос, о влиянии ретикулоэндотелиальной системы при трансплантации нормальных тканей остается еще открытым.

Характерными особенностями всех этих работ по трансплантационной иммунологии были высокий теоретический уровень, позволивший прийти к важным открытиям и обобщениям, и конкретная практическая направленность. Этими особенностями отличалось большинство трансплантологических исследований, выполненных в те годы в разных клиниках и лабораториях нашей страны.

Ряд интересных и важных работ был выполнен украинскими учеными. Так, хирург И. Н. Ищенко (1933), работавший над этой проблемой в Институте экспериментальной биологии и патологии Наркомздрава УССР, который возглавлял А. А. Богомолец, подчеркивал значение для трансплантации органов и тканей различных биофизических и биохимических аспектов и новейших достижений иммунологии.   Особое  внимание  он  уделял  иммунологии, указывая, что «все биофеномены в системе реципиент - гомотрансплантат есть биофеномены иммунитета и анафилаксии в широком смысле этих понятий», поскольку, «трансплантируя гомо- или гетероткани, парентерально вводим реципиенту гомо- или гетеробелок: в ответ неминуемо наступает и местная, и общая реакции». Несовместимость белков была основной трудностью и при пересадке трупных тканей. Иными словами, гомо- или гетеротрансплантат действовал как чужеродный антиген. Касаясь роли РЭС, И. Н. Ищеико высказался в пользу ее блокады при трансплантации.

В 1934—1935 гг. И. Н. Ищенко провел исследования по изучению влияния групповой совместимости при гомодермотрансплантации в клинике и экспериментах на белых мышах. Интересно, что в экспериментах после блокады РЭС (с помощью антиретикулоэндотелиальной цитотоксической сыворотки) срок жизни трансплантатов значительно увеличивался - с 11 - 15 дней до 26 - 44 дней. Вслед за этим И. Н. Ищенко, изучая феномены иммунитета при гомотрансплантации тканей и органов, задался целью ответить на вопрос: могут ли возникать связывающие комплемент антитела после гомотрансплантации тканей и органов. Оказалось, что у кроликов и в нескольких случаях у мышей после пересадки кожи, яичка, почки антитела образуются, но не постоянно, и титр их невысокий. И. Н. Ищенко впервые обратил внимание на чрезвычайно интересный факт - повторные гомотрансплантаты кожи мышей погибают скорее, чем первичные. Он указал и на то, что вторичный трансплантат погибал значительно быстрее, если его брали от того же донора, что и первичный.

Важные выводы сделал Ю. Г. Кучеренко (1935): по его мнению, возникновение феноменов фиксации комплемента в сыворотке кролика после гомо- и гетеротрансплантации кожи следовало признать специфическими; понижение титра происходило параллельно с клинически устанавливаемыми признаками умирания трансплантата. О. А. Богомолец (1935), признавая, что различная продолжительность жизни трансплантата находится в зависимости от индивидуальной биохимической совместимости, аналогичной совместимости групп крови, на основании проведенных экспериментов считал, что основной причиной неприживления гомотрансплантатов кожи был отрицательный ангиобластотропизм реципиента - его сосуды не врастали в трансплантат, а отсутствие кровообращения неизбежно приводило   к   омертвению,   даже   если   «клеточные   соки» реципиента и не оказывали на него цитотоксического действия. Более того, в опытах по гомотрансплантации сосудов причиной неудач, по его мнению, будут не столько серологическая (и вообще биохимическая) несовместимость пересаживаемого органа и организма реципиентов, сколько невозможность получить полное и прочное срастание стенок сосудов донора и реципиента вследствие их взаимного негативного цитотропизма. Это была интересная, но во многом спорная точка зрения, которая не нашла подтверждения в последующих наблюдениях.

Иммунологические аспекты трансплантологии привлекли особое внимание участников Конференции по трансплантологии и регенерации органов и тканей (1936), проходившей на Украине. О их важности говорил в своем докладе Б. Н.  Шамов.  Ю. Ю. Вороной указывал, что специфические антитела появляются при всех видах пересадок (при ауто-, гомо- и гетеротрансплантациях): при гетеротрансплантациях антитела особенно активны; возникая на известной стадии резорбции трансплантата, они продолжают существовать до момента сохранения «антигенного депо». На судьбу гомопластических пересадок, по словам М. Г. Рудицкого, существенно влияли состояние РЭС и ее реакция по отношению к трансплантату: снижение защитной реакции РЭС, ее блокирование в ряде экспериментов благоприятствовали приживлению гомотрансплантатов. Для подавления такой реакции необходимо было длительное воздействие («хроническое блокирование») на РЭС реципиента до и после трансплантации.

В резолюции конференции подчеркивалась необходимость расширить и углубить научные работы по иммунологическим аспектам трансплантации: ставилась задача добиться, чтобы можно было «подбирать донора при пересадках органов и тканей так, как теперь (т. е. в 1936 г.— М. М.) подбирают доноров при переливаниях крови». Говорилось также, что решение вопроса об ответной иммунологической реакции на гомотрансплантацию позволит, возможно, выработать способ приготовления ответных антисывороток, применение которых может принести пользу при- пересадках.

В связи с этим стоит напомнить, что отечественные ученые, начиная с И. И. Мечникова, посвятили много работ антицитотоксическим сывороткам. В 30-х годах особенно большой вклад в это внесли А. А. Богомолец и его сотрудники (1939—1940). Им принадлежало, в частности, много   исследований   о   деятельности   РЭС,   о   методах  ее стимулирования и угнетения. Разработанную А. А. Богомольцем антиретикулярную цитотоксическую сыворотку (АЦС) применяли — и не без успеха — при самой различной патологии. Были попытки использовать ее и при трансплантациях.

Интенсивно шли научные исследования, связанные с восстановлением деятельности организма и различных его частей, открывавшие путь к рациональным способам консервации тканей и органов. Успеху этих исследований во многом содействовали достижения таких отраслей естествознания как физика, химия, биология, физиология, биохимия и ряд других.

Уже в 1920 г. Н. П. Кравков в докладе на одной из научных конференций сообщил, что, по его данным, полученным с помощью метода изолированного кроличьего уха, «ухо можно высушить и затем эту мумию, размочивши определенным образом, оживить через несколько месяцев и заставить его сосуды заново реагировать. При других способах сохранения (к сожалению, Н. П. Кравков не рассказал подробно об этих способах.— М. М.) наблюдается на ушах также и рост волос». Аналогичные данные были получены и на изолированных по методу С. В. Аничкова человеческих пальцах. «При высушивании сосуды пальцев могут консервироваться на многие месяцы и вновь ожить при особых условиях их размягчения,— указывал Н. П. Кравков.— При особых условиях консервирования пальцев во влажной камере наблюдается на них рост ногтей, отделение пота под влиянием пилокарпина; такие пальцы имеют температуру выше окружающей среды. Все это говорит за возможность сохранения жизни на неопределенно долгое время после смерти».

12 февраля 1921 г. русский инженер Г. И. Лаппа-Старженецкий сделал заявку на оригинальное изобретение — способ консервирования растений и трупов животных или их частей. По его описанию, этот способ состоял в следующем: «Подлежащие консервированию предметы замораживаются и в замороженном виде помещаются в вакуум-аппарат, откуда затем удаляется воздух до давления ниже упругости паров воды при точке замерзания (около 4,6 мм рт. ст.), причем лед из замороженных предметов испаряется без плавления и без изменения объема клеток». Таким образом, этот способ отличался тем, что «из означенных объектов в замороженном состоянии удаляют лед при помощи испарения его под уменьшенным давлением». Другими словами, Г. И. Лаппа-Старженецкпй предложил использовать для консервации растений и трупов животных обезвоживание при помощи сублимации. 30 января 1926 г. ему был выдан патент на это изобретение, которое тогда, к сожалению, не нашло применения в практике трансплантологии.

Вопросами сохранения жизнеспособных тканей занимались и медики. Так, физиолог И. П. Михайловский (1925), изучая в опытах на холоднокровных переживаемость периферических смешанных нервов в условиях различного хранения, установил, в частности, что ионы кислорода в - присутствии ионов натрия повышают физиологические свойства нерва и удлиняют его общую жизнеспособность (явление потенцирования). На переживаемость остроанемизироваыного сердца, считал И. Н. Молоков (1930), положительно влияет искусственное дыхание, почти вдвое (до 9—10 мин) удлиняя его жизнь.

Н. М. Шустров, С. Г. Карпова и И. В. Тихомиров проводили исследования (1924) по установлению «жизненности» яичек через несколько часов после смерти организма. В дальнейших опытах Н. М. Шустров проводил перед гетеротрансплантацией предварительную подготовку пересаживаемых органов: яички выдерживались несколько дней в растворе Рингера — Локка с примесью крови будущего реципиента при температуре 2—4 °С. При гетеротрансплантации быстрого рассасывания трансплантата не происходило, гистологические изменения наступали гораздо медленнее.

В 20-х годах довольно большое распространение в нашей стране, как и за рубежом, получила свободная (без соединения кровеносных сосудов) пересадка эндокринных, в первую очередь мужских половых желез. Это в большой степени было связано с получившими широкую известность трудами С. А. Воронову (Франция). Он рассматривал трансплантацию половых желез как действенное средство омоложения. Сначала в опытах на животных, а затем и в клинике, где он производил пересадку мужчинам половых желез, взятых от обезьян, С. А. Воронов получил хорошие ближайшие результаты. Однако отечественные ученые (например, Н. К. Кольцов) отрицали эффективность такой операции.

Советские биологи непосредственно участвовали в исследованиях по трансплантации половых желез. Например, в хирургической клинике, возглавлявшейся А. В. Мартыновым, за пациентами, перенесшими подобные пересадки, наблюдал сотрудник Института экспериментальной медицины И. Г. Коган. Ранее И. Г. Коган (1913) по предложению и под руководством Н. К. Кольцова, возглавлявшего этот институт, изучал пересадку половых желез у амфибий, а позднее (1922) — у различных млекопитающих и птиц. В его задачу входило проследить омолаживающее действие подобной пересадки на стареющий организм. Ему удалось отметить положительные результаты (повышение и даже восстановление яйценоскости у старых кур, восстановление утраченной производительной способности у морских свинок). У старой собаки был определен даже срок действия трансплантата, измеряемый 4—6 мес. В клинике отмечались тоже неплохие ближайшие (от 3 до 6 мес.) результаты.

В эти же годы трансплантацию половых желез в экспериментах на животных изучали многие исследователи. С. С. Халатов (Ленинград) использовал котов, А. В. Немилов (Ленинград)— собак, Л, Н. Воскресенский (Тверь) — лошадей; опыты Л. Н. Воскресенского, в частности, имели прикладное значение в сельском хозяйстве.

Экспериментально-клиническое изучение пересадки половых желез одним из первых в нашей стране провел (1922) иркутский хирург В. Г. Шипачев. В 1924 г. он опубликовал отдаленные результаты четырех операций, констатировал у стариков улучшение общего состояния здоровья и заметный лечебный эффект. Харьковские хирурги М. Б. Фабрикант и А. В. Тафт получили (1923) после двух таких; пересадок удовлетворительные ближайшие результаты, но все же воздержались от окончательных, в особенности оптимистических, выводов. На 15-м съезде российских хирургов (1922) А. В. Грегори (Вологда) доложил о благоприятном результате трансплантации яичка, взятого от трупа. Несмотря на то что он одним из первых применил для трансплантации трупные половые железы, его доклад на съезде был встречен без особого энтузиазма, хотя при обсуждении подчеркивалась (Н. Н. Еланский) важность предварительного учета и совпадения групп крови донора и реципиента.

О широком распространении в те годы пересадки половых (и вообще эндокринных) желез свидетельствовали доклады 16-го съезда российских хирургов (1924), на котором довольно широко обсуждались такие операции. А. Д. Прокин сообщил о 18 пересадках больным половых желез обезьяны и козы — эффект продолжался от 2 до 9 мес., М. Д. Исерсон (Петрозаводск) наблюдал хороший результат при трансплантации яичка, полученного при операции по поводу крипторхизма. Говоря о пересадке яичек в эксперименте с учетом групповой принадлежности крови, А. В. Смирнов и Н. Н. Еланский (Ленинград) отмечали,  что  и при  ауто-  и  гомопересадках все  трансплантаты, начиная с 8-го дня, подвергались некрозу. Они считали, что условия, необходимые для успешного приживления пересаженного яичка, по-видимому, не исчерпываются реакцией агглютинации крови донора и реципиента и местом пересадки. Однако этот осторожный, если не сказать скептический, вывод не встретил отклика на съезде.

В общем, на 16-м съезде хирургов преобладало мнение об эффективности трансплантации яичка, хотя и обращалось внимание на необходимость изучать «химизм» и иммунологию пересадок, После съезда свободные трансплантации половых желез продолжали производить довольно широко. Некоторые клиницисты даже расширили показания к этой операции, применяя ее при лечении самых различных заболеваний.

Однако отдаленные результаты убеждали хирургов в малой эффективности трансплантации яичка. Так, В. Л. Покотило на 2-м Всеукраинском съезде хирургов (1927} за явил, что свободная пересадка яичка, даже при аутотрансплантации, пока невозможна, и нет ни одного гистологически установленного случая действительного и прочного приживления. В подтверждение он сослался на эксперименты Л. С. Френкель (1926), при которых даже аутотрансплантация целого яичка в брюшную полость и сальник завершилась гибелью трансплантата в течение нескольких недель. Разумный скептицизм в отношении терапевтических возможностей трансплантации яичка высказывал и А. А. Немилов (1927).

Есть основания считать, что такова была точка зрения большинства отечественных ученых. Это подтверждает, в частности, и резкое уменьшение, а затем и полное прекращение трансплантаций яичка в клинике. Даже издание в нашей стране новой книги С. А. Воронова «Пересадка семенников от обезьяны человеку» (1930) не изменило отношения к пересадке мужских половых желез.

Однако экспериментальные исследования по этому вопросу продолжались. Более того, отмечался возрастающий интерес научной общественности к проблемам трансплантологии. Как свидетельствуют архивные документы, об этом, в частности, шла речь на заседании ученого медицинского совета Наркомздрава РСФСР, проходившем 4 января 1929 г. О перспективах исследований по трансплантологии в Сухумском обезьяньем питомнике говорили проф. В, Д. Шервинский, Я. А. Тоюболкин, Б. Д. Владимиров, проф. А. А. Богомолец⁸.

В экспериментах, проводившихся в разных лабораториях, были получены новые, неизвестные факты. Например, В. М. Ситенко (1936) в ряде случаев обнаружил пересаженную ткань яичка более или менее сохранившейся через 4 - 5 мес. М. Г. Рудицкий (1936) нашел ткань сохранившейся через 3 мес., а И. Н. Коган — через 5-7 мес. после пересадки. Приживление пересаженного семенника новорожденного крысенка под ухом взрослой кастрированной крысы и полный сперматогенез описал А. А. Угаров (1938). Сотрудники В. Н. Шамова обнаруживали у кроликов функциональные морфологические элементы гомотрансплантата яичка, в частности семенные канальцы, даже через 1 — 1 ½ года после пересадки. Вместе с тем советские ученые считали, что среди причин гибели трансплантата основной является биологическая реакция организма на пересаженную чужеродную ткань.

Много исследований было посвящено проблеме трансплантации яичников. Ф. Н. Ильин (1925), основываясь на экспериментах по декапсуляции почек, считал, что необходимо вшивать пересаженные куски яичника в полость брюшины, а богатые сосудами ткани, например, сальник,—» вовнутрь имплантата». М. Г. Сердюков (1925) пропагандировал аутотрансплантацию яичника в матку на сосудисто-нервной ножке; наилучшим местом для пересадки он считал хорошо васкуляризированный рог матки. Пересадка яичников в те годы вошла в арсенал многих советских акушеров-гинекологов.

Пересадку яичника продолжали применять в клинике. Абсолютное большинство их производилось по гинекологическим показаниям — с целью восстановить функцию созревания яиц и инкреторную функцию яичника, а также при его гипофункции или полном отсутствии этого органа. М Г. Сердюков (1930) предпринимал пересадку при различных сложных эндокринопатиях; Д. А. Арапов и Е. М. Ауслендер (1936)—при полной кастрации, врожденном гипогенитализме и ложном гермафродитизме (в последнем случае они оказались безрезультатными). Н. К. Егорова (1936) использовала эти операции для гормональной диагностики беременности.

В     результате        экспериментальных        исследований C.  М. Павленко   (1934)  высказал мнение, что место пересадки не играло никакой роли  или же эта роль была весьма   незначительной.   Ауто-   и. гомотрансплантация  давали одинаковый  физиологический эффект,  зато  предварительная обработка самок-кастратов крыс овариальным гормоном  значительно  нормализовала  физиологическое состояние и резко повышала процент положительных результатов. По данным М. К. Крымской и А. И. Лопарина (1938), при гомотрансплантации у кроликов эндокринная и генеративная    функции      трансплантата    сохранялись    более1 года.

Проблема трансплантации эндокринных желез интересовала не только хирургов, но и врачей других специальностей. Так, на 8-м Всесоюзном съезде терапевтов (1925) эта проблема обсуждалась как программная тема. С докладами выступали патолог М. М. Павлов, хирурги В. А. Оппель, А. И. Мещанинов и И. А. Голяницкий, а также биохимики, терапевты, эндокринологи и другие специалисты. В. А. Оппель, в частности, подчеркнул, что поскольку нельзя с уверенностью говорить о приживлении трансплантатов, следует рассчитывать на временный эффект и на возможность повторных пересадок. Важно, что пересадки стимулируют функции эндокринных желез реципиента, поэтому гетеротрансплантации должны были, по его мнению, занять первенствующее место.

Выступая в прениях, Д. Д. Плетнев отметил, что гетеротрапсплаптация является пока интересным и важным «экспериментально-биологическим, но не радикально-терапевтическим методом». Однако другие терапевты — В. Н. Глинчиков (Ленинград), М. И. Певзнер (Смоленск), Б. П. Кушелевский (Екатеринбург) — поддержали оптимистический вывод В. А. Оппеля о том, что гетеротрансплантации принадлежит будущее. Председательствовавший на съезде М. П. Кончаловский, подытоживая обсуждение, охарактеризовал пересадки эндокринных желез как новую, трудную и интересную главу экспериментальной терапии. Он считал, что этот вопрос благодаря своей сложности только еще становится на научную почву и еще далек от своего разрешения. Нельзя забывать, говорил он, что пересадка «не есть этиологическая, а лишь заместительная терапия».

Эта же проблема обсуждалась и на 17-м съезде российских хирургов (1925). Наряду с положительной оценкой на съезде прозвучало и предостережение против увлечения пересадками половых желез и надпочечников. Все же, заключил В. Н. Розанов, эндокринология, пересадка эндокринных желез «открывает большие горизонты для хирургической мысли».

Важным шагом вперед была работа ростовского хирурга Н. А. Богораза (1926), который произвел в клинике сложную и топкую операцию истинной органной трансплантации — пересадки щитовидной железы на сосудистой ножке. Это была пятая в мире подобная операции. Такую гомотрансплантацию ранее производили 8 трех случаях Е. Enderlen и в одном случае J. Hotz, Часть железы (правую долю, перешеек и часть левой доли) хирург взял у больной, страдавшей базедовой болезнью, и пересадил больной, страдавшей микседемой из-за врожденного отсутствия щитовидной железы. При пересадке верхнюю щитовидную артерию трансплантата он вшил непосредственно в левую общую сонную артерию реципиента (вены не соединялись). Пересаженная железа была помещена под грудино-ключично-сосковую мышцу.

Примечания:

¹ Архив МГУ, ф.  20, оп.   1   и  I л, ед. хр. 98. л. 7   (оборот). - Архив МГУ, ф. 20, оп.  1  и I л, ед. .хр.  181, л. 10.

³ ГА РСФСР, ф. 482, оп. 25, ед. хр. 519, л.  43.

⁴ ГА РСФСР, ф. 482, оп. 25, ед. хр. 889, л.  15.

⁵ ЦГАОР, ф. 8009, оп. 2, ед. хр. 40, л. 1.

⁶ Кричевский И. Л., Шварцман Л. А. Индивидуальность биохимической дифференцировки органов людей.— В кн.: Труды Микробиологического научно-исследовательского института.— М., 1928, т. 4, с. 215

⁷ ГЛ РСФСР, ф. 482, оп. 25, ел. хр. 4, л. 251—252.

⁸ ГА РСФСР, ф.  482, оп.  25,  ед.  хр.   478,  л.  43, 46,  53,  54.

⁹ Шамов В. И. К изучению гомопластики от трупа — переливание крови от трупа.— Новый хирургический архив, 1929, т. 18, № 1—4, с. 184

¹⁰  FA РСФСР, ф. 482, оп. 25, ед. хр. 726, л. 2  (с оборотом).

¹¹ Там же, л. 7.

¹² Шамов  В.   И.   Проблема  переливания   трупной   крови.— Новый хирургический архив, 1936, т. 36, № 3—4, с. 581.

¹³ Филатов В. П.  Лечебный  эффект тканевых  пересадок,—Совет ская   медицина,   1937, №   12,  с.   3.

¹⁴ Там же, с. 4.

¹⁷ ГА РСФСР, ф. 482, oп. 25, сд. хр. 897, л. 23.

¹⁸ ГА РСФСР, ф. 482, оп. 25, ед. хр. 1135, л. 4  (с оборотом) и 18.

¹⁹ Филатов  В.  П.  Роговица  трупа   как материал  для   пересадки,— В кн.:  Избранные труды. Киев,  1961, т.  1, с. 99.

²⁰ ЦГАОР, ф. 8009, oп. 2, ед. хр. 201, л. 7.

Трансплантология в СССР (1917—1940). Продолжение.

О трансплантации щитовидной железы на сосудистой ножке Н. А. Богораз доложил на 18-м съезде российских хирургов (1926). Его доклад вызвал оживленную дискуссию. В. Н. Розанов, И. Л. Фаерман (Баку), А. В. Мартынов, И. Э. Гаген-Торн (Ленинград) скептически отнеслись к проделанной пересадке. В. Н. Розанов, например, считал, что риск не оправдывает проблематичности восстановления кровообращения в трансплантате, а И. Л. Фаерман утверждал, что и без сосудистого шва можно получить успешные результаты. Н. Н. Бурденко (Москва), хотя и не выступил против сшивания сосудов, но подчеркнул, что все дело в нервной системе. Основной проблемой будущего должна быть регенерация нервных волокон, идущих в адвентиции сосудов. Полностью поддержали идею соединения сосудов при трансплантации В. А. Оппель, В. В. Успенский (Тверь), А. Д. Прокин. «Сшивать сосуды надо»,— подтвердил В. А. Оппель. «Путь, избранный им (Н. А. Богоразом —М. М.) верный и единственный»,— говорил В. В. Успенский. «Пересадка органов с сохранением их функции мыслима лишь при таком методе, когда полностью гарантировано кровоснабжение трансплантата,— указывал А. Д. Прокин.— Это может быть достигнуто только сшиванием сосудов».

Таким образом, хотя операции Н. А. Богораза и не получила на съезде единодушного одобрения, высокая оценка хирургов, много занимавшихся пересадками, ясно свидетельствовала о ее ценности, перспективности истинной органной трансплантации. Вскоре такие операции начали входить в клиническую практику советских хирургов. Например, отличные результаты получили при подобной трансплантации щитовидной железы воронежские хирурги С. К. Соловьев и А. А. Шлыков (1927) и некоторые другие. Вскоре Н. А. Богораз сообщил еще о нескольких подобных пересадках.

На 19-м съезде российских хирургов (1927) проблема эндокринологии в хирургии была программной и обсуждалась очень широко и глубоко. С докладами выступали патолог Г. П, Сахаров, хирург В. А. Оппель и др. Накопившийся опыт позволил строже подойти к трансплантации желез внутренней секреции. Например, Ф. И. Валькер (Ташкент), анализируя свои эксперименты, говорил, что поскольку явления гиперфункции этих желез особенно сказываются на молодом организме, дополнительная пересадка их у молодых субъектов требует известной осторожности. Ц. С. Каган (Ленинград) в эксперименте удалось установить, что яичко, на которое пересаживается трансплантат, атрофируется и дегенерирует, поэтому пересадка допустима только тогда, когда оно уже совершенно непригодно.

Многие из выступавших на съезде горячо ратовали за эндокринологические пересадки при заболеваниях щитовидной и паращитовидной желез, половых расстройствах, злокачественном малокровии после спленэктомии, диабете и даже при шизофрении и других психических болезнях. Вновь говорилось о трансплантации с соединением сосудов.

Большинство делегатов съезда согласились с мнением В. А. Оппеля: «Современная эндокринология постепенно переходит почти целиком в руки хирурга». Этим подчеркивалась важность трансплантации эндокринных желез. Интенсивно производили пересадку щитовидной железы со сшиванием сосудов в клинике, руководимой Н. А. Богоразом. По данным С. О. Португалова (1929), результаты при этом превосходили свободную пересадку. Следует отметить также разработанный Н. А. Богоразом в эксперименте способ пересадки гипофиза вместе с участком внутренней сонной артерии, от которой этот внутрисекреторный орган получает питание.

В 30-х годах интерес к трансплантации эндокринных органов заметно уменьшился. Сказались, очевидно, неблагоприятные отдаленные результаты пересадок (почти все они были свободными, т. е. без соединения сосудов). Серьезную конкуренцию составило лечение препаратами этих желез. В дальнейшем от трансплантации эндокринных желез хирурги почти полностью отказались.

Такие пересадки в клинике применяли лишь некоторые хирурги. К их числу принадлежал Д. А. Арапов (1934), который продолжал производить, пользуясь трупным материалом, гомотрансплантации яичка, щитовидной железы, гипофиза и других эндокринных желез. Показаниями к трансплантации являлись различные эндокринопатии. Результаты во многих случаях были благоприятными, особенно при пересадках щитовидной железы.

Однако в условиях эксперимента советские ученые — представители различных медико-биологических специальностей — продолжали изучать эту проблему. Харьковский хирург И. Я. Дейнека (1934) считал, что не следует на месте пересадки искать нормального развития железы, ибо новые условия, в которых находится трансплантат, «вызывают атипическое развитие». Интересные опыты по пересадке половых органов (а также кожи) у пресмыкающихся провел киевский исследователь Е. В. Колпаков (1933). Биологи А. В. Румянцев и П. Т. Фельдман (1935) установили, что на трансплантированную щитовидную железу тиреотропные начала действуют весьма сильно в первые дни; в трансплантатах начинается распад фолликулов; при этом часть клеток погибает, но часть остается и переживает длительное время. Поучительные факты о влиянии трансплантации гипофиза па его активность и гонадостимулирующую способность выяснил экспериментировавший на аксолотлях П. А. Вундер (1931, 1935), сотрудник лаборатории известного биолога М. М. Завадовского, а о росте и дифференцировке передней доли гипофиза в пересадках на хорион-аллантоис — А.  Н.  Студитский   (1938).

В эксперименте на собаках ростовский хирург В. Л. Хенкии (1940) пересаживал щитовидную железу (на одной артерии, по методу Н. А. Богораза) на бедро или на другую сторону шеи: приживление отмечалось в 50% случаев. Д. А. Арапов и Е. М. Ауслендер (1936) сообщили о 131 пересадке различных эндокринных желез, взятых от трупа. По их мнению, пересаженные железы не функционировали, а лишь играли роль депо гормонов при рассасывании.   На   стойкий   успех   можно    было    рассчитывать лишь там, где имелись собственные железы, на которые трансплантат действовал стимулирующее. М. Г. Рудицкий не соглашался с этим (1938—1940) и полагал, что для приживления эндокринной железы исключительно важную роль играет «функциональное раздражение», которое можно вызывать искусственно - удалением собственных желез реципиента и введением стимулирующих гормонов. Его расчет делался не на стимулирование собственных желез, а па приживление трансплантата.

Таким образом, анализ научных исследований показал, что изучение трансплантации эндокринных желез происходило весьма интенсивно. Ясно обнаружилась характерная для того периода развития отечественной трансплантологии комплексность, разносторонность исследований. Актуальной и перспективной проблемой эндокринологической трансплантации активно занимались разные специалисты - хирурги (клиницисты и экспериментаторы), акушеры-гинекологи, терапевты, биологи, биохимики, патофизиологи. Благодаря этому вопросы пересадки желез внутренней секреции рассматривались достаточно глубоко и на высоком научном уровне, хотя в основном с позиций тканевой, а не органной трансплантации.

В эти годы советские ученые осуществили интересные экспериментально-клинические исследования по трансплантологии. Например, эксперименты по пересадке матки у собак и овец провел саратовский акушер-гинеколог С. Г. Быков (1928). По его данным, аутотрансплантация этого органа в сальник молодых нерожавших собак давала наряду с образованием кист картину дальнейшего развития слизистой и мышечной ткани, При гомотрансплантации у взрослых собак через один год матка совершенно рассосалась; при гетеротрансплантации (от человека собаке) наблюдалось медленное рассасывание органа. С. Г. Быков произвел (1929) в клинических условиях с целью лечения бесплодия 5 операции пересадки маточных труб (с прилегающим рогом матки и яичником и в одном случае - с дном матки и яичником). Лишь в одном случае ему удалось установить проходимость пересаженной трубы. В экспериментах на собаках после гетеротрансплантации человеческих маточных труб они постепенно рассасывались.

Особенно важное значение имели научные исследования В. Н, Шамова. В начале 20-х годов, заинтересовавшись трансплантологией, он обратил внимание на «проблему донора» - получение тканей и органов для гомопластических пересадок - и решил всесторонне исследовать гомопластические пересадки трупных тканей и органов, потому что, как говорил он позднее, в условиях клинической хирургии такие пересадки представляют собой единственный путь получить достаточно обширный материал для трансплантации.

В то время подавляющее большинство хирургов весьма скептически относилось к самой мысли о возможности пересадки в клинике трупных тканей и органов. У большинства хирургов возникало, по словам В. Н. Шамова, два основных возражения: во-первых, достаточно ли стерильны ткани органов в трупе, чтобы ими можно было пользоваться в хирургической практике, и, во-вторых, сохраняют ли ткани более важных органов после смерти животного свою жизнеспособность настолько, что они смогут жить и функционировать после перенесения их в другой живой   организм.    Чтобы    развеять    опасения    хирургов,

Гораздо труднее было опровергнуть второе возражение — о жизнеспособности органов и тканей после смерти организма. Правда, хирурги производили, и зачастую успешно, пересадки трупных костей, кожи, эндокринных желез,  но все они были чисто эмпирическими пересадками.

С другой стороны, успех сулили исследования по проблеме переживающих тканей, которые проводили биологи, физиологи и патологи, но исследования эти, как правило, велись тогда лишь в эксперименте.

Взявшись за исследование жизнеспособности тканей разных органов трупа и продемонстрировав научный, биологический подход, В. Н. Шамов избрал (1928) в качестве объекта изучения, как он писал, такую ткань, условиями пересадки которой хирургия овладела в настоящее время уже в достаточной степени. Этой тканью была кровь. В экспериментах кровь бралась у трупов животных (собак) через разные сроки после смерти и переливалась животным, которых предварительно настолько обескровили, что они могли остаться в живых лишь при полной жизнеспособности перелитой крови.

Эксперименты В. Н. Шамова и М. X. Костюкова увенчались блестящим успехом. 11 сентября 1928 г. в докладе на 3-м Всеукраинском съезде хирургов В. Н. Шамов сообщил: «Кровяная ткань, пробывши в трупе до II часов после смерти животного, снова стала продолжать свою жизнь и функцию в теле нового организма, т. е. она не токсична и вполне жизнеспособна».

Это было выдающееся научное открытие. Данные В. Н. Шамова через несколько лет были подтверждены в работах московских хирургов С. И. Баренбойм и М. Г. Скундиной (1931 —1933), изучавших свойства крови трупа, в том числе способность фиксировать кислород, в экспериментах его сотрудника Г. Г. Караванова (1936), исследовавшего лейкоциты трупной крови, в наблюдениях японских ученых Cabajasi и Namicava (1937), которые в опытах на кроликах пришли к таким же результатам. «Труп первое время после смерти представляет собой обширное депо вполне жизнеспособных тканей и органов, надежды на широкое использование которых в клинике вполне реальны,— подчеркивал В. И. Шамов.— Труп не должен более рассматриваться мертвым, он не только продолжает жить в отдельных своих частях, но и может дарить еще живущим дары необычайной ценности — вполне жизнеспособные ткани и органы. Мало того, судя по нашим опытам, труп, как это ни парадоксально, может даже спасать еще другие живые существа от неминуемой гибели и смерти»⁹.

Переливание трупной крови получило высокую оценку видных советских ученых. Это подтверждают архивные документы. Так, известный советский хирург Н. Н. Бурденко в декабре 1932 г. писал: «В теоретическом и практическом отношении это одна из больших биологических проблем: 1) о переживании клетками организма в целом; 2) о некробиозе клеток крови; 3) об устойчивости коллоидной целостности кровяной плазмы; 4) о химических процессах в крови умершего организма как целого... Этот метод имеет за собой большую будущность»¹⁰. В письме народному комиссару здравоохранения, направленном председателем ученого медицинского совета Е. И. Марциновским, говорилось, на основании заключения специальной комиссии, что этот метод «является ценным вкладом в науку, как с научной, так и с практической стороны, ...проработка этого вопроса должна быть углублена и продолжена»¹¹.

Впервые в мире научно доказав и обосновав целесообразность переливания трупной крови, продемонстрировав ее большую и бесспорную эффективность, В. Н. Шамов открыл дорогу к широкому использованию ее в клинической практике. Первое переливание трупной крови человеку произвел видный советский хирург С. С. Юдин, который еще на 3-м Всеукраинском съезде хирургов (1928), сразу же после доклада В. Н. Шамова, получил от него на это специальное разрешение. Уже в ближайшие годы новый метод применяли не только в Москве, но и в Ленинграде, Харькове, Тбилиси и других городах. Вскоре Наркомздрав СССР утвердил (1938) инструкцию о переливании трупной крови. Следует добавить, что в 1962 г. за разработку и внедрение в практику метода заготовки и использования фибринолизной (трупной) крови В. Н. Шамову и С. С. Юдину была присуждена Ленинская премия.

Но переливание трупной крови, как ни важно оно было в клинической практике, являлось все же частным случаем большой и важной проблемы трансплантации тканей, взятых от трупа. Характеризуя свои замечательные эксперименты, В. Н. Шамов указывал, что «переливание крови от трупа послужило лишь средством доказательства жизнеспособности тканей и органов в первые часы после смерти и пригодности их для будущих гомопластических пересадок в клинической хирургии»¹².

Дальнейшее развитие трансплантологии делало все более актуальной проблему длительного хранения (консервирования) тканей и органов, предназначенных для пересадки. Крайняя чувствительность органов и тканей к ишемии направила внимание советских исследователей на возможность поддержания в изолированных частях организма нормальных обменных процессов путем доставки кислорода и необходимых питательных веществ. В этой связи особый интерес представили выдающиеся исследования С. С. Брюхоненко (1924), а также С. С. Брюхоненко и С. И. Чечулина (1926) об искусственном кровообращении с помощью механического аппарата (автожектора), сконструированного по принципу работы сердца теплокровных животных. С помощью автожектора С. С. Брюхоненко и С. И. Чечулин создали искусственные условия для сохранения жизнеспособности мозга (практически и головы) независимо от целого организма. Перфузируемая таким образом голова собаки жила в течение 1 ч 40 мин и проявляла многие рефлексы. В другом случае собака с полностью выключенным сердцем жила 2 ч 17 мин. Подобные эксперименты, продемонстрированные на 3-м Всесоюзном съезде физиологов (1928), послужили основой для разработки постоянной нормотермической перфузии, ставшей впоследствии одним из основных и наиболее физиологичным среди методов консервации.

К сожалению, замечательные научные идеи С. С. Брюхоненко, связанные с изобретенным им аппаратом искусственного кровообращения, не привлекли в то время должного внимания советских исследователей и потому не получили развития. Лишь через несколько десятилетий, когда родившаяся в нашей стране идея искусственного кровообращения была апробирована за рубежом, советские ученые активно занялись ее разработкой. В частности, для целей консервации органов ее с успехом использовал А. Г. Лапчинскин  (1954).

Интересное исследование переживающих тканей с целью возможности их хранения для пересадок провел (1928—1932) Г. П. Ковтунович, сотрудник лаборатории А. А. Кронтовского.  Он установил, что жизнь кусочков ткани в жидкости с содержанием глюкозы сохраняется очень долго, до 30 дней. Если же в жидкостях энергетических веществ нет, то предел их жизни находится между 24 и 48 ч.

Выдающийся советский офтальмолог В. П. Филатов еще в начале 30-х годов начал использовать для трансплантации роговицу, взятую от трупа. В этом, очевидно, немалую роль сыграли исследования В. Н, Шамова и С. С. Юдина по применению в клинике трупной крови. Одесский офтальмолог С. Л. Вельтер (1936) экспериментально изучила пригодность для пересадки консервированной роговицы трупа и установила значительные преимущества ее перед роговицей, взятой у живого существа.

По примеру В. Н. Шамова и С. С. Юдина, использовавших переливание трупной крови, Д. А. Арапов решил воспользоваться для трансплантации (1931—-1934), как он писал впоследствии, «железами внезапно умерших молодых людей». В ту пору какие-либо законодательные акты по поводу взятия органов от трупа отсутствовали, и Д. А. Арапову пришлось специально обращаться в прокуратуру. Просьбу хирурга удовлетворили: разрешение прокуратуры на взятие трупных эндокринных желез было получено осенью 1931 г. После этого были произведены опыты с консервацией гомотрансплантатов (они хранились в крови на леднике). Параллельно проводились и эксперименты на животных. При трансплантации в клинике железы брались стерильно через 1—6 ч после смерти, помещались в физиологический раствор или консервированную цитратом натрия кровь и ставились на ледник, а потом уже пересаживались  больным.

Эксперименты В. Н. Шамова и М. X. Костюкова и клинический опыт С. С. Юдина послужили основой для предложения, впервые в мире внесенного и осуществленного Н. М. Михельсоном (1935)—использовать в клинической практике трупный хрящ. Его помещали в банку с раствором Рингера — Локка и хранили в холодильнике при температуре 4—5 °С не более 15—20 дней, а затем пересаживали при лечении различных деформаций и дефектов.

В конце 20-х — начале 30-х годов Ю. ТО. Вороной с успехом провел интересные эксперименты по пересадке почки. Такие операции он продемонстрировал па 4-м Всесоюзном съезде физиологов (28 мая 1930 г.) и на 4-м Всеукраинском съезде хирургов (8 сентября 1930 г.). Он предложил оригинальный метод трансплантации этого органа— пересаживал почку на правую сторону шеи, ее артерию и вену сшивал с общей сонной артерией и наружной яремной веной. Пластика кожи осуществлялась с помощью двух лоскутов, выкроенных один напротив другого и прикрывавших потом трансплантат; мочеточник с небольшой манжеткой из кожного лоскута подшивался тут же, на шее.

Аутотрансплантат у собаки, продемонстрированной Ю. Ю. Вороным на съезде хирургов, хорошо прижил, почка правильно функционировала, давность пересадки (к моменту демонстрации) составляла более б мес. Наиболее сложным моментом трансплантации было наложение сосудистого шва. Ю. Ю.. Вороной использовал при этом методику Карреля в собственной модификации (добавил 4-й направляющий шов, использовал вместо пинцета пластинки из пробки во избежание травмирования внутренней оболочки сосуда). В послеоперационном периоде первые два дня у собаки была анурия пересаженной почки, но с 3-го дня началось нормальное выделение мочи. «Результаты опыта,— говорил на съезде хирургов Ю. Ю. Вороной,— следует перенести и в клинику. Нет сомнения, что при достаточной технике хирурга пересадки почек при известных условиях показаны  и у людей, например,  при повреждении сосудов единственной почки, близком расположении опухоли и т. д.».

Предложенная Ю. Ю. Вороным методика оправдала себя, и ее использовали затем другие советские исследователи, создавая экспериментально-биологические модели для исследования различных биологических и медицинских вопросов трансплантаций органов. Например, так пересаживал почку на шею собаки Г. М. Шпуга (1937); изучая затем мочевыделительную функцию, он отметил уменьшение количества мочи после пересадки и другие изменения. В последующем Г. М. Шпуга усовершенствовал технику трансплантации, в частности, разработал методику наложения сосудистого шва без остановки кровотока на оперируемом сосуде (с помощью специальных сосудистых щипцов).

Таким образом, решение Ю. Ю. Вороного произвести в клинических условиях пересадку почки было отнюдь не случайным, а базировалось на строго научном подходе к самой проблеме трансплантации и многочисленных экспериментах на животных.

Первую в мире трансплантацию почки в клинике Ю. Ю. Вороной произвел в 1933 г., а не в 1934 г., как считалось ранее (1934 год — год публикации в отечественной литературе; 1936 —год публикации в зарубежной литературе).

3 апреля 3933 г, Ю. Ю. Вороной произвел 26-летней больной с острым отравлением сулемой пересадку почки, взятой через 6 ч после смерти от трупа 60-летнего мужчины, скончавшегося после перелома основания черепа. Группы крови донора и реципиента - О (I) и В (III) - не совпадали. Почка была пересажена на переднемедиальную поверхность правого бедра в его средней трети соответственно ходу кровеносных сосудов.

В операционной под местной анестезией хирург выделил артерию и вену бедра. После этого в соседней перевязочной произвели экстирпацию правой почки у трупа — наложили двойные лигатуры на почечную артерию и вены, а также на мочеточник; рассекли кровеносные сосуды и мочеточник между лигатур; выделили почку вместе с капсулой и перенесли в операционную рану больной. Ложе для почки было приготовлено в мягких тканях с полным укрытием ее тела заранее приготовленными кожными лоскутами. Потом в 1,5 см выше лигатур на сосуды трансплантата наложили временные сосудистые зажимы, а затем часть сосудов с лигатурами отсекли и открыли зияющие просветы сосудов на новом месте.

На операционном столе была отмечена небольшая перистальтика мочеточника и выделение редких капель мочи. Правда, как отмечал Ю. Ю. Бороной, явления эти к концу операции угасли, несмотря на совершенно ясную пульсацию почечных сосудов, но эти обстоятельства его не огорчили. Дело в том, что точно такую же «паузу функции» почки после пересадки он всегда наблюдал в своих экспериментах на собаках, причем длилась она от нескольких часов до целых суток, и лишь затем начиналось правильное выделение мочи. Эта «пауза функции» (анурическая фаза) зависела, по мнению Ю. IO. Вороного, от рефлекса на пересадку.

Ночью после операции состояние больной несколько улучшилось, прекратилась рвота, исчезли судороги. Утром была заметна редкая перистальтика мочеточника и выделение капель прозрачной мочи. Через сутки после пересадки концентрация ртути уменьшилась в 10 раз.

К концу первых суток после трансплантации с целью усиления «блокады» ретикулоэндотелия и понижения концентрации ртути в крови было сделано кровопускание и массивное переливание крови от донора группы 0 (I), После кровопускания (700 г) и переливания цитратной крови (400 г) перистальтика мочеточника стала более активной, однако было отмечено появление кровянистой мочи. Затем у больной снова появилось возбужденное состояние, возобновилась рвота и судороги.

На вторые сутки после операции больной стало значительно хуже. Из мочеточника трансплантированной почки выделялись капли кровавой, лаковой мочи (собственные почки больной по-прежнему не функционировали). Вставив в пересаженный мочеточник катетер, удалось собрать за 1 ч 4—5 см3 этой мочи. При исследовании в ней оказались большое количество белка, лейкоциты (2—3 лейкоцита в поле зрения), эритроциты, а также пласты жирно перерожденного эпителия почек, эпителии лоханок, эпителиальные и гиалиновые цилиндры. Вечером, примерно в 21 ч, выделение мочи из трансплантированной почки прекратилось. В 21 ч 40 мин больная скончалась.

Таким образом, с новой, трансплантированной почкой больная прожила 2 сут.   (несколько более 48 ч).

На вскрытии осмотр места трансплантации не выявил существенных особенностей, Ложе для почки в мягких тканях оказалось ясно очерченным, а сама почка фибринозно спаяна с ложем, лишь у ее полюсов были видны следы гематомы.   Почка   была  увеличена   в   объеме,   на  разрезе вишнево-красного цвета видны контуры пирамидок; в лоханке — кровянистая масса, выдавливающаяся из мочеточника.

Сосуды почки на месте швов были проходимы. При микроскопическом исследовании (его проводил известный патологоанатом Н. Ф. Мельников-Разведенков) в трансплантированной почке особо выделялись значительная десквамация эпителия и зернистый распад его, а также более резкая дегенерация и отторжение эндотелиальных клеток. Это привело к коагулированию эритроцитов и местами к образованию нежных пристеночных тромбов. В расширенных петлях сосудов почечных (мальпигиевых) клубочков были видны скопление гемолизированных эритроцитов и даже их зернистый распад.

Резкие дегенеративные изменения в трансплантате Ю. Ю. Вороной объяснял прежде всего отравляющим действием ртути, а также, по-видимому, токсическим влиянием массивного переливания крови. Не исключалось, что они зависели от частичной несовместимости группы перелитой крови и группы крови донора, у которого брали почку для трансплантации и, возможно, ввиду неодинаковых групп крови у донора и реципиента.

Анализируя этот случай, Ю. Ю. Вороной обоснованно считал, что кратковременное приживление трансплантата отнюдь не компрометирует трансплантации почки как метода лечения некоторых форм сулемовых отравлений. Более того, он полагал, что в случае гибели первой подсаженной почки следует рекомендовать замену ее новой, свежей почкой, т. е. повторную трансплантацию.

Чрезвычайно важным был факт, который в клинических условиях со всей очевидностью доказал Ю. Ю. Вороной, «почки свежих трупов в состоянии оживать и функционировать при пересадке новому хозяину». Существенным было и то, по его мнению, что трупные органы при пересадке человеку не дают какой бы то ни было специфической интоксикации либо анафилаксии.

Советскому хирургу Ю. Ю. Вороному принадлежит двойной приоритет: первая клиническая пересадка почки и первое использование в клинике трансплантации трупной почки.

Достижение Ю. Ю. Вороного было наивысшим успехом того периода истории отечественной трансплантологии. Это явилось закономерным результатом комплексного изучения проблем трансплантологии, в частности плодотворного развития более старого раздела этой науки — пересадки тканей.   Справедливости   ради  следует  отметить,   что  далеко не все ученые понимали тогда разницу между трансплантацией тканей и трансплантацией органов. Большинство из них видели лишь их сходство и не замечали существенных различий.

Примечания:

¹ Архив МГУ, ф.  20, оп.   1   и  I л, ед. хр. 98. л. 7   (оборот). - Архив МГУ, ф. 20, оп.  1  и I л, ед. .хр.  181, л. 10.

³ ГА РСФСР, ф. 482, оп. 25, ед. хр. 519, л.  43.

⁴ ГА РСФСР, ф. 482, оп. 25, ед. хр. 889, л.  15.

⁵ ЦГАОР, ф. 8009, оп. 2, ед. хр. 40, л. 1.

⁶ Кричевский И. Л., Шварцман Л. А. Индивидуальность биохимической дифференцировки органов людей.— В кн.: Труды Микробиологического научно-исследовательского института.— М., 1928, т. 4, с. 215

⁷ ГЛ РСФСР, ф. 482, оп. 25, ел. хр. 4, л. 251—252.

⁸ ГА РСФСР, ф.  482, оп.  25,  ед.  хр.   478,  л.  43, 46,  53,  54.

⁹ Шамов В. И. К изучению гомопластики от трупа — переливание крови от трупа.— Новый хирургический архив, 1929, т. 18, № 1—4, с. 184

¹⁰  FA РСФСР, ф. 482, оп. 25, ед. хр. 726, л. 2  (с оборотом).

¹¹ Там же, л. 7.

¹² Шамов  В.   И.   Проблема  переливания   трупной   крови.— Новый хирургический архив, 1936, т. 36, № 3—4, с. 581.

¹³ Филатов В. П.  Лечебный  эффект тканевых  пересадок,—Совет ская   медицина,   1937, №   12,  с.   3.

¹⁴ Там же, с. 4.

¹⁷ ГА РСФСР, ф. 482, oп. 25, сд. хр. 897, л. 23.

¹⁸ ГА РСФСР, ф. 482, оп. 25, ед. хр. 1135, л. 4  (с оборотом) и 18.

¹⁹ Филатов  В.  П.  Роговица  трупа   как материал  для   пересадки,— В кн.:  Избранные труды. Киев,  1961, т.  1, с. 99.

²⁰ ЦГАОР, ф. 8009, on. 2, ед. хр. 201, л. 7.

Трансплантология в СССР (1917—1940). Продолжение.

Первая клиническая пересадка жизненно важного органа— почки нисколько не уменьшила, а, пожалуй, даже повысила интерес к клиническим и теоретическим аспектам пересадки тканей. Этот раздел трансплантологии, обогатившись новым содержанием, занял видное место в медицинской практике. «Свободная пересадка тканей,— заявил на одном из врачебных съездов хирург А. А. Абражанов (1928),—прочно утвердилась в клиническом обиходе, так как без нее работа хирурга совершенно немыслима».

На 16-м съезде российских хирургов (1924) Е. В. Смирнов выступил за применение при туберкулезе суставов внесуставного артродеза с созданием костного замка путем пересадки аутопластического костного штифта между суставными надмыщелками вне сустава. Ф. А. Копылов (1927) при поражении крупных суставов вводил трансплантат из большеберцовой кости сквозь канал, проникающий через больной сустав, по способу «загвоздки»— в толщу больных эпифизов.

Особенно часто в те годы трансплантацию костной ткани применяли в связи с остеопластической фиксацией позвоночника по методу F. Albee (I912) в чрезвычайно существенной модификации Р. Р. Вредена (1912): на месте основания остистых отростков в дугах позвонков образовывали канавки, в которые и укладывали взятый из большеберцовой кости продольный трансплантат. Применялись и другие модификации [Поленов А. Л., 1926; Шамов В. Н., 1922  и др.].

П. Г. Корнев разработал (1924) оригинальный метод фиксации искривленного позвоночника при помощи пересадки трапециевидной пластинки, выкраиваемой с передней поверхности большеберцовой кости. Новый способ остеопластической разгрузки позвоночника с пересадкой одном или двух костных стропил из гребня большеберцовой кости разработал Р. Р. Вреден (1926). В. Д. Чаклин (1932) при туберкулезном спондилите предложил клиновидную резекцию нижних поясничных позвонков с последующим замещением дефекта трансплантатом из большеберцовой кости.

Большое место заняла пересадка костей при лечении псевдоартрозов. Немало нового в эту проблему внесло обсуждение на 23-м Всесоюзном съезде хирургов (1935). М. И. Ситенко, в частности, советовал использовать плотный костный трансплантат или костные стружки, а В. Д. Чаклин — интра-экстрамедуллярную пластику, при которой применялись два трансплантата по типу боковой периостальной шины.

Следует отметить, однако, что среди все более ширившихся пересадок костей основное место занимали аутотрансплантации. Это заставило некоторых видных хирургов забить тревогу. Выступая на 19-м съезде российских хирургов (1927), Г. И. Турнер говорил о том, что использование ребер, большеберцовой кости и других частей скелета для различных «ремонтных поделок» в хирургии и ортопедии происходит «в размерах, беспредельно возрастающих». Он призывал к «режиму экономии» в заимствовании костей для аутотрансплантации и, ссылаясь на свой опыт, советовал использовать гетеротрансплантанты, например, пластинки, выточенные из вываренной бычьей кости. Доклад Г. И. Турнера был встречен с интересом и пониманием и в какой-то степени способствовал спаду увлечений аутопересадками. В частности, при остеопластической фиксации позвоночника все чаще стали использовать гетеротрансплантацию.

Не оставлена была, однако, и аутотрансплантация, которую ряд хирургов (П. Г. Корнев и др.) считал наилучшей. На 3-м Всеукраинском съезде хирургов (1928) М. Г. Фридман поделился опытом впервые выполненного в нашей стране замещения резецированного участка бедра длиной 12,5 см аутотрансплантатом, взятым из малоберцовой кости другой ноги. Подобные операции делали и другие хирурги. Г. С. Бом (1936) отдавал явное предпочтение аутотрансплантату и даже призывал «навсегда отказаться от пересадки мертвой кости» (т. е. гомотрансплантата). Он признавал гетеротрансплантаты (штифты из бычьей кости) лишь в лечении несраставшихся переломов трубчатых костей. Напротив, киевский исследователь В. П. Захаржевский (1936) отстаивал гетеротрансплантацию.

В общем, старый спор о преимуществах ауто-, гомо- и гетеротрансплантации кости продолжался.

Советские травматологи и ортопеды, широко применявшие в 30-х годах трансплантацию костей, использовали много разных методов, разработанных в пашей стране. Р. Р. Вреден и его сотрудники в «Практическом руководстве по ортопедии» (1936) описали разные способы лечения ортопедических заболеваний с трансплантацией костей, предложенные советскими учеными. Среди них были, например, артрориз по Р. Р. Вредену, остеопластическая фиксация позвоночника с помощью П-образного трансплантата, предложенная А. А. Козловским, использование аутотрансплантата как распорки для лечения тяжелых кифосколиозов по методу Ф. А. Копылова, метод остеосинтеза по Л. И. Шулутко.

Нашел применение новый метод удлинения нижней челюсти по А. А. Лимбергу (1927). При остеопластической реконструкции крыши вертлужной впадины М. И. Ситенко (1936) использовал большой костно-надкостничный трансплантат из большеберцовой кости. Пользовался известностью метод восстановления травматических дефектов нижней челюсти с помощью костных трансплантатов из ребра (Кьяндский А. А., 1934). Советские хирурги производили пересадку пальца с ноги на руку (Святухин Н. И., 1926, Вреден Р. Р., 1930, Куслик М. И., 1933, Петросян X. А., 1937), использовали пересадку костной пластины из большеберцовой кости для восстановления функции верхних конечностей при прогрессивной мышечной дистрофии, применяли трансплантат — распорку при ложных суставах предплечья.

Методы пересадки костей постоянно совершенствовались. На 2-м Украинском съезде ортопедов-травматологов (1939) М. И. Куслик и Г. Л. Эдельштейн выступили за комбинированное применение ауто- и гетеротрансплантатов, основываясь на том, что вначале, пока аутотрансплантат перестраивается и крепнет, мощный гетеротрансплантат принимает на себя функциональную нагрузку и страхует от травматических воздействий; затем он рассасывается, а аутотрансплантат берет па себя всю нагрузку.

Трансплантация костей использовалась при ринопластике, в челюстно-лицевой хирургии. «Свободная пересадка кости для восстановления челюстной дуги, - писал А. Э. Рауэр  (193/), - стала обычной операцией».

Таким образом, факты говорят о чрезвычайно глубоких исследованиях советских ученых и врачей по проблемам пересадки костной ткани.

Практическую ценность приобрела в те годы давно привлекавшая пристальное внимание стоматологов пересадка (реплантация и трансплантация) зубов. Например, В. Л. Коротков успешно осуществлял ее (1921 — 1924) в зубоврачебном кабинете Рамонской больницы Воронежской области. Нижегородский стоматолог П. Н. Торсуев (1929) предложил свою методику реплантации зубов после травмы. Различные виды пересадки исследовал ленинградский стоматолог О. И. Тургель (1931). На основании собственного опыта киевский врач А. Е. Гельтман (1932) доказывал целесообразность реплантации. В пользу пересадки зубов высказывались Е. М. Гофунг и И. Г. Лукомский  (1937)  и другие стоматологи.

Чрезвычайно интересными были результаты пересадки зубов в эксперименте на животных. А. Г. Лапчинский и А. А. Малиновский (1940) в бедренную кость крысы пересаживали зачатки коренных зубов 18-дневных крысят, и через несколько месяцев из кости уже выступал довольно хорошо развитый зуб. Продолжая эксперименты, А. Г. Лапчинский и А. А. Малиновский (1940) произвели аналогичный опыт на собаках. И в этом случае они получили приживление и рост гомопластически пересаженного недифференцированного зачатка зуба. Вскоре им удалось получить развитие зубов у взрослых собак при ортотопической пересадке гомопластических зачатков постоянных зубов от молодого щенка. Последний метод, по их мнению, мог найти применение в одонтологической практике.

Советские хирурги занимались трансплантацией хрящевой ткани. На 17-м съезде российских хирургов(1925) А. А. Мангейм и Б. Н. Цыпкин высказали мнение, что аутотрансплантация реберного хряща пригодна для краниопластики и для пересадки в мягкие ткани при ринопластике, пластике век, уха и трахеи. В клинике наиболее часто пересадка хряща применялась при ринопластике. Использовали пересадку хряща и офтальмологи. С. С. Головин (1928) пересаживал реберный хрящ на нижний орбитальный край. Бакинский врач Я. К. Варшавский (1929) амбулаторно применял пересадку полоски хряща (глазного) в интермаргинальное пространство. Технически это была значительно видоизмененная операция V. Blaskovics (1927)— впоследствии ее назвали операцией Блашковича — Варшавского.

Чрезвычайный интерес представляли исследования Н. М. Михельсона (1935—1938) по гомопластической пересадке трупного хряща. Хрящ брался (при строжайшем соблюдении всех правил асептики) через 2—6 ч после смерти человека, хранился в стерильном растворе от 4 до 32 дней. К декабрю 1938 г. амбулаторно было произведено 268 трансплантаций трупного хряща (первая пересадка в мае 1935 г.). Он хорошо приживал и, по мнению Н. М. Михельсона, мог быть использован не только в челюстно-лицевой, но и в общей хирургии, в частности при артропластике. Трупный хрящ в дальнейшем стали использовать и другие хирурги.

Оригинальную операцию осуществил Н. А. Богораз (1936). Использовав кожный филатовский стебель и пересадку реберного хряща, он произвел полное пластическое восстановление физиологически полноценного мужского полового члена.

Впоследствии, на 24-м Всесоюзном съезде хирургов (1938), Н. А. Богораз сообщил уже о 16 подобных операциях с хорошими отдаленными результатами. Метод Н. А. Богораза в различных модификациях начали использовать и другие советские хирурги.

Несомненными достижениями обогатилась медицинская наука в области пересадки кожи. Еще в начале 20-х годов здесь были отмечены важные нововведения. В. Н. Шамов и Н. Н. Еланский (1921 — 1923), доказав определенную зависимость между успешностью гомопластических пересадок кожи и наличием изоагглютининов в крови донора и реципиента, продемонстрировали пример практического применения в трансплантологии иммунобиологического подхода к пересадкам. За широкое применение свободной пересадки кожи выступил П. Н. Напалков (1927),   считавший,  что  при  восполнении  изъяна  свободный кожный лоскут должен быть поставлен на первое место.

Трансплантацию кожи производили многие советские хирурги. Ю. Ю. Джанелидзе (1926) применил кожу с бедра для быстрого заживления дефекта после удаления вросшего ногтя, Г. А. Рейнберг (1929)—при больших пластических операциях на лице, А. А. Замков (1926)—при лечении обширного дефекта кожи после ожога. A. Ю. Созон-Ярошевич (1928) для пластики волосистой части головы использовал кожу, взятую с головы 'трупа (новорожденного), Применялись кожные трансплантаты и для пластических целей в глубине тканей тела [Боголюбов В. Л., 1927, и др.].

Широкий диапазон операций, которые производили советские хирурги с помощью трансплантации кожи, подтверждал значение этого метода. Клиническая практика во многом обогащала теорию, вносила новое в способы пересадки кожи.

В начале 30-х годов, когда в практике советских хирургов стала широко применяться первичная обработка ран, различные методы трансплантации кожи получили еще большее распространение. Горячей сторонницей первичной пересадки кожи была В. В. Гориневская, которая применяла этот метод еще в середине 20-х годов. Ее примеру следовали другие советские хирурги. Характерно, что многие зарубежные хирурги, даже такой знаток и энтузиаст трансплантологии как Е. Lexer, не поддерживали первичной пересадки кожи при свежих ранениях, опасаясь инфицирования, а также последующего сморщивания и легкой травматизации рубца. Практика советских хирургов не подтвердила, однако, этих опасений.

Советские хирурги применяли самые разнообразные методы первичной пересадки. Н. Ф. Березкин (1939) при открытых повреждениях костей и суставов пользовался так называемым пращевидным комбинированным способом — перемещением взятых по соседству широких лоскутов кожи с последующим закрытием дефектов с помощью трансплантации эпидермиса. С. Л. Шнейдер (1938) одним из первых применил кожный трансплантат с многочисленными сквозными насечками, нанесенными в шахматном порядке. Это позволяло в 2—3 раза увеличить площадь кожного лоскута и закрыть большие дефекты. Л. А. Лимберг (1934) пересаживал кожу в дефекты слизистой оболочки и модифицированным способом A, Esser (1916) с распластыванием трансплантата на специальном вкладыше, Много нового внесли советские врачи и в технику взятия кожи для трансплантации.

Наряду с первичной советские хирурги часто применяли вторичную трансплантацию кожи. Ею охотно пользовались при челюстно-лицевых операциях. «Челюстно-лицевые клиники,— писал А. А. Лимберг в 1937 г.,— были о СССР первыми инициаторами применения свободной пересадки топких кожных лоскутов в дефекты слизистой оболочки полости рта и конъюнктивального мешка». Использовали ее и другие специалисты.

В общем аутотрансплантация кожи прочно вошла в арсенал советских хирургов и с успехом применялась при первичной пластике после хирургической обработки и при вторичной пластике как метод восстановительной хирургии.

Замечательные открытия В. П. Филатова имели огромное значение, хотя сам ученый оценивал их чрезвычайно скромно. Он писал: «Я отнюдь не даю готового метода; я сообщаю лишь факты, на основе которых в методы лечения некоторых болезней, может быть, будет внесено что-нибудь ценное»¹⁴. Вслед за В. Н. Шамовым они вновь открыли советским ученым ясную перспективу для исследований по гомотрансплантации подвергнутых консервации трупных тканей, в том числе и кожи. Такие исследования не замедлили последовать в эксперименте и клинике.

Г. А. Бердический (1937), стремясь защитить гранулирующую и раневую поверхность, производил гомотрансплаптацию кожи, а также сальника. Гомоткань бралась, как правило, при операциях и пересаживалась, видимо, без всякой консервации. Хотя он и не ставил перед собой целью гомотрансплантацию как таковую и его не очень-то интересовала степень приживляемости трансплантата, все же даже кратковременное и неполноценное приживление гомопластического лоскута давало несомненный лечебный эффект.

В декабре 1938 г. на заседании Московского хирургического общества Г. А. Рихтер демонстрировал 15-летнего мальчика, которому была произведена трансплантация консервированных в лизоциме в течение двух дней кусочков трупной кожи; одновременно ему пересадили кусочки кожи от другого больного. На первый взгляд результат получился    удовлетворительный.    Выступая    в    прениях, А. Д. Очкин расценил примененный метод лечения не как пересадку (в истинном смысле слова), а как активацию, хотя в общем поддержал подобную трансплантацию. Положительно оценил ее и А. В. Вишневский, предупредив, однако, что хотя трупная кожа может прижить и в ней появляются сосуды, потом она рассасывается в течение 1—2'/г мес. Целесообразность пересадки трупной кожи с известной предосторожностью отметил и председательствовавший на заседании Б. Э. Линберг.

На 24-м Всесоюзном съезде хирургов (1938) киевский врач Г. Ф. Скосогоренко сообщил о 150 пересадках консервированной на холоде трупной кожи. Н. Н. Еланский рассказал, что в 1937 г. он приступил к пересадке кожи от трупов одноименной группы крови, причем получил удовлетворительные результаты и от пересадки кожи, 'консервированной на холоде в течение 10 дней. Оценивая обсуждение проблемы трансплантации трупной кожи, известный советский хирург В. С. Левит отметил ее большой теоретический и практический эффект и подчеркнул, что «эта глава, которая разрабатывается в первую очередь нашей советской хирургией, дается в том же разрезе, как и переливание трупной крови, как пересадка частей глаза»¹⁵ (т. е. роговицы — М. М.).

Несколько по-иному производил пересадку трупной кожи Н. И. Краузе (1939). В Саратовском хирургическом обществе он демонстрировал больного, "которому на свежую рану с большим дефектом он пересадил кожу, взятую с ампутированной ноги и консервированную по оригинальной методике. Трансплантация дала хороший эффект: уже на 7-й день под пересаженной кожей были видны хорошие грануляции. Этот способ применяли и другие врачи.

Факты свидетельствуют о широком применении трасплантации консервированной кожи в практике советских врачей. Это подтверждают и архивные документы. Так, в 1939—1941 гг. ее широко использовал для лечения больных заведующий хирургическим отделением Барнаульской железнодорожной больницы Г. А. Колпаков¹⁶. Лечением длительно незаживающих язв трансплантацией трупной консервированной кожи занимались московский хирург Н. Н. Кукин (1938—1940), одесский врач Б. И. Бровер (1939)  и др.

Отечественные исследователи живо интересовались механизмом   действия  трансплантации   кожи,   условиями  и действием разных факторов, оказывающих влияние на ауто- и гомопересадки, особенно влиянием нервной системы.

Анализ научных исследований говорит о большом вкладе советских хирургов в развитие проблемы трансплантации кожи. Одними из первых они использовали при таких пересадках глубоко научный иммунологический подход, применили первичную трансплантацию кожи, предложили новые способы операций, внедрили вторичную пересадку. Непреходящую ценность имеют труды советских ученых по трансплантации трупной и консервированной кожи, значительно расширившие возможности хирургов в лечении ряда заболеваний.

Трансплантация слизистой оболочки применялась главным образом в офтальмологической хирургии. Ее использовали при маргинопластических операциях (по способу Миллингема — Сапежко в разных модификациях), когда с помощью взятых с губы лоскутов слизистой оболочки производили пластику заворота века. Такие операции делали многие советские офтальмологи и не только в клиниках, но и в обычных больницах. Они применяли также трансплантацию слизистой оболочки с губы для восстановления дна и сводов конъюнктивальной впадины и особенно часто — при трахоматозном паннусе, производя периэктомию с последующей пересадкой слизистой оболочки на обнаженную склеру. По предложению В. П. Филатова (1936), впервые применившего трансплантацию консервированной на холоде трупной слизистой оболочки губы, советские офтальмологи использовали этот метод для лечения трахоматозного паннуса и получали неплохие результаты даже в запущенных случаях болезни. Правда, эффект был непродолжительным, так как через 2—4 мес .пересаженная консервированная слизистая рассасывалась.

Широко применялась трансплантация фасции. И. А. Голяницкий (1918—1924) использовал ее для подкрепления сумочных связок и суставов, для восстановления анального кольца и сфинктера мочевого пузыря, подкрепления шва грыж, а также для интерпозиции в мобилизованные суставы. В. Г. Шипачев (1918) производил пересадку свободных фасциальных лоскутов при артропластических операциях на пальцах рук.

Н. И. Березнеговский (1924) делал разнообразные операции артропластики на челюстном, локтевом, тазобедренном и коленном суставах с применением трансплантации фасиии. Советские хирурги   использовали   также   трансплантацию   фасции   при замещении дефектов сухожилий, при паренхиматозных кровотечениях. В офтальмологии с ее помощью лечили птоз верхнего века. Однако самое широкое применение она получила в 20-х годах для закрытия дефектов твердой мозговой оболочки. Казанский хирург В. Л. Боголюбов (1923) вшивал в дефект твердой мозговой оболочки кусок фасции, взятой с бедра. Пластику твердой мозговой оболочки с помощью фасции производил Н. Н. Бурденко (1924). Но в 30-х годах трансплантация фасции с этой целью стала применяться значительно реже, ибо она не оправдывала надежд хирургов, пытавшихся с ее помощью не только защитить мозг, но и предотвратить образование рубцов и сращений.

Трансплантация жировой ткани, а также сальника тоже первоначально широко, применялась в черепномозговой хирургии для замещения дефектов твердой мозговой оболочки и для заполнения полостей, образовавшихся в мозговом веществе после удаления опухоли. В. Л. Боголюбов (1923) сообщил, что еще в 1914 г. он (по-видимому, одним из первых) взятую с бедра жировую клетчатку пересадил месячному ребенку в полость, образовавшуюся в головном мозге после вскрытия ложной травматической мозговой грыжи. Операция окончилась выздоровлением больного. Однако последующие сращения трансплантированной ткани с поверхностью мозга, образование рубцовой ткани явились причиной того, что в 30— 40-е годы пересадку жировой ткани для закрытия дефектов твердой мозговой оболочки и дефектов мозга советские хирурги применяли все реже и, наконец, совсем от нее отказались. Перестали производить (из-за превращения трансплантированного жира в фиброзную ткань) и пересадку жировой ткани при артропластике.

Чаще всего пересадка жировой ткани применялась при паренхиматозных кровотечениях. Об этом неоднократно писал (1927, 1940) большой энтузиаст трансплантологии А. А. Иемилов. Советские хирурги широко использовали метод «живой тампонады» при помощи жировой ткани, в частности при помощи сальника. Осуществлялась также свободная пластика сальником при различных операциях в брюшной полости. Устойчивые позиции завоевала себе трансплантация жира при реконструктивно-косметических операциях. Например, Н. А. Богораз (1940), осуществляя пластику верхней челюсти, при резком западении щеки пересаживал под кожу жир, взятый с ягодиц.

Пересадку   сухожилий   нередко   использовали   в   своей практике травматологи-ортопеды. Правда, эти операции вначале были единичными, так как требовали отточенной техники. Однако постепенно они стали применяться многими хирургами.

Немало работ было посвящено пересадке сосудов. Для проведения физиологических экспериментов Н. А. Кроткина (1921) осуществляла на собаках гомотрансплантацию участка брюшной аорты в селезеночную вену. В клинике успешную пересадку артерий после удаления аневризмы произвели в Иркутске В. Г. Шипачев и И. Л. Меерович (1923). На основании экспериментальных и клинических данных ростовский хирург А. 3. Цейтлин (1928) доказал целесообразность свободной аутопластической пересадки вены как способа замещения дефекта артериальных стволов. Обоснованные аргументы в пользу применения пересадки кожи в дефект артерии привел, основываясь на большом  материале, Н. А, Богораз   (1935).

Самым, пожалуй, замечательным примером использования трансплантации в клинике в те годы явилась пересадка роговицы. Одним из первых такую операцию произвел в клинике саратовский офтальмолог К. А. Юдин (1920), не получившую, впрочем, значительного успеха.

Новый этап в развитии пересадки роговицы и, нашей стране и во всем мире наступил в 1922—1923 гг., когда работу по этой проблеме возобновил выдающийся советский офтальмолог В. П. Филатов (Одесса). Творчески используя опыт чешского окулиста A. Eisching, В. П. Филатов расширил и углубил проблему трансплантации роговицы и сразу же внес в нее много нового. Так, он предложил (1924) при стафиломах новый метод полной пересадки роговицы с созданием так называемой решетки из самой стафиломы. Она прекрасно удерживала трансплантат и позволяла обойтись без обычных швов. Затем В. П. Филатов (1927) усовершенствовал технику частичной сквозной пересадки роговицы.

Интересным было предложение В. П. Филатова (1929) покрывать трансплантат (при укреплении его перекидными швами A. Eisching) «яичной пленкой», а для борьбы с вторичным помутнением трансплантата в послеоперационном периоде делать ванночки из растертых куриных зародышей и из роговичного сока. Чрезвычайно важным явилось создание специальных трепанов для иссечения отверстия в бельме во время пересадки (ФМ-1, 1933; ФМ-П, 1934;  ФМ-Ш,  1935).

Исследования В. П. Филатова по трансплантации роговицы получили всеобщее признание в. нашей стране и поддержку органов здравоохранения. Архивные документы свидетельствуют, что 4 мая 1935 г. бюро ученого медицинского совета Наркомздрава РСФСР постановило: «1. Считать желательным использовать клинику проф. Филатова для повышения квалификации врачей и аспирантов из РСФСР специально по вопросу об операциях по пересадке роговицы»¹⁷. Это решение подтвердил 2 февраля 1936 г. наблюдательный научный совет Наркомздрава РСФСР IS. Благодаря исследованиям В. П. Филатова пересадкой роговицы стали заниматься и другие советские офтальмологи.

Интересные эксперименты по пересадке глаз, взятых от трупа, провел казанский врач Н. В. Бусыгин (1930). Он производил гомотрансплантацию собакам, кроликам, кошкам в тенонову капсулу, в чашечку из склеры и в склеральный мешок под роговицу. Правда, исследователю не удалось получить приживления глаза (пересадка производилась без соединения сосудов), но он установил важный факт значительной жизнеспособности эпителия роговицы и наибольшую устойчивость склеры (из других тканей глаза).

В. П. Филатов впервые широко применил трансплантацию роговицы, взятой от трупа. В этом немалую роль сыграли, по его словам, «... следующие указания: 1) пересаженные от трупа роговицы способны приживать (случаи Савельева, Шимановского, Фукса); 2) прозрачность трансплантата может длительно сохраняться». Не подлежит сомнению, что в решении использовать роговицу от трупа В. П. Филатова укрепили эксперименты В. Н. Шамова и клинические наблюдения С. С. Юдина по переливанию трупной крови. Анализируя одно из своих наблюдений по трансплантации такой роговицы, В. П. Филатов (1934) писал: «Трупный материал, использованный для операции через 41 час после смерти, не только может вести себя в послеоперационном периоде как „живой" трансплантат, но и способен к длительному сохранению прозрачности. . .. Мой случай в значительной мере внушает бодрость в деле применения для операций трупного материала» ¹⁹.

Пересадку роговицы от трупа В. П. Филатов и его сотрудники начали в 1931 г. Роговица консервировалась при температуре 4—6 °С. Были проведены детальные биохимические,   патогистологические,   экспериментальные   исследования консервированных трупных роговиц. Результаты исследований и опыт, накопленный к 1936 г., позволили высказать мнение, что при пересадке консервированные глаза трупов, в особенности трупов людей, погибших от травмы, имеют даже некоторые преимущества по сравнению с глазами живых людей. С 1937 г. В. П. Филатов и его сотрудники применяли уже только трупную роговицу. Использовали этот метод и другие офтальмологи.

О широких и разносторонних исследованиях по проблеме пересадки роговицы свидетельствует и проводившаяся В. П. Филатовым и В. В. Скородинской работа по гетеротрансплантации консервированной роговицы (1938), Несмотря на то что первые результаты оказались успешными (Петросянц Е. А., 1940), наблюдения и эксперименты продолжались.

В СССР трансплантацию роговицы широко применяли не только в крупных клиниках, но и в ряде городских больниц. Например, как свидетельствуют архивные документы, в Первомайской больнице г. Шуи врач-окулист С. Е.  Твердов производил в 1938 г. пересадку трупной роговицы²⁰. Таких примеров было немало. Совершенно логично на заседании 2-го съезда офтальмологов Украины (3938) было отмечено, что «техника и методика операции пересадки роговицы, разработанная и упрощенная трудами проф. Филатова, сделала эту операцию доступной каждому опытному офтальмохирургу... Предложение проф. Филатова использовать в целях трансплантации консервированную роговицу трупов создало достаточные резервы трансплантационного материала для пересадки роговины в широком масштабе... Обширные клинические наблюдения проф. Филатова... доказали, что консервированный трупный материал дает лучшие биологические и оптические результаты, чем роговица, взятая от свежеэнуклеированных глаз». Съезд, в частности, «... счел необходимым... легализовать использование трупных глаз во всех союзных республиках».

М. Г. Рудницкий (1938) консервировал трупные ткани эндокринных желез в цитратной крови при температуре от 0 до 4 °С. Г. Ф. Скосогоренко (1938) применял кожу, консервированную на холоде в течение 6—8 дней (с лучшим) и 15—22 дней (с худшим эффектом). Трупную кожу, консервированную на холоде в течение 10 дней на свернутой «одноименной» плазме в чашках Петри, пересаживал Н. Н. Еланский (1938). Оригинальную методику консервации использовал саратовский хирург Н. И. Краузе (1939). Кожа сначала освобождалась от жира, затем на сутки помещалась в трижды менявшийся раствор хлорацида, а потом переносилась в физиологический раствор и перед пересадкой вновь на 20—30 мин помещалась в хлорацид. Н. И. Кукин (1938) брал кожу от трупа через 2—6 ч, а потом и больше (до 30 ч) после смерти и хранил ее в растворе лизоцима от 2 до 15 дней при температуре 4— 6 °С. С успехом применял в эксперименте консервированные кости И. Л. Зайченко (1940). Казанский хирург Ю. А. Ратнер (1940) использовал для лечения ожогов гетеросальник, консервированный на холоде при температуре 3—4°С в чашке Петри.

Примечания:

¹ Архив МГУ, ф.  20, оп.   1   и  I л, ед. хр. 98. л. 7   (оборот). - Архив МГУ, ф. 20, оп.  1  и I л, ед. .хр.  181, л. 10.

³ ГА РСФСР, ф. 482, оп. 25, ед. хр. 519, л.  43.

⁴ ГА РСФСР, ф. 482, оп. 25, ед. хр. 889, л.  15.

⁵ ЦГАОР, ф. 8009, оп. 2, ед. хр. 40, л. 1.

⁶ Кричевский И. Л., Шварцман Л. А. Индивидуальность биохимической дифференцировки органов людей.— В кн.: Труды Микробиологического научно-исследовательского института.— М., 1928, т. 4, с. 215

⁷ ГЛ РСФСР, ф. 482, оп. 25, ел. хр. 4, л. 251—252.

⁸ ГА РСФСР, ф.  482, оп.  25,  ед.  хр.   478,  л.  43, 46,  53,  54.

⁹ Шамов В. И. К изучению гомопластики от трупа — переливание крови от трупа.— Новый хирургический архив, 1929, т. 18, № 1—4, с. 184

¹⁰  FA РСФСР, ф. 482, оп. 25, ед. хр. 726, л. 2  (с оборотом).

¹¹ Там же, л. 7.

¹² Шамов  В.   И.   Проблема  переливания   трупной   крови.— Новый хирургический архив, 1936, т. 36, № 3—4, с. 581.

¹³ Филатов В. П.  Лечебный  эффект тканевых  пересадок,—Совет ская   медицина,   1937, №   12,  с.   3.

¹⁴ Там же, с. 4.

¹⁷ ГА РСФСР, ф. 482, oп. 25, сд. хр. 897, л. 23.

¹⁸ ГА РСФСР, ф. 482, оп. 25, ед. хр. 1135, л. 4  (с оборотом) и 18.

¹⁹ Филатов  В.  П.  Роговица  трупа   как материал  для   пересадки,— В кн.:  Избранные труды. Киев,  1961, т.  1, с. 99.

²⁰ ЦГАОР, ф. 8009, oп. 2, ед. хр. 201, л. 7.

Дальнейшее развитие советской трансплантологии (1941 — 1964)

Развитие в нашей стране науки, техники, естествознания в годы Великой Отечественной войны и в послевоенные годы было обусловлено прежде всего нуждами обороны страны, а затем восстановления и развития народного хозяйства. Естественно, что в первую очередь советская наука стремилась удовлетворить именно эти нужды.

Основное внимание советской медицины было сосредоточено на оказании медицинской помощи раненым. В связи с этим большие и важные задачи решала клиническая медицина, прежде всего хирургия. Для лечения боевых травм и их последствий в госпиталях и клиниках применяли разнообразные, главным образом хирургические методы. Благодаря этому все разделы хирургии, в особенности восстановительная и реконструктивная хирургия, получили мощный стимул для дальнейшего развития. Так, впрочем, бывало и раньше. «Спрос на хирургическую помощь возникал больше всего во время войны,— писал видный советский хирург С. С. Юдин, —И, как это ни парадоксально, благороднейшие задачи хирургии, плоды которой благодетельствовали человечество, ставились и решались главным образом в периоды самых мрачных человеческих исступлений»¹, т. е. во время войн. Не прекращались, однако, а в послевоенные годы значительно расширились и экспериментально-теоретические исследования по биологии и медицине, ознаменовавшиеся рядом крупных достижений в области физиологии, биохимии, микробиологии, гистологии, фармакологии, патологии. Развитие биологии и теоретической медицины оказывало на клинику, на врачебную практику постоянное благотворное воздействие. Это воздействие особенно усилилось в послевоенные годы в связи с бурным прогрессом естествознания и новым революционным переворотом в биологии.

Несомненный прогресс трансплантологии в эти годы был связан главным образом с развитием восстановительной и реконструктивной хирургии, а также с постоянно возрастающим влиянием на нее достижений биологии, теоретической и экспериментальной медицины.

Пересадку костной ткани (интрамедуллярный штифт, интра-экстрамедуллярный, вкладной, накладной и передвижной трансплантаты, трансплантаты в виде распорки и на ножке, кожно-надкостнично-костный лоскут и др.) делали при псевдоартрозах и дефектах плеча, бедра и других частей верхних и нижних конечностей. Было предложено немало новых ценных способов.

О трансплантации костной ткани как одном из наиболее рациональных способов восстановительной хирургии часто шла речь на проходивших в годы Великой Отечественной воины конференциях хирургов, травматологов-ортопедов, стоматологов и других специалистов. Например, на конференции работников челюстно-лицевой хирургии эвакогоспиталей Наркомздрава РСФСР (1944) об этом говорили 3. А. Александрова (Ленинград), оперировавшая при дефектах нижней челюсти по способу А. .А. Лимберга, М. П. Жаков (Иваново), разработавший собственный метод трансплантации кости (ребра) при таких дефектах, Ф. М. Хитров, с успехом применявший при этом пересадку ребра и подвздошного гребня, а также трансплантацию труппой кости, и др. На конференции подчеркивалось, что пересадка костей оказалась эффективной в 90% случаев.

В то же время наметилась и чересчур активная тенденция производить пластические операции с целью исправления ложного сустава, возникшего после огнестрельного ранения в активно инфицированной ране. Против этого выступили опытные хирурги и травматологи-ортопеды (Н. Н. Петров, Н. Н. Приоров, М. О. Фридланд и др.). Н. Н. Петров (1944), горячо пропагандируя костную пластику и особенно пересадку костей при операциях по поводу огнестрельных костных полостей и псевдоартрозов, подчеркивал, что ни в коем случае не следует оперировать при наличии обострения инфекции или неисчезнувшего воспалительного инфильтрата. Н. Н. Приоров (1946), большой энтузиаст пересадки костей (аутотрансплантации), советовал при наличии тяжелой инфекции (газовая гангрена, сепсис) назначать операцию костной пластики не ранее, чем через 1,5—2 года после заживления раны. М. О. Фридланд (1947) призывал врачей к разумной тактике, к выжиданию в течение 5—6 мес. стихания всех воспалительных осложнений, а также к овладению техникой пластического остеосинтеза. Практика показала целесообразность подобных рекомендаций.

Советские хирурги  разрабатывали  наиболее  современные способы трансплантации костей. 1ак, Й. Л. Крупно (1947) пересаживал заостренный на концах трансплантат. Ф, Р. Богданов (1948) разработал при значительных дефектах большеберцовой кости после огнестрельных переломов операцию костнопластического синостоза между обеими костями голени. Разнообразные методы пересадки костей использовали при восстановительном хирургическом лечении последствий повреждений. А. В. Чиненков, в частности, пересаживал (1948) пяточную кость на место пораженной головки бедра, а головку малоберцовой кости — вместо нижней трети бедра. М. М. Казаков (1952) пропагандировал при оперативном лечении переломов костей конечностей остеосинтез при помощи костных трансплантатов, «чистой кости» и «новой кости». Л. Г. Школьников (1951) рекомендовал при псевдоартрозах костную пластику местными тканями.

Советские хирурги разрабатывали и так называемые комбинированные методы трансплантации костной ткани, при которых использовались различные виды трансплантатов.

Характерно, что журнал «Хирургия» в то время (1954) предостерегал хирургов от разработки методов костных трансплантатов на ножке, выступая, следовательно, за свободную пересадку кости.

Несмотря на то, что на 26-м Всесоюзном съезде хирургов (1955) основное место в докладах по травматологии и ортопедии занял остеосинтез (при помощи металлических стержней), ряд хирургов указывали на значение ауто-, гомо- и гетеротрансплантации костей; говорилось и о комбинированном лечении. Несколько позже комбинированный метод — с использованием гомо- и аутотрансплантатов, причем аутотрансплантаты «вводили» в гомотрансплантат — предложил и успешно применил В. Д. Чаклин (1957).

Оказалось, в частности, что при аутопластике костей (с надкостницей и без нее) в беспериостальное ложе наступает некроз трансплантата с последующим рассасыванием и замещением его новообразованной костью. После пересадки кости в окружности ее начинается воспалительная реакция, благоприятствующая васкуляризации надкостницы трансплантата; при пересадках без периоста сосуды из окружающих мягких тканей врастают в костные каналы трансплантата. Н. П. Новаченко указывал, что успех при костной пластике может быть достигнут как при ауто-, так и при гетеро- и гомопластике, и зависит от наличия в трансплантате «свежих» составных частей кости, главным образом костного мозга. Лучшие результаты получались при пересадке кости без надкостницы в периостальное ложе.

Советские хирурги часто применяли трансплантацию хряща. Автор метода пересадки трупного хряща Н. М. Михельеон (1943) советовал применять его при отсутствии и деформации носа, уха, края глазницы, вывихах нижней челюсти, для повышения края альвеолярного отростка нижней челюсти, при дефектах гортани, в офтальмологической практике и в других случаях. Более подробно об этом говорилось в небольшой монографии Н. М. Михельсона (1946): в ней упоминалось, в частности, о впервые проделанных в 1944 г. операциях по восстановлению нижнечелюстной дуги при помощи трансплантации трупного хряща. Ф, М. Хитров (1944) на основании собственного опыта предложил вместо пересадки костной ткани при западениях спинки носа производить трансплантацию трупного хряща. О широком круге показаний к пересадке хрящевой ткани писал Н. А. Богораз (1949), особо подчеркивая, что ему ни разу не случалось видеть хрящевой трансплантат окостеневшим или рассосавшимся. А. Г. Федотенков (1952) применял консервированный хрящ при закрытом методе оперативного лечения хронического остеомиелита. Он заполнял им костную полость и получал хорошие результаты.

Обстоятельное патологогистологическое исследование о пересадке хряща у человека (на материале ауто- и гомопластики) произвела Т. П. Виноградова (1950). Реберный хрящ при аутопересадке хорошо приживал и сохранял жизнеспособность свыше 10 лет. Свежий трупный хрящ сохранял жизнеспособность около 4 лет. При пересадке без перихондрия он образовывался вновь из ткани ложа трансплантата, на которое оказывал индуцирующее действие. Хрящ от трупа, считала Т. П. Виноградова, как материал для пересадки может быть настолько же полноценным, как и аутопластический хрящ.

Исследования Т. П. Виноградовой по пересадке хряща у человека получили высокую оценку специалистов. В отзыве видного советского хирурга Н. Н. Приорова на ее работу говорилось: «Эти исследования показали, что не только аутопластический хрящ, но и неконсервироваиный хрящ от трупа сохраняет жизнеспособность в течение многих лет. Т. П. Виноградовой доказано сохранение жизнеспособности хряща от трупа через 2, 3, 4 года после пересадки (а в настоящее время на материале, не вошедшем в монографию, и через 10 лет после пересадки). Этим показаны два важных факта: 1) что при пересадке хряща достигается идеальное при трансплантации требование — пересаженная ткань продолжает жить и становится органической составной частью ткани реципиента; 2) что гомопластический хрящ сохраняет жизнеспособность при пересадке, в то время как до настоящего времени это не удавалось получить ни с какой другой тканью (может быть за исключением роговицы). Автором установлен также весьма важный факт не только полноценного приживления хряща, пересаженного без перихондрия, но и образование вокруг него нового перихондрия из ткани ложа. Это окончательно решает спор о возможности пересадки хряща без перихондрия. Установление этого факта важно для хирургической практики, так как решает вопрос о возможности моделировать хрящ при пересадке, по считаясь с сохранением на нем перихондрия»². Монография Т. П. Виноградовой была представлена на соискание премии им. С. И. Спасокукоцкого ³.

Горьковский хирург В. И. Кукош (1950) изучал в эксперименте па собаках пересадку измельченного трупного хряща и установил, что он приживал, срастался с окружающими тканями и постепенно замещался молодым хрящом. Факт о преимуществах пересаженного измельченного хряща по сравнению с цельными хрящевыми трансплантатами представлял определенный интерес для клиницистов.

Широко использовались разнообразные способы трансплантации кож. В годы Великой Отечественной войны, как справедливо подчеркивал Б. А. Петров (1950), операцию пересадки кожи можно было поставить в один ряд с такими массовыми хирургическими мероприятиями, как гипсовая повязка, операция секвестротомии, сшивание разорванных нервов. Статистика свидетельствовала, что трансплантация кожи в 92,2% случаев производилась при ранениях мягких тканей нижней конечности, в основном при длительно незаживавших ранах с обширными Рубцовыми краями и при обширных ранениях мягких тканей, когда другие методы активного закрытия ран были неприменимы. Трансплантация кожи на раны мягких тканей в 3—4 раза ускоряла и повышала эффективность лечения раненых. Чаще всего применялись методы Ревердена— Яновича— Чаниского — Дэвпса и Тирша, затем Пясецкого — Альглава и, наконец, пересадка больших лоскутов кожи во всю толщу.

Ведущие советские хирурги внесли важный вклад в распространение и совершенствование способов трансплантации кожи. Б. Б. Парин (1943) указывал, что методика свободной трансплантации кожи заслуживает в военное время исключительно большого внимания, так как она выполняется одномоментно, что дает большую экономию в сроках лечения, значительно расширяет границы операбельности многих деформаций. Для широкого применения в госпиталях он особенно рекомендовал собственную модификацию пересадки «перфорированных лоскутов» кожи во всю толщу: трансплантат следовало брать с передней брюшной стенки или внутренней поверхности плеча, отделить с помощью валика подкожную клетчатку, глазным скальпелем нанести множественные мелкие уколы, а затем фиксировать его на дефекте с помощью обвивного шва из конского волоса.

В послевоенные годы у советских хирургов появились дерматомы (конструкции М. В. Колокольцева, 1946; завода «Красногвардеец», 1949; электродерматом Горьковского института восстановительной хирургии, 1951, и др.), значительно облегчавшие взятие трансплантатов нужной толщины, формы и величины. Это положительно сказалось на развитии и совершенствовании методов и техники пересадки кожи. Хирурги начали часто применять толстые лоскуты кожи, дающие гораздо лучший эффект. В их арсенале имелись, разумеется, и другие способы трансплантации.

Б. А. Петров (1950) применял раннюю пересадку больших лоскутов па обширные грануляционные поверхности, возникающие после ожогов и травматических дефектов кожи. Советские хирурги более широко стали использовать трансплантацию кожи при различных пигментных и сосудистых пятнах на лице (Блохин Н. Н., 1950; Лапчинский А. Г., 1951; Л. Д. Варшавский, Н. И. Бутикова, 1954, и др.),  при  лечении  больных с язвами нижних конечностей (Акулова Р. Ф., 1953), в восстановительной хирургии кисти и пальцев, при различных рубцовых поражениях после ожогов и других травм. Применялись комбинированные методы, при которых использовалась наряду с трансплантацией кожи местная кожная пластика, либо лоскут на ножке, либо филатовский стебель.

Еще в годы войны И. А. Обухов и М. М. Готлиб (1944) применил для лечения длительно незаживающих ран консервированную в хлорамине трупную кожу и получили в общем неплохие результаты. Консервированную на холоде трупную кожу человеческих плодов использовала А. Н. Окулова (1946). Всестороннему исследованию подверглась пересадка трупной кожи в работе Н. Л. Рутксвича (1957) (использовалась трупная кожа, консервированная на холоде в течение 4—12 дней). По данным автора, у ряда больных удалось получить стойкое приживление трансплантированной трупной кожи.

В практику советских хирургов в годы войны вошли ауто -, гомо - и гетеротрансплантации нервной ткани: их использовали при дефектах периферических нервов. Горячим энтузиастом пересадки нервов при значительных огнестрельных повреждениях был Н. И. Проппер-Гращепков (1942), основывавшийся главным образом па экспериментах, проведенных А. П. Анохиной под руководством П. К. Анохина еще до войны в отделе нейрофизиологии ВИЭМа. Эти эксперименты с пересадкой форма формалинизированных нервов телят (гетеротрансплантатов) были затем проверены в Нейрохирургическом институте и в нейрохирургическом отделении клиники нервных болезней Всесоюзного института экспериментальной медицины (ВИЭМ), причем сотрудник клиники М. Г. Игнатов (1941) предложил использовать для пересадки гомотрансплантаты — формалинизнрованные нервы, взятые от трупов.

Уже на первом году Великой Отечественной войны клиника ВИЭМ обладала большим опытом. В ней было произведено 15 пересадок, из них 3 по методу А. П. Анохиной и 10 —по методу М. Г. Игнатова. Уже ближайшие результаты — улучшение трофической функции пораженной конечности и некоторое оживление чувствительности через 10—15 дней — свидетельствовали в пользу трансплантации. «При наличии полного анатомического перерыва с большим дефектом нерва,— резюмировал Н. И. Проппер-Гращенков,— имеются прямые показания к трансплантации формалинизированного нерва», хотя и оговаривался, что   «исход этих  вмешательств   нельзя   еще   считать  завершенным и требуется дальнейшее наблюдение». Вместе с П. К.  Анохиным он составил для военных хирургов специальное наставление к использованию формалинизированного нерва при замещении дефекта травмированного периферического нерва.

Новый метод пропагандировали, ссылаясь на свой опыт, и другие ученые. Так, Г. А. Рихтер (1942) считал, что он значительно проще и дает лучшие результаты, чем другие способы лечения огнестрельных ранений нервов. Опыт почти 90 пересадок формалинизованного нерва позволил ему рекомендовать военным врачам использовать такую пересадку (по методу А. П. Анохиной) в госпиталях. Ленинградские врачи на первом году Великой Отечественной войны произвели подобную трансплантацию 9 раз (Машанский Ф. И., 1942) и пришли к выводу, что она показана при больших дефектах, когда свести отрезки нерва конец в конец не представляется возможным, и лишь при наличии в проксимальном отрезке после резекции невромы макроскопически видимой нормальной нервной структуры. О первых положительных признаках трансплантации формалинизированного нерва говорил на основании 45 операций Д. Г. Шефер (1942) на 1-м пленуме госпитального совета Наркомздравов СССР и РСФСР. П. К. Анохин (1944) считал метод трансплантации формалинизированного нерва вполне удовлетворяющим биологическим требованиям успешной регенерации.

Иной метод предложил А. Л. Шабадаш (1943). В технологию обработки входили погружение нерва в 70° спирт на 48—72 ч, обработка 96° спиртом в течение 24 ч, затем погружение в смесь из эфира и 96° спирта на 5 сут., а потом помещение в спирто-глицериновую жидкость, в которой он находился при температуре 8—10 °С в затемненном помещении. Срок годности такого консервированного нерва составлял 3—5 мес. Однако этот метод, названный автором моделирующей (или охранительной) пластикой нерва, не получил распространения в клинической практике.

Главный хирург Красной Армии Н. Н. Бурденко (1944) в предисловии к книге П. К. Анохина хотя и поддерживал исследования по трансплантации нервной ткани, но резонно замечал, что «трудно говорить о клиническом эффекте материала». Вероятно, в этом разумном скептицизме сказался опыт многих хирургов, которые вначале пытались применять новые методы, но в середине и в конце войны начали отказываться от них и стремились использовать прямой шов нервов. Впрочем, Н. Н. Бурденко еще в 1942 г. указывал,   что   трансплантация   нервной   ткани    не    дала сколько-нибудь утешительных результатов.

Советские хирурги применяли в годы войны и аутотрансплантацию нервов.

Повысившийся в начале 50-х годов интерес к предложенной В. П. Филатовым (1933) тканевой терапии, вызванный, в частности, работами Г. Е. Румянцева (1950), обусловил появление ряда исследований, связанных с трансплантологией. Министр здравоохранения СССР Е. И. Смирнов издал 1 февраля 1951 г. приказ, предусматривавший широкое внедрение тканевой терапии в нашей стране в практику здравоохранения. К приказу была приложена разработанная В. П. Филатовым инструкция, в которой говорилось, в частности, о пересадке и имплантации тканевых препаратов из гомотканей (трупная кожа, плацента) и гетеротканей ⁵.

В хирургической практике тех лет использовали трансплантацию    сухожилий  Г.   Ф.   Николаев(1946, 1948) при восстановлении мышц сгибателей пальцев рук пересаживал сухожилия длинной ладонной мышцы, разгибателей пальцев стопы и лучевого сгибателя кисти, а также трупные сухожилия (после консервации). При множественных повреждениях сухожилий разгибателей пальцев на тыльной стороне кисти с успехом применяли трансплантаты из широкой фасции бедра. Производя пересадку, Г. Ф. Николаев использовал операцию S. Bunnel (1948) в собственной модификации. В. И. Розов (1950, 1952) получал лучшие результаты при использовании в качестве трансплантата сухожилий длинной л а тонкой мышцы и разгибателей пальцев стопы, а худшие — при использовании сухожилия поверхностного сгибателя пальцев кисти. По данным А. И. Артамоновой (1955), хорошим материалом для трансплантации и замещения дефектов сухожилий являлось сухожилие подошвенной мышцы.

В Советском Союзе продолжала успешно развиваться проблема пересадки роговицы. В этом была несомненная заслуга В. П. Филатова и его учеников. В. П. Филатов (1942) впервые применил трансплантацию роговицы при осложненных бельмах после военных травм. Пересадка сочеталась с широким применением тканевой терапии. Глубокое обобщение опыта советских офтальмологов дал В. П. Филатов в своей монографии «Оптическая пересадка роговицы и тканевая терапия» (1945). 2 августа 1949 г. он произвел свою тысячную операцию по пересадке роговицы.

Проблема трансплантации роговицы разрабатывалась чрезвычайно широко. Среди многих работ выделялись исследования Т. И. Ерошевского (1948). Как свидетельствуют архивные документы, результаты, полученные им при частичной трансплантации роговицы, вызвали большой интерес у специалистов. По просьбе ученого медицинского совета Наркомздрава СССР отзыв об этой работе дал известный ученый-офтальмолог проф. А. С. Савваитов. Было отмечено, что автор, используя свой клинический материал и лабораторные исследования, пытается выяснить ряд неизученных сторон этого трудного вопроса и на основании своего опыта делает выводы, имеющие теоретическое и практическое значение⁶. С этой высокой оценкой согласился  ученый  медицинский   совет  Наркомздрава   СССР⁷.

Несомненный клинический эффект трансплантации роговицы содействовал широкому распространению такой пересадки в офтальмологической практике. Этому во многом способствовали специальный приказ министра здравоохранения СССР (№ 88 от 16 февраля 1954 г.) и инструкция «Об использовании глаз умерших людей для операции пересадки роговицы слепым»⁸.

Важно подчеркнуть, что благодаря исследованиям советских ученых, детально разработавших многие вопросы пересадки роговицы, в эти годы она стала в нашей стране распространенной операцией, которую производили во многих клиниках и крупных офтальмологических учреждениях союзных республик. Это стало зримым успехом клинической трансплантологии.

Трансплантационная иммунология, начало которой положили исследования И. И. Мечникова, добилась новых успехов. Самое главное состояло в том, что были подтверждены и убедительно доказаны многочисленные наблюдения, в том числе наблюдения отечественных трансплантологов, об иммунологической природе отторжения пересаживаемых тканей и органов. Благодаря этим несомненным доказательствам, которые представил, в частности, в своих исследованиях P. Medawar (1945), трансплантационная иммунология оформилась как четко очерченная дисциплина.

В нашей стране развитие трансплантационной иммунологии (менее интенсивное в годы Великой Отечественной войны и гораздо более активное в последующие годы) обогатило медицинскую науку и практику интересными исследованиями. Об этом свидетельствовали, например, научные доклады на 5-н сессии Академии медицинских наук СССР (1948), в частности доклады Н. Н. Жукова-Вережникова об антигенах органов и тканей человека и животных, В. И. Иоффе об иммунологическом исследовании в изучении патологических процессов, А. М. Кузина о современной химии антигенов и генезе антител. Важные факты содержались также в работах Г. К. Хрущова (1945) о роли лейкоцитов в восстановительных процессах в тканях, В. И. Полтева (1947) о фило- и онтогенезе основных факторов иммунитета  и др.

По-прежнему в поле зрения исследователей было состояние ретикулоэндотелиальной системы при трансплантации. Харьковскому врачу А. П. Залкиной (1949) длительным введением электраргола и трипанового синего (до и после гомотрансплантации яичника и надпочечника) иногда  удавалось  затормозить  образование  в   крови  кроликов органоспецифических антител; но, по ее мнению, роль этих антител в процессе приживления трансплантата не являлась решающей, так как и при их отсутствии в крови животного трансплантат быстро погибал.

Внимание советских ученых привлекали разные аспекты трансплантационной иммунологии, разнообразные подходы к проблеме. Биологи, например, пытались осуществить пересадки яиц у млекопитающих или частичную замену белка в яйцах птиц. При этом зародыш с ранних эмбриональных стадий начинал получать несвойственный ему белки и другие вещества через плаценту чужой матери у млекопитающих или капиллярную сеть — у птиц. Подобные эксперименты начал осуществлять на птицах С. Н. Боголюбский (1949), а затем на кроликах — П. Н. Серебряков и А. И. Крашенникова (1951) и на овцах — А. И. Лопырин и соавт. (1951). Хотя пересаженные яйца развивались недолго (сказывалась иммунологическая специфичность), все же в одном случае А. И. Лопырину и соавт. удалось наблюдать в матке козы почти сформированного мертворожденного ягненка.

Подробно изучили развитие иммунологических реакций в связи с проблемой несовместимости тканей при пересадках Г. В. Лопашов и О. Г. Строева (1950). Особое внимание они уделили клеточным основам несовместимости, так как явления несовместимости связаны у млекопитающих в первую очередь именно с особой системой клеток, осуществляющей свою защитную функцию в целом организме. Вопреки мнению некоторых ученых, считавших, что гибель трансплантата происходит из-за токсического действия чуждых тканей (так считал, например, L. Loeb, 1945), советские исследователи подчеркивали роль иммунологических явлений, развивающихся постепенно, тогда как токсические явления, как установил Г. В. Лопашов (1948), наступали тотчас после пересадки. «Иммунологические явления,— писали они,— направленные на образование антител в крови животных, закономерно развиваются в онтогенезе. Их появление связано... с образованием определенной тканевой системы, именно кровяной в широком смысле, которая занимает особое положение в системе обмена организма... она охватывает весь организм и является источником белков крови, антител и фагоцитов»⁹ и с появившейся способностью образования антител.

В онтогенезе происходит «ознакомление» кроветворной системы с белками того же организма и ее «приспособление» к ним. Впрочем, некоторые нормальные ткани взрослого организма при попадании в русло крови (куда в нормальных условиях они не проникают) становятся аутоантигенами. Это явление объясняется «удаленностью» ряда тканей от кровяного русла, в связи с чем белки этих тканей не соприкасались в процессе эмбриогенеза с иммунологической системой и остались «неизвестными» для нее, а, следовательно, антигенно активными. (Правильность этого предположения Г. В. Лопашова и О. Г. Строевой впоследствии доказали М. Hasek, 1953, 1959, и R. Billingham, L. Brent, P. Medawar, 1953). После «ознакомления» и «приспособления» кроветворной системы к своим белкам у организма возникает способность к защитным реакциям. Это совпадает у млекопитающих с появлением в крови гамма-глобулинов — тотчас после рождения их еще нет, как нет и иммунных реакций. Отсюда вытекал логический вывод: выработку антител против того или иного чужеродного антигена можно подавить введением его в организм на эмбриональных стадиях развития.

В другой работе Г. В. Лопашов и Л. М. Дыкман (1953), подчеркивая, что «основу явлений несовместимости представляют собой иммунные реакции организма», намечали возможные пути преодоления несовместимости: метод временного парабиоза (временного соединения кровеносных сосудов донора и реципиента и общего кровообращения); пересадка зародышевых тканей и зачатков, учет возраста реципиента при трансплантации; влияние на иммунную систему реципиента через его нервную систему. Немалый интерес, в частности, представили данные, которые получила хирург А. Н. Окулова (1950): пересаживая людям консервированную кожу эмбрионов, она обнаружила, что повторные пересадки этой кожи вызывали разрушение приживавшихся ранее гомотрансплантатов, т. е. приводили к возникновению таких же иммунных реакций, как и кожа взрослых людей.

Все же, как считали советские иммунологи, для первичной трансплантации эмбриональные ткани подходили больше, поскольку их белки, являвшиеся антигенами, еще не достигли полной выраженности, а их обмен при пересадке нарушался меньше, чем у взрослых животных. Все это обусловливало меньшее влияние на иммунную систему реципиента. Следовало также учитывать не только возраст донорских тканей   и органов,   но   и  возраст   реципиента.

Примечания:

¹Юдин С. С. Заметки по военно-полевой хирургии.— В кн.: Избранные произведения: Вопросы военно-полевой хирургии и переливания посмертной крови.—М.,   I960, с.  18.

²ЦГАОР, ф. 8009, оп. 2, ед.  хр.   1717, л.  5   {с оборотом).

³ЦГАОР, ф. 8009, оп. 2, ед. хр.  1717, л. 4,

⁴Джанелидзе Ю.  Ю. Свободная пересадка кожи в России  м Советском Союзе. Л.,  1945, с. 3.

⁵ЦГАОР, ф. 8009, оп. 1, ед. хр. 988, л. 41—42.

⁶ЦГАОР, ф. 8009, оп. 2. ед. хр. 832, л   8.

⁷ЦГАОР,  ф. 8009,  оп.  2,  ед.  хр. 832, л.  4.

⁸ЦГАОР, ф. 8009, оп.   1, ед. хр.  1191, л.  3.

⁹Лопашов Г, В., Строева О. Г. Развитие иммунологических реакций и проблема несовместимости тканей при пересадках. Успехи современной биологии, 1950, т. 30, № 2,  (5), с. 252.