Основные этапы развития психиатрии

1. В начале идет донаучный  период, простирающийся с  древнейших   времен   до  момента  появления  эллинской медицины.    Его  характерными  чертами  является   полное отсутствие  какой бы  то  ни  было  медицинской  помощи при душевных болезнях, которые рассматриваются и истолковываются в духе примитивно-теологического мировоззре­ния.   В это время происходит, однако, хотя и бессистемное, но крайне важное для будущего накопление разрозненных фактов и наблюдений, получивших образное запечатление в мифологии и народной поэзии.

6. Шестой период, совпадающий с последним десяти­летием XIX века, характеризуется колоссальным расшире­нием и совершенствованием психиатрической помощи, организацией колоний, патронажей и огромных усовер­шенствованных больниц, которые видят в своих стенах все более многочисленные кадры врачей-психиатров и хорошо обученного среднего и младшего персонала. В уходе за душевнобольными наступает новая эра - постельный режим. И одновременно с этим происходит постепенное и вполне естественное отмирание одного пережитка седой старины, еще допускавшегося в эпоху Конолли: уничто­жаются изоляторы.

Теоретическая психиатрия этого периода переживает глубокий и бурный кризис: рушатся симптомокомплексы и на их место становятся многосторонне-очерченные, новые, «естественные» нозологические еди­ницы, «настоящие болезни», прослеженные на огромном, клинически и статистически обработанном материале. Это - эпоха Крепелина. Она характеризуется еще одной существенно важной чертой: психиатрия в связи с огромным усилением так называемой нервности в ши­роких слоях населения все более выходит за пределы спе­циальных больниц и быстрыми шагами приближается к повседневной жизни. Изучение пограничных состояний — неврозов и психоневрозов—подает повод к созданию нового, скоро получившего права гражданства термина - «малая психиатрия». Одновременно с этим в науке о душевных болезнях все более  обозначается социологический уклон.

Древнейший период психиатрии

Из всех нервно-психических заболеваний, уже в самые отдаленные времена сильное впечатление производила эпилепсия. Все проявления этой болезни как нельзя более подходили под сверхъестественное объяснение – «божественная болезнь». Однако,  уже в VI веке д.н.э существовали попытки реалистичного толкования припадков. Их выразителем был математический гений Пифагор, с о. Самос. Он учил, что разум (nous) и рассудок (phren) помещается в головном мозге, а чувство (thymos) имеет местонахождение в сердце.

V в.д.н.э. (эпоха Перикла)  древне-греческая культура достигает пышного расцвета. В это время накопленный  материал наблюдений и случайного подбирания фактов ложится в основу медицинской науки.

Отец истории Геродот, рассказывая о душевных болезнях, почти не использовал теологические объяснения. Геродот рассказывает о персидском царе Камбизе, который отличался большой жестокостью и вместе с тем был болен эпилепсией. Приведя рассказа о том, как он без всякого повода убил стрелой сына одного из своих придворных, Геродот замечает, что «дух не может быть здоров, если тело больное». Он уже объясняет эпилепсию какой-то телесной причиной.

Об организации общемедицинской помощи того времени существуют некоторые указания. В эпоху, когда жили Софокл и Эврепид, Сократ и Платон, Геродот и Ридий   городское благоустройство в Афинах было на большой высоте. Были городские врачи, заведовавшие бесплатными лечебницами «иатреи» - первые попытки общественных амбулаторий. Неизвестно, принимали ли туда душевнобольных; возможно, что спокойные депрессивные случаи нередко попадали в эти лечебницы. Но нет никаких указаний на какое-либо организацию помощи беспокойных и возбудимых больных. Вероятно, состоятельные люди держали своего заболевшего психозом родственника под надзором слуг.  Нет сомнения, что много душевнобольных из нищих слоев погибало от недостатка ухода и от несчастных случаев.

Книги Гиппократа не дают нам законченного изложения психиатрии. В разных местах во «Внутренних болезнях», «Болезнях молодых женщин», «О священной болезни», «Трактате о диете», в «Эмпирических болезнях» и особенно в «Афоризмах»  разбросаны отдельные намеки, наблюдения, теории, терапевтические советы. Здесь были начертаны переписанные впоследствии сотни раз те несколько слов, которые послужили начальными элементами психиатрической терминологии: меланхолия, мания, френит, паранойя, эпилепсия.

Огромное влияние на всю последующую науку имели, однако, не только врачи, но и великие философы древности. По некоторым вопросам к ним обращались даже охотнее, чем к врачам. Платон, Аристотель, стоики внесли свою долю участия в первоначальную работу над основными понятиями о «болезни души».

Древний Рим и Византия

О IV веке до христианской эры афинская образованность, в силу целого ряда условий экономического и политического характера, стала приходить в упадок, и центр тяжести древне-греческой культуры переместился в Александрию. Здесь, на берегах Нила, получили даль­нейшее развитие научные идеи, когда-то возникшие в гре­ческой метрополии. К сожалению, мы не знаем, имел ли какое-нибудь отношение к психиатрии знаменитый музей, основанный Птоломеем Филадельфом, — настоящий универ­ситет с четырьмя факультетами, — или Серапейон, в кото­ром помещался госпиталь и читались медицинские лекции. Предание говорит нам о пышном расцвете анатомии, которая изучалась на человеческих трупах.

В Александрии жил Герофил, который будто бы впер­вые определил роль мозга как центрального органа всей нервной системы; он описал мозговые синусы и помещал душу в Calamus (torcular Herofili); говорят, что он уже знал различие между чувствительными и двигательными нервами. Его современник Эразистрат предложил анато­мический способ определения ума и способностей чело­века.    Масштабом служила площадь  поверхности   мозга, разнообразие  и глубина  извилин.    Он  описал  слуховой, зрительный и другие черепные нервы.

Познание нервной системы — одно из главных достиже­ний александрийской врачебной науки. Но нам неизвестно, существовала ли в древней столице Египта какая-нибудь организация помощи или призрения душевнобольных и каковы были взгляды, например, того же Эразистрата на психические заболевания? Легенда о том, как он вылечил сына сирийского тирана, обрисовывает нам этого врача как опытного психолога-практика. Молодой чело­век, Антиох, страдал депрессивным состоянием, и, казалось, день ото дня умирал.  Эразистрат заподозрил затаенную любовь. Он положил больному руку на сердце и распо­рядился, чтобы все живущие во дворце женщины по оче­реди подходили к нему. Когда порог переступила молодая мачеха юноши, красавица Стратоника, рука находчивого врача ощутила беспокойное биение сердца больного, который изменился в лице и задрожал; капли пота выступили у него на лбу. Все кончилось, однако благополучно, так как великодушный отец, Селевк, отдал Стратонику своему сыну в жены.

Если не считать этой поэтической легенды, вся психопатология и психиатрия на протяжении целых 300 лет представляет собой зияющую пропасть, как гово­рит Литтре. Но зато на другом краю этой пропасти воз­вышается крупная фигура Цельса, первого римского писателя по вопросам психиатрии. Есть основание пред­полагать, что в его сочинениях отразилась значительная часть не дошедших до нас   александрийских подлинников.

Авл Корнелий Цельс (Aulus Cornelius Celsus), живший в Риме в I веке нашей эры, во времена Тиберия, не был врачом. Разно­сторонне образованный дилетант, он оставил потомству огромную энциклопедию, в которой собраны все современные ему знания, начиная с космографии и кончая сельским хозяйством. От этого утерянного труда сохранилось только 8 книг медицинского содер­жания; в третьей книге, в VIII главе, содержится, хотя и краткая, но систематическая обработка учения о душевных болезнях.

1. Френит — острое   заболевание,    сопровождающееся лихорадкой   с расстройством психической   деятельности, представляющее разнообразные картины:   от легкого возбуждения с веселым оттенком,  до глубокой печали, большой раздражительности, даже буйства, когда бывает необ­ходимость связывать больного и держать его в темноте.

Эти указания Цельса имели для всего будущего прак­тической психиатрии неисчислимые последствия. В течение целого ряда столетий, когда медицина влачила жалкое существование, питаясь преимущественно наследием древ­ности, и материальная культура человечества была на сравнительно низком уровне, — легче и проще было морить людей голодом и держать их в цепях, чем организовать за ними дорого стоящий уход и сложное наблюдение. Заслоненные мерами грубого насилия оставались в тени другие методы, предлагаемые тем же Цельсом. Он гово­рил, что больных угнетенных, у которых только мысли неправильные, но все окружающее они воспринимают ясно, лучше всего лечить осторожными растираниями, теплыми ваннами, смачиванием головы холодной водой; наряду с легкими слабительными, он советовал пользо­ваться массажем, умеренной гимнастикой, воздерживаться от жирного мяса и от вина; учил, что не следует окру­жать душевнобольных людьми, которые им неизвестны или антипатичны; вместе с тем он предостерегал от оста­вления их в одиночестве и горячо советовал, когда уже наступило улучшение, отправить их путешествовать.

Самым замечательным памятником греко-римской психиатрии является сочинение Артея. Этиология душевных болезней у Артея шаг вперед по сравнению с традиционными гуморальными воззрениями гиппократовой школы.

Наивысшим достижением римской психиатрии, особенно со стороны практики ухода за душевнобольными, надо считать деятельность Сорана, грека, родом из Эфеса, жившего в Риме в царствование Алриана.

В книгах Сорана «Об острых болезнях» («De morbis acutis») описание мании и меланхолии конечно далеко от современного понимания этих понятий. Мания у Сорана является термином, равнозначным общему расстройству психических функций с распространенным бредом, в то время, как меланхолия есть частичное заболевание, частично бред. Это различие, настойчиво проводившееся врачами классической древности, существовало потом в течении восемнадцати веков.

Древняя психиатрия дала последующим векам в теоретическом отношении очень много, прежде всего – само понятие о душевной болезни. Пеструю массу психозов древние психиатры стремились распределить по нескольким группам.

Основание для такого подразделения она избрала психологический признак. Сами термины, которыми она пользовалась, обозначали различные стороны человеческого поведения: паранойя – уклонение мысли от нормального пути, мания - неистовство  в словах и поступках. Однако другие термины этого первого психиатрического лексикона нашли совершенно другой смысл: «меланх» указывало на нечто материальное, лежащее в основе расстройства мыслей и чувств. Такой же оттенок именно «френ» (диафрагма).

Средние века в Западной Европе

Средние века обычно рассматриваются как период полного застоя научной мысли и грубейшего суеверия. Такая оценка, однако, должна считаться односторонней. Средние века не были совершенно бесполезным периодом для развития психиатрии. Они дали Европе то, что не знал древний мир – первые попытки общественной организации психиатрической помощи.

Некоторые документальные данные позволяют связать этот почин с городским хозяйством и медициной арабов.

Больницы общего типа были в Багдаде, где в IX веке уже велись записи наблюдений, в Ираке, Испагани, Ширазе, в нынеш­нем Мерве, Иерусалиме, Дамаске. Здесь Нурэддин основал один большой и несколько меньших госпиталей, которые пользовались славой благодаря отличному содержанию больных и по крупным медицинским силам; сохранились известия, что, окончив визитации, врачи читали на дворе под деревьями лекции, окруженные множе­ством слушателей.

В Каире, по сообщениям Леклерка, в 834 г. была открыта больница с отделением для душевнобольных; эмир, истративший на ее постройку и управление 60.000 динаров, «сам приезжал каждую пятницу ревизовать врачей, смотреть кладовые, расспрашивать больных, и перестал ездить лишь после того, как один умалишенный бросил в него яблоком, которое, по просьбе того, он сам подарил ему». Тот же Леклерк сообщает, что в огром­ной больнице Мористая в Каире было также особое психиатри­ческое отделение, будто бы сохранившееся, но в запущенном виде, до конца ХVIII века, когда французы, при своем походе в Египет, застали там еще 50 больных, не считая помешанных».

Много писалось о том, что психические расстройства рас­сматривались в Средние века, как продукт бесоодержимости и злонамеренного колдовства. Существует мнение, будто единственной психотерапией всех Средних веков были пытки и казни (главным образом сожжение на кострах душевно­больных). Необходимо, однако, подчеркнуть, что раннее средневековье было почти совершенно свободно от тех суеверных эксцессов, которым предавались позднейшие времена. Несмотря на то, что во все разветвления средневековой жизни проникало мировоззрение одного из могу­щественных господствующих классов — духовенства, люди еще не успели сделать тех выводов, которые привели впо­следствии к инквизиции и знаменитым «процессам ведьм».

Известно, что, начиная приблизительно с III в., все припадочные, эпилептики, истерики, страдающие хореей подвергались так называемым экзорцизмам, т.е. заклинательным обрядам, практиковавшимся в монастырях, при чем образовалась даже особая категория специалистов этого рода, к которым привозили больных. Духовенство - единственно грамотная часть населения - в силу социально-экономических условий сосредоточило в своих руках боль­шие земельные владения, и оба эти фактора, вместе взятые — материальная обеспеченность и некоторая образованность,- естественно, привели к тому, что медицина, в свое время оторвавшаяся от религии, снова вступила в союз с церковью. При монастырях, где постоянно являлась необхо­димость в размещении прибывших издалека и внезапно заболевших паломников, стали один за другим возникать приюты иди убежища, во главе которых ставился начи­танный в древних рукописях полуврач, полузнахарь - монах. Некоторые ордена специально занимались медициной: бенедиктинцы, алексиане, иоанниты, госпитальеры при­обрели известный опыт в уходе за больными.

В IX веке одним из очагов светской медицины была Салернская школа, основанная в маленьком городке этого имени, недалеко от Неаполя. Есть основания думать, что в Салерно привозили иногда душевнобольных. Есть данные, что сюда приезжали люди, не бывшие в состоянии «забыть умерших друзей» - меланхолики, которым предлагалось в качестве лечебной меры «съесть нафаршированное целебными травами свиное сердце».

Предполагают, что охотно посвящал свое время лечению психозов Константин Афинский. Ему принадлежит трактат «О меланхолии» - старательная компиляция из римских и арабских источников. Его психологическое определение меланхолии не лишено меткости: это такое состояние души, когда человек твердо верит в наступление только неблагоприятных для него событий.

По образу салернской школы в XII веке был основан медицинский факультет в Болоньи, одновременно во Франции открывается университет в Монпелье и Париже, а в Англии – высшие школы Оксфорда и Кембриджа. Однако научные знания сводились здесь в эту эпоху к компиляции и комментариям.

По сохранившимся документальным данным, городские власти Испании, Франции и особенно Германии уже интересовались «психиатрическим делом». Юридические акты того времени содержат несколько пунктов с перечнем мер, применяемых в различных случаях, в зависимости от характера и проявления болезни, от материальной обстановки и его родственников, если он местный житель, и от возможности отправки его на родину, если он чужой.

Первые заведения для душевнобольных

Исторические сведения о первых заведениях для душевнобольных не отличаются достоверностью. Одна итальянская статистическая сводка об актах человеколюбия сохранила известия о том, что в XII в., в городе Фельтре было какое-то психиатрическое заведение.

В конце XII в. в Каире, была открыта больница Мористан, первоначально предназначенная для душевнобольных и лишь впоследствии обращенная в госпиталь общего типа.

В 1305 г. в Швеции, в Упсале, одно из монашеских братств основало дом «Святого духа» для больных и усталых странников, куда будто бы принимались и душевнобольные. По данным рукописной хроники северо-германского города Эльбинга, на которую ссылается Вирхов, в 1326 г. вблизи последнего, в Сант-Гергене, было основано заведение для умалишенных. Кирхгофф (мексиканский антрополог немецкого происхождения , 1900 – 1972)думает, что это было психиатрическое отделение в лепрозории св. Георга; о таком превращении лепрозо­риев определенно говорит Вирхов (великий немецкий учёный и политический деятель второй половины XIX столетия, врач, патологоанатом, гистолог, физиолог, основоположник клеточной теории в биологии и медицине, теории клеточной патологии в медицине; был известен также как археолог, антрополог и палеонтолог, 1821-1902): в городе Липлянгене, в Бадене, в опустевших домах прокаженных стали поме­щать скарлатинозных больных, оспенных и помешанных. Кроме короткой заметки от 1326 г. в дальнейшем, однако, нигде не упоминается о существовании какого-либо пси­хиатрического заведения в Эль6инге. Вопрос этот не представлял бы сам по себе существенного интереса, если бы не утверждение Кирхгофа, что именно здесь роди­лась первая психиатрическая больница, и если бы этот автор не оспаривал прав Валенсии, давно уже заявившей о своем приоритете в этом культурном почине.

Права испанского города отстаивает Паскуал Мадоз в своем «Историческом и географическом словаре». Католическая легенда связывает это событие с именем монаха Хуана Джилаберто Хофре, которому удалось собрать большую сумму на устройство больницы. Предание приводит даже имена главных жертвователей. Вскоре после этого, по свидетельству другого испанского автора, дона Распара Эсколана, все рассеянные по городу и окрестностям больные были сосредоточены в учреждении, получившем официальное название «Убежище Мадонны», а в разговорной речи именовавшемся просто «сумасшедшим домом» — manicomio. Историк испанской медицины, дон Эрнандец Морехон, с законным удовлетворением отмечает этот факт, как почетный для его родины: «Испанцам, — говорит он, — принадлежит заслуга первой попытки лечения психозов путем организации специальных больниц». В больницу будто бы принимался всякий, независимо от звания, национальности, веры. Разумеется, спор между Валенсией и Эльбингом не имеет особого значения, но, невидимому, права испанского города, где по наследству от арабов сохранилась традиция к созданию всевозможных филантропических учреждений, более обоснованы, чем претензии северо-германского провинциального городка.

За Валенсией последовали Сарагосса (1425), Толедо (14а7) Валладолид (1489), наконец, Мадрид (1540). Таким образом, к середине XVI века в Испании уже была целая сеть психиатрических учреждений. Шестнадцатый век является, таким образом, эпохой, когда дело строительства психиатрических заведений окончательно стало на твердую почву. Это произошло почти одновременно во всех государствах Центральной Европы.

В 1544 г. жители Пфорцгейма письменно обратились с ходатайством к городу Эслингу о разрешении осмотреть «благоустроенные помещения для душевно-больных, так как они, пфорцгеймцы, намерены завести у себя такие же». С 1576 г. душевно-больные находят приют в Юлиевском госпитале, в Вюрцбурге. В это время один за другим воздвигаются «сумасшедшие дома» в Нюренберге, во Франкфурте-на-Майне, Мекленбурге, Бранденбурге, Берлине, Бремене, Любеке.

Относительно Швейцарии сохранились такие сведения: в 1570 г. городской магистрат постановил выстроить около Цюриха два «приюта» для беспокойных больных. Однако, не только беспокойных, но и совершенно смирных больных сажали на цепь, причем им ежедневно, в лечебных целях, выдавалось вино.

В 1599 г. здесь содержался портной, прикрепленный за пояс к стене и занимавшийся своим ремеслом: он должен был выдержать искус, пока не станет ясным, что его можно отпустить домой. В окрестностях Солотурна, в лесу, находился старый, давным-давно покинутый лепрозорий, в котором в конце XVI века устроено было убежище для инвалидов и неизлечимых больных и куда принимались также и умалишенные. В 1551 г. в Швеции, в Стокгольме, была открыта психиатрическая больница Данвикс Толлгауз.

 Во Франции в эпоху деятельности Людовига Вивеса, приблизительно в 1526 г., открываются первые специальные приюты. В Англии уже в конце XV века функционирует Бедлам — лондонская больница, устроенная в старом аббатстве Вифлеемской божьей матери.

Трудно, разумеется, точно приурочить к какому-нибудь определенному моменту начало такого обширного дела, как организация психиатрической помощи. При всей том можно утверждать, что XV и XVI века были свидетелями устройства первых специальных заведений для помешанных. Эти учреждения еще не преследовали никаких лечебных целей. Примитивные по своему устройству, с оборудованием, которое ограничивалось высокой стеной, ассортиментом цепей и наручников, эти места заключения все же должны рассматриваться, как решительный шаг вперед, сделанный в такую эпоху, когда рядом развивали свою деятельность инквизиторы, и еще пылали костры, от которых хорошо было иметь возможность скрыться куда-нибудь в лес, в полуразрушенный лепрозорий и позволить приковать себя к стенке.

Что касается лечения, то сохранились известия, рисующие нам элементарную психиатрию того времени. Розалинда у Шекспира говорит: «Любовь — просто безумие, и я считаю, что вы заслуживаете быть помещенным в темный дом и получать удары плетью, как помешанный». Видимо, этот способ лечения был в большом ходу. Быть может, с этих времен сохранилось выражение: «выбить дурь из головы». Как бы то ни было, но с этой эпохой связано начало нового периода в истории психиатрии: периода «сумасшедших» домов.

Эпоха Ренессанса

К концу XV и началу XVI веков относится реставрация греко-римской медицины, т.е. открытие целого ряда рукописей, остававшихся до той поры неизвестными. После периода естественного увлечения и последовавшего за этим более полного знакомства с знаменитыми подлинниками, стало обозначаться некоторое разочарование в классической старине, так как сделалось очевидным, что вся древняя наука — Птолемей, Аристотель, Гиппократ — не успела дать исчерпывающих ответов на все вопросы естествознания и медицины.

Это было поистине революционное время: на свет появились идеи великой культурной ценности. Коперник, в противовес церкви и древней науке, указал земле более скромное место, на ряду с другими планетами; Везалий издал свою «Великую анатомию», составленную не по Галену, а на основании многих сотен самостоятельных вскрытий; Гесснер, первый настоящий зоолог, и Цезальпино, первый самостоятельный ботаник — оба, не слушаясь Аристотеля, составляют классификации животных и растений, основанные на личном опыте; наконец, выступает величайший естествоиспытатель всех времен, Галилей, и закладывается фундамент научной механики, а вместе с нею и первые контуры механистического мировоззрения. Не могла не войти и медицина в этот круг новых идей. Парацельс — фантастическая смесь авантюриста, мистика и смелого новатора, торжественно сжигает на Базельской площади экземпляры сочинений Галена и Авицены, во имя новой, свободной науки, переставшей заниматься одним только пережевыванием старья.

Несмотря на это идейное оживление, Западная Европа вступила в один из самых мрачных периодов своей истории, когда воинствующая церковь стала напрягать все бывшие в ее распоряжении средства для сохранения своих прав и всей полноты материальной и духовной власти.

Поворотным пунктом, с какого началось это кошмарное время, принято считать буллу (послание или манифест) папы Иннокентия VIII, в которой предписывалось разыскивать и привлекать к суду людей, добровольно и сознательно отдавшихся во власть демонов. Два доминиканских монаха, Яков Шпренгер и Генрих Инститорис, опираясь на папскую буллу, как на юридическую санкцию своих действий, стали энергично истреблять ведьм. В 1487 г. они опубликовали свой «Молот ведьмы» — Malleus male ficarum, — названный так потому, что в нем перечислялись все способы, как опознавать, изобличать и сокрушать этих зловредных женщин.

Трудно решить, каков был истинный процент душевнобольных среди всех этих ведьм и колдуний, где кончалось суеверие дрожащего за свою жизнь невежественного человека и где начиналось сумеречное состояние истерической женщины или индуцированное помешательство, охватывавшее сразу значительные группы людей, целые села, города. Некоторые авторы представляли себе дело в несомненно упрощенном виде. Людвиг Мейер полагал, что душевно-больные составляли преобладающую массу казненных ведьм. Наоборот, Сольдан, изучавший подлинные судебные акты, не нашел там никаких указаний на психозы. Кирхгоф думает, что истина лежит посредине.

Вероятно, наиболее благодарным материалом для инквизиторов были депрессивные больные с идеями самообвинения. Параноики также нередко представляли черты, которые могли подать повод к демонологическим подозрениям. Не подлежит также сомнению, что нередко сами больные (например, с бредом преследования) выступали в роли неутомимых доносчиков и яростных обвинителей. На заседаниях судебных трибуналов фигурировали и шизофреники, как, например, некий Зон, называвший себя сыном божьим и осужденный в Реймсе в 1570 г. Надо полагать, что и сексуальные извращения нередко подавали повод к таким судебным делам. Наконец, сюда входили тяжелые случаи истерических реакций, ступорозные, каталептические, эпилептические состояния. Были беспощадные инквизиторы, одно имя которых наводило на людей трепет — Пьер де-Ланкр, Воден. Интересно отметить, что современником последнего был знаменитый Монтень, который в своих «Опытах» писал о ведьмах и колдунах следующее: «Эти люди представляются мне скорей сумасшедшими, чем виноватыми в чем-нибудь. Но до чего высоко нужно ставить свое мнение, чтобы решиться сжечь человека живьем!» Между тем авторитетнейшие врачи Франции были в то время еще очень далеки от здравого смысла Монтеня. Фернель, профессор в Париже, Амбруаз Паре, фактический основатель научной хирургии, твердо верили в демонов.

У других в голове была невообразимая смесь здравых понятий и бессмысленных суеверий. Уже упомянутый выше Парацельс говорил, например, что нельзя сомневаться в существовании людей, заключивших союз с дьяволом; но одновременно с этим он советовал относиться с осторожностью даже к добровольным признаниям, так как есть умалишенные, не знающие, что они говорят. «Дьявол, - по мнению Парацельса, - вселяется только в здорового и разумного человека, а в душевно-больном ему делать нечего». «Есть люди, - говорил Парацельс, - утверждающие, что они умеют заклинать чертей; но надо думать, что они имели дело с возбужденно-помешанными, которые успокаивались сами собой». Останавливают на себе внимание следующие слова Парацельса: «Практически гораздо важней лечить душевно-больных, нежели изгонять бесов, ибо помешанные — это больные люди, и, кроме того, наши братья, а потому следует относиться к ним сочувственно и мягко. Ведь может случиться, что нас самих или наших близких постигнет такая же злая судьба». Неизвестно, выступал ли когда-нибудь Парацельс активным защитником ведьм, как это делал один из его современников, Агриппа Неттесгеймский, который, будучи в 1518 г. генеральным адвокатом города Меца, спас от смерти молодую крестьянку, обвиненную в колдовстве. Корнелий Агриппа еще и по другой причине должен быть отмечен в истории психиатрии: он был учителем Иоганна Вейера, энергично боровшегося против инквизиции.

Иоганн Вейер родился в 1515 г. в Рейнской области, в городе Граве. Восемнадцатилетним юношей он живет в Бонне в качестве ученика Агриппы, изучает алхимию, астрологию, медицину, философию — всю энциклопедию наук того времени. После ряда лет, проведенных в Париже и Орлеане, он возвращается на родину, и в 1563 г. состоит придворным врачом у одного из бесчисленных герцогов тогдашней Германии, в городе Юлих. Сохранились до сих пор развалины замка, где Вейер писал свое сочинение «О дьявольских наваждениях, наговорах и чародействах» — пять книг, которые вписаны неизгладимыми буквами в историю человеческой культуры вообще и психиатрии в частности. Эти 479 страниц, начиная с традиционного посвящения «высокому покровителю» и кончая разнообразным казуистическим материалом, читаются с большим интересом даже и теперь.

Вейер неоднократно при жизни был на краю опасности; это был одинокий борец, отдавший всю свою жизнь одной определенной идее: борьбе с суевериями и защите душевно-больных от суда инквизиции. Он умер в 1588 г. за четыре года до его смерти в Англии Реджинальд Скотт издал книгу «Обнаружение колдовства», в которой он приводит цитаты из Вейера и отзывается о нем, как «о знаменитом и благородном враче».

Через полвека в первой трети XVII в. выступил Фридрих Шпее со своей знаменитой книгой: «Осторожность в судебных делах, или о процессах против ведьм» (1631). Шпее называет свое сочинение циркулярным посланием «ко всем власть имущим в Германии, к советникам, князьям, исповедникам, инквизиторам, судьям, адвокатам, обвиняемым — очень полезная книга» (так значится на заглавном листе).

Начатки психиатрии в Восточной Европе

Первые шаги психиатрического дела в допетровской Руси наметились в том же направлении, что и в Западной Европе в Средние века. Психические болезни рассматривались как результат божьего наказания, — отчего душевнобольные назывались божегневными, - а также, как последствия колдовства, дурного глаза, наговоров и проч. Есть много оснований думать, что в самые отдаленные времена русской истории уже в XI — XIII в. в. душевнобольные находили примитивные виды помощи в монастырях, где на них смотрели скорей как на невольных жертв каких-то темных сил, чем как на активных сеятелей зла.

В одном документе, относящемся к XI веку, проводится параллель между душевнобольным и пьяным, при чем говорится, что «иерей придет к беснующемуся, сотворит молитву и прогонит беса, а если бы над пьяным сошлись попы со всей земли, то не прогнали бы самовольного беса пьянства».

Кроме так называемых «бесноватых» (эпилептиков, истериков и кататоников), в то время еще отличали лжеюродивых. К этой группе, но всей вероятности, относили некоторые формы душевных заболеваний, носителей которых подозревали в симуляции и злостном уклонении от работы, как, например, некоторые бредовые формы при ясном сознании, формы, болезненная природа которых подвергалась (как это бывает и теперь) сомнениям; сюда же входило, вероятно, не мало истериков и схизофреников, о которых говорится, что «лживые мужики, и женки, и девки, и старые бабы бегают из села в село нагие и босые с распущенными волосами, трясутся, бьются и кричат, беспокоя смирных жителей». Отсюда, между прочим, можно заключить, что огромная масса душевнобольных, не находя даже монастырской помощи, бесприютно скиталась по «земле русской», как это было и в Западной Европе и как бывает еще и теперь на Востоке.

Более обеспечена была судьба душевнобольных из привилегированных классов. Они направлялись в монастыри для духовного лечения и вразумления; этот способ призрения душевнобольных, в свое время образовавшийся стихийно, был впоследствии легализирован государственными актами.

Первый такой акт относится к 1551 г., когда в царствование Иоанна Грозного на церковном соборе при составлении нового судебника, названного «Стоглавым», была выработана статья о необходимости попечения о нищих и больных, в числе которых упоминаются и те, «кои одержимы бесом и лишены разума».

Государственная помощь состояла в размещении по монастырям, «чтобы не быть им помехой и пугалом для здоровых», но также и для того, чтобы дать им возможность получить вразумление или «приведение на истину».

Интересный документ относится ко времени Михаила Федоровича, который «указал послать Микиту Уварова в Кириллов монастырь под начало для того, что Микита Уваров уме помешался». В указе имеется и наставление о том, как его содержать: во-первых, послан «Микита Уваров провожатым, с сыном боярским Ондроном Исуповым, а велено тому сыну боярскому Микиту Уварова вести скована. И как сын боярский Ондрон Исупов Микиту Уварова в Кириллов монастырь привезет, чтоб у него Микиту Уварова взяли, и велели его держать под крепким началом, и у церковного пения и у келейного правила велели ему быть по вся дни, чтоб его на истину привести, а кормить его велели в трапеце с братнею вместе; а буде Микита Уваров в монастыре учнет дуровать, велели держать в хлебне в работе скована, чтобы Микита Уваров из монастыря не ушел».

По многим причинам, допетровская Русь не знала той высокоорганизованной системы духовных судилищ, которые с конца XV века, после знаменитой буллы папы Иннокентия VIII, в течение двух столетий то и дело вмешивались в судьбы нарождающейся психиатрии, нередко истребляя душевнобольных с бредом самообвинения или же вырывая совершенно такие же признания из уст вполне здоровых людей.

Однако, существовавшее прежде мнение, что в России не было решительно никаких процессов о ведьмах и колдунах, в настоящее время оставлено. В царствование Алексея Михайловича не раз пылали костры с колдунами. Сначала это имело место всякий раз «по нарочитому повелению», но вскоре последовали общие указы, распубликованные через воевод, и излагавшие правила, кого излавливать и как допрашивать и по какому ритуалу жечь огнен. Так, например, «175-й год, сентября в 13 день, боярин и гетман Иван Мартынович Брюховецкий в Гадяче велел сжечь пять баб ведьм, да шестую Годяцкого полковника жену… за то, что они его, гетмана, и жену его портили и чахотную болезнь на них напустили». Кроме того, носятся у них в Гадяче слова: «будто бы де те же бабы выкрали у гетмановой жены дитя из брюха».

Документы такого рода, разысканные и собранные Новомбергским в его исследовании «Колдовство в Московской Руси XVII века», приоткрыли нам завесу над фактами, существование которых явилось для многих совершенно неожиданным. Много интересного материала приведено Лахтиным. Однако, все эти сообщения, крайне существенные для изучения истории суеверий в России, не имеют все же прямого отношения к истории развития научной психиатрии.

В царствование Федора Алексеевича - непосредственного предшественника петровской эпохи - был издан специальный закон (1677), по которому не имели права управлять своим имуществом, на ряду с глухими, слепыми и немыми, также пьяницы и «глупые». Законодательство того времени было уже настолько просвещенно, что относило таких «глупых» к категории «хворых», т.е. больных.

Понятие о душевной болезни, как о чем-то независимом от сверхъестественных сил, уже существовало в России в течение всего XVII века. В Западной Европе в это время еще были отдельные врачи, например, Этмюллер, лейпцигский профессор, который считал необходимым проводить дифференциальную диагностику между манией и одержимостью демоном. Видимо, благодаря пассивности русского духовенства, русские люди не подвергались такой многовековой демонологической обработке, какая была уделом населения католических стран в течение всего средневековья.

Психиатрия XVI века

В Западной Европе в XVI веке и в первую очередь во Франции и в Италии создалась атмосфера, сравнительно благоприятная для трезвых научных исследований и психиатрических наблюдений.

 Бернардино Тилезио (1508—1588) рассматривает душу как тончайшую материю и решается утверждать, что способность ощущения, обычно приписываемая только душе, есть одно из основных свойств вещества.

Томазо Кампанелла (1568 —1639) говорит о пороге ощущений, а Людовиг Вивес (Vives 1492—1540) отказывается исследовать, что такое душа, интересуясь только ее свойствами и проявлениями. Так поставлена была впервые с полной ясностью основная проблема материалистической психологии: точное изображение явлений сознания, как одного из свойств материи.

Из перечисленных авторов для нас особенно важен Вивес. Мало того, что он в вопросах опытной психологии шел вперед «уверенным шагом вождя», отчетливо понимая, что сквозь сеть схоластических понятий необходимо наконец добраться до самых вещей - Вивес, этот законченный представитель итальянского Ренессанса, высказал несколько замечательных для его времени положений по вопросам практической психиатрии. Он говорил: «Так как нет ничего в мире совершеннее человека, а в человеке - его сознания, то надо в первую очередь заботиться о том, чтобы человек был здоров и ум его оставался ясным. Большая радость, если нам удается вернуть в здоровое состояние помутившийся разум нашего ближнего. Поэтому, когда в больницу приведут умалишенного, то нужно прежде всего обсудить, не является ли это состояние чем-то от природы свойственным этому человеку, а если нет, то в силу какого несчастного случая оно образовалось, и есть ли надежда на выздоровление? Когда положение безнадежно, надо позаботиться о соответствующем содержании больного, чтобы не увеличивать и не углублять несчастья, что всегда случается, если душевно-больных, и без того озлобленных, подвергают насмешкам или дурно обращаются с ними… С каждым больным надо обращаться соответствующим образом. С одним - мягко, любезно и вежливо, другого - полезно обучить и просветить; но есть и такие, для которых необходимы наказания и даже тюрьма. Однако, такого рода крайними мерами следует пользоваться осмотрительно. Вообще же надо сделать все возможное, чтобы вернуть успокоение и ясность помраченному духу».

В это время итальянская медицина выдвинула целую плеяду врачей, которые детально разрабатывали психиатрические вопросы.

Монтанус (1498 — 1551), падуанский профессор, современник Парацельса, в своих «Медицинских консультациях» настоятельно советует употребление теплых ванн; Веттори (1481 —1561), Тринкавелла (1491 — 1563), Валериолла (~ 1580), Капивацци (~ 1589) и некоторые другие, все бесконечно далекие от демонологической мистики, еще процветавшей на равнинах Средней Европы, рассматривают психозы, как нарушенную функцию мозга— functio corrupla cerebri.

Ряд итальянских врачей XVI в. завершается Иеронимом  Меркуриали (1530 — 1606), бывшим профессором в Падуе и Болонье. Автор «Частной патологии» и «Врачебных консультаций», Меркуриали не столько цитирует древних, сколько приводит собственные наблюдения.

По мере изучения главного труда Меркуриали, его «Консультаций», перед нами встает образ несомненно выдающегося клинициста. Вероятно, не только частная практика, но и какое-то больничное учреждение давали ему материал. Бросается в глаза его умение сочетать между собой психопатологические признаки, с одной стороны, соматические — с другой.

Первая попытка создать классифи­кацию психических расстройств, принадлежащая Ф.Платеру (1537— 1614), профессору медицины в Базеле (Швейцария). Исходными для такой классификации стали представления ученого о том, что чело­век обладает двоякого рода ощущениями — внешними (зрение, слух, осязание и т.д.) и внутренними (рассудок, воображение, память), а совокупность всех способностей составляет сознание. По мнению профессора, психические расстройства проявляются утратой, ослаб­лением, усилением и извращением перечисленных функций. Платер допускал также существование внутренних и внешних причин психи­ческих расстройств, которые по сути соответствуют установившемуся в современной психиатрии делению психических заболеваний на эн­догенные и экзогенные.

В трудах Платера нет литературы и книжной учености. Его руководительницей была сама жизнь, а не авторитеты; его «Наблюдения», как он с гордостью отмечает, содержат только то, что он сам действительно видел, изучал, разбирал: quae ipse vidi, animadverti, tractavi. По справедливому отзыву Жениль-Перрена, «Платер применил к медицине индуктивный метод, провозглашенный Роджером Бэконом, вновь призвавшим к жизни великие традиции греко-римской древности. Этим методом Платер владел в совершенстве, как достойный современник Галилея и Френсиса Бэкона. Ему принадлежит почетное место не в одной только истории психиатрии: Платер—один из видных деятелей культурного развития человечества в эпоху Ренессанса».

Психиатрия XVII века

Отличительной чертой психиатрии XVII века является обилие самостоятельных наблюдений. Хотя и несколько отставая от основных тенденций эпохи, наука о душевных болезнях постепенно отказывается от мистики и метафизики; вместе с этим она обнаруживает критическое отношение к древним источникам, авторитет которых уже не царствует так безраздельно, как раньше. Личный опыт ценится дороже, чем книжная мудрость, и сборники «наблюдений» современных врачей успешно конкурируют с классиками.

Шарль Лепуа (1563 —1633) перерабатывает все учение об истерии. И Лепуа высказывает мысли, замечательно верные по существу, несмотря на наивность его мозговой теории. При истерии, по его мнению, поражен в первую очередь «общий сенсорий» — sensorium commune, т.е. высшие психические функции, вся личность, как сказали бы мы теперь. Интересно отметить, что идея Лепуа была потом забыта, и только через два века заново реставрирована, как самостоятельное открытие. Самый припадок происходит от сжатия мозговых оболочек, отчего по всему телу распространяется напряженность и судороги. Когда человек очень сильно волнуется от страха или от радости, мозговые оболочки то сокращаются, то расправляются; вот почему истерические припадки часто присоединяются к душевным волнениям. Однако, сжатие мозга иногда происходит и помимо таких душевных причин: тогда перед нами эпилепсия, болезнь, по своему механизму ничем не отличающаяся от истерии, за исключением того, что отсутствует первоначальный психический повод. Из клинических симптомов Лепуа отмечает кожную анестезию, немоту, слепоту, афонию.

В этот век увлечения медицинской казуистикой, следуя принципу: все, что ты видел интересного, ты обязан описать в назидание другим, — Николай Тульпиус (которого потомство знает по знаменитой картине Рембрандта, где он изображен читающим лекцию по анатомии) представляет нам душевно-больную женщину, повторявшею непрерывно пять месяцев под ряд одно и то же движение — ритмические удары по собственным коленям и притом настолько жестокие, что приходилось подкладывать подушку. Автор думал, что он открыл совершенно новое Заболевание, названное им malleatio, по сходству с движениями кузнеца Гефер описывает зобатость, соединенную со слабоумием у обитателей Штирских нагорий, которые по его мнению заболевают потому, что они ленивы и злоупотребляют жирной пищей. Так отовсюду идут научные сообщения.

Зеннерт (1572 —1637), виттенбергский профессор и знаменитый химик, рассказывает про юношу, уверявшего, что он царь всего мира, но при этом предусмотрительно отказывавшегося от предложения управлять государством. Тот же автор рисует нам купца, со здравыми мыслями во всех других отношениях, за исключением того, что он считает себя разоренным. Зеннерт перечисляет следующие виды меланхолии: 1) от поражения мозга, 2) от безумной любви, 3) от болезни сердца и других органов, 4) от заболевания матки, переполненной кровью, 5) ипохондрическая меланхолия, 6) меланхолия с наклонностью к бродяжничеству вдали or людей, 7) меланхолия с атоничностью, когда больной словно прикреплен к месту все в одной и той же позе. Во всех этих случаях основная причина — химическая; «меланхолический сок» (если непременно нужно как-нибудь обозначить это вещество, отравляющее мозг человека).

Голландский ученый  ван-Гельмонт (1577—1644), создатель учения о газах (ему принадлежит и самое слово «газ») учил, что в основе каждого физиологического процесса лежит особое духовное начало, которое он называл археем. Душа человека, по его мнению, заболеть не может, заболевает всегда только архей, или anima sensitive. Если из этого метафизического тумана выделить основное ядро идеи Гельмонта, то перед нами окажется нечто очень простое и ясное: душевное заболевание происходит от различных нарушений растительных функций, т.е. является чем-то вторичным, находящимся в зависимости от материальных процессов во всем организме человека. Прогрессивная мысль была облечена Гельмонтом в явно реакционную форму. По его словам, ему приходилось самому наблюдать немало душевно-больных. Этиологическими моментами помешательства он считает сильные волнения, нарушающие равновесие архея, далее - все телесные заболевания и, разумеется (что и следовало ожидать от химика), отравление ядовитыми веществами. Сам Гельмонт однажды испытал кратковременное душевное расстройство: делая опыты с дигиталисом, он наглотался этого вещества, после чего у него вскоре появилась нелепая мысль - demens idea, - будто он не может думать головой, и все умственные способности его опустились в желудок. Лечение психозов по Гельмонту должно состоять в неожиданном погружении больного в воду (при чем не следует - из опасения, что больной утонет - слишком рано вытаскивать его из воды!). Для иллюстрации он приводит пример некоего столяра в Антверпене, который бросился в озеро, после чего поправился.

Другим выдающимся представителем голландской медицины был лейденский профессор Франциск де-ле-Бо, более известный под именем Сильвия (1614—1672). Он выгодно отличается от Гельмонта почти полным отсутствием произвольно умозрительных построений. С большой симпатией относившийся ко всем механистическим объяснениям жизненных процессов, Сильвий сделал для распространения идей Гарвея то, что в твое время великий хирург Амбруаз Паре сделал для идей Везалия. Он говорил, что «кто не умеет лечить болезни ума, тот не врач», прибавляя о себе следующее: «Я имел случай видеть немало таких больных и многих вылечил, притом большей частью моральным воздействием и рассуждениями, а не посредством лекарств». Вот некоторые мысли де-ле-Бо: больные с идеями тщеславия и власти неизлечимы; ошибки суждения нередко исчезают во время какой-нибудь лихорадочной болезни, а потом возвращаются вновь; меланхолия часто бывает наследственной; слабоумие иногда следует за тяжкими телесными болезнями, и тогда оно с трудом поддается лечению. Эти отдельные практика и трезвого мыслителя; и действительно, Сильвий был крупным ученым, великим анатомом, одним из блестящих представителей лейденской школы врачей: ему принадлежит описание синусов твердой мозговой оболочки, боковых желудочков, четверохолмия и водопровода — aqueductus Sylvii.

В этом столетии было положено начало  судебной психопатологии и психиатрической экспертизе. Местом рождения этой отрасли знания был Рим, творцом ее—Павел Заккиас.

В эту эпоху в Англии жил и работал Сиденгем (1624 — 1689), британский Гиппократ, как его называли, признававший, в согласии с Лепуа, истерию у мужчин и давший настолько точное описание хореи, что имя его осталось навеки связанным с этой формой болезни. Непосредственного значения для психиатрии Сиденгем не имел, но его строго клинический метод и большая школа врачей, группировавшихся вокруг него, оказали сильное влияние на развитие медицинской мысли. Его современником был знаменитый Томас Уиллис (Вилизий, 1622—1678), в лице которого научная психиатрия вплотную подошла к одному великому открытию. В своей книге «О душе животных» Уиллис говорит о болезни, представляющей замечательные особенности. Вот его подлинные слова: «Я наблюдал многочисленные случаи, где сперва появляется общее недомогание, потом понижение умственных способностей, утрата памяти, после чего развивается слабоумие, которое заканчивается общим истощением и параличей (что обычно я даже предсказывал)» . Быть может Уиллис размышлял над названием для этих случаев, которые он наблюдал; вероятно последнее, если бы оно было запечатлено им на бумаге, мало отличалось бы от придуманного через полтораста лет. Бейль, впервые описавший прогрессивный паралич, считал Уиллиса своим прямым предшественником.

Автор «Анатомии мозга» (1664), представлявшей для того времени наиболее полное и точное изложение предмета, Уиллис был убежденным сторонником теории мозговых локализаций. По соображениям, на которых он не останавливается подробно, Уиллис рассматривает corpus striatum ощущений; в белом веществе сосредоточены фантазия и память, а на мозолистом теле, - учит он,- отражаются, как на белой перегородке, идеи. Он разделяет взгляды Лепуа и Сиденгема на истерию. Совершенно свободный от всякой теологии и наивной метафизики, великий английский исследователь является одним из родоначальников неврологического направления в психиатрии: Мейнерт и Вернике, Альцгеймер и Бродман — все это прямые потомки знаменитого Вилизия, описавшего артериальную сеть на основании мозга, nervus accessorius и создавшего первую, хотя и фантастическую теорию локализации психических функций.

XVII век дал медицине первый опыт патолого-анатомической монографии, автором которой был Теофил Боне (1620—1689). В 1684 г. он опубликовал сочинение: Medicina septentrionalis, в котором была собрана целая коллекция примеров душевных расстройств из личной практики и литературы.

XVIII век, начало XIX века

До XVIII века научное мировоззрение в центральных странах Европы было по существу однородным. Но с этого момента обозначаются различия, выражающиеся в преобладании тех или иных интересов, в методах работы и характере обобщений. Во главе научного движения по-прежнему стояли Англия и Франция, отчасти Италия. Наиболее значительные успехи в области физики, химии и практической механики были связаны с именами Уатта, Фультона, Лагранжа, Лавуазье, Гальвани, Вольта. Их работы подготовили тот коренной переворот в промышленности, который должен был к концу века заложить основы для новых форм человеческого бытия и структуры общества.

В Германии, Франции, Италии, Ангилии можно отметить ряд ученых, работы которых в первой половине XVIII века повлияли на развитие психиатрии.

Так же нужно вспомнить о  книге Лорри (1726—1783) «О меланхолии и меланхолических заболеваниях», которая послужила следующим этапом в развитии французской психиатрии. 

Крайне характерным явлением для предреволюционной эпохи во Франции было пространное сочинение Ле-Камю (1722—1772) «Медицина души», в котором уже явно отражаются материалистические тенденции середины  XVIII века.

 Совершенно особое место в истории французской психиатрии второй половины XVIII века занимает Дакен (1732—1815). Уже самое заглавие его труда сразу освещает нам роль и значение Дакена: «Философия помешательства, или опыт философского изучения людей, заболевших помешательством, где доказывается, что эта болезнь должна быть подвергнута прежде всего психическому лечению».

В солнечной Флоренции жил в то время замечательный врач, Винченцо Киаруджи (1759—1820), профессор медицинской академии и директор госпиталя св. Бонифация. Он категорически запретил суровое обращение с больными, какое по традиции широко практиковалось в его родном городе. В его классическом труде «О помешательстве вообще и о различных видах его, медико-аналитический трактат с приложением ста наблюдений» (1793—1794) излагаются те правила, которым великий итальянец следовал с самого начала своей деятельности.

Англия XVIII века представлена была несколькими выдающимися врачами.  Уилльям Бетти и Джон Монро усердно разрабатывали различные стороны практической психиатрии, но истинным основателем этой науки в Англии был Уилльям Келлен (1712—1790), профессор в Глазго. Келлен собрал вокруг себя целую школу врачей и издал в 1777 г. учебник, помимо своих достоинств, интересный для нас тем, что он был переведен на французский язык Пинелем.

Ассистент Келлена, Джон Броун (1735—1788), автор книги «Элементы медицины» (несчастный человек, погибший от алкоголя и опия), ввел в науку два новых термина: стения и астения, равнозначных келленовским спазму и атонии.

Далее к Келлену примыкает Томас Арнольд с его двухтомным сочинением «О сущности, подразделениях, причинах и предупреждении душевных болезней».

К этой плеяде выдающихся врачей относятся еще Перфект (1740—1789), опубликовавший клиническую монографию из 108 историй болезни, где он обращает преимущественное внимание на наследственность.

Совершенно в стороне стоит Гарпер, в «Трактате» которого, полный мистики и метафизики, переведенный в 1792 г. на немецкий язык, сделался впоследствии одной из настольных книг германской реакционной психиатрии начала XIX века.

Вообще интерес к психиатрии в Англии в последнюю четверть XVIII века был очень силен. Способы лечения отличались смелостью и решительностью, широко господствовали кровопускания, рвотные, слабительные, и одновременно с этим придуманы были некоторые из тех приборов, которые со временем послужили поводом к созданию своеобразной «механотерапии» психозов, получившей широкое распространение в Германии в первой трети XIX века. Первым аппаратом были качели, которые ввел в медицинскую практику Месон Кокс.

Конец XVIII века стал отправной точкой в научных исследовани­ях природы психических расстройств. Научные споры разделили вра­чей на «соматиков» и «психиков». Взгляды обеих школ отличались ка­тегоричностью и наивностью. Так, основные представители «сомати­ков» (М. Якоби, Ж. Дюфур) отрицали связь психических расстройств с работой мозга и утверждали, что в них повинны нарушения дыха­ния, пищеварения и кровоснабжения. Они считали, что лечение телес­ных недугов приведет к выздоровлению души. «Психики» (Й. Хайн-рот), напротив, расценивали безумие как результат болезненных «страстей», поэтому для лечения использовали меры смирения и «ох­лаждения» души (ледяной душ, влажное пеленание, смирительный стул, принудительное стояние).

Состояние больничного дела

Непрерывный рост материального благосостояния средних классов во Франции и в Англии, с вытекавшим отсюда совершенствованием общекультурного уклада жизни, естественно вызвал потребность в более квалифицированной помощи душевнобольным, принадлежавшим к упомянутым классам.

Ответом на такой спрос явилось соответствующее предложение, исходившее, во-первых, от провинциальных врачей и частных лиц, открывавших в окрестностях больших городов специальные психиатрические пансионы, и, во-вторых, от монашеских конгрегации, приобретших некоторую опытность в обслуживании больных. Отрывочные данные, сохранившиеся в литературе, не говорят нам ничего хорошего об этих начинаниях в Англии. Известно, например, что специальная комиссия, обследовавшая частные лечебницы, обнаружила там даже в начале XIX века массу злоупотреблений.

Во Франции обстоятельства, по-видимому, сложились кое-где более благоприятно. Опубликованные Серье и Либером архивные материалы показывают, что ордену иоаннитов удалось поставить психиатрическое дело на значительную высоту. Пансионы, открытые еще в 1630 г. орденом при больницах Шарантон и Санли, с течением времени совершенствовались и в первые десятилетия XVIII века уже представляли такие учреждения, в сравнении с которыми государственные приюты казались тюрьмами самого примитивного типа.

Надо, однако, признать, что и государственные больницы Парижа, где содержались душевно-больные «третьего» и «четвертого» сословия, не представляли собою учреждений, куда охотно заглядывали врачи.

Декретом от 16 сентября 1760 г. в Париже всякий душевно-больной должен был непременно пройти через больницу Hotel-Dieu, где для этого были отведены две палаты: палата святого Людовика на 42 человека мужчин и палата святой Женевьевы на такое же приблизительно число женщин. Сюда примыкали приемная и ванная комната с двумя ваннами. Это было психиатрическое отделение. Штат отделения состоял из двух наемных служителей, из которых один был банщиком. В каждой палате было по 6 больших кроватей и по 8 меньших размеров, причем на каждой большой кровати помещалось по трое, четверо. Легко представить себе, что могло бы дать врачебное наблюдение для теории науки, когда возбужденные больные, очутившиеся на одной кровати, начинали наносить друг другу удары, царапались и плевали, в то время, как единственный палатный служитель, призвавши на помощь банщика, запасшись веревками, и нередко вооруженный палкой, принимал деятельное участие в побоище, пока ему не удавалось наконец связать по рукам и ногам зачинщика или зачинщицу драки.

Надо заметить, что условия в этой центральной парижской больнице были в то время одни из самых худших во всей Франции: в Лионе, например, в психиатрическом отделении больницы было 38 отдельных комнат, в Руане имелось до 85 таких «лож» (нечто в роде маленьких изоляторов), в которых больной, по крайней мере, был гарантирован от нападений соседа.

В такой обстановке должен был решаться вопрос: излечим ли данный больной, или нет. Для этого пробовали лечить: делали повторные кровопускания, давали слабительные, опий и, конечно, знаменитую чемерицу, которою пользовался еще пастух Меламп, леча дочерей царя Прэта, и которая прошла через всю историю психиатрии, выдержав испытание времени. Кроме того, больным делали ванны и обливали их холодной водой. Не трудно вообразить, как эти две ванны обслуживали 84 человека, особенно если вспомнить тогдашние технические условия. Если по истечении нескольких недель не наступало улучшения, больные признавались неизлечимыми, и тогда их переводили в так называемые «Маленькие домики» — Petites maisons (впоследствии Hospice du menage) или в Бисетр (мужчин) и в Сальпетриер (женщин).

История сохранила нам еще одно знаменитое описание Бисетра и Сальпетриера. Герцог Ларошфуко-Лианкур в 1791 г. представил Учредительному собранию доклад о своем посещении этих мест: «Посмотрим на заведения Бисетр и Сальпетриер, - мы увидим там тысячи жертв в общем гнезде всяческого разврата, страданий и смерти. Вот несчастные лишенные рассудка в одной куче с эпилептиками и преступниками, а там, по приказу сторожа, заключенных, которых он пожелает наказать, сажают в конуры, где даже люди самого маленького роста принуждены сидеть скорчившись; закованными и обремененными цепями, их бросают в подземные и тесные казематы, куда воздух и свет доходят только через дыры, пробитые зигзагообразно и вкось в толстых каменных стенах. Сюда, по приказу заведующего, сажают и мужчин, и женщин и забывают их тут на несколько месяцев, иногда и на несколько лет… Я знаю некоторых, проведших таким образом по 12 — 15 лет».

В Англии в развитии больничного дела были кровно заинтересованы средние и мелкие собственники, посылавшие своих представителей в парламент и настойчиво требовавшие в Нижней палате решительных мер к тому, чтобы их душевнобольные родственники содержались во всяком случае не хуже, чем скаковые лошади в конюшнях британских помещиков. В результате английские больницы могли считаться в то время наиболее грандиозными и совершенными. Здесь выработан был тип этих массивных громад тюремного образца, с высокими стенами, мрачного вида воротами и запорами, тяжелыми и жуткими.

Таково было Вифлеемское аббатство, превращенное в 1537 г. в знаменитый Бедлам, при чем это новое предназначение, видимо, послужило поводом для филологической порчи всем известного названия библейского городка (Бедлам - искаженное Вифлеем). Сами англичане не скрывали, что за каменной оградой знаменитой больницы несколько столетий подряд, не исключая и последней трети XVIII века, была обстановка кошмарная во всех отношениях. Множество больных были прикованы к стенам цепями, голые люди валялись на соломе в одиночных камерах, куда едва проникал свет. Но зрелище считалось «интересным», и публика за умеренную плату допускалась сюда по праздникам, как в зверинец. На эти доходы содержались служители и, как надлежало предполагать — вносились улучшения в различные стороны хозяйственной жизни больницы.

Жестокое  отношение к душевнобольным вызывало возмущение со стороны наиболее прогрессивных людей того времени. В разных частях Европы появились небольшие лечебницы, основанные на принципах гуманизма.

Например, лондонская  больница св. Луки была основана в 1751 г. на средства, собранные по подписке. Здесь сразу был взят несколько иной тон - не свалочное место для безнадежных, а лечебное учреждение с особым отделением для выздоравливающих. Больница св. Луки представляла собой некоторый шаг вперед в практической психиатрии: содержание больных было лучше, врачебные обходы регулярны, и даже введено было нечто вроде трудового режима, так как поощрялись рукодельные занятия женщин и участие крепких мужчин в уборке палат и кухни.

До настоящего времени в Йорке (Англия) действует больница Ретрит, основанная состоятельным квакером Уильямом Тьюком (1732—1822), в которой лечение проводится на основе бережного, уважительного отношения к больным (moraltreatment).

Во Флоренции подобное учреждение было открыто под руководством Винченцо Киаруджи (1759—1820). В маленьком французском городке Шамбери врач Жозеф Дакен (1732—1815) создал систему лечения, основанную на доверии и взаимопонимании. К сожалению, эти скромные попытки улучшить положение в психиатрии почти не были замечены современниками.

Решительный переворот в организации психиатрической помощи связывают с реформами, начатыми Великой Французской революцией. Декретом революции от 25 августа 1793 г. главным врачом парижского приюта Бисетр был назначен Филипп Пинель (1745—1826), делом жизни которого стала новая система содержания душевнобольных без цепей и наручников. Вместо цепей Пинель допускал применение «щадящих» мер стеснения — таких, как смирительная рубашка. Власти с осторожностью относились к проводимым им преобразованиям.

Легенда говорит, что одного из первых кого освободил  Панель в Бистере, это  был английский офицер, просидевший на цепи 40 лет. Когда его  расковали, он воскликнул, увидев солнце: «как хорошо, как давно я не видел его!» Второй - писатель, до такой степени одичавший, что отбивался от Пинеля и его помощников, через несколько недель был выпущен здоровым. Третий - силач огромного роста, проведший в Бисетре 10 лет, вскоре был сделан служителем в отделении и потом однажды спас жизнь Пинелю, когда на улице возбужденная толпа окружила его с криками а lа lanterne (на фонарь его!).

Последователем Пинеля был Жан-Этьен Доминик Эскироль (1772—1840), который был  главный инициатором законодательства о душевно-больном человеке. Его влияние в этом направлении распространяется далеко за пределы Франции. Неутомимый исследователь у постели больного, Эскироль, пользуясь схемами, предложенными Пинелем, не только закладывает истинный фундамент научно-клинической психиатрии, но и выступает в качестве первого клинического преподавателя — профессора психиатрии, в современном значении слова.

По инициативе Эскиролья в 1832 г. был сделан шаг неизмеримого принципиального и практического значения: под Парижем, на расстоянии около 3 километров от Бисетра, организуется первая колония для душевно-больных, — знаменитая ферма св. Анны, послужившая образцом для всех позднейших учреждений этого типа. Если душой этого дела был Эскироль, то ближайшим исполнителем — его ученик Феррю. Комиссия, посетившая ферму через 7 лет после ее основания, нашла здесь следующую картину: 70 человек душевно-больных, среди которых были плотники и печники, слесаря и садоводы (даже художники), превратили когда-то запущенный и заросший бурьяном пустырь с готовыми рухнуть постройками в культурный уголок, начавший давать доход. Вскоре здесь открыта была прачечная и специальная мастерская для починки шерстяных одеял всех парижских больниц.

Администрация Бисетра, в ведении которой была ферма, жалела только об одном: территория была слишком мала, в противном случае можно было бы все население больницы переселить в колонию.

Если окинуть взглядом всю жизнь и деятельность Эскироля, то охватывает изумление перед этим, как называет его Кальбаум, «героем» или гигантом, которому дано было заложить незыблемые основы психиатрической науки. Вокруг него образовалась первая по времени психиатрическая школа врачей. На обходах в Сальпетриере и Шарантоне великого учителя тесным кольцом окружала группа учеников, именами которых запечатлена вся дальнейшая психопатология XIX века. Это были: Жорже, Феррю, Вуазсн, Фовиль, Фальре-отец, Кальмейль, Бейарже, Лассг, Паршапп, Моро, Морель. Однажды они услышали на обычном клиническом обходе, что «расстройство речи — смертельный признак». Нет никакого сомнения, что, хотя и не будучи непосредственным учеником Эскироля, на его обходах неоднократно бывал Бейль, представивший в 1822 г. диссертацию, в которой изложено одно из величайших психиатрических открытий нового времени: описание той болезни, для которой расстройство речи является столь характерным и роковым признаком.

В 1814 г. Эскироль писал: когда паралич осложняет душевное расстройство, то один за другим обнаруживаются следующие симптомы: сперва затрудняется артикуляция речи, потом появляется некоторая неловкость в движениях, далее — непроизвольное выделение мочи и проч. Видимо, сознавая всю важность тех исследований в этой области, которые начались с 1820 г., основатель клинической психиатрии неоднократно подчеркивал свой приоритет в этом крупном открытии. На 142 стр. своего основного труда «О душевных болезнях» он говорит, что такой паралич не следует смешивать с последствием мозгового кровоизлияния, рака, туберкулеза и размягчения мозга. На первых порах паралич ограничен; впоследствии, в силу непрерывного нарастания симптомов, он становится общим, и его появление, каков бы ни был характер бреда у больных, всегда служит признаком надвигающегося слабоумия. Болезнь тянется не больше трех лет; и почти всегда ее последние периоды «сопровождаются судорогами, воспалительными явлениями со стороны мозга, кишечными флегмазиями и, наконец, гангреной, поражающей те части кожи, на которых покоятся неподвижные тела больных».

Эти наблюдения Эскироля положили начало совершенно новому периоду в истории клинической психиатрии. Только с момента выделения прогрессивного паралича, как самостоятельной болезни, началась истинно-научная эра психиатрической  науки. В классификации психозов в одном ряду со старинными классическими синдромами—манией, меланхолией и слабоумием, заняла впервые место настоящая болезнь с ее действительно кардинальными признаками, характерным течением и своеобразной патологической анатомией. Однако, прошло больше десятка лет, прежде чем вышеприведенные слова Эскироля получили всестороннее клиническое освещение.

Идеи и реформы Ф.Пинеля быстро распространились в большинстве европейских стран.

В Англии начала XIX века началось еще более последовательное движение за нестеснение (по restraint) больных. Э. Чарльсворт и Г. Гилль доказывали, что свободное содержание больных не только гуманно, но и полезно для выздоровления.

Английский психиатр Дж.Конолли (1828) выступал за полную отмену всех мер, стесняющих больных, что и получило название «нестеснения» (no restraint).

Широкая просветительская деятельность  Дж. Конолли (1794—1866) сделала идеи нестеснения достоянием мировой общественности. В больницах, построенных по принципам Конолли, не использовали смирительных рубашек, однако в них еще допускалось помещение больного в обитый мягким материалом изолятор.

Заслуживает внимания особое развитие этих идей в Германии.

Если говорить об организации больничного дела в Германии этого периода, то надо отметить, что Германия этого времени была еще экономически отсталой страной. Бытовая отсталость Германии начала XIX века выражалась, между прочим, в крайнем несовершенстве больничного дела вообще и психиатрических учреждений в частности.

Первая лечебница, где был сделан опыт приложения новых идей по содержанию душевно-больгых, была Зонненштейн, около Пирны, в Саксонии. На возвышенности саксонской Швейцарии, обвеянной горным воздухом, с широким видом на Эльбу, поднялось это красивое здание — живая противоположность сырым подвалам и темным казематам, которые во всей остальной Германии продолжали безмятежно процветать. Первым медицинским руководителем Зонненштейна был Эрнст Пиниц, который в 1805 г. совершил путешествие в Париж, где вступил в живое общение с Пинелем и Эскиролем.

В Германии  в первой половине XIX в. существовали две психиатрические школы — психиков (Гейнрот, 1773—1843) и соматиков (Якоби, 1775—1884), занимавшие противоположные позиции в объяснении причин психических расстройств.

Первые, считая, что человек обладает свободной волей в выборе Бога или дьявола, рассматривали психические расстройства как «одержимость» злой волей и для их лечения применяли в основном механические меры стеснения и воздействия.

Школа соматиков считала психические расстройства по отношению к соматической патологии вторичными, т.е. обусловленными теми или иными болезнями организма (тела) человека.

Но при кажущемся внешнем различии взглядов на происхождение психических расстройств фактически в представлениях психиков и соматиков было много общего: первые, признавая наличие божественной души, считали, что она может быть одержима злой волей (дьяволом), другие утверждали, что страдает лишь тело, а душа болеть не способна, она уподобляется «маэстро, который не может сыграть на испорченном инструменте», т.е. позиции этих школ напоминают средневековые взгляды на психически больных. Не случайно, по-видимому, Якоби считал нецелесообразным полный отказ от физических мер стеснения.

Искренно убежденные в том, что душевнобольного необходимо исправлять, указывать ему путь истинный, заставлять не упорствовать в заблуждениях, они способствовали распространению целого ряда механических приспособлений, которые позволили развиться механизированной психотерапии. Механизированная психотерапия, придававшая немецким психиатрический заведениям такой своеобразный характер почти до шестидесятых годов XIX века, ставила себе сложные задачи: подавлять болезненные симптомы, способствовать правильной установке внимания, пробуждать здоровые представления и чувства, воспитывать волю. Каждая из этих задач осуществлялась при помощи особой «машины», придуманной с искренним желанием принести пользу.

Одним из самых деликатных средств был «мешок» (Sack), сквозь тонкую ткань которого больной видел все окружающее, как в тумане; мешок охватывал не только голову, но и все тело и завязывался внизу под ногами. Ограничение движений должно было импонировать больному, уменьшение света—успокаивать.

Большим распространением пользовалось изобретенное в Англии другое успокоительное средство— смирительный стул, к которому больные привязывались ремнями. Совершенно аналогичным целям служила смирительная кровать, к которой привязывался больной, одетый в камзол со всеми необходимыми приспособлениями (в виде отверстий) для спуска выделений.

Огромной популярностью пользовалась кожаная маска, как вернейшее средство против криков и стонов, «крайне утомительных для самого помешанного, не говоря уже о других больных. «Это самый невинный способ успокоения», — говорил изобретатель маски, знаменитый в свое время Аутенрит (1772—1835).

Душевнобольные, по его мнению, ведут себя часто, как капризные дети, «выражающие свое упрямство в криках и шуме, особенно, когда это им запрещается». И вот, «если посредством указанного приспособления лишить их возможности вести себя таким образом, они теряют свое единственное орудие мщения и начинают чувствовать свою полную беспомощность». Эта «Автенритова маска» фигурировала и в русских психиатрических больницах начала XIX века. Придуманная тем же автором «деревянная груша», считалась менее надежным приспособлением, так как, хотя и мешала говорить, но нисколько не препятствовала реву . Но особенно прославился Аутенрит своей камерой, представлявшей собой деревянный частокол, отделявший больного от каменных стен, от окон и двери. Перечисленные средства имели в виду исключительно успокоение и усмирение.

Следующая группа мероприятий преследовала более специальные терапевтические задачи; это были «раздражители», рассчитанные на полезные реакции, на перегруппировку психических способностей с устранением явлений болезненных и заменой последних актами разумными и здоровыми. Одно из виднейших мест в этом — арсенале снарядов, напоминавшем оборудование современного Цандеровского института, занимала вращательная машина— изобретение Эразма Дарвина, введенное в психиатрическую практику Коксом.

Не последнее место в этой терапевтической системе занимали средства, причиняющие боль: жгучие втирания, нарывные пластыри, прижигания каленым железом. К больному, находящемуся в ступоре, подходили вооруженные плеткой; его раскладывали на койке и секли, чтобы «вывести душу» из состояния болезненного сосредоточения.

Специальные водолечебные приемы оценивались почти исключительно, как психическое воздействие. Внезапное погружение в холодную воду, так называемый bain de surprise, применялось, чтобы вызвать сильное потрясение всего тела с последующим утомлением. Здесь имелось в виду одним мощным психическим ударом разорвать извращенные представления и очистить место для новых, быть может, здоровых мыслей. При этом стремились также и к устрашению. Основываясь на одном случае, когда бросившийся в колодезь больной вскоре выздоровел, сделано было предложение погружать меланхоликов в воду до первых признаков удушения, при чем продолжительность этой операции равнялась промежутку времени, необходимому для не слишком быстрого произнесения псалма, называемого Miserere.

В большом ходу был так называемый Sturzbad: больной лежал в ванне, привязанный, и ему на голову с значительной высоты выливалось от 10 до 50 ведер холодной воды. Этот способ лечения должен был помогать при меланхолии, ипохондрии, алкоголизме, половой распущенности и т. д.; кроме того, здесь учитывалось и чисто соматическое действие холодной воды против приливов крови к голове, внутреннего жара, вялости кишок и т. д.

Кроме механической, болевой, тошнотной и «водяной» терапии, германские психиатры первой половины XIX века широко пользовались и чисто педагогическими приемами. Как мы видели, строгость и устрашение советовал применять даже Пинель. Англичанин Уилл не без церемонии колотил душевнобольного английского короля- Георга III. Лангерманн строго осуждал излишнюю снисходительность.

На ряду с этим, однако, широко процветала и более гуманная психотерапия, в том приблизительно виде, как ее проектировал Рейль: старались переубедить больного, и если вначале иногда притворно соглашались с его болезненными идеями, то лишь для того, чтобы, следуя сократическому методу, довести их до абсурда. Попытки заставить больного согласиться с очевидностью приводили к различного рода инсценировкам по схемам Рейля. Особенно много ожидали от таких комедий при ипохондрии. Этим пользовались не только сторонники психической школы, шедшие по стопам Гейнрота, Иделера и Бенеке: вся вообще психиатрия начала XIX века прошла через Эту стадию, с ее мнимыми операциями, извлечениями из тела разных гадов, опухолей и т. п. Гегель приводит несколько таких «анекдотов»:

«Англичанин воображал, что у него в желудке воз сена с четверкой лошадей; врач уверил его, что он ощупал этот воз, приобрел этим доверие больного и дал ему рвотное: когда больного стало рвать, его подвели к окну, и в это время, по распоряжению врача, из ворот выехал воз с сеном. Другой жаловался, что у него стеклянные ноги; было инсценировано нападение разбойников, при чем больной убедился, что он может хорошо бегать. Третий считал себя умершим и не хотел принимать пищи; его положили в гроб и опустили в могилу, где уже стоял второй гроб, в котором лежал человек; этот последний сначала притворился мертвым, но оставшись наедине с душевно-больным он приподнялся, выразил радость, что у него нашелся товарищ, наконец встал и принялся за принесенные кушанья; когда душевно-больной удивился, он отвечал, что умер уже давно и лучше знает, как живут мертвые. Больной успокоился, стал есть и пить и выздоровел».

Одновременно с психической школой, как ее диалектическая противоположность, зарождается, развивается и крепнет школа врачей соматиков. В течение трех десятков лет продолжался  «спор психиков и соматиков». Это было состязание мировоззрений и методов: спиритуализма и материализма, умозрения и наблюдения. Решался очень важный вопрос — будет ли психиатрия наукой медицинского цикла или же она останется в недрах философии?

В дальнейшем развитие психиатрии во всех странах во многом определялось расширением знаний о структуре и функциях мозга, а также прогрессом таких наук, как биохимия, фармакология и другие фундаментальные области медицины, которые позволили сформулировать концепцию о происхождении психических расстройств, подойти к разработке методов их лечения и организации помощи, в первую очередь больничной. Но все это уже относится к богатому событиями XIX в., который можно считать началом развития клинической психиатрии в современном ее понимании.

Русская психиатрия доземского периода

Русская психиатрия начала XVIII столетия переживала еще глубокое средневековье. Различие состояло разве лишь в том, что в России меланхолики, схизофреники, параноики — могли безнаказанно приписывать себе сношение с дьяволом, почти не рискуя быть сожженными на костре.

Понятие о психическом расстройстве, как о болезни, без сомнения, прочно установилось, если в некоторых криминальных случаях даже поднимался вопрос о вменяемости преступника. Так было, например, в одном «политическом деле», где нашли необходимым поместить больного на испытание и поручить день за днем вести запись всем его речам и поступкам. Это обширное дело об истопнике Евтюшке Никонове, который был арестован за то, что «пришел к солдатам на караул, говорил, будто-де великий государь проклят, потому что он в Московском государстве завел немецкие чулки и башмаки». Допросить Евтюшку было невозможно, он «в Приводной палате кричал и бился и говорил сумасбродные слова и плевал на образ Богородицын, и на цепи лежал на сундуке и его держали караульные солдаты три человека и с сундука сбросило его на землю, и лежал на земле, храпел многое время, и храпев уснул». На последовавших дознаниях оказалось, что с ним «учинилось сумасбродство и падучая болезнь».

Вследствие этого, 1701 года, апреля в 28 день, состоялся царский указ: «Того истопника Евтюшку Никонова послать в Новоспасский монастырь Нового под начал, с сего числа впредь на месяц и велеть его, Ефтифейка, в том монастыре держать за караулом опасно, и того же за ним смотреть и беречь накрепко; в том месяце над ним, Ефтифейкою, какая болезнь и сумасбродство явится ль; и в том сумасбродстве какие нелепые слова будет говорить, то все велеть по числам записывать». Через некоторое время получился ответ из монастыря, «что над ним, Ефтифеем, никакие болезни и сумасбродства и никаких нелепых слов не явилось, и в целом он своем уме и разуме». Тогда последовала царская резолюция: «Евтюшке Никонову за его воровство и непристойные слова учинить наказание, бить кнутом и, запятнав, сослать в ссылку в Сибирь на вечное житье с женой и детьми .

В 1723 г. Петр Великий воспретил посылать «сумасбродных» в монастыри и возложил на Главный магистрат обязанность устройства госпиталей; однако, за неимением таковых, в последующие десятилетия после Петра душевнобольные направлялись по-прежнему в монастыри. Этот обычай был даже официально санкционирован и в 1727 г. Синоду было вменено в обязанность не чинить никаких препятствий к приему душевнобольных в монастыри и не ссылаться на указ Петра.

Исторический период русской психиатрии начинается с 1762 г. На предложение Сената отдать в монастырь душевнобольных князей Козловских, Петр III положил следующую резолюцию: «Безумных не в монастыри определять, но построить на то нарочитый дом, как то обыкновенно и в иностранных государствах учреждены доллгаузы, — а впрочем быть по сему».

Эти несколько строк явились выражением назревшей потребности. Однако, от резолюции до дела было еще далеко. Никто в России не знал, что представляют собой Заграничные «доллгаузы», так что Сенату пришлось запросить по этому поводу Академию наук, но и там в Ученой коллегии не нашлось академика, знакомого с этим делом. Историограф Мюллер ответил на запрос Сената, но только вовсе не дал описания европейских доллгаузов, а представил свой собственный проект, который оказался далеко не плохим. Таким образом, Ф. Мюллеру принадлежит звание «если не первого русского психиатра, то во всяком случае первого пионера на поприще организации попечения о душевнобольных».

Мюллер начинает с того, что в настоящее время является основным психиатрическим догматом, - с утверждения, что больных необходимо разделять по отдельным категориям. Он пишет: «Безумным есть различие по степени безумия: эпилептики, лунатики, меланхолики, бешеные. Еще каждые из сих по степеням болезни бывают разные, а все они суть отягощением общества, есть ли не будут содержимы в особливых домах, где бы о их прокормлении и пользовании старания возымели».

Такой «особливый дом» Мюллер представляет себе в виде каменного строения о двух или трех этажах: в нижнем этаже помещаются бешеные, во втором - меланхолики и лунатики, в третьем - эпилептики. Камеры бешеных должны быть с окнами, которых нельзя было бы достать, и с решетками; никакой мебели, ложе на полу; «некоторых приковывают к стене цепью». Для вразумления больных Мюллер рекомендует меры, которые еще спустя шестьдесят лет были в ходу повсеместно в Европе: «Надсмотрщик наказывает их (больных) не инако, как малых ребят, при чем иногда одного наказания лозы достаточно».

Интересно, что в противоположность не только монастырской медицине, с ее отчитываниями и окроплениями, но и в разрез с сохранившимися значительно позже в Германии и в Англии «увещаниями» со стороны духовенства, Мюллер требует, чтобы «доктор употреблял всякие средства к их излечению, а прежде, нежели придут в разум, священникам у них дела нет».

Далее интересно отметить, что уже в то время, - т. е. в шестидесятых годах XVIII века, Мюллер имеет в виду организацию работ больных, видя в этом, между прочим, один из источников средств для содержания доллгауза. Штат такого учреждения состоит из доктора, лекаря, двух подлекарей и цирульника, при чем «подлекарь и цирульник должны жить в доме, а доктор и лекарь в близости, дабы и кроме определенных часов их присутствия, во время нужды всегда и вскорости сысканы быть могли».

В 1765 г., в царствование Екатерины II, постановлено было учредить два доллгауза - один в Новгороде, в Зеленецком монастыре, другой в Москве, в Андреевском; и тогда академику Шлецеру, находившемуся в то время за границей, дано было поручение осмотреть доллгаузы и представить их описание. Рукописный отчет Шлецера сохранился в протоколах Академии наук, и представляет некоторый интерес не только для истории русской психиатрии, но и для характеристики быта германских учреждений того времени. Вот некоторые отрывки из отчета Шлецера:

«19-го августа 1765 г. по прибытии своем в Линебург, я отправился вместе со студентом Иноходцевым в Доллгауз, который находится в версте от города и называется «Широкий луг». Из латинской надписи этого дома я узнал, что он основан в 1566 г. согласно приказу и декрету Магистрата назначен для лечения чумных больных. В 1610 г. переустроен и усовершенствован, и, наконец, в 1722 г. переделан в последний раз. Местоположение этого дома весьма хорошо и вполне соответствует своему назначению. Широкий луг, местами обросший кустарником, окружает этот дом и служит местом для прогулки умным и неумным людям. Вокруг дома находится ров, который прежде служил к изолированию дома, когда еще он был больницей зачумленных. В настоящее время в этом доме находится только одиннадцать помешанных, и все они безумные. Между ними не видно ни одного бешеного, которого следовало бы посадить на цепь. Впрочем мне показывали особую комнату, более похожую на яму, где недавно заключен был один несчастный. В одной стене пробито было отверстие в другую комнату для того, чтобы можно было притягивать бешеного к стене и привязывать его так, чтоб он не мог ничего сделать служителю, когда последний убирает комнату. Эти одиннадцать помешанных мужчин и женщин содержатся на счет легата, но содержатся довольно бедно. По воскресеньям и праздникам они получают ветчину и несколько раз в неделю сыр, постоянная же их пища состоит из гороха и других овощей. Никто не заботится о том, чтобы возвратить им умственные способности, и только в случае физического заболевания, призывают специально назначенного хирурга. Помешанные пользуются возможной свободой, они прогуливаются по лугу. К работам их не принуждают, однако, некоторые прядут шерсть, которую и продают в собственную пользу, другие работают в огороде, но без принудительных к тому мер. Один смотритель и одна кухарка заведывают всем домом.

Начало подобных учреждений в Германии было положено правительством. Все лица, находящиеся в таких учреждениях, служат par honneur et par charite. Главная дирекция поочередно поручается одному из членов Магистрата, и никто не может от того отказаться. Магистраты в городах имеют главный надзор над этими заведениями и назначают для этого одного из своих членов. Это следовало бы сделать и в России, но большое различие между германским и русским Магистратами могут представить к тому некоторые затруднения… Все богоугодные заведения, число которых в Европе так значительно, и между которыми дома для помешанных суть весьма сложные учреждения, получили только после долгих опытов настоящее свое совершенство… Богатая нация, подобная русской, не имеющая недостатков благотворительности, скоро опередит все другие; желательно, чтобы прежде узнали об устройстве подобных заведений в других краях, не только посредством запросов, на которые могут последовать неполные ответы, но посредством отправления за границу опытных люден».

Август Людвиг Шлецер.

Однако, «богатая нация» не очень спешила и ее правительство не принимало никаких мер. От этого уже начали возникать многочисленные затруднения. В самом Петербурге, соответственно увеличению населения, число душевнобольных настолько умножилось, что все чаще стали отмечаться случаи нарушения порядка па улицах и в присутственных местах. Поэтому в 1766 г. издано было распоряжение, чтобы все жители столицы, имеющие душевнобольных, немедленно, под угрозой штрафа, уведомляли Главное полицейское управление о том, как они их содержат и какие меры принимают для ограждения здоровых от опасности и неприятностей. В результате этого в полицию поступило столько заявлений, и было приведено столько больных, что управление оказалось в крайнем затруднении. Так пришли к необходимости строить отдельные дома. Был даже выработан «статут», согласно которому «должно смотреть, чтобы дом и его обстановка были прочны, во избежание побегов, — чтобы надзиратель был усердный и совестный, прислугу для ухода и надзора следует лучше всего избирать из числа отставных добрых и послушных солдат», которым вменялось в обязанность «поступать с больными по-человечески, но строго, и смотреть внимательно, чтобы ни им, ни себе не причинили вреда».

В 1775 г., когда Россия была разделена на губернии, при губернских управлениях были учреждены Приказы общественного призрения, которые начали открывать психиатрические отделения при больницах и строить специальные дома для умалишенных—«желтые дома». Первый такой дом был открыт в Новгороде в 1776 г. В то же самое время положено было начало призрению душевнобольных в Москве: в Екатерининской больнице предоставлено было 26 мест для умалишенных. Это количество было далеко не достаточно, и вскоре больных начали размешать в смирительном доме и в богадельне, помещавшейся в предместьи Москвы, при селе Преображенском, в бывшей Парусной фабрике. На этой территории в 1809 г., в заново отстроенном здании, было открыто специальное психиатрическое учреждение, получившее значительно позже, в 1838 г., название Преображенской больницы для душевнобольных.

В Петербурге в 1779 г. открылся первый приют для душевнобольных, на месте, занимаемом ныне Обуховской больницей, которая была здесь построена в 1784 г., и тогда при ней открылось отделение с тридцатью двумя комнатами. В 1789 г. количество мест было увеличено до сорока четырех, причем десять из них предоставлялись для более состоятельных лиц. В последующие годы число больных быстро увеличилось: в 1790 г. уже было 124 человека, в 1791 г. -143. Сюда помещались далеко нередкие в то время случаи заболеваний белой горячкой. Когда в 1832 г., в 11 верстах от Петербурга, по дороге в Петергоф, было открыто учреждение, названное больницей «Всех скорбящих», и рассчитанное на 120 человек обоего пола, отделение при Обуховской больнице было закрыто.

В это время в Харькове уже был «дом сумасшедших» на 20 человек (1817). Довольно рано небольшое убежище было открыто в Екатеринославе, при больнице, основанной еще во второй половине XVIII века, и в Симбирске (1772). В 1810 г., по данным Роте, число домов для умалишенных равнялось четырнадцати, подчинены они были Министерству полиции, которое устроило в течение четырех лет еще десять домов. В 1814 г. дома эти перешли в ведение Министерства внутренних дел, после чего число их стало довольно быстро умножаться, так что к 1860 г. достигло сорока трех.

Что же представляли собой эти заведения? По этому поводу у нас имеются свидетельства современников, а именно: описание Полтавского отделения (1807) и домов сумасшедших в Риге (1818), Петербурге (1821) и Москве (1821).

В Полтавском отделении в 1801 г. содержалось двадцать человек— тринадцать «злых» и семь «смирных». Одежды и белья не полагалось, постелью служила солома на кирпичном полу, мясо давалось только смирным, и то лишь 60 дней в году. Лечебный  инвентарь состоял из «капельной машины» (чтобы капать холодную воду на голову), 17 штук «ремней сыромятные» и 11 штук «цепей для приковки». Водолечение, если не считать капельницы, сводилось к обливанию в чулане холодной водой из «шелавок» (нечто вроде шаек). Штат учреждения состоял из одного лекаря, двух «приставников» с окладом в 50 рублей и двух приставниц с окладом 30 рублей; затем одна помарка и две прачки; кроме того, в помощь к цриставникам назначались солдаты из инвалидной команды или бродяги из богательни, получавшие за услугу 9 рублей в год. Таковы данные, приводимые доктором Мальцевым.

Описание дома сумасшедших в С. - Петербурге дает нам доктор Кайзер (1821). Это - часть Обуховской больницы, состоящая из двухэтажного каменного строения, имеющего 72 м в длину и 20 м в ширину. Оба этажа разделены капитальной стеной в длину на две равные части; в каждой из них находится вдоль стены коридор, освещаемый большими окнами, пробитыми в обеих концах коридора. В каждом коридоре находится 15 дверей, ведущих к такому же числу камер для мужского и для женского пола.

В каждой из сих комнат находится окно с железной решеткой, деревянная, прикрепленная к полу кровать и при оной ремень для привязывания беспокойных умалишенных. Постель их состоит из соломенного тюфяка, простыни и шерстяного одеяла с двумя полушками, набитыми волосом. Сверх того в каждой комнате находится прикрепленный к полу стол, наподобие сундука, и при оном место, где можно сидеть. Между двумя комнатами устроена изразцовая печь без всяких уступов. Над дверями находится полукруглое отверстие для сообщения с коридором. В дверях сделаны маленькие отверстия, наподобие слуховых окошек, дабы можно было по вечерам присматривать за больными, запертыми в комнатах.

В нижнем этаже помещаются яростные и вообще неспокойные сумасшедшие, а в верхнем - тихие, задумчивые больные. И таким образом спокойные всегда бывают отделены от беспокойных. Сверх того, те из поступающих больных, выздоровление которых еще сомнительно, поступают на некоторое время в особые залы оной больницы, до совершенного исцеления.

В летнее время перемещают отделенных тихих сумасшедших в другие два деревянные строения, которые находятся по обеим сторонам сада, имеющего 164 шага в длину и 80 в ширину. В оном саду находится довольно дорожек и лужков. Он разделен на две части, из которых одна назначена для мужчин, другая для женщин.

Пользование сих несчастных вверено особому врачу. Прислуга, состоящая из 15 человек мужчин и 20 женщин, находится в ведении надзирателей и надзирательниц.

Что касается порядка и чистоты, то за оными имеется весьма строгий присмотр.

В заведение сие по недостатку места принимаются не более 100 больных; буде, однако же, содержание больного в частном доме сопряжено с большой опасностью, то принимаются свыше сего числа, но не иначе, как с дозволения здешнего военного генерал-губернатора. Каждый поступающий в дом сумасшедших должен предъявить лекарское свидетельство врача той части, в которой на жительстве находится, для подписания квартального надзирателя. Без такового свидетельства в оное заведение больных не принимают.

Средства для усмирения неспокойных состоят в ремне в 5 см шириной и 1 м 42 см длины, коим связывают им ноги, и так называемых смирительных жилетах (camsoles), к коим приделаны узкие рукава из парусины, длиной в 2,13 м для привязывания ими рук больного вокруг тела. Кроме сих средств, других не употребляют; равным образом, горизонтальные качели, на каких обращают помешанных (Drehmaschinen) и мешки, в коих опускают их с нарочитой высоты, не введены в сем заведении. Паровая баня употребляется только в летнее время».

Описание Московского доллгауза - будущей Преображенской больницы - дает нам доктор Кибальтиц; своему изложению он предпосылает ряд теоретических рассуждений.

«Пользование разного рода сумасшедших не может иметь постоянных или общих правил. Оно зависит от причин давности болезни, от большего или меньшего ослабления умственных способностей, от того, имеет ли оно причины свои, свое начало при своем рождений или в старости, и несут ли они последствия внешних или внутренних болезней, влияния страстей, дурного воспитания и проч. Способы лечения определяются, следственно, множеством разнообразных обстоятельств, сложением больного и родом его сумасшествия».

Все имеющее влияние на наше тело, все страсти, обуревающие нашу душу, столь же легко производят повреждение ума, как горячка; сильное впечатление на чувство, потрясающее мозговую систему, рождает в иных глубокую меланхолию, а других делает неистовыми безумцами (maniaques). Излечение сумасшедшего бывает труднее или легче, смотря по сложению его тела и ло причине, от которой произошла болезнь. Так, например, лишенные ума пьяницы, коих число весьма значительно, возвращаются к рассудку гораздо легче, чем люди, коих сумасшествие было следствием сильного гнева. Влюбленный выздоравливает от сумасшествия действием все изменяющего времени, но распутный человек, преданный своим страстям, остается всю жизнь сумасшедшим. Мы видим, однако, что особы тихого нрава, отличные своей добродетелью, человеколюбием, чистой нравственностью, подвергаются также сей ужасной болезни и часто без известной причины. Сие доказывает, что лишение ума столь же неразлучно с человеческим родом, как все другие болезни, и что человек не может избежать судьбы своей. Весьма трудно в доме умалишенных узнать настоящую причину болезни. Родственники присылают умалишенных в больницу более с тем намерением, чтобы избавиться от них, предохранить себя от несчастий, нежели для того, чтобы их вылечить. За всем тем больные, присланные в дом умалишенных заблаговременно, т. е. как скоро обнаружились первые признаки их сумасшествия, нередко, выздоравливают совершенно.

Если нужно неистовому сумасшедшему бросить кровь, в таком случае пробивается жила сильнее обыкновенного. За скорым и сильным истечением крови вдруг следует обморок и больной падает на землю. Таковое бросание крови имеет целью уменьшить сверхъестественные силы и произвести в человеке тишину. Сверх того прикладываются к вискам пиявицы, и если он в состоянии принимать внутрь лекарства, то после необходимых очищений подбрюшья, дается больному багровая наперстяночная трава с селитрой и камфорою, большое количество холодной воды с уксусом; также мочат ему водой голову и прикладывают к ногам крепкое горячительное средство. Все усыпительные лекарства почитаются весьма вредными в таком положении. По уменьшении той степени ярости, прикладывают на затылок и на руки пластыри, оттягивающие влажности. Если больной подвержен чрезмерно неистовым припадкам бешенства, то ему бросают кровь не только во время припадка, но и несколько раз повторяют, дабы предупредить возвращение бешенства, что обыкновенно случается при перемене времени года.

Что касается до беснующихся и задумчивых сумасшедших (maniaques et hypochondriaques), подверженных душевному унынию или мучимых страхом, отчаянием, привидениями и проч., то, как причина сих болезней существует, кажется, в подбрюшьи и действует на умственные способности, то для пользования их употребляется следующее: рвотный винный камень, сернокислый поташ, ялаппа (рвотный камень), сладкая ртуть, дикий авран, сабур, слабительное по методе Кемпфика, камфорный раствор в винной кислоте, коего давать большими приемами, с приличными побочными составами. Белена, наружное натирание головы у подвздошной части рвотным винным камнем, приложение пиявиц к заднему проходу, нарывные пластыри или другого рода оттягивающие лекарства производят в сем случае гораздо ощутительнейшее облегчение, нежели во время бешенства. Теплые ванны предписываются зимой, а холодные летом. Мы часто прикладываем моксы к голове и к обоим плечам и делаем прожоги на руках (cauteres). В больнице сей употребляется хина в том только случае, когда догадываются, что слабость была причиной болезни, например, после продолжительных нервных горячек и проч.

Лица, лишенные ума, долго противятся прочим болезням; но, наконец, изнемогают от гнилой горячки, сухотки или паралича. Обыкновенно сими двумя болезнями оканчивается их жизнь. Большая часть умирает в начале весны; и многие перед концом приходят в разум. Когда сумасшедшие спокойны, то играют в карты, в шашки, читают ведомости, книги, разговаривают вместе, никого не обижают. Изменение луны имеет очевидное влияние на возвращение пароксизмов. Наибольшая трудность состоит в том, чтобы содержать их в чистоте. Кротостью их скорее умилить можно, чем строгими мерами».

Дальше идет самое описание дома.

Интересно, что д-р Кибальтиц ни одним словом не упоминает о мерах стеснения. Однако, мы знаем из других источников, что его начальник, смотритель Боголюбов, обратился с рапортом к главному надзирателю об отпуске для больных цепей. Вот этот документ, сохранившийся в архиве больницы:

«При доме умалишенных состоят с давнего еще времени цепей железных для беспокойных и приходящих в бешенство людей одиннадцать, из коих многие были уже неоднократно починиваемы и чрез то остаются почти безнадежными, но как ныне умалишенные помещением в доме умножаются, и бывают более таковые коих по бешенству их необходимо нужно, дабы не могли сделать какого вреда, содержать на цепях, на тех становится недостаточно, для чего и потребно искупить оных в прибавок к означенным старым вновь четырнадцать, что и составит всего двадцать пять цепей, о чем имею честь донести».

Желание это было исполнено и по резолюции приказа общественного призрения инвентарь дома умалишенных пополнился четырнадцатью железными цепями. Так как всех цепей было 25, а наличность больных на 1 января 1820 г. равнялась 113 чел., то приходится заключить, что почти четвертая часть всего учреждения сидела на цепи,— говорит Баженов.

Начиная с 1828 г. Московский доллгауз вступает в новый период своей жизни: на должность главного врача назначается В. Ф. Саблер, и сейчас же вся постановка дела принимает другой облик. Заводятся «скорбные листы», рецептурные книги, появляются ординаторы, функции которых приблизительно такие же, как и в наше время, и даже в европейской психиатрической печати публикуются отчеты о больнице, составляемые самим Саблером. С его именем связан ряд важных преобразований: уничтожение цепей, устройство огородных и рукодельных работ, приобретение музыкальных инструментов, бильярда для больных и т. д. В 1838 г. старый доллгауз получает новое имя: московская Преображенская больница.

К пятидесятым годам относится любопытная страница из бытовой истории Москвы, теснейшим образом связанная с одной из каиер Преображенской больницы, в которой жил «ясновидящий», «прозорливед» - Иван Яковлевич Корейша. Этот душевнобольной в течение целого ряда лет был своего рода «консультантом» по семейным, имущественным и разным другим делам; в очередях у дверей его комнаты можно было встретить представителей всех классов тогдашней Москвы. Администрацию больницы крайне смущало это непрерывное паломничество, несомненно, нарушавшее больничный порядок. Но «юродивый» был источником весьма значительного дохода, и многие усовершенствованпя, введенные Саблером, были сделаны на средства, собранные благодаря Корейше.

Надо полагать, что печально было финансовое положение русских больниц, если даже большое московское учреждение вынуждено было не пренебрегать доходами, опускаемыми в кружку у порога камеры слабоумного, откровенно, таким образом, эксплуатируя темноту и суеверие «первопрестольной» столицы. Но кроме бедности, равнодушно тупая казенщина повсюду в России стояла па пути к настоящей помощи душевнобольным. Однако, уже обозначался частичный просвет. Начинались шестидесятые годы; чиновно-помещичья Россия вынуждена была ликвидировать наиболее вопиющие стороны николаевского режима. Некоторое оживление стало наблюдаться и в лечебном деле. Приказ Общественного Призрения доживал свои последние дни.

Психиатрия, XIX век

Европейские научные исследования XIX века были направлены на описание основных синдромов психических расстройств и характер­ных стереотипов течения болезней.

Наиболее заметный вклад в психи­атрию того времени внесли французский ученый Жан Эскироль и немецкий исследователь Вильгельм Гризингер (1817— 1868).

Ученик Ф.Пинеля Ж.Эскироль (1838) ввел понятие ремиссий и интермиссий, идею о предрасполагающих и ре­ализующих факторах психических заболеваний, определил различие между иллюзиями и галлюцинациями и т.д.

В 1882 г. французским психиатром А.Л.Ж.Бейлем, учеником Эрисколя,  был описан прогрессивный паралич, что знаменовало собой выделение первой самостоятельной психической болезни. В это время формировалась и основа биологических знаний о психических болезнях.

Так, В.Гризингер утверждал, что анатомия и физиология нервной системы со­ставляют основу медицинской психологии, а психическое расстрой­ство связано с болезнью мозга.

Аналогичные взгляды высказывал отечественный психиатр П.П.Малиновский в книге «Помешательство как оно является врачу в практике» (1843).

Естественно, появились попытки найти нейроанатомическую основу психозов. Нейроанато­мии уделяли большое внимание Т.Мейнерт (1833—1892), К.Клейст (1848-1903), а также К.Вернике (1848—1905), предложивший осно­ванную на локализации поражений головного мозга классификацию психических расстройств.

Из общих теорий о психических расстройствах следует отметить концепцию единого психоза (Нойман Н., 1814—1884; Целлер Е.А., 1838) и представления о дегенерации (вырождении) (Морель Е., 1859).

Согласно первой концепции, различные психические заболе­вания рассматриваются как проявления единого психоза. В соответ­ствии с концепцией вырождения психические расстройства опреде­ляются наследственным предрасположением, и от поколения к по­колению соответствующие расстройства прогрессируют, приводя к психическому дефекту и слабоумию.

В Америке в VIII—XIX вв. не существовало самостоятельной школы - в основном здесь были распространены идеи европейских психиатров (в первую очередь французских и английских). Родона­чальником американской психиатрии традиционно считают Б.Раша. В 1812 г. он опубликовал учебник, который в течение последую­щих 70 лет оставался единственным американским руководством по психиатрии. Особенностью психиатрии в этой стране всегда являлся повышенный интерес к психотерапевтическим методикам и методам социальной реабилитации больных. Большую популярность в Европе получили также работы американского врача Дж.М.Берда (1880), описавшего новый тип невроза — неврастению.

Русская психиатрия земского периода

Русская университетская психиатрия, получившая начало в петербургской Военно-медицинской академии, имела своим первым представителем Балинского.

Клиническим целям служило на первых порах психиатрическое отделение при II военно-сухопутном госпитале. Молодому тогда профессору пришлось в корне преобразовать это отделение, ибо оно представляло собой, по словам Кони, «филиальное отделение дантова ада».

Голодные больные получали вместо пищи приемы рвотного для отвлечения от безумных мыслей, побои со стороны служителей и неизменный камзол. Этот, как он назывался тогда, шестой корпус, служил местом ссылки для военных врачей, провинившихся в нарушении дисциплины. Благодаря Балинскому здесь через несколько лет все приняло другой вид. Правда, смирительная рубашка еще оставалась на своей месте, как, впрочем, и всюду на европейском континенте, где только еще разгоралась борьба за идеи Конолли.

В 1867г. после возвращения Балинского из-за границы, куда он был командирован для осмотра наиболее усовершенствованных больниц, в академии открыта была новая клиника, и вскоре психиатрия была сделана обязательным предметом медицинского курса (приказ об этом вышел 19 ноября 1867 г.).

Кроме лечебной и преподавательской деятельности, первый русский профессор психиатрии принимал деятельное участие в организации психиатрической помощи, которая в эти годы по всей стране стала развиваться усиленным темпом. Балинский разрабатывает план устройства харьковской окружной лечебницы, редактирует проекты больниц для Казани, Твери, Владимира, Новгорода, Одессы и Киева. Неоднократно выступает он в качестве судебного эксперта в окружном суде и судебной палате по уголовным и гражданским делам. Человек широкого общего образования, с разнообразными научными интересами, Балинский внимательно следит за успехами психиатрии на Западе.

В 1862 г. им основано было «Общество С.-Петербургских врачей для помешанных», которое, однако, заглохло через несколько лет и возродилось к новой интенсивной жизни лишь в 1880 г., под новым наименованием «Петербургского общества психиатров». Через много лет, уже отойдя от активной деятельности, Балинский неоднократно высказывал сожаление, что не написал никакого капитального научного труда, — etwas epochemachendes, как говорят немцы. «Но я старался сделать все, — говорит он, — от меня зависящее, чтобы товарищи, которые придут в устроенную мною клинику, могли в ней найти все необходимые средства для того, чтобы учиться и работать для науки». Как справедливо замечает Черемшанский, etwas epochemachendes Балинский все-таки совершил: с него началась научная психиатрия в России.

Иван Михайлович Балинский родился 23 мая 1827 года в Вильне. Он рос и воспитывался в доме своего деда, известного польского историка, Андрея Снядецкого. Среднее образование получил в Варшаве и в 1846 г. окончил Медико-хирургическую академию в Петербурге. В 1856 г. он был назначен адъюнкт-профессором при кафедре профессора Мяновского, одно время читал курс детских болезней, но делал это по отзывам современников, плохо и, видимо, неохотно. Дальнейшая жизнь его и деятельность показали, что не это было его призванием. Совсем другое впечатление производили его лекции по психиатрии. Сикорский вспоминает о лекциях Балинского в следующих выражениях: «Лекции Балинского, нередко представлявшие собой разбор вновь поступившего больного, отличались такой смелостью психологического и клинического анализа, что могли показаться скорее блестящими предположениями, чем строгой научной реальностью, и, однако же, дальнейшее течение болезни у разобранного больного в такой степени оправдывало сделанные заключения, что ученики Балинского скоро убеждались в выдающейся клинической проницательности своего учителя». То же самое подтверждает Чечотт: «В самых его словах перед слушателями являлось что-то действительное, вполне живое, как бы осязательное; слушателю представлялось, что он уже не слушает своего учителя, а сам наблюдает явление».

Психиатрическая клиника Академии обрела свой истинно научный облик при Мержеевском. Уроженец Люблинской губернии, Иван Павлович Мержеевский получил диплом врача в 1861 г. Огромный интерес к естествознанию характеризовал эту эпоху в России. Молодой ординатор в клинике Балинского в эти бурные шестидесятые годы подходил к душевнобольному, как чистый биолог; он до конца своих дней сохранил это направление, которое получило с тех пор яркое выражение в позднейших работах Ленинградской психиатрической школы.

Уже первый труд Мержеевского, его диссертация «Соматическое исследование неистовых», всецело посвященная материальным изменениям при душевных болезнях, отличалась своими строго проведенными материалистическими тенденциями. Эти 60 небольших страничек содержали крайне интересные выводы. Установив, что при сильном маниакальном возбуждении вес тела больного падает, температура повышается, обмен веществ усиливается, молодой диссертант говорит, что объем воздуха, принимаемый за норму для здорового человека, является недостаточным для неистовых; отсюда он приходит к логическому заключению, что нецелесообразно помещать этих болных в изоляторы и что следует ввести для них принятую в некоторых германских заведениях систему «двориков для беспокойных».

Так, исходя из чисто соматических данных, Мержеевский заставляет придти к высшей степени прогрессивному взгляду на полную недопустимость изоляторов. В трехлетие с 1872 по 1875 гг. Мержеевскпй совершает двукратную поездку за границу, работает у Вестфаля в Берлине, у Генле и Меркеля в Геттингене, после чего совершенствуется в Париже, где у него устанавливаются тесные дружеские отношения с Маньяком, которые продолжались до конца его дней. Между прочим, будучи за границей, Мержеевский делал доклад в берлинском Антропологическом обществе, в марте 1872г., о микроцефалии.

Аналогичный доклад был сделан им и в парижском Антропологическом обществе, в 1875 г. Под влиянием недавно вышедшей книги Дарвина «Происхождение Человека» многие ученые доказывали, что идиоты-микроцефалы по устройству мозга и черепа представляют собой возврат к низшему типу, к животному предку, от которого произошел человек. Мержеевский отвергал эту теорию атавизма, выдвинутую Карлом Фохтом. Мержеевский указывал, что по устройству мозга микроцефалы вовсе не похожи на антропоидных обезьян, а скорее всего па человеческий эмбрион. В 1872 г. он вместе с Маньяном сделал доклад «об изменении эпендимы мозговых желудочков при прогрессивном параличе». В 1874 г. на конгрессе в Норвиче он демонстрирует гигантские клетки, одновременно с ним описанные Бетсом. Его сильно увлекает микроскопическая техника — эта всеобщая любимица семидесятых и восьмидесятых годов. Имя молодого русского врача уже начинает приобретать известность. И когда Балинский подает в отставку, в академических кругах почти не возникает вопроса, кому быть директором клиники и занять кафедру. В высшей степени, знающий и почтенный ассистент ушедшего в отставку профессора, П. А. Дюков, опытный врач и ценный научный работник, даже не выставляет своей кандидатуры. И вот, с 16 января 1877 г. начинается почти двадцатилетний «период Мержеевского», ознаменовавшийся интенсивной научной жизнью петербургской кафедры. В статье Блуменау в Журнале им. Корсакова (1908 г.) дана яркая характеристика этого времени.

Заведуя клиникой до 1893 г., Мержеевский дал России более пятидесяти специалистов-психиатров, из которых одиннадцать были преподавателями и профессорами. Под его руководством было написано 26 диссертаций и 150 научных работ. Это было время, когда русская земская психиатрия была занята интенсивным строительством; во врачах-специалистах была огромная нужда; клиника Мержеевского была главным рассадником русской научной и практической психиатрии.

К указанному периоду относится научная деятельность В. Х. Кандинского (1849 —1889), имя которого приобрело мировую известность: твоим классическим описанием псевдогаллюцинаций он существенно дополнил главу об обманах чувств, впервые намеченную Эскиролем и разработанную Гагеном.

В Казанском университете преподавание психиатрии, сперва чисто теоретическое, было введено с 1866 г. Лекции читал, в качестве приват-доцента, Фрезе. С устройством в Казани окружной лечебницы, ее материал служил уже для клинических лекций. В 1885 году, после смерти Фрезе, профессором психиатрии был назначен Бехтерев. После его назначения началось большое оживление в психоневрологической жизни Казанского университета. Организована была лаборатория, в которой разрабатываются вопросы анатомии мозга, физиологии и психологии. Здесь в Казани произведены были первые работы, доставившие имени Бехтерева такую широкую известность.

В Харькове обязательное преподавание психиатрии началось с 1877 г., когда приват-доцентом по кафедре нервных и душевных болезней был избран П. И. Ковалевский. Клинические демонстрации производились сперва в губернской земской больнице, а впоследствии в лечебнице И. Я. Платонова, где была организована лаборатория и создано, в пределах возможного, все необходимое для наиболее успешного преподавания. В Харькове начал выходить первый русский психиатрический журнал: «Архив психиатрии, неврологии и судебной психопатологии», который издавался до 1896 г. профессором Ковалевским. Им выпущен целый ряд иностранных монографий и руководств по наиболее важным вопросам психоневрологии. Ему обязаны русские психиатры знакомством с клиническими лекциями Мейнерта, идеи которого были особенно близки Ковалевскому; изданы были лекции Шарко, книги Говерса, Бинсвангера, Рише и т. д.

На северо-западе царской России, в тогдашней Лифляндской губернии, в городе Дерпте, с его старинным университетом, наука стояла на очень большой высоте. Достаточно указать, что анатомию там преподавал Раубер, физиологию - Александр Шмидт. Профессором психиатрии и невропатологии с 1880 по 1886 гг. был Эмминггауз, переехавши и потом во Фрейбург. Его преемником, до 1891 г., был Крепелин. С 1891 г. кафедру занимал Чиж. Главнейшие работы последнего: «Лекции по судебной психопатологии», монография «О кататонии», «Курс психиатрии» и целый ряд патографических очерков, из которых наиболее оригинальным надо считать «Достоевский как психопатолог».

В то время, как Петербург и Казань давно уже имели свои психиатрические клиники с правильно поставленным преподаванием. Москва в этом вопросе значительно отстала. В 1863 г. невропатология и психиатрия были впервые выделены из курса частной патологии и терапии и поручены в 1869 г. доценту А, Я. Кожевникову впоследствии знаменитому ученому, основателю Московской неврологической школы (1836—1902).

В Ново-Екатерининской больнице, в госпитальной терапевтической клинике было отведено 20 кроватей для нервнобольных. Психиатрия излагалась только теоретически, и лишь случайное появление среди нервнобольных какого-нибудь единичного психопатического случая давало возможность прочитать небольшую клиническую лекцию по душевным болезням. Отсутствие материальных средств не позволяло устроить отдельную клинику. В 1882 г. сделано было частное пожертвование (В. А. Морозовой) на постройку психиатрической клиники, ив 1887 г. клиника была открыта во время первого съезда русских психиатров в Москве. Она была рассчитана на 50 кроватей. Это учреждение до сих пор остается образцовым как по своему внешнему устройству, так и по идейным традициям. Первым директором этой клиники был Кожевников. Но он уже не мог одновременно вести преподавание и нервных и душевных болезней. Фактическим руководителем нового учреждения был молодой доцент, которому суждено было наложить яркий отпечаток своей выдающейся личности на всю научную и практическую психиатрию в России. Это был Корсаков.

Имя Корсакова теснейшим образом связано с коренными реформами в русских психиатрических учреждениях. Мы уже видели, как неровно и даже болезненно протекал в Западной Европе процесс введения но-рестрента. Позволительно утверждать, что это радикальное изменение всего больничного дела в области психиатрии совершилось в России значительно легче. Это можно объяснить двумя обстоятельствами: во-первых, русская психиатрия уже имела перед собой образец Западу всю литературу этого вопроса, дебаты съездов, деятельность Гризингера, идеалы, осуществленные в Шотландии, и, во-вторых, русская психиатрия имела Корсакова. Трудно представить себе эту эпоху без Корсакова. Благодаря его энтузиазму и колоссальной энергии движение в пользу но-рестрента было более единодушным, чем в Европе, и сама реформа осуществилась быстрее.

Материальные предпосылки, сделавшие возможным введение в русских больницах но-рестрента, создавались, однако, довольно медленно. Приказ общественного призрения не был в состоянии справиться с задачей организации даже элементарно-сносного больничного дела в силу, во-первых, материальной необеспеченности, и, во-вторых, казенщины, наскозь проникавшей все начинания Приказа. Поворотным пунктом в истории русской психиатрии был сенатский указ 9 февраля 1867 г. за № 1241, согласно которому все капиталы Приказа были переданы земствам. Эта мера, явившаяся одной из составных частей земских реформ, была обусловлена (как и все эти реформы в их совокупности) огромным сдвигом экономических отношении в стране и капитуляцией центральной власти перед нарождающимся промышленным капиталом. Кроме земств, право строить больницы было предоставлено также городам, при чем и те и другие руководствовались при постройке новейшими данными психиатрического дела на Западе, для чего вошло в обычай командировать за границу врачей и представителей земского и городского хозяйства. В течение семидесятых и восьмидесятых годов наблюдался в России большой прогресс в больничном деле вообще и психиатрическом в частности. Этому способствовало широкое знакомство русских врачей с достижениями западно-европейской науки и госпитальной практики, что в свою очередь стало возможным лишь с момента упрочения университетского преподавания психиатрии. С начала семидесятых годов многие русские университеты (Медико-хирургическая академия, Казанский университет) уже стали давать городам и земствам значительное число научно-образованных психиатров. Представители психиатрической науки в России отстаивали во всей ее полноте систему но-рестрента. Первые практические шаги, сделанные в этой области, связаны с именами, которые должны быть в памяти каждого русского психиатра.

Это, во-первых, Штейнберг (1830—1907), «маститый старейшина русских психиатров», по выражению Баженова, проживший долгую трудовую жизнь, исполненную, начиная с детства и юности и кончая глубокой старостью, борьбы, несправедливых и незаслуженных унижений, - жизнь, отравленную волнениями из-за грошевой пенсии, в которой отказывало ему собрание губернского земства. Назначенный в 1872 г. главным врачом Преображенской больницы в Москве, Штейнберг нашел там полное неустройство. Во всем доме больницы, - с иронией говорит он, - для лечения больных имеются только смирительные рубахи и два-три уродливых кресла для привязывания к ним буйных больных. Практику связывания он осуждал и довел до минимума. «Редко приходится слишком экзальтированному больному связывать руки, - рассказывает Соломка, - или надеть смирительную рубаху — тем и оканчиваются репрессивные меры». Абсолютный но-рестрент уже был тогда на очереди, но проведение его в жизнь тормозилось недостатком персонала и огромный переполнением больниц. В России, как и во всем остальном мире, успешное введение свободного режима зависело не столько от убежденности и настойчивости врачей, сколько от наличия материальных условий. При всем том, однако, энергия нескольких лиц, несмотря на большие препятствия, положила этому делу начало.

Второе имя, которое надо не забывать, это - Андриолли, директор Колмовской больницы, в Новгородской губернии, который в 1875г. приступил к самым решительным преобразованиям в Колмове, уничтожил меры стеснения и организовал занятия для больных. После его смерти новый директор, Шпаковский (и это третье имя, которое не будет забыто), усовершенствовал все начинания своего предшественника, увеличил мастерские и огороды и, первый в России, напечатал солидный научный труд (доклад земству), в котором отстаивал необходимость устройства земледельческих колоний. Ему удалось привести Колмово в совершенно неузнаваемый вид.

Четвертое имя, которое помнят русские психиатры - Литвинов, по планам и системе которого в 1884 г. близ Твери открывается первая в России больница колониального типа - Бурашево. Литвинов создал в Бурашево настоящую школу для русских психиатров, куда приезжали учиться постановке дела, организации лечебного труда и полному нестеснению. Крупнейшие представители следующего поколения земских психиатров - Яковенко, Кащенко и многие другие начали свою деятельность под руководством Литвинова.

В ближайшее десятилетие строятся специальные больницы в Рязани (1883) и в Саратове (1884), после чего одно за другим реформируются отделения губернских больниц, а частью воздвигаются новые учреждения в Тамбове, Самаре, Полтаве, Харькове, Казани, Екатеринославе, Вологде, Курске, Москве — городе, Москве — земстве, Орле, Туле, Воронеже, Костроме, Симбирске, Уфе, Перми, Смоленске, Калуге, Владимире, Ннжнем-Новгороде, Херсоне, Одессе и т. д. Каждая из них отличалась некоторыми особенностями своего индивидуального характера (главным образом, в зависимости от размера средств, отпускаемых земствами), но все без исключения следовали одной руководящей идее в вопросах содержания и лечения больных: организация правильного врачебного наблюдения и, следовательно, — но-рестрент, а также работы на воздухе и в мастерских. В этот период (1880—1900) развивается углубленная и широкая деятельность группы русских врачей, в значительной степени учеников Штейнберга и Литвинова. В этот список входят: Бартелинк, Синанв, Грейденберг, Аккерблом, Мальцев, Ковалевский, Рагозин, Коссаковский, Максимов, Буцке, Яковенко, Говсеев, Каменев, Смелов, Чечотт, Герман, Евграфов, Вырубов, Захаров, Ергольскпй, Якобп, Яковлев, Кащенко и другие.

Каждый из них был творцом в том или ином отделе своей области: в организации больниц, колоний, трудовой терапии, посемейного призрения, судебной психиатрии и проч.

Только в этот период времени с полной наглядностью выяснилась крайняя недостаточность психиатрической помощи в России. Не успели открыться земские больницы, как они уже были переполнены; не успели отстроиться Алексеевская больница на Канатчиковой даче в Москве (ныне больница имени Кащенко) или, например, Пантелеймоновская больница на станции Удельной под Петербургом, как уже нахватало мест, и больницы быстрыми шагами приближались к состоянию нежелательной скученности и неизбежного падения санитарных норм. В конце восьмидесятых годов русская психиатрия стала лицом к лицу с вопросом о необходимости организации колоний и патронажа, т. — е. проделала ту же эволюцию, что и Западная Европа. Бурашевская лечебница была каплей в море.

В ближайшие годы по ее образцу возникли больницы-колонии: Сапогово возле Курска, Колмово около Новгорода, Голенчино близ Рязани, Томашев Колок в Самарской губернии, Кувшиново близ Вологды и многие другие. В то же самое время в губерниях, на которые не распространялось земское положение, строились правительственные больницы: в Вилейках под Вильной, в Виннице Подольской губернии, в Творках близ Варшавы, Московская окружная лечебница около Подольска, Томская и т. д.

К этому времени русская научная и практическая психиатрия уже начинает сознавать себя мощной организацией. Все более и более назревает потребность общей встречи товарищей по работе, для обмена мыслей и выработки программы для дальнейшего усовершенствования дела.

Идея съезда русских психиатров была особенно Энергично пропагандирована П. И. Ковалевским, профессором Харьковского университета. Первый съезд, представляющий собой важный этап в истории развития психиатрии в России и сильно подвинувший вперед реальное осуществление идей Конолли, был открыт в Москве, 5 января 1887 г., в большой аудитории Политехнического музея. Собралось 440 врачей, из них специалистов-психиатров 86 человек. Председателем съезда был единогласно избран Мержеевский, произнесший блестящую речь «Об условиях, благоприятствующих развитию душевных заболеваний в России и о мерах, направленных к их уменьшению». Среди членов съезда были крупнейшие деятели земской и городской психиатрии: Баженов, Буцке, Евграфов, Говсеев, Кащенко, Литвинов, Каменев, Мальцев, Якоби, Хардин, Штейнберг, Яковенко и другие. Об устройстве психиатрических больниц говорили Баженов, Викторов, Грейденберг, Лион. Правовые условия душевно-больных, русское законодательство и его недостатки получили всестороннее освещение в докладах Боткина, Буцке, Константиновского. Вопрос о воспитании отсталых детей был доложен на съезде инициатором этого дела Маляревскпм. О колониях и патронаже говорили Баженов и Рубиновнч, о пьянстве и его лечении в специальных заведениях — Минор. На фоне всех этих содержательных докладов особенно выделялись два: по вопросу о призрении душевно-больных на дому и на жгучую тему о нестесненин. Эти два доклада принадлежали Корсакову. Впоследствии на страницах своего учебника Корсаков резюмировал и отчасти дополнил то, что он говорил на съезде.

Интересно одно воспоминание Корсакова: «Когда я по окончании курса, — говорит он, — пришел в московскую Преображенскую больницу, чтобы поступить туда врачом, тогдашний главный врач, психиатр, пользовавшийся заслуженной известностью, сказал мне: «В университете ведь вас мало учили психиатрии; вы даже, вероятно, не знаете, как связывать», и первый мой урок был урок связывания. «Трудно поверите всему этому, — прибавляет Корсаков,— а между тем это все было и было вовсе не так давно».

Сергей Сергеевич Корсаков родился в 1854 г. во Владимирской губ. В 1870 г. он окончил курс V московской гимназии и шестнадцати с половиной лет был принят на медицинский факультет Московского университета. В 1875 г. он поступил штатным ординатором в московскую Преображенскую больницу, вскоре после чего, в целях усовершенствования в нервных болезнях, сделался ординатором в клинике Кожевникова. Проработав здесь три года, Корсаков вновь вернулся в Преображенскую больницу и одновременно заведывал частной лечебницей Беккер. Биографы Корсакова говорят, что занятия в этой лечебнице оказали большое влияние на процесс его развития, как врача и преподавателя. В маленьких красносельских деревянных домиках, от которых веяло уютом и порядком, велась упорная работа по собиранию наблюдений и осуществлению рационального ухода за душевно-больными. Это был, по выражению ученика и друга Корсакова, его преемника по кафедре, В. П. Сербского, — «научный труд, нигде не напечатанный». В Красносельской лечебнице Беккер складывался и зрел тот Корсаков, которого через несколько лет весь психиатрический мир признал одним из своих учителей.

В 1887 г. состоялась защита диссертации Корсакова на тему: «Об алкогольном параличе». В том же году произошло событие, имевшее неисчислимые последствия для русской науки: 1 ноября начался прием во вновь отстроенную образцовую психиатрическую клинику на Девичьем поле в Москве. До этого теоретический курс психиатрии читал в нервной клинике на Страстном бульваре профессор Кожевников. С постройкой специальной клиники ему было трудно совмещать работу и здесь и там, поэтому чтение лекций и ведение практических занятий по психиатрии было поручено приват-доценту Корсакову. Первая лекция была им прочитана осенью 1888 г.

Последующие годы были для Корсакова и для русской психиатрии эпохой огромного подъема и живой, самой разносторонней деятельности. В 1889 г. Корсаков опубликовал работу под заглавием: «Несколько случаев своеобразной церебропатин при множественном неврите», помещенную в «Клинической газете» и вскоре на немецком языке в «Archiv fur Psychiatric», XXI, 3. Под таким скромным названием увидело свет открытие огромной важности. Вот что рассказывает Ритти в своем «Слове в память профессора Корсакова» па парижском Международном съезде 1900 г.:

«Это было на Интернациональном медицинском конгрессе в 1889 г. Я живо вспоминаю, как он подошел ко мне со скромным, почти робким видом; живой, изощренный ум, доброта и неизменная мягкость отражались на его характерном лице; это была натура ученого и апостола, которая в одно и то же время привлекала и очаровывала. Он держал в руках рукопись и просил разрешения представить ее сверх программы, что и было охотно ему разрешено. Все вы знаете этот капитальный труд, составивший эпоху в нашей науке; он озаглавлен был просто: «Об одной форме душевной болезни, комбинированной с дегенеративным полиневритом». Доклад вызвал самые горячие аплодисменты по адресу автора и его работы; большой ученый, бывший председателем собрания, — профессор Бенедикт из Вены — со всем своим всеобъемлющим знанием и бесспорной компетенцией дал оценку только что выслушанному высоко оригинальному сообщению в следующих словах: «Мы благодарим доктора Корсакова за его интересный доклад. Он в высокой степени подтверждает учение о том, что вся психопатология может быть сведена к повреждению мозга и, вообще, нервной ткани».

На XII международном съезде врачей в Москве огромное значение описанного впервые Корсаковым «полиневритического психоза», изумительная точность его наблюдения, тип расстройства памяти, столь характерный для этой болезни — получили мировое признание в тот торжественный и волнующий момент, когда при всеобщем одобрении профессор Жолли из Берлина предложил назвать новую форму «Корсаковской болезнью».

На ряду с научно-исследовательской и преподавательской деятельностью твердым шагом подвигалось вперед еще одно дело, связанное с именем Корсакова: коренное преобразование лечения и ухода за душевнобольными. Имя Пинеля было для Корсакова священным, реформа Конолли была тем идеалом, к которому он стремился приблизиться в своей деятельности практического психиатра. Но он не только приблизился, он достиг ее в полной мере. И русская психиатрия, вступивши с ним в «эпоху Конолли», этим самым начала новую эру в России — «эру Корсакова». В 1895 году в московской психиатрической клинике были окончательно упразднены изоляторы; они превратились в квартиры ординаторов и в химическую лабораторию. Решетки, которыми были некогда снабжены оконные рамы, напоминавшие о тюрьме, были сняты во всех отделениях. И клиника, с ее обилием света и воздуха, с ее уютом и приветливостью, обратилась в учреждение, в котором не осталось и следа от печальной памяти «сумасшедшего дома».

Академическая деятельность Корсакова, начавшаяся в 1888 году, оставила неизгладимые следы в памяти его ближайших учеников и слушателей. Русские психиатры — питомцы Московского университета — унесли с собою в самые отдаленные местности огромной страны часть того огня, которым горел их учитель, Сергей Сергеевич. И когда, через 12 лет, труды и дни Корсакова неожиданно закончились преждевременной смертью от болезни сердца (1 мая 1900 года), не только Москва, которая видела в нем воплощение всего лучшего, что мог дать человек, врач и ученый, но и вся Россия с исключительной искренностью оплакивала эту потерю. И на Парижском съезде, куда он должен был приехать в августе и прочитать свой доклад «О постельном содержании душевнобольных» — одну из идей особенно близких ему, — его отсутствие было отмечено на первом же заседании психиатрической секции.

Подразделение душевных болезней у Корсакова можно с полным правом считать наивысшим достижением симптоматологичсской психиатрии конца XX века.

Во втором классе этой классификации под буквой В, между органическими психозами Корсаков поместил описанный им полиневритический психоз. Приходится сожалеть, что недостаток места не позволяет привести целиком это удивительнее по ясности и точности описание. В течение последующих десятилетий Корсаковский психоз превратился в сложную психиатрическую проблему. В дальнейшей истории Корсаковского психоза можно наметить два главных течения:

1. Одни авторы, главным образом, ученики и ближайшие последователи Корсакова, придерживались первоначального взгляда на эту болезнь, как на характерное сочетание своеобразного психического расстройства и воспалительных явлений в нервах, при чем считалось, что оба ряда симптомов — психические и нервно-соматические — вызываются непременно одним и тем же ядом, циркулирующим в крови. Таким образом, эти авторы полагали, в полном согласии с Корсаковым, что один и тот же психоз может вызываться совершенно различными ядами. Наследник Корсакова по кафедре, Сербский, до конца жизни отстаивал такое именно понимание Корсаковского психоза.

Второе течение, возникшее, главным образом, в Германии, представителем которого выступил профессор Жолли (тот самый, по предложению которого полиневритический психоз оказался навеки связанным с именем русского ученого), исходило из наблюдений, где можно было констатировать характерную психическую картину (расстройство памяти на недавние события), но только без полиневрита. Защитники этого направления предложили заменить название Корсаковского психоза Корсаковским синдромом, симптомокомплексом или амнестнческим симптомокомплексом.

Наконец, было еще третье течение, возглавляемое Бонгеффером, которому принадлежат классические исследования по Корсаковскому психозу. Бонгеффер и его последователи обратили главное внимание на алкогольные формы этой болезни, указали на ее связь с хроническими бредовыми состояниями при алкоголизме и предложили называть именем Корсаковского психоза только такие случаи, где имеется единая определенная этиология — алкоголь, характерная психическая картина и явления полиневрита.

Заболевания, имеющие другую этиологию, сходные с Корсаковским психозом — артериосклероз, сифилис мозга, прогрессивный паралич, опухоли мозга, предстарческие и старческие психозы — все это в соответствующих случаях обозначается ими как «Корсаковский синдром». К такому же взгляду пришел Гейер в своей работе о Корсаковском психозе. Крепелин в последнем издании своего учебника также оставляет название Корсаковского психоза только для его алкогольных форм, при чем придает исключительное диагностическое значение психической картине, а явлениям полиневрита, часто отсутствующим, отводит второстепенное место. Признавая, таким образом, самостоятельность Корсаковского психоза, как известного этнологического, психопатологического и клинического единства, Крепелин отличает кроме того Корсаковский амнестический симптомокомплекс, который может входить в состав целого ряда других клинических процессов.

Корсаков явился центром большого круга учеников и последователей.

Его ближайшими сподвижниками были Сербский и Баженов, первый - по клинической, второй - по общественной деятельности в области больничной психиатрии и внебольничной помощи душевнобольным.

Владимир Петрович Сербский (1855 —1917) работал с Корсаковым еще задолго до открытия московской психиатрической клиники в частной лечебнице М. Ф. Беккер, первом в Москве уголке клинической психиатрии, где и зародилось то направление, которое позже стало «Московской психиатрической школой». Здесь был строго соблюдаем абсолютный но-рестрент, в такое время, когда Западная Европа еще не повсюду могла похвалиться систематическим проведением реформы Конолли.

После нескольких лет самостоятельной работы в Тамбовской земской психиатрической лечебнице и пребывания за границей, где он работал у Оберштейнера и Мейнерта, Сербский с 1887 г. занял место ассистента психиатрической клиники. Здесь в 1892г. он защитил свою диссертацию «О кататонии». При жизни Корсакова он читал курс лекций по судебной психопатологии, а после его смерти занял московскую кафедру, при чем до конца своих дней, вместе с ближайшими друзьями своего покойного учителя, принимал горячее участие в активном почитании памяти того, кого он по справедливости считал наивысшим воплощением идеи человека и психиатра. Сам Сербский как в науке, так и в жизни отличался своей исключительной искренностью, которая в те отдаленные времена самодержавия не раз навлекала на него риск серьезной опасности. Он не разрешил полиции сделать обыск в клинике, и власть должна была уступить, смущенная спокойным, но твердым отказом, поразившим ее неожиданностью (искали какого-то серьезного политического преступника, присутствие которого подозревали среди больных).

Когда заведомый душевнобольной, политический заключенный Шмидт кончает самоубийством в тюрьме, Сербский открыто выступает в печати. И когда глубоко реакционное министерство посягает на Московский университет и свободу науки, Сербский покидает зал заседания совета, уходит со службы и резко порывает с оставшейся профессурой. Этот замечательный борец и великий общественник обладал глубоко продуманным и во всех деталях законченным психиатрическим мировоззрением. Его учителем, кроме Корсакова, был Мейнерт, которого он считал гениальным врачом-мыслителем за его последовательность в механо-анатомическом истолковании психики. В статье о психологических воззрениях венского психиатра он блестяще популяризовал его взгляды.

Можно ясно было заметить глубокое волнение, когда этот суровый с виду человек вспоминал свои «годы странствий» и венскую клинику. Его перу принадлежит больше пятидесяти работ. Некоторые из них представляют собой возражения против концепции Крепелина о раннем слабоумии. Впоследствии оп несколько смягчил свою прежнюю точку зрения, однако не переставал возражать против принципа подразделения психозов по исходу. Убежденный сторонник классической психиатрии, Сербский исповедывал догмат о вторичном слабоумии; идея существования психопатологических процессов с определенной тенденцией к неизлечимости была ему, как впрочем и многим, чужда. Когда он умер, в 1917 г., чуть ли не в тот день, когда пришло известие о возвращении его в университет по приказу Временного правительства, Москва потеряла в его лице закаленного в суровой борьбе большого научного работника, человека, который всегда смотрел вперед и в науке, и в жизни, и ни перед кем никогда не гнул спину.

Николай Николаевич Баженов (1855—1922), этот второй сподвижник и друг Корсакова, казался полной противоположностью Сербского, но в одном отношении они были совершенно сходны: в глубоком почитании заветов учителя, в любви к психиатрии и к душевно-больному. Последователь Маньяна и сам отпрыск французской культуры, которую он глубоко воспринял вместе с блеском и яркостью речи и печатного слова, Баженов умел одновременно жпть интересами русской деревни, где он организовывал патронаж — дело, которому он отдал такую массу знаний, любви и энергии. Когда будет написана история русской психиатрии, Баженову будет отведено в ней одно из самых видных мест. В области теоретических вопросов он больше всего интересовался конституционологией и вопросами вырождения. Его перу принадлежат блестящие статьи на общественные и литературно-психиатрические темы и доклады по вопросам законодательства о душевнобольных. В 1892 г. он привез из Бельгии «очень легкие, комфортабельные» кандалы, которые раздобыл хитростью, выпросив у своего бельгийского коллеги, якобы для образца, и таким образом имел возможность демонстрировать их на торжественном заседании в память Пинеля Московского общества невропатологов и психиатров 25 октября 1892г. Русские врачи получили наглядное и прискорбное доказательство того, что Бельгия еще не дошла до эпохи Пинеля, в то время как темная Россия уже имела своего Конолли - Корсакова. Несомненно, работа последнего была бы гораздо трудней, если бы с ним не шли рука об руку Сербский и Баженов.

Другой ученик Корсакова, Бернштейн, является в России первым активным последователем Крепелина. Распространению новых идей сильно способствовала деятельность Бернштейна в Центральном приемном покое для душевнобольных в Москве; здесь он в 1907 г. и 1909 г. организовал, по приблизительной схеме мюнхенских, курсы усовершенствования для врачей, где группа русских психиатров могла ознакомиться с достижениями молодой германской психиатрии, преобразованной Крепелином.

Александр Николаевич Бернштейн (1870 —1922) был сперва ординатором, а потом ассистентом в клинике Корсакова, пока в 1899 г. не стал во главе Центрального приемного покоя, учреждения, ставившего себе задачей в первую очередь оказание скорой помощи заболевшим острыми психозами из неимущих слоев населения, которые до этого премени иногда по целым неделям содержались в полицейских участках.

С 1903 г. Центральный приемный покой был присоединен к числу учебно-вспомогательных учреждений Московского университета. Здесь Бернштейн, на большом материале (свыше 1000 человек в год), читал курс клинических лекций с практическими занятиями для студентов; при учреждении были организованы лаборатории: патологоанатомическая, психологическая и биохимическая. Во главе патологоанатомической лаборатории в течение целого ряда лет стоял один из ближайших учеников Бернштейна, Гиляровский, впоследствии директор психиатрической клиники Второго Московского государственного университета. Другим сотрудником Бернштейна (по биохимии) был Краснушкин, ныне профессор судебной психиатрии в Москве.

Из научных достижений Бернштейна обращает на себя внимание тщательно разработанная им методика объективно-психологического обследования душевно-больных. Отчасти под влиянием идей Вернике, Бине и Зоммера, Бернштейн проводил резкое различие между формой, с одной стороны, и содержанием психических расстройств — с другой. Он поставил себе задачей отыскать для каждого из видов душевного расстройства, установленных школой Крепелина, особые чисто формальные нарушения душевной деятельности, которые укладывались бы в определенные формулы, могущие служить целям точной клинической диагностики. Способ Бернштейна для определения восприимчивости памяти (Merkfahigkeit) при помощи таблиц с геометрическими фигурами, получил широкое распространение. Описанию всех этих методов посвящена книга Бернштейна «Экспериментально-психологическая методика распознавания душевных болезней» (1908). Наиболее полное представление о практическом применении этих методов у постели больного дают его талантливые «Клинические лекции о душевных болезнях» (1912).

К московской школе психиатров-общественников следует причислить Яковенко и Кащенко.

Владимир Иванович Яковенко родился в 1857 г., окончил Медико-хирургическую академию в Петербурге в 1881 г. Служил земским участковым врачей в Кременчугском (1881—1883) и в Миргородском (1883—1884) уездах. После этого Яковенко перешел на службу в Бурашевскую психиатрическую колонию, где оставался до 1889 г. После кратковременной работы в Голенчинской психиатрической колонии Рязанской губернии и в петербургской Пантелей-моновской больнице, он в течение трех лет (1891 — 1893) заведывал Смоленской психиатрической больницей. Здесь впервые в большом масштабе проявился крупный организаторский талант Яковенко.

В этой больнице царили совершенно невероятные нравы: смирительные рубашки и даже связывание веревками, были в полном ходу, больные жили в грязи, при отсутствии всякого присмотра и ухода (однажды даже буйный больной, запертый в изолятор вместе со слабым, который вскоре умер, съел некоторые части тела последнего. Это вызвало громкий скандал, в результате которого и был приглашен Яковенко).

За время своей двухлетней работы в Смоленске он преобразовал, вернее заново создал больницу. После этого Московское земство поручило ему устройство в Подольском уезде, в селе Мещерском, того грандиозного учреждения, которое в настоящее время называется больницей имени Яковенко. Здесь Яковенко прожил 13 лет (до 1906 г.), когда был уволен царским правительством за политическую деятельность. Кроме создания лучшей русской психиатрической больницы, В. И. Яковенко принадлежит заслуга организации первой у нас психиатрической переписи, которая сперва ограничивалась пределами Московской губернии, но впоследствии послужила образцом для такого же дела и в других местностях; благодаря этому впервые в России была установлена точная статистика душевной заболеваемости.

Классический труд Яковенко - «Душевнобольные Московской губернии», бывший результатом семилетней научной работы, является ценным вкладом в науку, не только в русскую, но и международную. Яковенко был одним из первых русских общественников-психиатров, которые выдвинули вопрос о децентрализации психиатрической помощи, т. - е. об ее общедоступности; он выступил с проектом устройства сети уездных психиатрических больниц, сравнительно небольших по размерам, тесно вдвинутых в самую гущу повседневной жизни - проект, который, надо думать, подучит осуществление только в будущем. Яковенко был одним из активнейших участников и организаторов целого ряда съездов врачей, имевших в то время такое исключительное общественное значение. Он был деятельным членом Общества невропатологов и психиатров и одним из редакторов Корсаковского журнала. Яковенко был большим научным работником; он оставил после себя до сорока научных трудов, отчетов, рецензий и проч. Только огромный интерес к социальной медицине вообще и к практической работе на живом поприще общественной психиатрии оторвал его от специально-научной (академической) деятельности, о которой он одно время думал после своего заграничного путешествия и занятий в Париже, Берлине и Лейпциге (у Шарко, Вундта и Мунка). Как человек, Яковенко отличался совершенно исключительными умственными и нравственными качествами.

Петр Петрович Кащенко родился в 1858 г., окончил Московский университет в 1881 г., но врачебного экзамена держать не мог, так как он был выслан из Москвы за «вредную» политическую деятельность. Его первое соприкосновение с психиатрией произошло в 1885г. в Казани, где он, выдержав государственные экзамены, работал в качестве экстерна в Окружной психиатрической лечебнице, под руководством А. Ф. Рогозина. В 1896 г. Кащенко поступил ординатором в Бурашевскую колонию, там он познакомился с В. И. Яковенко, с которым его связывала до конца жизни полная общность интересов и самая тесная дружба.

Бурашевская колония со своим директором, Н. П. Литвиновым, шла во главе культурного движения, охватившего русскую психиатрию; последняя, в силу общих условий российской отсталости, как бы одновременно переживала те две эпохи, которые в Западной Европе были отделены одна от другой долгим промежутком времени: эпоху Пи-неля и эпоху Конолли.

Русские психиатры начала земского периода, снявши с больных цепи и ремни, без промедления приступили к следующему этапу освободительной эволюции - к упразднению знаменитого камзола, еще недавно казавшегося неизбежным аксессуаром терапии психозов.

В 1889 г. Кащенко был приглашен заведовать психиатрической больницей в Нижнем-Новгороде. Здесь ему пришлось провести такие же радикальные реформы, какие проводил Яковенко в Смоленске, т.е. превратить мрачную тюрьму по мере возможности в лечебное учреждение. Были организованы мастерские, разведены огороды, основана библиотека, закипела научная жизнь - при участии ближайших сотрудников Кащенко: П. Д. Трайнина, И. И. Захарова, А. Б. Агапова. Тут же возникла мысль о необходимости устройства колонии; Кащенко был командирован за границу, и вскоре по возвращении опубликовал в 1898 г. подробный отчет о положении психиатрического дела в Германии, Франции, Шотландии и Бельгии.

В 1904 г., когда Кащенко покинул Нижний Новгород, нижегородская колония в селе Ляхово была одной из лучших в России. Дальнейшим его достижением была организация системы сконцентрированного патронажа (так как система рассеянного посемейного призрения, принятая в Шотландии, была признана им неподходящей для русских условий). Во главе патронажа стал Захаров, принимавший деятельное участие в разработке и осуществлении проекта. В небольшом уездном городке, Балахне, на Волге, в тридцати верстах от Нижнего была построена небольшая, на 30 человек, психиатрическая больница, вокруг которой (а также в окрестном селе Кубинцеве) было организовано посемейное призрение приблизительно 125 человек.

Дальнейшим этапом жизни и деятельности Кащенко была Алексеевская больница на Канатчиковой даче в Москве (1904—1906), после чего он перебрался в Петербург. В созданное им здесь статистическое бюро стекались все материалы о психиатрическом деле в России. С огромным напряжением работал он с середины 1918 г. в Наркомздраве в качестве председателя психиатрической секции, явившись таким образом связующим звеном между исполнившей свою миссию земской психиатрией и новыми начинаниями советской медицины. В своем последнем докладе на психиатрическом съезде, в августе 1919 г., он настойчиво проводит намечаемую организацию психиатрической помощи на местах на основе нового положения, что «охрана здоровья трудящихся, есть дело самих трудящихся». Кащенко умер 19 февраля 1920 г. В его лице русская психиатрия лишилась почти гениального организатора и огромного масштаба врача-общественника.

Развитие психиатрии в конце XIX – начале XX веков

Период конеца XIX – начала XX веков стал отправной точкой в форми­ровании современных научных взглядов в области психиатрии. В это время были даны последовательные, научно обоснованные описания всех основных нозологических единиц: понятие шизофрении было сформулировано Э. Крепелином и Е. Блейлером, маниакально-депрес­сивный психоз (МДП) описан Ж. Фальре, Ж. Байярже, Э. Крепелином, алкогольный полиневритический психоз - С.С. Корсаковым. Работы Зигмунда Фрейда (1856—1939) о роли подсознания открыли целую эпо­ху психологических исследований в психиатрии, способствовали фор­мированию современного представления о неврозах и психопатиях. Учение И.П. Павлова (1849—1936) об условных рефлексах и типах выс­шей нервной деятельности привело к сближению исследований в пси­хиатрии и физиологии нервной системы.

Е.Блейлер ввел понятие «схизис», а в 1911 г. опубликовал широко известную монографию, в которой ран­нее слабоумие именовалось «схизофренией» (шизофрения). Э.Крепелин установил общие закономерности возникновения, течения и ис­ходов шизофрении, маниакально-депрессивного и других психозов, и его исследования в этой области до сих пор считаются эталонными для многих современных исследований. Э.Крепелину принадлежат и высказывания о вероятных причинах возникновения выделенного им раннего слабоумия (dementia ргаесох). Ученый полагал, что это может быть аутоинтоксикация (самоотравление). Аутоинтоксикационные теории получили в дальнейшем большое развитие, претерпев су­щественную трансформацию от представлений об образовании в орга­низме больного токсических веществ до современных биохимически-рецепторных и молекулярно-генетических взглядов на патогенез эн­догенных психозов.

Как и в любой другой области клинической медицины, основой диагностики в психиатрии является классификация (систематика) за­болеваний. Поставленный в соответствии с той или иной классифи­кацией диагноз определяет выбор лечения, прогноз заболевания, а также последующие особенности социально-реабилитационных ме­роприятий. Наиболее надежной должна быть классификация, осно­ванная на этиологическом и патогенетическом принципах; однако су­ществующие в настоящее время знания о происхождении и механиз­мах развития психических болезней еще недостаточны для ее постро­ения. Поэтому все классификации психических расстройств всегда были эклектичны. Не являются исключением и современные систе­матики, при составлении которых использованы различные принци­пы — этиологический, клинический, возрастной и др. Классификации складывались постепенно, отражая особенности психиатрии в отдельных странах. Но на них не могли не влиять и достижения мировой психиатрии.

В конце XIX – начале XX веков богатый научный материал стал основой разработки классифика­ций нового типа. Основателем нозологического подхода в классифи­кации психических расстройств стал Эмиль Крепелин (1856—1926). Он утверждал, что в психиатрии возможно выделение устойчивых но­зологических единиц (болезней) для расстройств, схожих по причинам возникновения, симптоматике, типу  течения, прогнозу и структурным изменениям в мозге.

Большое внимание Крепелин уделял изучению роли наследственности. В США противником этого направления выс­тупал Адольф Мейер (1866—1950), отрицавший генетическую природу психических заболеваний и считавший, что все душевные расстрой­ства являются реакциями на неблагоприятное воздействие среды, преломленными (преформированными) сквозь призму личности пациен­та. В его понимании диагноз должен содержать не название болезни, а тип реакции (эргазия). Инициатором активного примирения различ­ных мировых школ стал известный французский психиатр Анри Эй (1900—1977). Большое внимание он уделял изучению роли психологи­ческих факторов и измененных состояний сознания при психических заболеваниях.

В других государствах (Франция, Скандинавские страны и др.) нозологичес­кий подход был принят частично и в таком виде используется до сих пор, определяя особенности существующих национальных классифи­каций.

Отечественными психиатрами классификация психических заболе­ваний и нозологическое направление в целом, хотя и с некоторой критикой, были приняты в первые годы XX в. В рамках нозологи­ческого подхода были тщательно разработаны особенности клиники и прогноза различных психических заболеваний.

С начала 60-х годов ВОЗ предприняла попытку создать Междуна­родную классификацию психических расстройств с тем, чтобы по возможности унифицировать оценку психических заболеваний психи­атрами разных стран и обеспечить возможность сопоставления резуль­татов различных исследований в психиатрии. Классификация психи­ческих расстройств — часть Международной классификации болезней (МКБ), которая систематически подвергается пересмотру и усовер­шенствованию. Создание классификации психических расстройств под эгидой ВОЗ послужило компромиссом между различными наци­ональными классификациями. В настоящее время к действию при-нята Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Введение международных классификаций и унифицирован­ных критериев оценки психических расстройств позволило на новом уровне проводить не только клинические, но статистические и эпи­демиологические исследования.

Подлинная революция в психиатрии была вызвана введением в прак­тику новых биологических и лекарственных методов лечения: в 1917 г. была предложена маляротерапия прогрессивного паралича (Ю. Вагнер-Яурегг), в 30-е гг. - лечение депрессии коразолом и ЭСТ (Л. Медуна, У. Черлетти, Л. Бини), в 1936 г. - операции лоботомии и лейкотомии (У. Фриман, А. Лима, Э. Мониц), в 1937 г. - инсулинокоматозная тера­пия шизофрении (М. Закель), в 1953 г. - лечение психозов резерпином и хлорпромазином (А. Делэй, П. Деникер).

Хотя не все из предложенных методов выдержали испытание временем, они решительным образом из­менили взгляды врачей на прогноз при психических заболеваниях, окон­чательно соединили психиатрию с соматической медициной и позволи­ли коренным образом изменить обстановку в психиатрических больницах (ПБ).

Хлорпромазин (аминазин) стал первым представителем класса нейролептиков, вслед за которым были получены первые анти­депрессанты (имипрамин и ипрониазид), а позже - транквилизаторы из группы бензодиазепинов (хлордиазепоксид и диазепам). С середины 60-х гг. психотропные средства стали оттеснять все другие биологические методы. Успех психофармакотерапии позволил шире использовать амбу­латорное лечение и разгрузить переполненные отделения стационаров.

В области биологической психиатрии особое место принадлежит И.П.Павлову (1849—1936). С позиций условно-рефлекторной теории, исходя из представлений о процессах возбуждения и торможения, их силы, подвижности, значения первой и второй сигнальных систем, И.П.Павловым и его учениками был патофизиологически объяснен целый ряд психопатологических феноменов.

Психологические концепции и соответствующая практика в пси­хиатрии имеют давнюю историю. Согласно учению древнегреческого философа Платона, душа человека подразделяется на 3 части, име­ющие сходство с такими структурами личности, выделенными З.Фрейдом, как «Эго» и «Суперэго». Спустя несколько веков, идеи Платона получили развитие в глубинной психологии, которая вместе с психодинамической (в том числе психоаналитической) постулиру­ет существование у человека иррациональных сил, сознательного и бессознательного, обладающих определенной пластичностью и авто­номностью как в норме, так и при развитии психических рас­стройств. Психология сыграла основную роль в развитии психотерапии, в первую очередь психоанализа З.Фрейда.

Именно с широким введением в практику новых лечебных методик психиатрия из описательной и наблюдающей дисциплины превратилась в полноправную медицинс­кую науку. Применение психотропных средств позволило найти со­вершенно иные подходы к изучению работы мозга, дало толчок к новым достижениям как в биологических, так и в психологических исследованиях.

Годы нацизма в Германии нанесли непоправимый урон класси­ческой немецкой школе, которая до этого в течение полувека оста­валась центром мировой психиатрии и психологии. Многие из наи­более авторитетных ученых вынуждены были эмигрировать (В. Майер-Гросс, 3. Фрейд, А. Адлер). Под предлогом «очищения на­ции» с 1939 по 1945 г. в гитлеровской Германии проводилась анти­человечная практика преследования и прямого уничтожения психи­чески больных (около 100 тыс. больных было уничтожено, около 300 тыс. стерилизовано, сотни тысяч погибли от голода и болезней).

Пос­ле Второй мировой войны во многих странах Европы и Америки воз­никают группы инициаторов, привлекающих внимание общества к многочисленным фактам негуманного отношения к душевноболь­ным. Активные действия в этот период были направлены против не допустимого ущемления прав пациентов ПБ. Все это воплотилось в широком движении антипсихиатрии, которое вызвало отклик миро­вого сообщества благодаря не столько научным исследованиям, сколько талантливым литературным публикациям (например, рома­ну Кена Кизи «Над кукушкиным гнездом»). Такое движение с одной стороны нанесло серьезный урон авторитету психиатрической науки, однако с другой оно стало толчком к новым преобразованиям и гу­манизации психиатрической помощи. Во многих странах были при­няты новые, более щадящие законы о правах душевнобольных. В 1962 г. в США было законодательно признано, что пристрастие к нар­котикам и алкоголю является болезнью, а не преступлением.

В 1961 г. была окончательно сформирована Всемирная психиатри­ческая ассоциация (ВПА), которая объединила усилия врачей всего ми­ра, направленные на повышение качества психиатрической помощи. Важным результатом деятельности ВПА и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) стало создание Международной классифика­ции психических заболеваний (в настоящее время действует 10-й ее пересмотр — МКБ-10). Ассоциация последовательно борется за чис­тоту моральных принципов врачей-психиатров и медицинского персо­нала; эти принципы закреплены в этических декларациях ВПА (1977, 1983, 1996). В сотрудничестве с ВОЗ в 1980 г. были разработаны новые стандарты психиатрической службы, предполагающие возможность получения помощи вблизи от места постоянного проживания пациен­та, по качеству не уступающей общему уровню медицинского обслу­живания, охватывающей все категории больных и осуществляемой на основе координации усилий многих общественных и медицинских ор­ганизаций. В США реформа психиатрической службы протекала до­вольно хаотично, сопровождалась массовым исходом пациентов из больниц, закрытием стационаров, в результате немало больных оказа­лись лишенными всякой помощи и наблюдения. Ярким достижением в деле гуманизации стали реформы психиатрической службы в Италии (1978) и Греции (1990).

В СССР психиатрия развивалась в противоречивых условиях. Давле­ние государственной идеологии препятствовало развитию генетических исследований. Долгое время сохранялось противоречие между москов­ской и ленинградской школами психиатрии. Основные представители московской школы (В. М. Гиляровский, А. В. Снежневский, О. В. Кербиков) были сторонниками нозологического взгляда на диагностику, чрез­вычайное внимание они уделяли роли наследственности и патологичес­кой конституции. В ленинградской школе, основанной В.М. Бехтеревым (1855—1927), с большим интересом изучали физиологию высшей нерв­ной деятельности, роль условных рефлексов, анализировали поведение с позиций психологии отношений (В. Н. Мясищев). Отчаянные споры в среде психиатров вызвала попытка объяснить все психические расстрой­ства последствием внешних вредностей (инфекций и травм).

В 1983 г. СССР вышел из ВПА. Изоляция российской психиатрии от мировой не могла быть выгодна ни одной из сторон. Этот разрыв удалось преодо­леть только с прекращением «холодной войны». Годы перестройки в бывшем СССР были ознаменованы существенными преобразования­ми, которые составили основу для введения в действие нового Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее ока­зании» (1993). В частности, Закон гарантирует психиатрическую по­мощь в наименее ограничительных условиях, при соблюдении всех са­нитарно-гигиенических требований и на основе уважительного, гуманного отношения, исключающего унижение человеческого досто­инства. Для осуществления многих положений, декларируемых в зако­не, необходимо объединение усилий как государственных структур (надлежащее финансирование) и образовательных учреждений (фор­мирование прогрессивных взглядов у врачей и населения), так и обще­ственных организаций.