ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ

Проект кафедры истории медицины Российского университета медицины

Возникшая под влиянием работ Т. Сиденгама лечебно-диагностическая концепция классификационной медицины¹ безраздельно властвовала над умами врачей вплоть до конца 80-х годов XVIII столетия, когда одновременно с началом второй научной революции развернулась следующая крупномасштабная реформа практической медицины. Инициаторами этой реформы, итогом которой стало возникновение современной клинической медицины, выступили три выдающихся французских врача и близких друга — Ф. Пинель, П. Кабанис и Ж. Корвизар, поставивших вопрос о необходимости кардинального пересмотра святая святых любой науки или области научно-практической деятельности — ее методологических основ.

В конце 80-х — 90-х годов XVIII столетия они, в частности, провозгласили, что, вопреки сложившейся в веках традиции, единственным (особо подчеркнем — единственным) способом познания в практической медицине (будь то рутинное диагностическое обследование или научное исследование) может служить только чувственное познание, т. е. такой способ познания, при котором данные об исследуемом объекте или явлении приобретаются исключительно с помощью органов чувств². "Природа желала, чтобы источник нашего познания был тем же, что и в жизни. Необходимо получать впечатления, чтобы жить и необходимо получать впечатления, чтобы познавать", — указывал П. Кабанис³ [2].

Практическая медицина предыдущих эпох также широко использовала чувственный способ познания, но он был далеко не единственным и неизменно дополнялся различными приемами интеллектуального (теоретического) познания — умозрением. "Причину этому можно найти только в том, что врачи от наблюдения, от первого опыта, прямо перешли к умозрению, к гипотезе, — писал по этому поводу ученик Р. Вирхова А. Ферстер. — Увидев больных людей, олицетворили они для себя тогда же и самые болезни, и пришли, наконец, к тому, что за последними совсем забыли первых. Предмет медицины, человеческое тело, прямо вел медицину в область естественных наук, но ее первые, главнейшие выводы сделали из нее науку умозрительную..." [3]. Так, в период господства галенизма при формировании окончательных суждений "о болезненном случае" обязательно использовались умозрительные положения учения Галена [4, 5]. Представители классификационной медицины неизменно задействовали воображение, формировавшее образы невидимых живых существ и заставлявшее воспринимать симптоматику болезней лишь как знак присутствия в теле человека этих существ [5]. "Насколько редок тот совершенный наблюдатель, который умеет ждать связи с актуально действующим чувством в молчании воображения, в спокойствии разума и до вынесения своего суждения! — писал Ж. Корвизар. — ...Все теории должны замолчать или исчезнуть у постели больного, чтобы уступить место наблюдению и опыту" [6]. "Теоретическая часть науки, — вторил ему П. Кабанис, — должна быть ...лишь простым изложением цепочки классификаций и всех фактов, из которых эта наука состоит. Она должна быть, так сказать, лишь суммарным выражением" [2].

Тотальная гегемония чувственного способа познания при полном "молчании теорий, воображения и спокойствии разума..." — вот основа, на которой Ф. Пинель, П. Кабанис и Ж. Корвизар полагали необходимым воздвигнуть новое здание практической медицины.

Внедрение этого методологического подхода в корне меняло предмет изучения практической медицины. Отныне объектом диагностического или научного исследования врачей становились не умозрительные галеновские дискразии, ни абстрактные недоступные ощущениям живые существа классификационной медицины, а собственно больной, его организм. При этом наблюдаемые у постели больного "разнообразные болезненные явления" (симптомы болезни) из означающего (из знака присутствия в теле человека болезни) автоматически превращались в означаемое — неотъемлемые элементы самой болезни.

Основоположники клинической медицины были убеждены, что число симптомов изначально невелико, а все бесконечное разнообразие болезней является лишь результатом их возможных сочетаний. "В каждом новом случае кажется, что это новые факты, тогда как это есть лишь другие сочетания, лишь другие нюансы, — указывал, в частности, П. Кабанис. — В патологическом статусе есть лишь небольшое количество принципиальных феноменов... Порядок их появления..., их разнообразные связи достаточны, чтобы породить все разнообразие болезней" [2].

В этой связи перед практической медициной возникали две главные задачи: первая — обнаружить и детально описать все существующие симптомы болезней; вторая — выявить их возможные наиболее устойчивые сочетания, в результате которых образуются нозологические формы болезней.

Решение первой задачи предполагало широкое внедрение в практическую врачебную деятельность аналитического метода исследования⁴. Встреченную у постели больного клиническую картину требовалось "разложить" на составляющие ее единичные элементы — симптомы и каждый из них изучить отдельно, установив его характерные особенности и по возможности причины возникновения.

Для решения второй задачи было избрано сразу два пути. Один из них предусматривал необходимость проведения значительного количества наблюдений "похожих клинических случаев" с последующей статистической обработкой полученных данных, позволявших не только выявить достоверно устойчивые (многократно повторяющиеся) сочетания симптомов, но и устранить из данных наблюдений субъективные (связанные с ошибками восприятия исследователем) и случайные наслоения⁵. Из числа основоположников клинической медицины наибольший вклад в разработку и пропаганду статистического метода внес П. Кабанис, опубликовавший в 1797 г. специальный труд "О степени достоверности в медицине"⁶.

В качестве иллюстрации достигнутых с его помощью результатов приведем пример с изучением "кровохарканья". В период господства классификационной медицины кровохарканье считалось самостоятельной болезнью, которую относили к разряду кровотечений. В итоге многократных наблюдений удалось установить, что кровохарканье почти никогда не встречается отдельно и чаще всего наблюдается вместе с группой симптомов, характерных для чахотки, что послужило основанием рассматривать его как один из возможных симптомов этого заболевания.

Другой путь решения проблемы объединения симптомов в самостоятельные нозологические формы болезней предусматривал установление единства их происхождения. В рамках чувственного способа познания единственным на тот момент методом, позволявшим "раскрыть тайну происхождения" симптомов, был метод клинико-анатомических сопоставлений, впервые апробированный еще в XVII веке швейцарским врачом Т. Боне. В 1676 г. Т. Боне опубликовал работу⁷, в которой на основании обзора разнообразных литературных источников высказал гипотезу о существовании взаимосвязи между наблюдаемой врачом внешней симптоматикой и обнаруживаемыми при вскрытиях изменениями в строении органов и частей тела. Спустя без малого век, в 1761 г., эта гипотеза была полностью доказана падуанским профессором Дж. Б. Морганьи⁸, который на материалах 646 собственных тщательно проверенных наблюдений одновременно показал, что морфологические повреждения органов и частей тела всегда первичны по отношению к внешним симптомам [4, 8, 9]. Однако тогда врачебное сообщество не приняло этих доводов в связи с тем, что разлагающиеся останки мертвого тела были, по мнению представителей классификационной медицины, принципиально непригодны для изучения "живого существа болезни" [2, 9].

К результатам внедрения этого метода в практическую медицину мы будем неоднократно возвращаться по мере нашего дальнейшего повествования. Сейчас лишь отметим, что для основоположников клинической медицины труд Дж. Б. Морганьи стал настольной книгой, а доказанная в нем идея существования клинико-анатомических корреляций начала постепенно приобретать решающее значение в изучении патологии человека.

Многовековая история практической медицины не знала реформ такого масштаба. Предложенный комплекс преобразований и нововведений носил абсолютно уникальный характер и для своего воплощения требовал столь же уникальных условий. Если Гиппократ и Гален, Т. Сиденгам и Г. Бургаве могли себе позволить делать умозаключения на основании исследования единичных "болезненных случаев" и личного врачебного опыта, то становление клинической медицины было попросту невозможным без серийных прижизненных и посмертных наблюдений сотен случаев, подготовки и вовлечения в эту работу множества врачей-единомышленников. Кроме того, ввиду новизны и невероятной сложности поставленных задач требовалось хотя бы на первых порах устранить сильное противодействие приверженцев прежних традиционных подходов.

На рубеже XVIII—XIX веков единственной европейской страной, способной предоставить такие условия, была Франция.

Во-первых, Франция располагала самым большим числом стационаров, представлявших собой обязательное условие для проведения серийных прижизненных и посмертных наблюдений. Только за период с 1775 по 1809 г. сначала усилиями правительства Людовика XVI, затем Революционного Конвента и, наконец, правительством Наполеона, было организовано 13 крупных больничных учреждений. Госпитали — Necker, Cochin, Beaujon, Hopital des veneries, Clinique de Perfectionnement, Maison Royale de Sante (1775—1785), Hopital des Enfants Malades (1802) — созданы заново; Salpetriere (1787), Charenton (1791) и Pitie (1809) отделены от сиротских домов; St. Antoine, Val-de-Grace, Maternite (1792—1794) возникли в результате закрытия и преобразования одноименных монастырей [10]. Кроме того, были построены новые корпуса в госпиталях Hotel-Dieu (1790, 1801) и Charite (1790). В результате количество коек, например, в госпитале Charite увеличилось с 200 до 500.

Во-вторых, французские госпитали по своему организационному устройству существенно отличались от лечебных учреждений других стран Европы. В результате начавшейся вскоре после Великой французской революции крупномасштабной госпитальной реформы в них была полностью устранена традиционная практика помещать больных в огромные общие палаты вне зависимости от их пола, возраста и характера заболевания [11]. Французские госпитали были разделены либо на корпуса, либо на отделения, которые в свою очередь состояли из "тематических" палат. По свидетельству профессора Московского университета М. Я. Мудрова, находившегося на стажировке во Франции в начале XIX века, они включали, как правило, три отделения — внутренних, наружных и смешанных болезней. Отделения внутренних болезней подразделялись на "горячечные, хронические, сумасшедшие палаты"; смешанные — на "венерические, кожные и чесоточные, скорбутные⁹, неизлечимые"; наружные — на палаты для больных "с ранами", "с язвами" и послеоперационные. Отдельные помещения выделялись для вскрытия трупов, "производства операций", "приема и свидетельствования больных". Такое внутреннее устройство госпиталей создавало прекрасные условия для осуществления необходимых основоположникам клинической медицины серийных наблюдений "над похожими болезненными случаями" [12].

Более того, в процессе госпитальной реформы во Франции были организованы первые в Европе специальные клиники. Печально знаменитый "чумной дом" (St. Louis) в 1801 г. был реорганизован в кожную клинику; в 1802 г. открыт уже упоминавшийся Hopital des Enfants Malades — первая специализированная клиника детских болезней. Соответствующие отделения госпиталей Bicetre, Salpetriere и Charenton приобрели мировую известность как психиатрические клиники; Hopital des veneries — как клиника венерических болезней [10].

В-третьих, Постановлением Революционного Конвента от 18 августа 1792 г. как оплот вредоносной схоластики и ученой аристократии были закрыты все 18 существовавших во Франции университетов, включая и их медицинские факультеты, и тем самым устранена главная противодействующая сила любым реформам [13, 14].

И, наконец, в-четвертых, начиная с 1794 г., вместо уничтоженной стала создаваться новая система подготовки врачей, что обеспечило возможности для внедрения идей основоположников клинической медицины в разрабатывавшиеся учебные программы и целенаправленной подготовки необходимого числа носителей новой идеологии практической медицины [13].

П. Кабанис, Ф. Пинель, Ж. Корвизар не просто воспользовались создавшимися уникальными условиями, но и внесли весомый вклад в их формирование. П. Кабанис был одним из главных идеологов¹⁰ и руководителей госпитальной реформы, членом Центрального административного совета больниц и директором Управления парижских городских больниц. Ф. Пинель с 1795 по 1826 г. возглавлял госпиталь Salpetriere, где, располагая 5000 коек, одним из первых внедрил новые принципы организации больничной помощи. Практически одновременно с этим П. Кабанис и Ф. Пинель приняли активное участие в разработке нормативных документов, регламентировавших создание и деятельность первых школ здоровья, созданных вместо ликвидированных медицинских факультетов университетов¹¹ [14]. Ж. Корвизар с 1795 по 1805 г. возглавлял клиники внутренних болезней в Парижской школе здоровья (Ecole de Sante) и College de France и своей харизмой и выдающимся педагогическим и врачебным талантом внес неоценимый вклад в признание новых форм практической подготовки будущих врачей [15].

Что же касается собственно реформирования практической медицины в связи с внедрением нового методологического подхода, то в 90-х XVIII века удалось одержать лишь две, но чрезвычайно важные победы. Обе они были связаны с деятельностью Ф. Пинеля, ставшего в результате признанным главой внутренней медицины Франции конца XVIII—первых десятилетий XIX веков.

Условно говоря, первая из них состояла в кардинальном пересмотре принципов содержания и лечения психически больных. Ф. Пинель, сначала в госпитале Bicetre, а затем в Salpetriere¹², отменил традиционные жесткие меры "усмирения" (заковывание в кандалы, содержание в казематах, систематические телесные наказания и пр.), ввел для них больничный режим, прогулки, организовал трудотерапию [15]. В литературе сложилась традиция объяснять эти инициативы Ф. Пинеля влиянием гуманистических идеалов французского просвещения, "атмосферой революционного времени", "духом всеобщих реформ" и пр.

Однако в действительности, Ф. Пинель руководствовался главным образом чисто научными соображениями. Новый методологический подход, фактически уничтожавший прежний взгляд на болезненную симптоматику как совокупность знаков присутствия в теле человека самостоятельных живых существ, заставлял пересмотреть традиционное отношение к психически больными как к одержимым демонами или злыми духами, и таким образом делал любые меры их "тюремного принуждения" попросту бессмысленными.

Другим важнейшим завоеванием этого периода стал выход в свет в 1798 г. труда Ф. Пинеля "Философская нозография или метод анализа в применении к медицине"¹³. Эта нозография была первой попыткой применить новый методологический подход ко всему накопленному на тот момент объему знаний в области практической медицины. Ф. Пинель сначала "разложил" симптоматику всех без исключения болезней на отдельные симптомы. Затем на основании материалов собственных исследований и данных литературы (в первую очередь сочинения Дж. Б. Морганьи) постарался связать каждый из симптомов с "соответствующим органическим повреждением, являющимся его причиной". На завершающем этапе этой огромной работы он вновь объединил симптомы в нозологические формы болезней и классифицировал их, избрав в качестве основополагающего принципа объединения общность происхождения симптомов — единство локализации морфологических повреждений. В тех же случаях, когда данные о патоморфологических изменениях отсутствовали или были недостаточны, Ф. Пинель выделял нозологические формы болезней на основании частоты совместной встречаемости симптомов [16, 8].

Нозография Ф. Пинеля, как в целом, так и в отношении описания целого ряда болезней, существенно отличалась от всех нозографий XVIII столетия. Достаточно отметить, что она стала первым подобным произведением, включавшим сравнительно большую группу так называемых органических болезней и вызвала невероятно большой резонанс в медицинском мире. В течение 20 лет она выдержала 6 французских изданий, была переведена на многие европейские языки и постепенно полностью вытеснила из обихода врачей другие известные и широко распространенные нозографии.

Нозография Ф. Пинеля сыграла важнейшую роль в пропаганде нового методологического подхода, но этим ее вклад в становление клинической медицины не исчерпывался. Она наглядно показала, насколько большое значение в рамках нового методологического подхода может иметь предложенный Дж. Б. Морганьи метод клинико-анатомических сопоставлений. И благодаря тому что Ф. Пинель именно ему отдал предпочтение при объединении симптомов в нозологические формы и последующем их классифицировании, его нозография послужила мощнейшим стимулом к разработке этого только-только появившегося и еще весьма далекого от совершенства метода исследования.

Остается лишь поражаться тому, как Ф. Пинель смог увидеть в методе клинико-анатомических сопоставлений основной инструмент практической реализации нового методологического подхода. В 90-х годах XVIII века сделать это было почти невозможно, поскольку число более чем объективных контраргументов существенно превышало количество доводов в пользу сделанного им выбора.

Во-первых, отсутствовали критерии, позволявшие отличать прижизненные изменения от посмертных. Во-вторых, господствовало мнение о том, что на вскрытии можно наблюдать либо морфологическую картину смерти, либо в лучшем случае терминальной стадии болезни. В-третьих, динамическая картина болезни представлялась принципиально несовместимой со статичной картиной повреждений, наблюдаемых на трупе. В-четвертых, для большинства известных симптомов и "устойчивых симптомокомплексов" не удавалось обнаружить никаких соответствующих им повреждений органов или частей тела. Наконец, в-пятых, считалось, что данные, получаемые при вскрытиях, чаще всего попросту "вводят в заблуждение" и порождают множество неразрешимых и ненужных для врачебной практики вопросов. Например: почему при поражении одного и того же органа может наблюдаться совершенно разная клиническая картина и, наоборот, при одинаковых наборах симптомов на вскрытиях обнаруживали изменения в различных органах и частях тела.

Но Ф. Пинель сделал то, что он сделал, и ответом на его призыв стали выдающиеся открытия его ученика М. Биша.

М. Биша — этот "гениальный юноша", как позже назовет его Р. Вирхов, не был клиницистом в современном понимании этого слова, но его вклад в становление клинической медицины трудно переоценить. В самом начале XIX века с интервалом в один год он опубликовал две монографии, которые сняли все вопросы в отношении возможностей использования метода клинико-анатомических сопоставлений и положили начало его широкому внедрению в практическую медицину.

В 1800 г. увидели свет "Физиологические исследования о жизни и смерти"¹⁴, перевернувшие все прежние представления о смерти, считавшейся одномоментным актом отделения души от тела, прекращавшим жизнь и уничтожавшим вместе с нею и болезнь.

М. Биша на основании многочисленных наблюдений над телами гильотинированных убедительно доказал, что смерть это не одномоментный акт, а растянутый во времени процесс, причем процесс столь же естественный, как и жизнь, только направленный не на созидание, а на разрушение. Он установил, что процесс умирания "запускается" тремя возможными причинами — прекращением деятельности сердца, легких и головного мозга — и приводит к возникновению серии последовательных и взаимосвязанных "частных смертей" в других органах и частях тела. Первыми разрушаются и прекращают функционировать структуры тела, "получающие наиболее активное питание" (центральная нервная система, слизистые оболочки), затем наступает очередь паренхимы органов и, наконец, "смерть останавливает упорствующие потоки жизни" в сухожилиях, апоневрозах, костях. Более того, М. Биша показал, что эти процессы разрушения постоянно протекают и "в процессе жизни" и определил жизнь, как "совокупность отправлений, противостоящих смерти" [17].

Написанные простым и понятным любому образованному человеку языком, "Физиологические исследования о жизни и смерти" потрясли европейское общество. Совершенный мрак смерти, который человечество щедро наполнило множеством мифологизированных страхов, в одночасье развеялся, одновременно унеся с собой и большинство контраргументов против использования трупного материала для изучения болезной.

Во-первых, стало очевидным, что если провести вскрытие в течение нескольких часов после смерти пациента, то посмертные изменения еще не успеют развиться в такой мере, чтобы исказить картину морфологических повреждений, случившихся при жизни.

Во-вторых, после того как М. Биша детально описал большинство происходящих в теле посмертных изменений, у клиницистов появилась возможность точно определять, какие морфологические повреждения, обнаруживаемые на вскрытии, произошли вследствие болезни, а какие — после смерти.

В-третьих, "Физиологические исследования о жизни и смерти" наглядно показали, что в тех случаях, когда смерть наступает не в результате развития болезни, а от случайных, не связанных с болезнью причин, обнаруживаемая на вскрытии картина морфологических повреждений отражает не терминальную стадию болезни, а какой-либо из предшествующих ей этапов. Это наблюдение М. Биша позволило, что называется, "оживить" труп и сделало патолого-анатомическую картину болезни существенно более валентной по отношению к наблюдаемой у постели больного клинической симптоматике.

Не успело врачебное сообщество прийти в себя от пережитого потрясения, как в 1801 г. последовала другая работа М. Биша "Общая анатомия в приложении к физиологии и медицине"¹⁵, полностью изменившая представления о локализации болезненных процессов в теле человека.

Применив апробированный Ф. Пинелем метод анализа, М. Биша представил бесспорные доказательства того, что органы и части человеческого тела при всей неповторимости их строения состоят из нескольких "простых" тканей¹⁶. У химии есть свои простые тела, которые образуют с помощью различных сочетаний сложные тела..., — писал М. Биша. — Так же точно у анатомии есть простые ткани, которые... своими сочетаниями образуют органы" [18].

Эти ткани он подверг "разнообразным испытаниям" (с помощью анатомического ножа, мацерации, варения, гниения, действия кислот и щелочей, опытами над животными), изучал их "в различном возрасте"; "в различных болезненных состояниях" и пришел к двум важнейшим выводам: 1) всякая ткань, в какой бы части тела она ни находилась, всегда имеет одну и ту же структуру, одни и те же свойства. Болезненные изменения, претерпеваемые тканями, развиваются одинаково независимо от того, составной частью какого органа эта ткань является; 2) болезнь может затрагивать и чаще всего затрагивает не весь орган или часть тела целиком, а только какую-либо из составляющих его тканей. Это был прямой доказательный ответ на вопрос о причинах возникновения различной клинической симптоматики при поражении одного и того же органа и обнаружения сходных клинических проявлений в случаях локализации морфологических изменений в разных органах и частях тела.

М. Биша едва исполнилось 30 лет, когда смерть прервала его в высшей степени результативную научную деятельность. Но того, что удалось сделать "этому гениальному юноше", оказалось вполне достаточно для превращения метода клинико-анатомических сопоставлений из потенциально перспективного в главный и наиболее эффективный инструмент познания в рамках нового методологического подхода. Первыми этот факт ясно осознали основоположники клинической медицины, немедленно зафиксировавшие его в своих работах и провозгласившие необходимость обязательного и широкого внедрения метода клинико-анатомических сопоставлений в практическую медицину. Ф. Пинель сделал это в 1802 г. в "Клинической медицине"¹⁷, П. Кабанис — в 1804 г. во "Взгляде на революцию и на реформу медицины"¹⁸, Ж. Корвизар — в 1806 г. в "Описаниях болезней и органических поражений сердца"¹⁹. Собственно с этого времени и начинается постепенное становление клинической медицины, продолжавшееся вплоть до 70-х годов XIX столетия и встретившее на своем пути множество препятствий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мейер-Штейнег Т., Зудгоф К. История медицины. М.; 1925.
2. Фуко М. Рождение клиники. М.; 1998.
3. Ферстер А. Руководство патологической анатомии. СПб.; 1860.
4. Сточик А. М., Затравкин С. Н. Формирование естественнонаучных основ медицины в процессе научных революций 17—19 века. М.; 2011.
5. Сточик А. М., Затравкин С. Н. Реформирование практической медицины в период первой научной революции (17 в.—70-е гг. 18 в.). Тер. арх. 2011; 7: 79—80; 8:
6. Corvisart J. Nouvelle methode pour reconnaitre les maladies internes de la poitrine par la percussion de cette cavite, par Auenbrugger. Paris; 1808.
7. Страшун И. Д. Медицина. В кн.: БМЭ. 1-е изд. М.; ; т. 17: 339—359.
8. Варвинский И. В. О влиянии патологической анатомии на развитие патологии вообще и клинической в особенности. Моск. врачеб. журн. 1849; ч. 1: 55—109.
9. Заблоцкий П. П. Очерк по истории медицинской анатомии.В кн.: Записки по части врачебных наук. Медико-хирургическая академия. СПб.; 1844: кн. 2: 54—90.
10. Ackerknecht E. H. Die Pariser Spitaler von 1800 als Ausgangspunkt einer reneu Medizin. Ciba Symp. 1959; 7(3): 98—105.
11. Лахтин М. История развития госпитального ухода. В кн.: Этюды по истории медицины. М.; 1902. 86—124.
12. Письма М. Я. Мудрова к М. Н. Муравьеву. В кн.: Чтения в Обществе истории и древностей российских. М., 1861; кн. 3: 26—57.
13. Заблудовский П. Е. Медицина и врачи в эпоху Великой французской революции. Сов. здравоохр. 1989; 7: 56—59.
14. Сточик А. М., Затравкин С. Н., Сточик А. А. Клиническое преподавание во Франции в первой половице 19 века. Клин. мед. 1999; 8: 62—66.
15. Бородулин В. И. История клинической медицины. М.; 2008.
16. Pinel Ph. Nosographie philosophique ou methode de l'analyse appliquйe α la mйdecine. Paris; 1798; an VII.
17. Биша М. Физиологические наблюдения о жизни и смерти. СПб.: 1865.
18. Bichat M.-F.-K. Anatomie generale appliquee a la physiologie et a la medecine. Paris; 1801.

←1.Подробно о лечебно-диагностической концепции классификационной медицины см. Тер. архив. — 2011. — 8. — С. 74
←2.Этот подход использовал Э. Кондильяк, занимавшийся философским осмыслением проблем познания "натуральных явлений". П. Кабанис был прямым учеником Э. Кондильяка. Ф. Пинель воспринял его идеи у своего учителя П. Бартеза, который также учился у Э. Кондилька [1].
←3.Причем, если данных, получаемых с помощью органов чувств, оказывалось исследователю недостаточно для формирования окончательного суждения об изучаемом явлении, он все равно был обязан на этом этапе временно прервать свой научный поиск. "Остановимся там, куда мы доходим путем заботливейшего и строгого наблюдения, и не будем стремиться проникнуть дальше, покуда наш опыт не осветит путь," — кратко и исчерпывающе точно сформулирует это положение в начале XIX века крупнейший немецкий физиолог и патолог И. Мюллер [7].
←4.Всего десятилетием ранее описываемых событий широкое применение аналитического метода исследования А. Лавуазье и рядом других ученых обеспечило революцию в химии. Опровержение казавшейся незыблемой теории флогистона, формирование строгих естественнонаучных представлений о химических элементах, упорядочение химической номенклатуры и терминологии произвели на научное сообщество сильное впечатление и послужили дополнительным аргументом в пользу внедрения аналитического метода познания и в практическую медицину.
←5.Ко времени начала активной деятельности основоположников клинической медицины этот метод уже был апробирован для разработки проблем естествознания. В 80-х годах XVIII века его широко использовали члены французского Королевского медицинского общества для изучения эпидемий. Одним из наиболее активных и влиятельных членов этого общества был учитель Ж. Корвизара Ф. Вик Д'Азир.
←6.Du degre de certitude de la medicine".
←7."Sepulchretum S. Anatomia practica ex cadaveribus morbo donatis" ("Морг, или Практическая анатомия на основании вскрытий трупов больных").
←8."De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis" ("О месте и причинах болезней, выявленных анатомом".
←9.Скорбут — цинга.
←10.Еще в 1789 г. П. Кабанис опубликовал работу "Замечания о парижских больницах", в которой высказал целый ряд предложений по реформированию больничного дела во Франции.
←11.Эту работу они провели совместно с А. Фуркруа и Ж. Гильотэном.
←12.Психиатрическое отделение госпиталя Salpetriere насчитывало 600 коек.
←13.Nosographie philosophique ou mйthode de l'analyse appliquйe α la mйdecine. — Paris, an VII (1798); 6-е французское издание. — Paris, 1818; на немецком языке — Copenhagen, 1799—1800; Tьbingen, 1700—1800; Kassel, 1829—1830.
←14.Recherches physiologiques sur la vie et la mort".
←15."Anatomie generale appliquee a la physiologie et a la medecine".
←16.М. Биша выделил следующие ткани: клеточная, нервная животной жизни, нервная растительной жизни, артериальная, венозная, ткань выделяющих сосудов, ткань поглощающих сосудов, костная, медуллярная, хрящевая, фиброзная, фибро-хрящевая, животно-мышечная, мышечная, слизистая, синовиальная, железистая, кожная, эпидермоидная, волосяная.
←17.La medicine clinique.
←18."Coup d'oeil sur les revolutions et la reforme de la medecine".
←19."Essai sur les maladies et lesions organiques du coeur et des gros vaisseaux".

• twitter