В последней трети 19 в. в России, наряду с университетской медициной, появился новый мощный фактор воздействия на процесс развития отечественной медицины – становление земской медицины как особой формы медико- санитарного обслуживания сельского населения. Земская медицина – одна из самых ярких страниц исторического развития здравоохранения и лечебного дела в нашей стране и специфичное явление российской жизни, не имевшее аналогов в других странах, - стала создаваться в связи с проведением в 1864 г. земской реформы (продолжение «великих реформ», начатых в 1861 г. Манифестом императора Александра II Освободителя об отмене крепостного права) и введением в 34 из 89 губерний (в 1911 г. земскими стали еще 6 западных губерний) земского самоуправления.

В «Положении о земских учреждениях» (1864) вопросы здравоохранения были отнесены к числу необязательных повинностей земства, однако вскоре они вышли в местных бюджетах на первое место, составляя до 40% всех расходов. Это было вызвано требованиями реальной жизни на селе: больницы были в губернских и уездных городах, сельское население (а Россия оставалась 2 сельскохозяйственной крестьянской страной) оставалось без медицинской, а тем более врачебной помощи, характерны были исключительно высокая смертность трудоспособного населения и постоянная угроза возникновения эпидемий. В основу организации медицинского дела в земствах впервые был положен участковый принцип: врач участковой больницы на 10 – 20 коек (стационарная система пришла на смену первоначально разъездной системе) обслуживал территориальный участок радиусом 10 – 40 верст – лечил больных в стационаре и вел амбулаторный прием приходящих больных. Постепенно число врачей на селе увеличивалось, улучшалась материальная база сельской медицины. Так, если в 1870 г. в земских губерниях насчитывалось 613 врачей, то в 1910 г. их было уже больше трех тысяч; за те же годы число сельских лечебниц возросло почти в 10 раз. В начале 20 в. типичный врачебный участок имел радиус меньше 20 верст с числом жителей около 25 тысяч (1905) (Сорокина Т.С., 2010) Организующей силой земской медицины были губернские съезды врачей, а методическим центром и трибуной – съезды Общества русских врачей в память Н.И.Пирогова, отличавшиеся демократичностью, участием тысяч врачей, в том числе из далекой провинции. На первом Пироговском съезде Н.В.Склифосовский в обращении к участникам съезда отметил, что земский врач стал к 1890-м годам «основной фигурой медицины» в России.

Сведений о состоянии зубоврачебной помощи в рамках земской медицины крайне мало, что не может удивлять: как правило, зубоврачевания как самостоятельной формы медицинской помощи сельскому населению просто не было. Данные отчетов земских больниц по поводу обращаемости за зубоврачебной помощью выглядели, по свидетельству «Зубоврачебного вестника» (1885, № 9, с. 9; № 11, с. 15-16), например, следующим образом (табл. 1).

Таблица 1. Обращения в земские больницы по поводу заболеваний зубов (1883-1884 гг.).

Уездные больницы	Всего амбулаторных	Из них по поводу заболеваний зубов
	обращений	Абс.	%
Александровская	79765	887	1,2
Архангельская	2005	189	9,4
Буйская	10660	175	1,6
Молвитинская	8927	212	2,3
Нижегородская	5499	90	1,6
Полтавская	12913	176	1,4
Равенбургская	24415	111	0,4
Симбирская	59242	1473	2,5

Таким образом, обращаемость по поводу заболеваний зубов была крайне низкой - в пределах 10% от общего числа обращений за амбулаторной помощью, что было обусловлено отдаленностью медицинской помощи, низкой санитарной культурой сельских жителей, боязнью высокой оплаты за лечение (Троянский Г.Н., Белолапоткова А.В. 1991).

К 1887 году в России в 43 губерниях было 372 дантиста и 225 учеников при них («Зубоврачебный вестник», 1889, № 9, с. 127-128). Основная масса дантистов практиковала в крупных городах, остальные распределялись по 1-2 специалиста на губернию, а в некоторых губерниях (например, Оренгбургской или Уфимской) их не было вообще.

Зубоврачебная специальность не сразу получила в земствах права гражданства. На земских собраниях, заседаниях санитарных советов многие выступали против такой инициативы: «Своевременно ли приглашать зубных врачей, когда не удовлетворена общая потребность во врачебной помощи, не будет ли роскошью для голодной и болеющей деревни зубоврачебная помощь?». Но раздавались и голоса защитников идеи приглашения зубных врачей. Так, в Пермской губернии председатель губернской управы говорил: «С удовольствием могу удостоверить, что Верхотурское земство – одно из первых в губернии учредило должность зубного врача и убежден, что оно не сделало ошибки, т.к. теперь потребность в зубной помощи является потребностью широких районов, и для меня нет сомнения, что земству пора организовать зубоврачебную помощь как предупреждение от многих болезней, связанных с болезнью зубов» («Зубоврачебный вестник», 1911, № 9, с. 824-825).

Следующий документ подсказывает нам, что и в начале 20 века отсутствие дантиста в земской больнице никого не удивляло. «При Ветлужской земской больнице с июня 1909 г. открыт зубоврачебный кабинет, оборудование которого: кресло, инструменты, пломбы и пр. стоило около 400 рублей. Зубной врач приглашен земством с тем, чтобы 5 месяцев в году он работал при Ветлужской земской больнице, а остальные 7 месяцев – в лечебницах уезда, по одному месяцу в каждой.

За первый месяц зубным врачом Р.Н.Мильтоновой принято при Ветлужской больнице 303 больных с зубными болезнями, сделавших 743 посещения. Запломбировано зубов 362, причем в 100 случаях вложена металлическая пломба, 120 – гуттаперчивая и 42 – цементная. Удалено зубов – 110. Вскрыто полостей и вложено болеутоляющих средств – 261.

Большинство обращавшихся – больные города Ветлуги, но следует отметить и значительное число крестьян (142), которые охотно по нескольку раз приходили «чинить» зубы. В некоторые дни количество больных в амбулатории зубного врача было настолько значительно, что приходилось отказывать в приеме и ограничивать число больных до 20 утром и 10 вечером. Можно думать, что в следующие месяцы дело урегулируется, и количество больных будет меньше, так как в первые месяцы открытия зубоврачебного кабинета у многих явилось желание поправлять зубы в бесплатной земской амбулатории, и бывали случаи, когда зубному врачу приходилось пломбировать по 16 зубов за раз у пациентов, не принимавших никогда примитивных профилактических мер по уходу за зубами» («Врачебно-санитарный обзор» Костромской губернии, 1909, N 6).

Кто же в отсутствие дантистов осуществлял в земских больницах зубоврачебную помощь? Яркая картина того, как в действительности оказывалась неотложная помощь при острой зубной боли, сохранилась в художественной литературе. В «3аписках юного врача» М.А.Булгакова отображены многие подлинные случаи его врачебной работы в земской больнице села Никольское Сычевского уезда, а затем в земской городской больнице Вязьмы в той же Смоленской губернии. Сычевская земская управа в связи с переводом в Вязьму 18 сентября 1917 года выдала Булгакову удостоверение с развернутой характеристикой его работы в Никольском: "...С 29-го сентября 1916 года и по 18 сентября сего 1917 года состоял на службе Сычевского земства в должности врача, заведовавшего Никольской земской больницей, за каковое время зарекомендовал себя энергичным и неутомимым работником на земском поприще. При этом, по имеющимся в Управе сведениям, в Никольском участке за указанное время пользовалось стационарным лечением 211 чел., а всех амбулаторных посещений было 15361. Оперативная деятельность врача М. А. Булгакова за время его пребывания в Никольской земской больнице выразилась в следующем: было произведено операций - ампутация бедра 1, отнятие пальцев на ногах 3, выскабливание матки 18, обрезание крайней плоти 4, акушерские щипцы 2, поворот на ножку 3, ручное удаление последа 1, удаление атеромы и липомы 2 и трахеотомий 1; кроме того, производилось: зашивание ран, вскрытие абсцессов и нагноившихся атером, проколы живота (2), вправление вывихов; один раз производилось под хлороформенным наркозом удаление осколков раздробленных ребер после огнестрельного ранения". Как видно, стоматологические вмешательства в этот список не вошли, однако из «Записок юного врача» становится очевидным этот аспект деятельности будущего писателя. «…Дело было в том, что хотя на свете и существует фельдшер Демьян Лукич, который рвет зубы так же ловко, как плотник - ржавые гвозди из старых шалевок, но такт и чувство собственного достоинства подсказали мне на первых же шагах моих …, что зубы нужно выучиться рвать и самому. Демьян Лукич может и отлучиться или заболеть, а акушерки у нас все могут, кроме одного: зубов они, извините, не рвут, не их дело… Щурясь с мудрым выражением и озабоченно покрякивая, я наложил щипцы на зуб, причем, однако, мне отчетливо вспомнился всем известный рассказ Чехова о том, как дьячку рвали зуб. И тут мне впервые показалось, что рассказ этот нисколько не смешон. Во рту громко хрустнуло, и солдат коротко взвыл: - Ого-о! После этого под рукой сопротивление прекратилось, и щипцы выскочили изо рта с зажатым окровавленным и белым предметом в них. Тут у меня екнуло сердце, потому что предмет это превосходил по объему всякий зуб, хотя бы даже и солдатский коренной. Вначале я ничего не понял, но потом чуть не зарыдал: в щипцах, правда, торчал и зуб с длиннейшими корнями, но на зубе висел огромный кусок ярко белой неровной кости.

"Я сломал ему челюсть " - подумал я, и ноги мои подкосились. Благословляя судьбу за то, что ни фельдшера, ни акушерок нет возле меня, я воровским движением завернул плод моей лихой работы в марлю и спрятал в карман. Солдат качался на табурете, вцепившись одной рукой в ножку акушерского кресла, а другою - в ножку табурета, и выпученными, совершенно ошалевшими глазами смотрел на меня. Я растерянно ткнул ему стакан с раствором марганцевокислого кали и велел: - Полощи. …Отставив стакан с калием, я набрасывался на солдата с комками марли и забивал зияющую в челюсти дыру. Марля мгновенно становилась алой, и, вынимая ее, я с ужасом видел, что в дыру эту можно свободно поместить больших размеров сливу ренклод.

"Отделал я солдата на славу", - отчаянно думал я и таскал длинные полосы марли из банки. Наконец кровь утихла, и я вымазал яму в челюсти йодом. - Часа три не ешь ничего, - дрожащим голосом сказал я своему пациенту. - Покорнейше вас благодарю, - отозвался солдат, с некоторым изумлением глядя в чашку, полную его крови. - Ты, дружок, - жалким голосом сказал я, - ты вот чего... ты заезжай завтра или послезавтра показаться мне. Мне... видишь ли... нужно будет посмотреть... У тебя рядом еще зуб подозрительный... Хорошо? - Благодарим покорнейше, - ответил солдат хмуро и удалился, держась за щеку…» (М.А. Булгаков, 1926).

Статистические данные говорят о том же. Так, в 1909 году 97,7 % больных, обратившихся за зубоврачебной помощью, были приняты фельдшерами и врачами общей практики и только 2,3 % - зубными врачами. Таким образом, ответ на вопрос, оказала ли земская медицина прямое влияние на развитие зубоврачебной помощи сельскому населению России, может быть только отрицательным. Но это только одна сторона вопроса.

С другой стороны, не приходится сомневаться в значительной роли, которую земская медицина сыграла в истории одонтологии как мощный социально-исторический фактор воздействия на процесс ее становления в конце XIX - начале XX века. Рассмотрим три очевидных направления этого воздействия. На данном этапе формирования отечественной стоматологии ее идеологическая база включала ростки профилактического подхода, который в дальнейшем станет ведущим в терапевтической, ортопедической и, тем более, детской стоматологии. Пионер отечественного детского зубоврачевания А.К.Лимберг, организовавший в 1886 году первую в России школьную зубоврачебную амбулаторию, пропагандировавший профилактические меры в широких массах народа, разрабатывавший идею плановой санации полости рта, выступил на заседании Российского общества здравия 12 марта 1889 года с программным заявлением: «Деятельность зубных врачей ограничивается пломбированием, выдергиванием больных и вставлением искусственных зубов. Профилактика и диетика не прилагаются к полости рта. Это забытый отдел. Он останется забытым до тех пор, пока не найдет себе научных возделывателей» (А.К.Лимберг, 1900). Это вполне созвучно публичным выступлениям передовых земских врачей; одонтология, конечно, не могла не испытать идейное влияние земской медицины, провозгласившей приоритетное значение профилактики.

Второе направление несомненного влияния земской медицины относится к научно-общественного фактору формирования одонтологии. Мощный импульс к подъему всех форм общественной деятельности в России, связанный с земским движением, пробудил к жизни научно-общественную деятельность одонтологов, роль которой очень заметна на данном этапе ее истории. Начинается выпуск профильных периодических медицинских изданий. В их числе «Зубоврачебный вестник» Ф.А. Звержховского (1885-1917); «Одонтологическое обозрение» И.М. Коварского и Г.А. Ефрона (1899-1915), «Зубоврачебное дело» А.В. Фишера (с 1906 г.). Периодические медицинские издания естественным образом становятся центрами консолидации одонтологической научной мысли, эффективной трибуной для формирования корпоративной солидарности, которая также сыграла роль мощного катализатора научно-практического прогресса в российском зубоврачевании. В 1880-х – 1890-х годах в обеих столицах империи были созданы научные зубоврачебные общества. С 1896 года, когда в Нижнем Новгороде состоялся первый съезд дантистов России, до революции 1917 года было проведено шесть общероссийских одонтологических съездов и пять Всероссийских делегатских съездов созданного в 1905 году Союза зубных врачей; эти съезды сыграли исключительную роль в развитии отечественного зубоврачевания.

Третье направление влияния земской медицины связано с вопросом бесплатности некоторых видов медицинской помощи для неимущих. Разумеется, бескорыстное врачебное служение своему народу не было для России новостью (эту традицию принято называть гаазовской, по имени знаменитого московского «святого доктора» Ф.П. Гааза); существовали, помимо частной инициативы купцов и промышленников, устоявшиеся организационные формы общественной и государственной благотворительности. Мариинское ведомство (Ведомство учреждений императрицы Марии Федоровны; именно ему принадлежит приоритет создания «серьезной и дельной» организации бесплатного зубоврачевания детей из учебно-воспитательных учреждений) и Императорское человеколюбивое общество (ИЧО) были приравнены по статусу к государственным министерствам. ИЧО фактически представляло собой специальное благотворительное ведомство, сохранявшее при этом видимость общественной организации (Егорышева И.В., Гончарова С.Г., 2009). К концу 19 века только в ведении Медико-филантропического комитета ИЧО было около 20 медицинских заведений, лечивших бедняков «без различия пола, возраста, звания и вероисповедания». Всего на рубеже веков в С.-Петербурге было 79, а в Москве - 61 благотворительное медицинское учреждение.

«Зубных врачей для бедных», например, в лечебнице для приходящих Медико-филантропического комитета было всего три (1864), шесть (1873) или девять, но они за год безвозмездно оказывали помощь почти 2300 пациентов (1913). Зубоврачебный прием велся и в больницах и амбулаториях системы Российского общества Красного Креста (лечебницы при Георгиевской и Крестовоздвиженской общинах, Максмилиановской лечебнице и др.). Так, в хирургической амбулатории при Георгиевской общине с 1885 года поработали, по крайней мере, 20 дантисток; с 1895 года там был открыт самостоятельный зубоврачебный кабинет на три зубоврачебных кресла. «Зубоврачебный вестник» в 1900 году по случаю 50-летнего юбилея Максимилиановской лечебницы отмечал, что там уже давно идут амбулаторные приемы по зубным болезням, на которых безвозмездно работают до 35 зубных врачей и дантистов (Кунките М., 2005). Существовала и традиция оказания бесплатной помощи бедным пациентам в зубоврачебных школах.

Однако все сказанное о бесплатном лечении касалось городской, преимущественно столичной (Петербург и Москва) медицины. Только с земств начинается организация бесплатной медицинской помощи основному населению страны – крестьянам. Введенный в практику земств принцип бесплатности медицинской помощи в дальнейшем стал основополагающим принципом государственного здравоохранения в СССР, и в частности советской стоматологии.

Список литературы:

1. Булгаков М.А. Пропавший глаз. Медицинский работник. М., 1926, N№36, 37.

2. Егорышева И.В., Гончарова С.Г. Медицинская деятельность Императорского человеколюбивого общества (1804-1816 гг.). Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009; 2: 58- 61.

3. Кунките М. Благотворение зуболечением. Dental Market. 2005; 1: 74-77.

4. Лимберг А.К. О зубах у учащихся и организации зубоврачебной помощи в школах. Зубоврачебный вестник. 1900; 6: 303-319.

5. Сорокина Т.С. Земская медицина – приоритет России. Земский врач. 2010, 1: 7-10.

6. Троянский Г.Н., Белолапоткова А.В. Зубоврачебная помощь в земской медицине. Сборник научных трудов НИИ им. Н.А. Семашко. М., 1991; 79-80.

• twitter