Российский университет медицины

Проект кафедры истории медицины Российского университета медицины

Тема 14

Медицина в России во второй половине XIX века

Русская наука отличалась материалистической направленностью, на основе которой развивалась и русская медицинская теоретическая мысль.

Назад к темам

История медицины

Свод лекций

Лекция 14

МЕДИЦИНА В РОССИИ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ XIX ВЕКА

Сравнительно короткий отрезок времени (50-е и начало 60-х гг. XIX в.), насыщенный крупными историческими событиями, стал переломным периодом в жизни России. Помещики-крепостники не смогли сдержать рост товарного обмена между Россией и Европой и сохранить старые, рушившиеся формы хозяйствования. В это время начали открываться фабрики и заводы, работа на которых производилась уже не крепостными, а вольнонаемными рабочими.

Под влиянием поражения в Крымской войне (1855–1856) и революционно-освободительного движения крестьянства в 1861 г. в России реформой «сверху» было отменено крепостное право. Обманутое и ограбленное крестьянство ответило на буржуазную реформу волной массового недовольства. Стихийно поднимавшееся на борьбу крестьянство было разрозненным и неорганизованным, поэтому не могло решить революционных задач. Наступил новый период борьбы в России – буржуазно-демократический, или разночинный, продолжавшийся до 1895 г. После спада крестьянского движения царизм усилил репрессии против революционно-демократической интеллигенции.

Вслед за отменой крепостного права в 1864 г. последовали реформы местного самоуправления (земская, судебная, городская, военная, школьного дела и др.). Однако эти реформы не распространялись на всю Россию, были половинчатыми, осуществлялись медленно и сохраняли государственную власть в руках помещиков. С подъемом нового революционного движения связано развитие народничества и появление первых политических рабочих организаций. После покушения народовольцев на Александра II (1881) и его смерти проведенные реформы были пересмотрены и осуществлены реакционные «контрреформы».

В 1880-х гг. руководящая роль в революционном движении переходит к пролетариату, о чем свидетельствовала Морозовская стачка 1885 г. Внутри рабочего движения стали возникать марксистские кружки, которые подготовили почву для следующего этапа революционного движения, во главе которого стала революционная социал-демократия. События 1905 г. явились репетицией для всенародного восстания и перерастания буржуазно-демократической революции в социалистическую.

Отмена крепостного права в России (1861) и проведение реформ способствовали быстрому развитию капитализма.

Начался промышленный переворот, который сопровождался механизацией транспорта, развитием топливной и металлургической промышленности, возникновением новых промышленных районов. За период с 1860 по 1900 г. объем промышленной продукции в России увеличился более чем в 7 раз, в то время как в Англии - только в 2 раза. Стремление интеллигенции служить на благо эксплуатируемого народа, сдвиг в промышленности, запросы армии и совершенствование средств борьбы с царизмом стимулировали развитие научной мысли в России, которая встречала препятствия со стороны реакционных сил. В знак протеста из Московского университета ушли многие ведущие профессора, а на их место выдвинуты лица, в профессиональном отношении не соответствовавшие этим должностям.

Несмотря на это, выдающимся ученым удалось за короткий срок развернуть плодотворную научную работу, чему способствовало развитие передовой философской мысли в России (А.И. Герцен, В.Г. Белинский, Н.Г. Чернышевский, Н.А. Добролюбов, Д.И. Писарев и др.).

Русская наука отличалась материалистической направленностью, на основе которой развивалась и русская медицинская теоретическая мысль.

Оценивая развитие науки в России того времени, Ф. Энгельс писал: «Теоретическая и критическая мысль, почти совершенно исчезнувшая из наших немецких школ, по-видимому, нашла себе убежище в России»131.

Рост интереса к естествознанию был одной из характерных черт общественных настроений в России последней трети XIX в. Революционно-демократическая философия, опровергая агностицизм и догматизм, утверждала единство ощущения и сознания. Идеалисты оспаривали материалистическое понимание жизненных процессов, значение физиологии для анализа сложных процессов, протекающих в организме, и в особенности процессов в высшей нервной деятельности. Революционеры-демократы признавали материальность мира и развитие его по законам движения материи, единство человеческого организма и необходимость его изучения в комплексе физиологических и психических явлений. Подобные материалистические положения с предельной четкостью высказаны в работе Н.Г. Чернышевского «Антропологический принцип философии» (1860).

Если общей методологической основой для развития медицины в России во второй половине XIX и начале XX в. была передовая философия революционеров-демократов, то средой, питавшей ее новыми естественно-научными теориями, методами исследования и техническими средствами для их осуществления, являлись достижения химии, физики, биологии и других естественных и технических наук.

В этот период быстро развиваются новые для того времени науки: термодинамика, химическая атомистика, электрофизика, термохимия, фотохимия, коллоидная химия, электрохимия, палеонтология.

Создаются измерительные приборы для определения температуры, давления и других величин, в химии появляются методы количественного и качественного анализа реакций, описан синтез органических веществ, разрабатывается теория электролитической диссоциации, в биологии утверждается эволюционная теория, возникают и быстро развиваются микробиология, эмбриология и многие другие науки и научные методы.

Особенно большое влияние на развитие естественных наук имели учение о клетке и клеточном строении организма (Т. Шванн), закон сохранения и превращения энергии (М.В. Ломоносов), эволюционное учение (Ч. Дарвин). Эти три великих естественно-научных открытия стали фундаментом для развития медицины.

Во второй половине XIX в. успешно развиваются различные отрасли отечественной медицины: морфология, физиология, патология, микробиология, эпидемиология, гигиена, клиническая медицина. Во всех областях естествознания русскими учеными были сделаны крупнейшие открытия, вошедшие в сокровищницу мировой науки и оказавшие дальнейшее влияние на развитие медицины.

Огромный вклад в развитие естествознания внесли К.А. Тимирязев, М.В. Остроградский, П.Н. Лебедев, П.Л. Чебышев и др. Выдающиеся ученые, такие как И.М. Сеченов, И.П. Павлов, С.П. Боткин, И.И. Мечников, А.О. и В.О. Ковалевские, Они заложили основы сравнительной эмбриологии и патологии, развили учение о природе наследственности и ее изменчивости, открыли явления хемосинтеза у бактерий, энергетические законы фотосинтеза, явления фагоцитоза, бактериолизиса, описали возбудителей ряда инфекционных заболеваний, выявили роль ретикулоэндотелиальной системы в борьбе организма с патогенными микробами, изучили токсины бактерий и др.

Медицинская наука в этот период переходила от абстрактных рассуждений и непроверенных фактов к точным данным физико-химического свойства. Это изменение отечественной медицины развивалось двумя путями: по направлению анатомического мышления, с одной стороны, и физиологического эксперимента – с другой.

В терапии важнейшими научными направлениями были: лечебно-профилактическое, неврогенное (ставшее ведущим в отечественной теоретической медицине), физиологическое, экспериментальное (давшее начало экспериментальной патологии, фармакологии и терапии), направление непосредственного наблюдения и опроса больного, а также бальнео- и климатотерапия.

Во второй половине XIX в. на историческую арену в России выходят три крупнейшие терапевтические школы – Санкт-Петербургская, Московская и Киевская. Труды ученых этих школ будут предопределять развитие клинической медицины в ХХ столетии.

Одним из выдающихся представителей терапевтической науки был Сергей Петрович Боткин (1832–1889) – клиницист, основоположник Петербургской терапевтической школы второй половины XIX в. Окончив в 1855 г. медицинский факультет Московского университета, он участвовал в Крымской войне в качестве врача под руководством Н.И. Пирогова. С 1860 г. работал в Императорской медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге. Как председатель комиссии по выработке мер по оздоровлению России, выдвинул проект создания Министерства здравоохранения. В течение многих лет был председателем Общества русских врачей.

С.П. Боткин стремился превратить клиническую медицину в точную науку, сочетая данные науки и искусство врачевания. Тонкий диагност, он открыл и показал инфекционное происхождение «катаральной» желтухи, установил связь образования желчных камней с действиями микроорганизмов, описал картину периферического сердца, коллапс, явления энтероптоза, указал на нервные центры теплорегуляции, обмена веществ.

Его лекции представляли собой образец непревзойденного клинического мышления на основе научного анализа клинических данных. Боткин развивал идеи естественно-научного подхода к изучению патологических явлений. В своей клинике он создал различные лаборатории (включая физиологические), явившиеся прообразом института экспериментальной медицины. На основе учения И.М. Сеченова Боткин развил систему взглядов на течение патологических процессов, показав рефлекторный механизм некоторых из них и обосновав таким образом неврогенную теорию патогенеза болезней. Сеченов и Боткин разработали учение о ведущем значении среды в происхождении болезней, происхождении приобретаемых и наследуемых свойств организма и материалистически решали вопросы теории медицины.

С.П. Боткин высказал гипотезу о существовании центров терморегуляции, лимфообращения, кроветворения, потоотделения, что в последующем было экспериментально подтверждено А.А. Остроумовым и др. Боткиным было доказано неврогенное происхождение «сократительности» селезенки и некоторых форм лихорадки. Воздействуя на рефлекторные механизмы, ученый в эксперименте воспроизвел трофические расстройства кожи, аневризму аорты, нефрит и другие патологические состояния. Неврогенная теория давала простор для плодотворной разработки всех отраслей клинической медицины и противопоставляла свои взгляды на болезнь гуморальной патологии К. Рокитанского и целлюлярной патологии Р. Вирхова, которые преобладали в клинической медицине стран Западной Европы во второй половине XIX в.

Теоретическим основанием для профилактического направления русской клинической и общественной медицины 60-х и 70-х гг. XIX в. послужило разработанное Сеченовым и Боткиным материалистическое учение о целостности человеческого организма, о единстве организма и внешней среды, о ведущей роли внешней среды в этиологии болезней.

Исходя из своих теоретических взглядов, С.П. Боткин рассматривал болезнь в качестве процесса, затрагивающего весь организм в целом, и подошел к современному пониманию болезни как явлению не только биологическому, но и социальному. «Болезнь не есть нечто особенное, самостоятельное, она представляет обычные явления жизни в неблагоприятных и вредных для нее условиях, т.е. сущность больной жизни заключается в реакции организма на вредное действие влияния внешней среды»132.

Гигиене, предупреждению болезней Боткин отдавал приоритетное место в ряду задач практической медицины. «Главнейшие и существенные задачи практической медицины, – писал он во вступлении к первому выпуску «Курса клиники внутренних болезней» (1867), – предупреждение болезни, лечение болезни развившейся и, наконец, облегчение страданий больного человека».

По мнению Павлова, деятельность С.П. Боткина по разработке теории и практики медицины была «лучшим олицетворением законного и плодотворного союза медицины и физиологии, тех двух родов человеческой деятельности, которые на наших глазах воздвигнут здание науки о человеческом организме и сулят в будущем обеспечить его лучшее счастье – здоровье и жизнь»133.

Развитие экспериментального направления, начатого в лабораториях Боткина, продолжалось в созданном в России Институте экспериментальной медицины (1890), имевшем в своей структуре отделы физиологии, патологической анатомии, биохимии, общей бактериологии, эпизоотологии.

Ученый придавал большое значение обучению студентов не только в клинике, но и в амбулатории, поскольку через амбулатории проходит большое число больных с разнообразными заболеваниями.

В течение 1869–1889 гг. он издавал «Архив Клиники внутренних болезней профессора С.П. Боткина», где публиковали свои работы его ученики и коллеги.

С.П. Боткин воспитал целую плеяду ученых: из 106 его учеников 40 человек стали докторами медицины, 45 – возглавили ведущие клинические кафедры в различных городах страны. Основателем Киевской терапевтической школы стал ученик Боткина Василий Парменович Образцов (1851–1920) – профессор Киевского университета, внесший значительный вклад в развитие методов клинических исследований и изучение болезней сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. В 1886 г. он разработал принцип глубокой, методичной, скользящей пальпации органов брюшной полости, которая по своему значению для прижизненной диагностики заболеваний органов брюшной полости сравнима с методом перкуссии грудной клетки, предложенным Л. Ауэнбруггером.

В 1909 г. В.П. Образцов (вместе со своим учеником Н.Д. Стражеско) дал классическое описание клинической картины тромбоза коронарных артерий, положив начало прижизненной диагностике инфаркта миокарда.

Особого внимания заслуживает факультетская терапевтическая клиника Московского университета, поскольку в этой клинике зародилась не одна научная школа. Клиника была открыта 28 сентября 1846 г. Ее основателем стал доктор медицины, ординарный профессор, тайный советник Александр Иванович Овер (1804–1864) – первоклассный хирург, патологоанатом, «первый терапевт» в Москве. Под его руководством прекрасно оборудованная, располагавшая 60 кроватями факультетская терапевтическая клиника быстро вышла на лидирующие позиции. Основу курса факультетской терапевтической клиники составлял разбор отдельных клинических случаев. При этом студентов, ведущих подробные истории болезни своих подопечных, поощряли к самостоятельному распознаванию болезни и выбору соответствующего лечения. При кафедре Овер создал музей патологоанатомических препаратов и начал их использовать в учебном процессе. Кроме того, он первым в России применил обливание водой со льдом тифозных больных, а паровые ванны – при брайтовой болезни134.

Преемником А.И. Овера стал Григорий Антонович Захарьин (1829–1897) – молодой профессор-реформатор, легенда отечественной терапии. Окончив в 1852 г. медицинский факультет Московского университета, он в 1854 г. защитил докторскую диссертацию. Затем стажировался в заграничных клиниках, знакомился с работой научных лабораторий Вирхова, Бернара, Труссо. В 1860 г. стал профессором факультетской терапевтической клиники, в 1862 г. – ординарным профессором диагностики в терапии, а вскоре – директором и профессором факультетской терапевтической клиники Московского университета, где работал до конца жизни.

Страстный поборник индивидуализации в лечении больных, Г.А. Захарьин всячески пропагандировал анамнестический метод исследования и довел его до высоты искусства, результатом чего была точная блистательная диагностика. При обследовании больного Захарьин отдавал предпочтение скорее наблюдательности и интуиции, нежели лабораторным исследованиям. Г.А. Захарьин является основоположником отечественного климато- и бальнеолечения, он развил гигиеническое направление в терапии, описал сифилис внутренних органов, составил классификацию туберкулезных поражений, разработал диагностику блуждающей почки и желчнокаменной болезни, а также точно определил отличие отека в начальном периоде крупозной пневмонии от отека в конце болезни. Кроме того, им впервые были определены зоны кожной гиперестезии при заболеваниях внутренних органов (зоны Захарьина – Геда) и др. Захарьину принадлежит более 40 научных трудов, главный из них – «Клинические лекции» (1895), в нем он показал себя как выдающийся врач-диагност и мастерски изложил свои приемы диагностики и методы лечения.

Наряду с Боткиным, развивавшим функциональное (физиологическое) направление в медицине, Захарьин утверждал, что болезнь есть следствие неблагоприятных условий труда, быта, вредных привычек, наследственности и др. Практика клинического наблюдения и опроса больного вкупе с данными объективного обследования, по его мнению, необходима, чтобы установить причины болезни, проследить ее развитие, наметить пути лечения и меры профилактики. При обследовании врач применял методы перкуссии и аускультации.

Захарьин утверждал, что «действительный, а не кажущийся только врачебный совет есть лишь тот, который основывается на полном осведомлении об образе жизни, а также настоящем и прошлом состоянии больного и который заключает в себе не только план лечения, но и ознакомление больного с причинами, поддерживающими его болезнь и коренящимися в его образе жизни… словом, разъяснение больному его индивидуальной гигиены… Мы считаем гигиену не только необходимой частью школьного медицинского образования, но и одним из важнейших, если не важнейшим, предметом деятельности всякого практического врача... Чем зрелее практический врач, тем более он понимает могущество гигиены. Победоносно спорить с недугами масс может лишь гигиена. Понятно поэтому, что гигиенические сведения обязательнее для каждого, чем знание болезней и их лечение»135.

Это свидетельствует о дальнейшем развитии одного из плодотворных направлений – профилактического, которое разрабатывалось практическими врачами XVIII–XIX вв. Захарьин и его последователи внесли значительный вклад в теорию и практику физиотерапии, бальнеологии, климатотерапии, установив показания и противопоказания к их применению, механизм лечебного действия, дозировку, методы рационального лечения. Как один из основоположников русской клинической медицины, Захарьин содействовал выделению в самостоятельные медицинские дисциплины таких специальностей, как педиатрия, оториноларингология, невропатология и др.

Становление педиатрии тесно связано с развитием общей терапии. Крупнейшими представителями русской педиатрии были С.Ф. Хотовицкий, Н.Ф. Филатов, Н.П. Гундобин, А.А. Кисель, Н.А. Тольский.

Во второй половине XIX – начале XX в. педиатрия преобразовалась в самостоятельное направление медицины и предмет преподавания на медицинских факультетах. Первая в России доцентура по курсу детских болезней была организована в Петербурге, в Медико-хирургической академии, там же была создана первая в России кафедра детских болезней (1870–1876), во главе которой стал профессор В.М. Флоринский. Далее кафедрой руководили Н.И. Быстров, Н.П. Гундобин. В 1888 г. в Московском университете была создана самостоятельная кафедра детских болезней, заведовать которой стал Н.А. Тольский136.

Клинико-физиологическое направление в педиатрии связано с деятельностью Нила Федоровича Филатова (1847–1902), который в 1891 г. стал заведовать кафедрой детских болезней. Его труды «Лекции об острых инфекционных заболеваниях» (1885), «Семиотика и диагностика детских болезней» (1890), «Краткий учебник детских болезней» (1893) переиздавались много раз.

Вернемся к факультетской терапевтической клинике (ФТК) Московского университета. В 1896 г. из-за конфликта со студенчеством, который сопровождался бойкотом лекций, Захарьин подал в отставку. Заведующим кафедрой и директором факультетской терапевтической клиники по протекции профессора был назначен его ближайший ученик – лейб-медик Императорского двора, экстраординарный профессор Петр Михайлович Попов (1863–1920). По данным отчетов, научная и лечебная работа кафедры при новом руководителе соответствовала университетским стандартам. Однако учебный процесс фактически был сорван студенческим бойкотом лекций П.М. Попова как ставленника Захарьина. П.М. Попов прошел путь серьезного ученого, достиг больших успехов в практике, стал главным врачом Ново-Екатерининской больницы, где для него открыли еще и госпитальную терапевтическую клинику, к концу жизни завоевал любовь студентов и персонала клиники, но так и не вошел в терапевтическую элиту того времени.

В 1899 г. руководителем клиники был избран Василий Дмитриевич Шервинский (1849/50–1941) – терапевт и патолог, основоположник отечественной школы клинической эндокринологии. С его приходом заметно оживилась научная и лечебная работа кафедры. Он был врачом широкого профиля, активным участником борьбы с эпидемиями чумы и холеры, с туберкулезом и алкоголизмом, его научные интересы охватывали клинику внутренних болезней во всех ее аспектах, но ведущим направлением научного творчества была эндокринология. В эти годы проходило переоборудование клиники с учетом новейших лабораторно-инструментальных средств исследования больных, а в конечном результате – создание научной врачебной школы. В начале XX в. клиника приобрела рентгеновский аппарат и экраны для усиления рентгеновских снимков, желудочный зонд, аппараты для измерения артериального давления, новые микроскопы, сахариметр, прибор для определения азотистого обмена и др.

Под руководством В.Д. Шервинского начинали свой клинический путь М.П. Кончаловский, Е.Е. Фромгольд, М.И. Певзнер, которые составили ядро сформировавшейся в клинике научной школы.

В 1907 г. Шервинский ушел с должности руководителя клиники, при этом оставался ее почетным директором и фактическим научным руководителем, продолжал еженедельно делать обходы больных, читать лекции по эндокринным болезням137.

Его преемник на должности руководителя кафедры – потомственный дворянин, действительный статский советник Леонид Ефимович Голубинин (1858–1912). Долгие годы он был правой рукой профессора Шервинского, их совместная деятельность в ФТК продолжалась свыше 12 лет. Под руководством Голубинина клиника стала пионером применения в Москве методов серологии и рентгенодиагностики, содействовала разработке и практическому применению бактериологических и биохимических методов диагностики, изучению основного обмена веществ, широкому применению аппаратной физиотерапии и водолечения, развитию курортного дела. В 1911 г. в этой клинике впервые в Москве был наложен искусственный пневмоторакс у больного туберкулезом легких.

Постепенно сложился плодотворный тандем: Шервинский был «знаменем» ФТК и руководил научными исследованиями сотрудников, а Голубинин отвечал за повседневный кропотливый процесс формирования клинического мышления сотрудников, совершенствования их врачебного и педагогического мастерства. Так сформировалась научная терапевтическая школа Шервинского – Голубинина. В числе наиболее значительных представителей этой школы можно назвать М.П. Кончаловского, Е.Е. Фромгольда и М.И. Вихерта, входивших в московскую терапевтическую элиту.

Характерные черты школы Шервинского – Голубинина – это клинико-экспериментальный метод исследований и функциональный подход к проблемам патологии, особое внимание к новым функциональным лабораторно-инструментальным методам диагностики, преобладающий интерес к вопросам физиологии и патологии обмена веществ и сахарного диабета, болезней желудка и кишечника, почек и системы крови.

После смерти Л.Е. Голубинина, с 1912 г. клиникой руководил ученик Захарьина Николай Федорович Голубов (1856–1943) – действительный статский советник, ординарный профессор. Под его руководством клиника демонстрировала добротный уровень научно-педагогической и лечебной работы. На средства, завещанные Голубининым, был приобретен электрокардиографический аппарат, на котором приват-доцент В.Ф. Зеленин проводил свои исследования. Вместе с тем весь стиль работы клиники неузнаваемо изменился: профессор Голубов вернул захарьинский дух, но при этом клиника утратила лидирующие позиции в российской терапии. В апреле 1917 г. Н.Ф. Голубов, как и другие профессора, не избранные по конкурсу, а назначенные царским министром народного просвещения Л.А. Кассо, был уволен из университета.

Таким образом, факультетская терапевтическая клиника Московского университета под руководством А.И. Овера стала ведущей в отечественной терапии. Позже профессор-реформатор Г.А. Захарьин наряду с С.П. Боткиным (Императорская медико-хирургическая академия) возглавили поворот отечественной клиники на европейский путь естественно-научного развития. В первом десятилетии XX в. В.Д. Шервинский и Л.Е. Голубинин выдвинули ФТК в лидеры отечественной терапии, сформировали научную терапевтическую школу, оказавшую значительное влияние на становление клиники внутренних болезней в СССР138.

В 1887 г. на Девичьем поле (ныне ул. Большая Пироговская) началось строительство клиники неврологии и психиатрии (позже им. С.С. Корсакова), а в 1889 г. – акушерства и гинекологии (позже им. В.Ф. Снегирева).

Середина XIX столетия ознаменовалась достижениями в обезболивании, которые основывались на разработках Н.И. Пирогова в области военно-полевой хирургии, использовании эфирного наркоза и др.

Во второй половине XIX в., наряду с распространением в хирургической практике эфирного (Ф.И. Иноземцев, Н.И. Пирогов, 1847) и хлороформного наркоза, были выявлены местноанестезирующие свойства кокаина (В.К. Анреп, 1880).

В дальнейшем принципы местного обезболивания разрабатывали А.В. Орлов (регионарная анестезия), А.И. Лукашевич, Н.Н. Петров, P.P. Вреден, В.А. Караваев, В.А. Оппель, Н.Д. Монастырский, А.В. Вишневский и др. (проводниковая и инфильтрационная анестезия). В 1903 г. был введен гедоналовый внутривенный наркоз (Н.П. Кравков, С.Н. Федоров), а с 1905 г. вместо токсичного кокаина стал применяться новокаин.

Другой важнейшей проблемой хирургии была борьба с раневой инфекцией (И.В. Буяльский, Н.И. Пирогов). Исследования Пастера стали основой для создания Дж. Листером учения «об антисептическом методе в хирургической практике» (1867), которое открыло новую эру в борьбе с осложнениями ран. Развитие во второй половине XIX в. антисептики, а затем и асептики позволило стерилизовать перевязочные и шовные материалы, обеззараживать раневую поверхность и др.

Эти и другие открытия дали возможность проводить обширные оперативные вмешательства на органах брюшной, а позднее и грудной полости. Возникли новые разделы хирургии: урология, нейрохирургия, хирургия отдельных органов и систем (желудок, желчные пути, легкие). На этой основе стала успешно развиваться неотложная хирургия и скорая помощь. Выдающимся деятелем отечественной хирургии второй половины XIX в. был Николай Васильевич Склифосовский (1836–1904)139. Окончив медицинский факультет Московского университета, он в 1863 г. защитил докторскую диссертацию на тему «О кровяной околоматочной опухоли», а в 1866–1868 гг. на практике изучал опыт западноевропейских хирургов и патологов.

В 1870 г. Склифосовский заведовал кафедрой хирургической патологии в Киевском университете, в 1871–1880 гг. – в Медико-хирургической академии в Петербурге, а с 1880 г. руководил кафедрой факультетской хирургии Московского университета. Во время Русско-турецкой войны (1877–1878) оказывал хирургическую помощь на полях сражений. С 1893 по 1900 г. был директором Клинического института усовершенствования врачей (ныне Санкт-Петербургская академия усовершенствования врачей).

Н.В. Склифосовский планомерно внедрял средства асептики и антисептики в клиники Москвы. В качестве обеззараживающего агента предложил использовать вместо раствора карболовой кислоты раствор сулемы и йодоформ. Для тех же целей применялись также нафталин и другие химические средства.

Является автором остеопластической операции «русский замок». Известен как организатор хирургической помощи на войне, инициатор и один из учредителей Пироговских съездов.

Склифосовский проводил хирургическое лечение аневризм, оперировал большие суставы, желчный пузырь, делал овариотомию, гастростомию, челюстно-лицевые операции и др. Внес большой вклад в совершенствование медицинского образования, в том числе и зубоврачебного. Например, требовал включения зубоврачевания как науки в программу высших медицинских учебных заведений.

В 1879 г. в Москве на VI Съезде русских естествоиспытателей и врачей по предложению Н.В. Склифосовского единогласно было принято решение о создании самостоятельных клинических доцентур по зубным болезням. На съезде прозвучал его доклад «О прочности зубов у обитателей столицы», в котором с помощью клинико-статистического метода он продемонстрировал связь между заболеваемостью зубов кариесом и внешней средой, указал на необходимость профилактики кариеса путем воздействия на организм в целом. Одной из мер профилактики он считал рациональную диету140.

Н.В. Склифосовский был не только теоретиком, но и прекрасным диагностом, хирургом-практиком, владевшим техникой производства сложнейших операций, в том числе и зубоврачебных, обусловленных серьезными дефектами лица. Впервые в мире он применил местное обезболивание раствором кокаина при операции по поводу расщелины твердого нёба. Им был сконструирован аппарат, позволявший поддерживать наркоз во время операции на челюстях и в полости рта. При помощи этого аппарата Склифосовский провел такую редкую операцию, как резекция обеих половин верхней челюсти с одновременным ортопедическим лечением. До этого в литературе было описано всего лишь 12 подобных операций.

Большой интерес представляет работа Склифосовского по лечению неподвижности нижней челюсти. Разработав классификацию анкилозов нижнечелюстного сустава, он предложил методику создания искусственного сустава в шейках суставных отростков. Ценным вкладом в челюстно-лицевую хирургию является разработанный им оперативный метод, позволяющий подойти к корню языка через подъязычную область, перевязав с обеих сторон язычную артерию в «треугольниках Пирогова»141. Такие операции относились к разделу сложнейших вмешательств и до Н.В. Склифосовского почти не производились.

Исследования Склифосовского о расстройстве функции глотания и речи, об утрате вкуса после этой операции имеют прямое отношение к физиологии и не утратили своего значения до настоящего времени. На основании наблюдений за послеоперационными больными он разработал правила ухода за больными с челюстно-лицевыми поражениями.

В работе «Восстановление седлообразно запавшего носа» (1892) ученый описал результаты операций, произведенных им по методу профессора П.И. Дьяконова.

С расширением сферы хирургического вмешательства менялось и отношение к нему: параллельно с методами удаления или выключения больного органа развивалась восстановительная хирургия (пластические операции, протезирование)142.

В хирургии конца XIX - начала XX в. усложнение и обогащение оперативных методов, применение новых инструментов и приборов повысили эффективность вмешательства. Увеличение объема знаний, методов лечения привело к дифференциации медицинских дисциплин: как самостоятельные дисциплины выделились урология, нейрохирургия, оперативное акушерство, оториноларингология и др. Этот закономерный процесс, свидетельствующий о росте и развитии отечественной науки, носит прогрессивный характер, если только не ведет к разобщению и утрате связей при решении общих задач медицины.

Выдающиеся хирурги того времени – Н.В. Склифосовский, А.А. Бобров, П.И. Дьяконов, Н.А. Вельяминов – наряду с обширной научно-практической и общественной деятельностью много сил отдавали преподаванию, воспитав несколько поколений земских врачей. Эта блестящая плеяда специалистов подняла уровень медицинской деятельности не только в университетских клиниках, но и во многих больницах и способствовала дальнейшему развитию хирургии.

Отечественные хирурги уделяли внимание оптимизации лечебной работы, улучшению обстановки и режима в хирургических отделениях больниц. Они являлись организаторами и руководителями специальных хирургических обществ, съездов и журналов.

В 1881 г. в Москве было основано первое хирургическое общество, там же состоялся первый съезд российских хирургов (1900).

Развитие гигиены в России шло в направлении превращения ее из описательной в экспериментальную научную дисциплину, базирующуюся на достижениях естествознания и социально-экономических наук. Рост капиталистического производства в дореформенной России сопровождался концентрацией населения в городах, ухудшением условий труда и быта, чудовищной эксплуатацией рабочих и использованием низкооплачиваемого женского и детского труда.

Высокая заболеваемость населения заразными болезнями, смертность от них, неудовлетворительное санитарное состояние городов и рабочих жилищ ставили вопрос об изменении общественного быта и разработке гигиенических мероприятий по предупреждению заболеваний.

В 1865 г. в России, раньше чем в Европе, были учреждены самостоятельные кафедры гигиены, которые возглавили А.П. Доброславин, А.В. Субботин, И.П. Скворцов, Ф.Ф. Эрисман.

Федор Федорович Эрисман (1842–1915) – выдающийся ученый, один из основоположников современной гигиены в России. По происхождению швейцарец, он в 1865 г. окончил медицинский факультет в Цюрихе. С мечтой служить на благо общества приехал в Россию, где сначала работал как частнопрактикующий врач-окулист, а затем стал глубоко изучать основы гигиенической науки, занимаясь коммунальной, школьной и профессиональной гигиеной. С 1878 по 1884 г. Эрисман работал санитарным врачом в Московской земской санитарной организации. Обследовал жилищные условия рабочих в Петербурге, условия труда на фабриках и заводах Московской губернии. По данным обследования московских предприятий, совместно с санитарными врачами земства издал 17 сборников, в которых оценил с медицинской точки зрения условия труда рабочих и их питание. На основе полученных сведений Ф.Ф. Эрисман сделал выводы, свидетельствующие о его прогрессивных взглядах143.

В 1872–1877 гг. вышли в свет работы Эрисмана «Руководство к гигиене» и «Профессиональная гигиена, или Гигиена умственного и физического труда». С 1882 г. заведовал кафедрой гигиены Московского университета. В связи с арестом большой группы неблагонадежных студентов медицинского факультета ряд профессоров обратились к царским властям с просьбой о смягчении участи арестованных. Царское правительство ответило увольнением профессоров, в том числе и Эрисмана, который после отставки уехал в Швейцарию.

Социальная направленность русских гигиенических школ проявилась в регулярных санитарно-статистических исследованиях здоровья населения и общественно-профилактической деятельности санитарных врачей.

Широкий размах санитарно-гигиенических исследований, который приводил к накоплению научных данных и разработке разнообразных методов исследования, способствовал дифференциации гигиены.

Стали выделяться и оформляться в самостоятельные отрасли гигиена труда, коммунальная гигиена, гигиена питания, школьная гигиена. Гигиенические данные стали проникать в содержание клинических дисциплин и обогащать их, что составило одну из характерных черт отечественной медицины.

Опираясь на экспериментальные и статистические исследования, русская гигиеническая наука делала обобщения, которые имели огромное социальное и общественно-политическое значение. Отечественные гигиенисты первыми высказали мысль о том, что высокая заболеваемость и смертность населения объясняются несовершенством общественного строя, при котором бесконтрольно эксплуатируется человеческий труд. «Неблагоприятная санитарная обстановка нашей частной жизни всецело обусловливается несовершенством нашего социального быта и общественного строя», – утверждал Ф.Ф. Эрисман.

В результате экономических и социальных преобразований, проходивших в России в середине XIX в., в 1864 г. возникла земская медицина – уникальная форма оказания медико-санитарной помощи населению.

В связи с усилением капиталистических отношений значительно возросли потребности во врачебной помощи как городского, так и сельского населения. Медицинские учреждения приказа общественного призрения (преимущественно больницы в губернских и уездных городах) уже не могли обеспечить эти потребности.

Как форма организации медицинской помощи появились земская и фабрично-заводская медицина.

Земской медициной была разработана оригинальная форма сельского здравоохранения в виде сельского врачебного участка, как правило, с бесплатной медицинской помощью и сетью приближенных к населению медико-санитарных учреждений (земские больницы, амбулатории, фельдшерские и акушерские школы, санитарная организация). Основу сельского здравоохранения составил сельский врачебный участок. До начала 1880 г. в организации земской медицины превалировала разъездная система, которая подвергалась постоянной критике (врач все время «мечется» по уезду, всегда торопится, не имеет нужных пособий и инструментов, редко видит результаты своих действий и др.). В условиях стационарной системы центром оказания медицинской помощи становился врачебный участок с амбулаторным приемом и небольшой лечебницей. Врачи, сократив время на разъезды, стали оказывать помощь большему числу пациентов, выезжая только к тяжелобольным. Позднее была сформирована стационарно-разъездная система обслуживания населения.

Процесс дифференциации земской медицинской помощи начался с организации в 1880-х гг. хирургических отделений в губернских больницах и внедрения в их работу принципов асептики и антисептики, которые использовались также в акушерской, гинекологической, офтальмологической практике. Становление земской медицины совпало с расцветом народнического движения, когда работу в земстве, в крайне трудных условиях передовая молодежь расценивала как общественный долг, служение народу144. Профессора-хирурги П.И. Дьяконов, Н.В. Склифосовский, А.А. Бобров, окулист Л.А. Маклаков и др. консультировали по воскресеньям земских врачей, отводили в своих клиниках рабочие места для их стажировки.

Земская медицина была примечательным общественным явлением периода развития капитализма в России, единственным в истории примером организованной медицинской помощи сельскому населению в условиях капитализма. Гуманистические традиции земских врачей взяты на вооружение современными врачами.

В земской медицине нашла отражение прогрессивная черта отечественной медицины, то есть ее санитарно-гигиеническая и профилактическая направленность. Передовые идеи профилактики получили распространение в трудах и деятельности многих земских врачей.

Весомый вклад в науку внесла земская санитарная статистика и ее представители, такие как Е.А. Осипов, И.И. Моллесон, П.И. Куркин, Н.И. Тезяков и др. Большое значение имели санитарно-статистические исследования заболеваемости населения, детской смертности, впервые в мире проведенные отечественными врачами.

В 1914 г. З.П. Соловьев в статье «Пятидесятилетие земской медицины» подчеркнул: «Здание земской медицины, в каждом камне которого чувствуется затраченная энергия его строителей – земских медицинских работников, стоит недостроенное и ждет настоящего хозяина, который завершит его достойным образом, пользуясь опытом строителя, привлекая все живые творческие силы»145.

За первые 25 лет существования земства было открыто свыше 700 сельских больниц, в это время работало более 1000 хирургов, в их число входили такие выдающиеся деятели медицины, как С.П. Федоров, Н.А. Вельяминов, Н.В. Склифосовский, П.И. Дьяконов, В.А. Оппель, А.В. Мартынов, А.А. Бобров, Г.И. Турнер и др. Среди положительных явлений, связанных с развитием отечественной медицины, следует отметить и становление женского образования. Первые женские курсы были созданы в 1872 г. при Военном госпитале в Петербурге, а в 1897 г. на постоянной основе открылось высшее учебное заведение – Женский медицинский институт (ныне Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова).

В развитии научной медицины большую роль играли медицинские журналы, появившиеся в России во второй половине XIX в., а также съезды врачей, на которых обсуждались животрепещущие вопросы медицинской науки и практики.

Вторая половина XIX столетия была временем расцвета медицинской науки. В эти годы расширяются методы обследования больных и изучения функциональных состояний органов и систем организма, появляются научно аргументированные описания болезней, внедряются методы климато- и бальнеологии, обезболивания, асептики и антисептики, новые оперативные вмешательства и др. Труды отечественных ученых внесли значительный вклад в сокровищницу медицинских знаний. Мировое признание получили работы Д.Н. Зернова, А.И. Бабухина, П.Ф. Лесгафта, А.С. Догеля (морфология); И.М. Сеченова, В.В. Пашутина, А.Б. Фохта, И.И. Мечникова (физиология и патология); С.П. Боткина, Г.А. Захарьина, А.А. Остроумова (терапия); Н.Ф. Филатова (педиатрия); Н.В. Склифосовского, А.А. Боброва, П.И. Дьяконова (хирургия); В.Ф. Снегирева (гинекология); С.С. Корсакова (психиатрия); А.П. Доброславина, Ф.Ф. Эрисмана (гигиена) и др.

131 Маркс К., Энгельс Ф. Избранные письма. - М. : Государственное издательство политической литературы, 1947. - С. 373.

132 Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции : в 2 т. - М. : Медгиз, 1950. - Т. 2. - С. 10.

133 Павлов И.П. Полное собрание сочинение. - М. [и др.] : Издательство Академии наук СССР, 1951. - 2-е изд., доп. - Т. I. - Кн. 1. - С. 245.

134 Волков В.А., Куликова М.В. Московские профессора XVIII - начала XX веков : естественные и технические науки. - М. : Янус-К, 2004. - С. 91-92.

135 Захарьин Г.А. Клинически лекции и избранные статьи. - М. : Издательство Е.П. Захарьиной, 1910. - С. 476-493 ; Ремарчук В.В. Захарьин Григорий Антонович // Императорский Московский университет : 1755–1917 : энциклопедический словарь / сост. А.Ю. Андреев, Д.А. Цыганков. - М. : РОССПЭН, 2010. - С. 247-248.

136 Микиртичан Г-Д., Суворова Р.В. История отечественной педиатрии : лекции. - СПб. : СПбГПМА, 1998. - 156 с.

137 Лобанов А.Ю. Профессор Шервинский Василий Дмитриевич - основоположник советской клинической эндокринологии // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья им. Н. А. Семашко. - 2016. - № 2. - С. 253-256.

138 Три вершины на историческом пути факультетской терапевтической клиники Императорского Московского университета / В. И. Бородулин [и др.] // Клиническая медицина - 2017. - Т. 95 (10). - С. 949-955.

139 Кованов В.В. Н.В. Склифосовский (1836-1904). - М. : НИО «Квартет», 1993. - 188 с. - (Выдающиеся деятели медицины) ; Садовничий В.А. О людях Московского университета. - 3-е изд., доп. - М. : Издательство Московского университета, 2019. - С. 50-54.

140 Склифосовский Н.В. Прочность зубов у обитателей столицы // Врач - 1880. - Т. 1. - № 5. - С. 85-86; 1880. - Т. 1. - № 6. - С. 99-100.

141 Склифосовский Н.В. Вырезывание языка после предварительной перевязки артерий // Врач. - 1880. - Т. 1. - № 1. - С. 2-6.

142 Петров С.В. Общая хирургия : учебник. - 4-е изд. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - С. 49-60.

143 Измеров Н.Ф. Роль Ф.Ф. Эрисмана в развитии гигиены труда // Медицина труда и промышленная экология. - 2009. - № 12. - С. 1-5.

144 Осипов Е.А., Попов И.В., Куркин П.К. Русская земская медицина. - М. : Товарищество «Печатня С.П. Яковлева», 1899. -. 340 с. ; Карпов Л.Н. Земская санитарная организация в России. - Л. : Медицина, 1964. - 123 с. ; Мирский М.Б. Земская медицина и современность // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. - 1997. - № 3. - С. 53-56.

145 Соловьев З.П. Избранные произведения. - М. : Медгиз, 1956. - С. 196-208.

Дополнительные материалы к лекции