Российский университет медицины

Проект кафедры истории медицины Российского университета медицины

Лекция 12

СТАНОВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХДИСЦИПЛИН В НОВОЕ ВРЕМЯ

Назад к темам

История медицины

Свод лекций

Лекция 12

СТАНОВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН В НОВОЕ ВРЕМЯ

«Клинической называется медицина, которая... наблюдает больных у их ложа; там же изучает подлежащие применению средства... Прежде всего… надо посетить и видеть больного». Эти слова принадлежат голландскому врачу Г. Бургаве, который в начале XVIII в. имел непререкаемый авторитет у коллег и пациентов. Из этого высказывания следует, что во времена Бургаве еще не видели разницы между обычным лечебным процессом и клинической медициной.

В начале XVIII столетия в клиниках Европы не применялись какие- либо диагностические приборы. Даже температуру тела вплоть до второй половины XIX в. определяли эмпирически (приложением руки), хотя первый термометрический прибор был изобретен Галилеем еще в конце XVI в. Благодаря целому ряду открытий и изобретений к концу XIX в. врачи получили в свое распоряжение целый арсенал диагностических средств и инструментов, которые коренным образом изменили положение дел в клинической медицине.

Эпоха французского Просвещения остается одной из самых ярких страниц европейской истории Нового времени. Она подготовлена как периодами Возрождения, Реформации и Контрреформации, так и Великими географическими открытиями, важнейшими естественно-научными достижениями и техническими изобретениями XVII в., когда началось становление европейской науки Нового времени.

Просвещение опиралось на методологию опытного познания природы. Смена средневековой эпохи Тьмы эпохой Света – в этом видели смысл своей преобразовательной деятельности провозвестники и лидеры Просвещения. В XVIII в. Франция первой из европейских стран объявила приоритет разума над верой, восстала против абсолютизма и церковного обскурантизма.

Два великих мыслителя и писателя Франции, ставшей к началу века наиболее развитой страной Европы, – аристократ Шарль Монте скьё (Montesquieu, 1689–1755), автор концепции разделения властей на три самостоятельные ветви (законодательную, исполнительную и судебную) в первой половине столетия, и сын скромного чиновника Франсуа Мари Аруэ, более известный под именем Вольтер (Voltaire, 1694–1778), – во второй половине века подняли знамя восстания мысли и духа против существующих порядков, выдвинули радикальные социальные и антиклерикальные идеи.

Жюльен Офре де Ламетри (Lamettrie, 1709–1751) – один из зачинателей французского материализма, ученик известнейшего врача XVIII в. Г. Бургаве из Лейденского университета. После опубликования в 1745 г. первой философской работы «Естественная история души» Ламетри подвергся преследованиям со стороны католического духовенства и феодальных властей Франции, поэтому эмигрировал в Голландию, где издал свое главное философское произведение «Человек-машина» (1747). В этой книге он провозгласил программу изучения жизненных процессов путем опытов и призвал к перестройке физиологической науки на материалистических основах. Спасаясь от преследований за свои убеждения, переехал в Германию. Активно боролся за материализм в медицине и резко критиковал идеалистические системы XVIII в.

В медицинской науке того времени все еще наблюдался глубокий разрыв между врачебной практикой и теоретическими воззрениями врачей. Ятрохимия и ятрофизика, анимизм и «нервный принцип», броунизм и месмеризм, как и многие другие так называемые медицинские системы, сменяли друг друга. Этот период часто называют классификационной медициной, поскольку его характерной чертой со временем стало создание множества «ботанических» (по образцу систематизаций в ботанике) классификаций, выделявших «нозологии» (то есть болезни) на основе совокупности их постоянных признаков. Отечественный врач А.М. Шумлянский в сочинении «Мнение одного истиннолюбца о поправлении наиполезнейшей для людей науки» (1787) резко критиковал подобные медицинские системы, называя их «не имеющими естественного порядка», «основанными не на познании тела человеческого, но на воображении сочинителей».

Одним из основателей клинической медицины считается английский врач Томас Сиденгам (Сиденхем) (Sydenham, 1624–1689), который провозгласил клиническое наблюдение и врачебный опыт фундаментом лечебной медицины. Вошел в историю как «английский Гиппократ».

Сиденгам утверждал, что задача врача – способствовать целительным силам организма. Разделял болезни на острые и хронические. Создал первую классификацию нозологических форм. По мнению Сиденгама, «природа в создании болезней единообразна и постоянна… Поэтому мы можем определить болезни, перечислив их характерные и постоянные признаки».

Отводил главенствующее место фактическим данным и непосредственному наблюдению, болезни рассматривал как процессы, а симптомы – как нечто внешнее, меняющееся в зависимости от состояния организма. Стремился точно разграничить различные болезненные формы и таким образом создать основу для применения специфических средств лечения. Пришел к чисто онтологическому пониманию болезненных процессов и установлению классификации болезней по ботанической схеме. Сиденгам был сторонником энергического лечения; в его терапии большую роль играли хинин и опий, а также кровопускания. Некоторые источники характеризуют его как противника Парацельса.

Впервые описал скарлатину, выделив ее из числа острых лихорадок с сыпью; малую хорею (ревматическая хорея Сиденгама), которую до этого описывали в группе судорожных состояний; дал классическое описание подагрического артрита; выделил подагру как самостоятельное заболевание. Ему принадлежат подробные и точные описания коклюша, кори, натуральной оспы, малярии и истерии, которую называл «хамелеоном, беспрерывно меняющим свои цвета». Рекомендовал применение железа при анемии, ртути – при сифилисе, длительное пребывание на свежем воздухе – при чахотке. Надпись на могиле Томаса Сиденгама гласит: «Славный во все века».

Герман Бургаве (Бурхаве) (Boerhaave, 1668–1738) – нидерландский врач, химик и ботаник, последователь Сиденгама. Основатель первой в Европе научной клиники в Лейдене. Совмещая врачебную практику, научные исследования и преподавание, возглавлял четыре кафедры и занимал должность ректора Лейденского университета. Согласно девизу «лечить больных у их ложа», профессор ставил диагноз на основании разработанной им системы. Тщательный осмотр пациента дополнялся физиологическим и анатомическим объяснением симптоматики. В теоретическом плане Бургаве пытался связать анатомию и физиологию с практическим опытом; основные положения лекарственной терапии изложил в руководстве «Основания химии» (1732). Первым ввел в терапевтическую практику обследования с помощью инструментов, применил усовершенствованный термометр Фаренгейта, использовал оптику при вскрытиях. Лекции Бургаве посещали Петр I, Галлер, Ламетри, Н. Бидлоо и др.

Раймонд Вьессен (Vieussens, 1641–1715) – французский анатом, физиолог и врач. Автор первого руководства по анатомии, физиологии и патологии сердца (1715), классических работ по анатомии нервной системы. Внес уточнения в анатомическую картину митрального стеноза и расположение венечных артерий сердца. Описал клинические признаки недостаточности клапанов аорты, застоя крови в легких при митральном стенозе и наличии экссудата в околосердечной сумке. Обратил внимание на значение сращений перикарда.

Жан-Батист Сенак (Senac, 1693–1770) – французский врач, анатом и физиолог, автор лучшего на то время руководства по анатомии, физиологии и болезням сердца (1749). Описал клиническую картину нарушений сердечного ритма, митрального стеноза, воспаления околосердечной сумки. Широко применял кровопускание и успокаивающие средства при сердечной недостаточности и хинин – при упорных сердцебиениях.

Такие врачи-мыслители, первооткрыватели были редкими исключениями. Как правило, обследование и лечение, главным образом амбулаторное, терапевтического больного в XVIII в. оставалось таким же, каким было в прежние времена. Только на рубеже XVIII–XIX столетий началась (сначала в Париже, а затем в Австрии и Германии) подготовка к переходу медицины на путь естественно-научного развития; этот этап занял всю первую половину XIX в.

Первый надежный спиртовой (1709), а затем ртутный (1714) термометр cо шкалой от 0 до 600 градусов (температура кипения ртути) предложил голландский физик Даниэль Фаренгейт (Fahrenheit, 1686–1736), работавший в также в Германии и Великобритании. Следующий этап эволюции термометра связан с именем французского естествоиспытателя Рене Антуана Реомюра (Reaumur, 1683–1757), который в 1730 г. изобрел спиртовой термометр со шкалой от 0 до 80 градусов, где ноль градусов соответствовал температуре замерзшей воды.

Последнюю точку в градуировании шкалы поставил шведский астроном и физик Андерс Цельсий (Celsius, 1701–1744). В 1742 г. он предложил стоградусную шкалу, в которой ноль градусов стал точкой таяния льда и началом отсчета. В таком виде термометр приобрел повсеместную известность. В клиническую практику термометрия входила с трудом. В России успешное завершение этого процесса (1860) связано с именем С.П. Боткина, сторонника точных методов. 108

Клиническая медицина в конце XVIII и в XIX в. начала все больше опираться на данные анатомии, особенно патологической анатомии, активнее стала использовать новые открытия в естественных науках, вслед за которыми шло постепенное развитие экспериментальной физиологии. Венский врач Леопольд Ауэнбруггер (Auenbrugger, 1722–1809) открыл и разработал метод перкуссии. В 1761 г. он опубликовал сочинение на латинском языке «Новый способ, как путем выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри грудной полости болезни». В нем он писал: «...Найденный мною новый способ для обнаружения заболеваний груди… состоит в выстукивании грудной коробки человека, которое в силу изменившегося звучания тонов дает представление о внутреннем состоянии ее. Я это все описал на основе многократно повторяемых мной выстукиваний, неизменно свидетельствовавших о правильности моих выводов: никакого тщеславия и стремления возвыситься в этом моем труде нет». Результаты своих исследований Ауэнбруггер проверял на трупах. Основные положения автора сохранили свое значение до настоящего времени. Подобно многим крупным открытиям, перкуссия имела непростую судьбу. Работа Ауэнбруггера не привлекла особого внимания, только немногие признали ценность нового предложения и начали его применять. Большинство видных врачей конца XVIII в. встретили предложение Ауэнбруггера с пренебрежением и насмешками. Врачи Вены объявили его сумасшедшим. Перкуссия была предана забвению и только много лет спустя «реабилитирована» благодаря французскому врачу Корвизару, после чего введена в медицинскую практику.

Жан-Николя Корвизар (Corvisart, 1755–1821) – основоположник клинической медицины во Франции, лейб-медик Наполеона I. Ознакомившись с произведением Ауэнбруггера, Корвизар и его ученики в течение 20 лет изучали перкуторный звук как новое средство диагностики. В отличие от Ауэнбруггера Корвизар стал выстукивать ладонью. Таким образом ему удавалось распознавать заболевания легких, наличие жидкости в плевральной полости и околосердечной сумке, аневризму сердца. В 1808 г., за год до смерти Ауэнбруггера, Корвизар опубликовал на французском языке полный перевод его сочинения «Новый способ…», сопроводив историями болезни своих пациентов. В 1818 г. Корвизар к своему сочинению о болезнях сердца приложил статью о перкуссии, чем способствовал внедрению этого диагностического метода.

Читая лекции в госпитале Шарите, Корвизар пропагандировал метод выстукивания, наряду с которым использовал древний способ непосредственной аускультации. Прикладывая ухо к грудной клетке больного, он пытался определить интенсивность и ритм биения сердца.

Рене Лаэннек (Laёnnec, 1781–1826) – французский врач-клиницист, патологоанатом, преподаватель Парижской медицинской школы. Он сделал следующий важный шаг в развитии клинической медицины – предложил метод аускультации (выслушивания). Подобно Морганьи, Лаэннек стремился увязать данные вскрытий с изменениями, наблюдавшимися при жизни больного, чтобы таким путем точно распознавать болезни.

На мысль о выслушивании сердца и легких ученого натолкнуло чтение трудов Гиппократа, а именно упоминание о том, как Гиппократ выслушивал грудную клетку при эмпиеме. Сначала Лаэннек прикладывал ухо к грудной клетке больного, потом стал использовать стетоскоп. Применение стетоскопа позволило Лаэннеку услышать тоны сердца более отчетливо, чем при прикладывании уха к области сердца. «Я тогда же подумал, – писал Лаэннек, – что этот способ мог представить собой полезный метод исследования, приложенный не только к изучению биения сердца, но и всех тех движений, которые могут производить звуковые явления в грудной полости, а стало быть, и к исследованию дыхания, голоса, хрипов, движения жидкости, скопившейся в плевре или брюшине». Руководствуясь такими мыслями, Лаэннек в течение трех лет разрабатывал новый метод исследования, с редкой наблюдательностью и терпением обследовал больных, изучал малейшие проявления, которые обнаруживал стетоскопом, производил вскрытия и сверял эти данные с клинической картиной, усовершенствовал метод аускультации. Лаэннек характеризовал не только физикальные данные, полученные при обследовании больных, но и патологоанатомическую картину при ряде заболеваний: бронхоэктазах, эмфиземе легких, плеврите, пневмотораксе, инфаркте легкого, туберкулезе легких. Он первым предложил термин «туберкулез». С именами Лаэннека и Бейля связывается выделение рака легких из группы туберкулезных поражении легких. В 1819 г. Лаэннек опубликовал сочинение «Об опосредованной аускультации, или Трактат о распознавании болезней легких и сердца, основанный главным образом на этом новом способе исследования», в котором содержалось описание нового метода диагностики клинической и анатомической патологии органов дыхания.

Лаэннек придавал большое значение стетоскопу и, сравнивая аускультацию ухом с аускультацией при помощи стетоскопа, отдавал предпочтение последней. Чтобы добиться оптимального устройства стетоскопа, ученый произвел ряд экспериментов. Наиболее пригодным для стетоскопа материалом оказались разные сорта легкого дерева и камыш. Лаэннек описал выслушивание дыхания, голоса, кашля, хрипов, металлического звука. Он уловил разнообразные звуковые явления органов дыхания, определил значение каждого из них, дал им объяснение, основанное на клинических наблюдениях или аутопсиях. Не имея предшественников, Лаэннек собственными силами достиг в разработке аускультации высоких результатов. В последующие три четверти XIX в. к тем аускультативным явлениям, которые изучил Лаэннек, были присоединены только шум трения плевры и деление влажных хрипов на звонкие и глухие. Вместе с тем многие вопросы, касающиеся аускультации сердца, потребовали дополнительных исследований и были решены только во второй половине XIX в.

В 1826 г. Лаэннек скончался от туберкулеза – болезни, для победы над которой он так много сделал. 109

Наряду с описанными выше, в медицинской диагностике утвердился еще один физический метод диагностики – это пальпация, которая проводится путем ощупывания тела пациента.

Василий Парменович Образцов (1849–1920) – терапевт, основатель киевской клинической школы, новатор в области методов диагностики заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Считается основоположником метода глубокой скользящей (методической) пальпации живота (1886). Первоначально метод был воспринят скептически, но в начале XX в., благодаря поддержке Ф.О. Гаусмана, вошел в европейскую и отечественную практику под названием «пальпация по Образцову – Гаусману». Федор Оскарович Гаусман (1868–1944) – российский и немецкий терапевт, создатель учения о глубокой скользящей пальпации. Опубликовал несколько сочинений на эту тему на русском и немецком языках.

Новая эра в медицинской диагностике началась с открытия рентгеновского излучения. Вильгельм Конрад Рентген (Rontgen, 1845–1923) обнаружил новый вид излучения, позже названного его именем. В декабре 1895 г. он сделал первое сообщение о новом виде лучей, способных проникать сквозь непрозрачные тела и вызывать изменения фотографической пластинки. В 1896 г. последовало второе сообщение и в 1897 г. – третье. В них ученый описал основные физические свойства открытых им лучей. С 1905 г. в рентгенодиагностике стали применять висмутовую кашу как контрастное вещество. Исследования Рентгена послужили фундаментом для создания новой науки – рентгенологии и стали исходной точкой ряда экспериментальных и теоретических научных работ. Первоначально они использовались с диагностической целью, а в XX в. получили применение как лечебное средство. Сначала открытые Х-лучи считались абсолютно безвредными, но скоро ученые обратили внимание на побочные явления их воздействия: выпадение волос, язвы на руках и др. В связи с этим стали разрабатывать средства защиты от излучения.

Итальянский педиатр и патолог Шипионе Рива-Роччи (Riva-Rocci, 1863–1937) изобрел в 1896 г. прибор для измерения артериального давления – ртутный сфигмоманометр, получивший распространение во всем мире. Хирург Николай Сергеевич Коротков (1874–1920) усовершенствовал прибор, предложил аускультативный метод и определение тонов сердца.

Впоследствии появились и другие диагностические приборы, такие как цистоскоп, гастроскоп, ларингоскоп и др.

Успехи химии, биологии, бактериологии, гистологии дали возможность проводить исследования (анализ) крови, мочи, мокроты и др. В конце XIX в. медицина располагала клинической, бактериологической, гистологической лабораториями. Химия позволила изучать процессы, происходящие в организме, и синтезировать многие лекарства.

Врачи начали широко использовать возможности анатомии, и в клинической медицине возникло анатомо-физиологическое направление. В первой половине XIX столетия в основном изучали статику – нормальную и патологическую анатомию, во второй половине столетия – динамику, то есть физиологию. Цель такого изучения – выявлять происходящие в организме изменения в норме и при патологии, исследовать их закономерности, воссоздавать патологические процессы в эксперименте, чтобы научиться «управлять» ими.

На протяжении столетий врачи лечили симптомы заболеваний. XIX столетие вооружило медицину новыми средствами и методами диагностики. Вместе с тем возникло явление, получившее название «терапевтический, или (врачебный) нигилизм». Причина в том, что медики не могли излечивать многие заболевания, потому что не имели в своем распоряжении соответствующих лекарств. А раз так, считали некоторые врачи, то незачем ставить диагноз. Тем не менее улучшение диагностики привело к дифференциации отдельных клинических и теоретических дисциплин; появились кафедры педиатрии, инфекционных болезней, хирургии, психиатрии и др.

Реорганизация содержания и лечения психически больных в рассматриваемый период связана с деятельностью Филиппа Пинеля (Pinel, 1745–1826) – основоположника общественной и клинической психиатрии во Франции. Он впервые создал таким больным нормальные условия содержания в больнице, разработал систему лечения, привлек к труду, определил основные направления изучения психических болезней. Как писали современники, в 1839 г. закончилась «эпоха Пинеля», который «снял цепи» с душевнобольных, и началась «эпоха Конолли, снявшего с них смирительные рубашки».

Джон Конолли (Conolly, 1794–1866) – английский врач ирландского происхождения, доктор медицины и права. Известен тем, что разработал и применил так называемую систему «нестеснения» (то есть свободы, отказа от механической фиксации) больных в психиатрических лечебницах, изложив ее в фундаментальном труде «Лечение душевнобольных без механических мер стеснения» (1856).

Теория «нестеснения» вызвала в мире волну споров, обсуждений, научных дискуссий. При этом в России она была осуществлена гораздо быстрее, чем в Европе, – во многом благодаря стараниям С.С. Корсакова.

Сергей Сергеевич Корсаков (1854–1900) – врач, один из основоположников нозологического направления в психиатрии, создатель Московской психиатрической школы. В работе «Об алкогольном параличе» (1887) впервые описал своеобразное расстройство памяти и мышления в сочетании с полиневритом и показал их связь с токсическим поражением нервной системы. Работа принесла ученому мировую известность, а описанное им состояние получило название «корсаковский синдром». Возглавляемая С.С. Корсаковым Московская психиатрическая школа внесла значительный вклад в развитие мировой психиатрии.

В ХIХ в. в самостоятельную отрасль медицины выделилась педиатрия. Первая детская больница была учреждена в Париже в 1802 г. по инициативе Наполеона I Бонапарта.

Французский врач Пьер-Фидель Бретонно (Bretonneau, 1778–1862), изучая в 1818–1821 гг. тяжелое эпидемиологическое заболевание, которое он назвал дифтеритом, предложил в экстренных случаях применять трахеотомию (горлосечение). Он же первым осуществил трахеотомию при крупе у детей. Шарль Бийяр (Billard, 1800–1832) создал атлас патологической анатомии детских болезней.

Во второй половине ХIХ в. центр педиатрической мысли переместился в Германию, где Эдуард Генох (Henoch, 1820–1910) создал и возглавил первую в мире клинику и кафедру детских болезней в берлинской больнице «Шарите».

В XVIII в., в результате реформаторской деятельности французского врача Амбруаза Паре, заложившего еще в XVI столетии основы хирургии Нового времени, в этой области медицины происходили принципиальные изменения.

Наследием Средних веков оставалось понятие «двух медицин» – противопоставление дипломированного врача-терапевта и ремесленника-лекаря, принадлежащего к цеху цирюльников-хирургов. Были, конечно, и дипломированные врачи, успешно занимавшиеся оперативным лечением. Недаром еще Парацельс с гордостью именовал себя «доктором обеих медицин». Необходимо было поднять правовой статус хирургов, официально признать хирургию полноценной врачебной специальностью.

Начало этому исключительно важному для развития хирургии процессу положил указ короля Франции Людовика XIV, благоволившего хирургам, об учреждении двух профессиональных гильдий – «цирюльников-хирургов» и «цирюльников – банщиков и парикмахеров», с четким размежеванием их функций (1691).

В 1731 г. в Париже была открыта Королевская академия хирургии, которую возглавил профессор Жан-Луи Пти. Спустя десятилетие ее уравняли в правах (в отношении обучения и аттестации хирургов, присуждения докторской степени) с медицинским факультетом Парижского университета. Великий хирург XIX в. Теодор Бильрот писал: «Это специальное хирургическое учреждение вскоре возвысилось до такой степени, что вся хирургия Европы почти целое столетие находилась под его влиянием».

Жан-Луи Пти (Пети) (Petit, 1674–1750) – французский хирург и анатом, профессор хирургии Парижского университета. Основные работы посвятил болезням костей и аневризмам. Одним из первых в Европе осуществил трепанацию черепа (1736), изобрел хирургический инструмент – троакар. Франсуа Пейрони (Peyronie, 1678–1747) – хирург, лейб-медик короля Людовика XV. Предложил метод катетеризации мочевого пузыря, разработал операции промежностной уретротомии, боковой литотомии и цистоцентеза, описал индурацию полового члена (болезнь Пейрони), в связи с чем его имя упоминают в числе основателей урологии.

Пьер-Жозеф Дезо (Desault, 1738–1795) – один из основоположников клинической хирургии, главный хирург больницы «Отель-Дьё» в Париже, где создал хирургическую клинику и ввел обучение хирургии, в том числе путем вскрытия трупов, профессор Парижского университета (1794). Развивал анатомическое направление в хирургии, усовершенствовал технику многих операций и применяемые при этом инструменты, основал первый в Европе хирургический журнал (1791).

Учениками П.-Ж. Дезо были выдающиеся ученые того времени: корифей патологической анатомии и гистологии, хирург Ксавье Биша, написавший биографию своего учителя, и Доминик Ларрей – главный хирург армий Наполеона, удостоенный звания барона, один из основателей военно-полевой хирургии.

Однако при всех очевидных достижениях хирургия эпоха Просвещения, как и прежде, не знала антисептики и эффективного обезболивания и не опиралась на анатомию (такие хирурги, как Дезо, являлись исключением). Только в одной области хирургии XVIII в. оказался переломным. В самостоятельную медицинскую специальность выделилось зубоврачевание, получившее название «одонтология» (в дальнейшем – стоматология). Решающую роль в этом процессе сыграл французский хирург Пьер Фошар, которого справедливо называют отцом стоматологии. Начало стоматологии как самостоятельного раздела медицины положил королевский декрет 1700 г. Была введена новая хирургическая специализация, дававшая право на зубоврачебную практику. По своему статусу дантист находился посередине между цирюльником и хирургом.

Пьер Фошар (Fauchard, 1690–1762) – французский хирург, автор первого руководства по хирургии и лечению зубов «Хирург-дантист, или Лечение зубов» (Le Chirurgien dentiste ou Traite des dents, 1728). Собрал и обобщил накопленный к началу XVIII в. опыт врачевания зубов, дополнил его наблюдениями и выводами из собственной практики и первым из европейских дантистов превратил зубоврачебное дело в отдельную врачебную профессию. Ему принадлежит сам термин «хирург-дантист» 110.

Ценность трактата Фошара заключается в том, что в нем : 1) обоснована важность наличия у человека здоровых и крепких зубов, показана их взаимосвязь с другими органами человека; 2) содержатся анатомические описания челюсти человека, вида и структуры зубов, рассмотрены аномалии их развития; 3) представлена структура зуба с выделением тела, шейки и корня; 4) впервые предложена классификация болезней зубов (выделено 103 заболевания); 5) описаны наиболее распространенные зубные болезни, такие как кариес, пародонтоз (пародонтит именовали фошаровой болезнью).

Фошар категорически отвергал тысячелетние представления о «зубном черве» как причине кариеса и прямо заявлял, что никогда не видел ни одного такого червя не только глазами, но и под микроскопом. Он полагал, что кариес является следствием «гуморального дисбаланса».

Ему удалось сконструировать специальную дрель для сверления зубов, усовершенствовать инструменты для удаления больных зубов – «пеликан» и щипцы, а также другие зубоврачебные инструменты и приспособления.

Кроме того, Фошар кардинальным образом рационализировал нёбные обтураторы, введенные в зубоврачебную практику А. Паре: прежнюю губку он заменил крылообразными отростками из слоновой кости, которые вертикально вводились в носовую полость и при помощи особого винта перемещались в горизонтальное положение, удерживая нёбную пластинку.

Поверхностный кариес Фошар спиливал напильником, а к лечению приступал лишь в случае возникновения зубной боли. Лечение воспаленной пульпы сводил к применению каутера (прижигание) с последующим пломбированием зуба свинцовой, оловянной или золотой фольгой. Во многом благодаря усилиям Фошара в одонтологии наметился переход от тотального удаления зубов к необходимости их восстановления. Показаниями к удалению зубов Фошар считал не поддающиеся успокоению боли, опасность поражения соседних зубов, дурной запах изо рта, наличие болезней, причина которых может исходить от зубов (фокальная инфекция) 111. Джон Хантер (Hunter, 1728–1793) – английский анатом и хирург, один из основоположников экспериментальной патологии и анатомо-физиологического направления в хирургии, член научного Королевского общества (1767), известный своими открытиями в области анатомии человека и сравнительной анатомии, эмбриологии и ботаники, физиологии и патологии, дерматологии и хирурги. Организовал в Лондоне анатомический музей, который носит его имя (The Hunterian Museum). В то же время по ряду причин хирурги не могли в полной мере применять на практике знания анатомии и производить крупные полостные операции. Например, они не имели данных о послойном расположении органов и тканей, о положении сосудов, нервов относительно мышц, костей, органов и др. Не существовало методов обезболивания (до XIX в. хирургия была «карательной», операции напоминали пытки); не использовались средства обеззараживания (асептики, антисептики). До середины XIX в. от гнойных, гнилостных и гангренозных осложнений, операционных ран умирало от 60 до 80 % пациентов. Операции проводились на дому или прямо в больничных палатах. Вместо халатов хирурги надевали фартуки или повязывали полотенца. Также не была решена проблема остановки кровотечения, а оперировать вслепую, на залитом кровью операционном поле было невозможно. Следующее по времени выдающееся достижение – открытие наркоза, решение проблемы обезболивания.

В 1846 г. американский дантист Уильям Мортон (Morton, 1819–1868), испытавший на себе усыпляющее и обезболивающее действие паров эфира, впервые провел операцию по удалению опухоли в области шеи под эфирным наркозом.

Джеймс Симпсон (Simpson, 1811–1870) – английский врач и акушер, ввел в практику обезболивания хлороформный наркоз (1847). После успешной операции опубликовал статью: «Отчет о новом анестезирующем агенте, заменяющем серный эфир в хирургии и акушерстве».

Для дальнейшего развития хирургии, в частности обеспечения сложных оперативных вмешательств, необходимы были новые средства асептики и антисептики. Асептика – совокупность мер, направленных на предупреждение попадания микробов в рану, обеззараживание всего, что соприкасается с раной и временно или постоянно вводится в организм во время операции. Антисептика – это способ химического и биологического обеззараживания ран, предметов, соприкасающихся с ними, операционного поля, рук хирурга и воздействия на инфекцию в организме больного. Эмпирические начала антисептики связаны с именем венгерского врача-акушера Игнаца Земмельвейса (Semmelweis, 1818–1865). 3еммельвейс изучил причины послеродовой горячки и частой смертности после нее, установил, что истинная причина родильной лихорадки кроется в переносе заразного начала руками и инструментами акушеров. В 1847 г. в венской акушерской клинике Земмельвейс стал применять хлорную воду для дезинфекции рук акушеров и родовых путей женщин, в результате чего добился снижения смертности рожениц с 18,3 до 1,3 %. Тем не менее его открытие вызвало неоднозначную реакцию в медицинском сообществе. В 1855 г. Земмельвейс получил кафедру в Будапеште и продолжил пропагандировать свой метод. В 1861 г. Земмельвейс опубликовал открытое письмо, в котором угрожал, что потребует суда над акушерами, не моющими рук перед обследованием пациенток.

В России мытье рук обеззараживающими растворами применяли Илья Васильевич Буяльский (1789–1866) и Николай Иванович Пирогов (1810–1881), которые внесли значительный вклад в развитие асептики и антисептики. Кроме того, Н.И. Пирогов впервые в хирургической практике разделил чистые и гнойные отделения, применил для дезинфекции ран спирт, ляпис и йодную настойку.

Английский хирург Джозеф Листер (Lister, 1827–1912) в 1865 г. опубликовал свое первое сочинение «О новом способе лечения осложненных переломов и нарывов и т. д.». В 1867 г. выпустил в свет более подробный трактат «Об антисептическом принципе в хирургической практике». В результате применения предложенных Листером мер антисептики резко снизилось число септических осложнений ран, уменьшилась летальность после хирургических операций.

К созданию антисептического способа лечения ран Листера побудили исследования Пастера и Шванна, показавшие, что в воздухе находятся микроорганизмы, которые при соприкосновении с другими органическими веществами могут вызывать брожение, гниение и нагноение. На этом основано первое положение Листера, которое он перенес в хирургию: «Процессы гниения и разложения в ранах обусловлены микробами». Далее Листер поставил перед собой задачу отыскать средство, не нарушающее жизнедеятельность клеток организма, но убивающее микробов. В качестве такого средства он применял карболовую кислоту в водном, масляном, спиртовом растворах и в пластырях. В операционной и над столом хирурга во время операции распыляли раствор карболовой кислоты, этим же раствором обмывали операционное поле. Рану покрывали сложной повязкой, состоявшей из шелковой тафты, нескольких слоев карболизованной ваты и непромокаемой ткани. Листер считал, что рана ни на одно мгновение не должна оставаться без предохранительной повязки, смоченной карболовым раствором. Таким образом, Листер стал родоначальником не только антисептики, но и асептики 112.

Учение Листера не сразу получило признание. В Западной Европе, в частности в Англии, предложения Листера долго не находили поддержки. Противодействие имело место даже на родине Листера. Теоретические основы антисептики (теория Пастера) не получили тогда еще общего признания, и многие отвергали биологическую теорию брожения. Кроме того, антисептический метод Листера требовал больших расходов и коренной перестройки всей хирургической работы: создания операционных, приобретения новых, дорогостоящих перевязочных материалов (вата, марля), аппаратов и медикаментов. Некоторые хирурги применяли методы Листера недостаточно педантично, поэтому антисептическая методика давала результаты не лучшие, чем при лечении без карболовой кислоты.

В Германии первую работу по антисептике опубликовал хирург Рихард Фолькман (Volkmann, 1830–1889) только в 1872 г.

Последующее развитие науки выявило многочисленные химические соединения, которые в настоящее время применяются в качестве антисептических средств. Роберт Кох (Koch, 1843–1910) начал кипячение инструментов, а также обработку текучим паром (1881). Российский ученый Людвиг Людвигович Генденрейх (1849–1920) предложил подавать пар под давлением – медицина получила автоклав (1884), в котором стали обрабатывать инструменты, посуду, халаты, перевязочный материал.

Теодор Бильрот (Billroth, 1829–1894) – выдающийся немецкий хирург, который заложил основы современной абдоминальной хирургии. Впервые произвел удаление пищевода (1872), гортани (1874), мочевого пузыря. Разработал методы резекции желудка (1881–1884), носящие с тех пор его имя. По мере усложнения операций росла потребность в соответствующих инструментах и материалах. Большой вклад в развитие хирургической техники внесли швейцарский врач, лауреат Нобелевской премии (1909) Теодор Кохер (Kocher, 1841–1917) и француз Жюль-Эмиль Пеан (Pean, 1830–1898). Кроме предложенных операционных доступов и вмешательств, они прославились благодаря созданию кровоостанавливающих пинцетов (зажимов), названных в их честь.

Кровь из раны стали удалять тампонами, на крупные сосуды накладывали лигатуры (перевязывали).

Первым стал использовать шприц при операциях итальянский хирург Доминик Анель (Anel, 1679–1730), работавший в Генуе. Во второй половине XIX в. конструкция шприца была усовершенствована. Версию, близкую к современному инструменту, в 1853 г. предложил французский врач Шарль-Габриэль Правац (Pravaz, 1791–1853).

Таким образом, в XIX в. хирургия выходит на передовые позиции, преподается на медицинских факультетах университетов как отдельный предмет, существует как врачебная специальность. Появление топографической анатомии, обезболивания, асептики и антисептики, обескровливания операционного поля дало возможность разрабатывать и оттачивать новые операционные доступы и технику сложных полостных операций.

Впервые в медицинской практике итальянский врач Бернардино Рамаццини (Ramazzini, 1633–1714) обратил внимание на болезни промышленных рабочих. В 1700 г. он опубликовал трактат «О болезнях ремесленников. Рассуждение», в котором описал условия труда и заболевания работников более чем 60 профессий.

Рассматривая причины возникновения заболеваний, Рамаццини предлагал методы их лечения и предупреждения, требовал улучшения условий труда мануфактурных рабочих. Впервые заговорил о хронической интоксикации как о вредном факторе, постепенно воздействующем на здоровье. Рекомендовал проводить предварительный осмотр работников перед приемом на работу с целью выявления противопоказаний. Указал на необходимость регулярно мыться.

Рамаццини также описал некоторые анатомические дефекты, появляющиеся в результате профессиональной деятельности («грудь сапожника», расстройство зрения при мелкой работе и др.). Что касается профессиональных заболеваний врача, то к ним он отнес меланхолию, расстройство желудка и дизентерию. Неслучайно его считают родоначальником гигиены профессиональных заболеваний.

Основоположником экспериментальной гигиены считается Макс Йозеф Петтенкофер (Pettenkofer, 1818–1901) – немецкий естествоиспытатель, химик и врач-гигиенист, основатель первого в Европе института гигиены, а также нескольких специализированных журналов. Определив предельную концентрацию углекислого газа в воздухе помещения, впервые разработал объективные методы гигиенической оценки воздуха, одежды и почвы. Занимался гигиеной водоснабжения. Вместе с немецким физиологом Карлом Фойтом (Voit, 1831–1908) установил гигиенические нормы питания.

Таким образом, XIX в. дал науке столько же открытий, сколько предыдущие эпохи, вместе взятые. Фундаментальные открытия в ведущих отраслях естествознания имели революционное значение для науки и техники. Они явились базисом дальнейшего развития медицины. Круг знаний клинических дисциплин увеличился. Частная патология расширилась, так как в XIX в. одно за другим следовали исследования и описания новых форм болезней. Существенно изменились диагностика и терапия. В начале XIX в. были введены два новых метода клинического исследования – перкуссия и аускультация. Клиническая медицина обогатилась множеством более точных и совершенных методов диагностики. В середине XIX столетия в практику повсеместно вошли измерение температуры тела больного, лабораторные клинические анализы, исследования с помощью зеркал (маточное зеркало, глазное зеркало, офтальмоскоп и др.).

Если раньше медицина носила исключительно эмпирический характер, то начиная с XIX столетия о ней можно говорить как о науке.

108 Обзор медицинской термометрии: от создания до современного применения / И. В. Борисов [и др.] // Медицина. ? 2021. ? Т. 9. ? № 3. ? С. 75?90.

109 Бородулин В.И. Лаэннек Рене // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / под ред. Б.В. Петровского. ? 3-е изд. ? М. : Советская энциклопедия, 1980. ? Т. 12.

110 Фошар П. Хирург-дантист, или Трактат о зубах / под общей редакцией проф. К.А. Пашкова / пер. с фр. В.Б. Кракович. ? М. : ХЕЛЕНПРО, 2018. ? 477 с.

111 Пашков К.А. Зубы и зубоврачевание : очерки истории. ? М. : Вече, 2014. ? 240 с.

112 Епифанов Н.С. Джозеф Листер : к 150-летию со дня рождения // Хирургия. ? 1977. ? № 5. ? С. 144.

Дополнительные материалы к лекции