Проект кафедры истории медицины Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Введение

Программа кандидатского экзамена

Лекция 1. Врачевания в первобытном обществе

Лекция 2. Врачевания и медицина в Древней Греции

Лекция 3. Медицина в Западной Европе в период позднего Средневековья - Эпоху Возрождения (XV-XVII вв.)

Лекция 4. Клиническая медицина нового времени (середина XVII — начало XX в.)

Лекция 5. Становление международного сотрудничества в области здравохранения

Рекомендуемся литература

Аннотация пособия


 

Лекция 4. Клиническая медицина нового времени (середина XVII — начало XX в.)

ХИРУРГИЯ

История

Хирургия (лат. chirurgia — ручная работа, или «рукодействие», от греч. cheir — рука и ergon — действие) — древняя область медицины, занимающаяся лечением болезней посредством ручных приемов, хирургических инструмен­тов и приборов (т.е. посредством оперативных вмешательств),

Древнейшие хирургические приемы, по всей вероятности, были направлены на остановку кровотечений и лечение ран. Об атом свидетельствуют данные палеопатологии. исследующей ископаемые скелеты древнего человека (кости которых свидетель­ствуют о сращении костей, ампутациях конечностей, трепанации черепов).

Первые письменные свидетельства о хирургических операциях содержатся в иероглифических текстах древнего Египта (II—I тысячелетия до н.э.), законах Хаммурапи (XVIII в. до н.э.), индийских самхигах (первые века н.э.). Развитию хирур­гии посвящены работы «Гиппократова сборника», сочинения выдающихся врачей древнего Рима (Авл Корнелий Цельс, Гален из Пергама, Соран из Эфеса), Визан­тийской империи (Павел с о. Эгнна), средневекового Востока (Абу ль-Касим аа-За-храви, Ибн Сина) и др.

В средневековой Западной Европе христианская религия запрещала вскрытие трупов и «пролитие крови». Хирургия не считалась областью медицины. Большинст­во хирургов университетского образования не имели и в сословие врачей не допуска­лись. Они были ремесленниками и, согласно цеховой организации средневекового го­рода, объединялись в корпорации по профессиям (банщики, цирюльники, хирурги), где мастер-хирург передавал свои знания ученикам-подмастерьям.

Выдающимися хирургами средневековой Европы были Ги де Шолиак (XIV в.), Парацельс (1493-1541), Амбруаз Паре (1517-1590).

Бурное развитие естествознания в эпоху Возрождения и последующий пе­риод создало предпосылки для развития хирургии как научной дисциплины. Это связано с поисками решений четырех сложнейших проблем, которые ты­сячелетиями тормозили ее развитие: кровотечение и кровопотери, «заражение крови» (т.е. инфицирование ран и сепсис), отсутствие обезболивания и, как следствие, недостаточный уровень научных основ оперативной техники. Рас­смотрим их в обратном порядке, ибо хронологически именно в такой последо­вательности они были решены в течение одного столетия.

Техника операций. Создание топографической анатомии

До открытия обезболивания внимание хирургов было устремлено на совер­шенствование техники оперативных вмешательств. Это диктовалось необхо­димостью производить сложнейшие операции в минимально короткие сроки. Многие из них описаны в трехтомном руководстве «Хирургия» Лаврентия Гейстера (HeisterLorcnz, 1683—1758) — выдающегося немецкого хирурга XVIII в., одного из основоположников научной хирургии в Германии. Этот труд был переведен почти на все европейские языки (в том числе русский) и служил руководством для многих поколений хирургов. Первый его том со­стоит из 5 книг: «О ранах», «О переломах», «О вывихах», «Об опухолях», «О язвах»; второй посвящен хирургическим операциям, третий — повязкам. Л. Гейстер подробно описал операцию ампутации голени, которая в то время наиболее часто производилась в полевых условиях на театре военных дейст­вий. Ее техника была разработана настолько четко, что вся операция длилась считанные минуты. При отсутствии обезболивания это имело первостепенное значение и для больного и для хирурга.

Так, например, Н. И. Пирогов (он оперировал и до открытия наркоза) вместе с двумя ассистентами и двумя солдатами, которые держали оперируе­мого, производил ампутацию голени за 8 минут. «Можно окончить 10 боль­ших ампутаций, даже с помощью не очень опытных рук, в 1 час и 45 минут, — писал он с севастопольского театра военных действий своему коллеге по Ме­дико-хирургической академии известному хирургу К. К. Зейдлицу. — Если же одновременно оперировать на трех столах и с 15 врачами, то в 6 часов 15 минут можно сделать 90дмпутаций, и поэтому — 100 ампутаций с неболь­шим в 7 часов времени»62.

Прогресс хирургии в разных странах Европы отражал особенности их эко­номического и политического развития. Напомним, что до конца XVIII в. хи­рургия в Европе считалась ремеслом, а не наукой.

Первой страной, где хирурги были признаны наравне с врачами, явилась Франция. В 1731 г. в Париже была открыта первая Хирургическая академия. Ее директором стал Жан Луи Пти (PetitJean Louis, 1674—1750) — самый знаменитый хирург Франции того времени. Он вышел из сословия цирюльни­ков, участвовал в военных походах и был известен своими трудами по хирур­гии костей и суставов, ранений и ампутаций; им разработан кровоостанавлива­ющий винтовой турникет.

В 1743 г. Хирургическая академия была приравнена к медицинскому фа­культету. В конце XVIII в., когда в результате французской буржуазной ре­волюции был закрыт реакционный Парижский университет, Хирургическая академия явилась той основой, на которой развивались высшие медицинские школы нового типа «школы здоровья» (фр. ecoles de seme).

Одним из основоположников французской хирургии является Доминик Жан Ларрей (LarreyDominiqueJean, 1766—1842). В качестве врача-хирурга он участвовал в экспедиции французского флота в Северную Америку, был главным хирургом французской армии во всех походах Наполеона. Ларрей явился основоположником военно-полевой хирургии во Франции. Он впер­вые создал подвижное медицинское подразделение для вывоза раненых с поля боя и оказания им медицинской помощи — «летучий санитарный отряд»

62 Севастопольские письма Н. И. Пирогова. 1854-1855. СПб.: Тип. М. Меркушева, 1907. -С. 184.

 

 (фр. ambulance volante — летучий полевой госпиталь). Летучие амбулатории Ларрея состояли из 12 малых двухколесных и 4 больших четырехколесных по­возок на ремнях и рессорах, с веревочными переплетами и матрацами. Каж­дый отряд обслуживали 3 хирурга и 12 помощников хирурга63.

Д. Ж. Ларрей ввел в практику военно-полевой хирургии ряд новых опе­раций, повязок и манипуляций. Его богатый практический опыт обобщен в фундаментальных трудах «Научные записки о военно-полевой хирургии и во­енных кампаниях» («Memoires de chirurgie militaire et campagnest. 1—4», 1812—1817) и «Клиническая хирургия с преимущественным ее применением в сражениях и военных госпиталях в период с 1792 по 1836 г.» («Clinique chirur-gicale, exercee particulierement dans les camps et les hopUaux militaires, depuis 1792jusquen 1836,1.1-5», 1829-1836).

В Англии основоположником научной хирургии был Джон Хантер (Hun­terJohn, 1728—1793) — выдающийся анатом и хирург, член научного Коро­левского общества (1767), известный своими открытиями в области анатомии человека и сравнительной анатомии, эмбриологии и ботаники, физиологии и патологии, дерматологии и хирургии. В 1783—1785 гг. он организовал в Лон­доне анатомический музей, который носит его имя (Hunter's Museum); к нояб­рю 1799 г. коллекция музея состояла из 14 тыс. уникальных экспонатов, боль­шинство из которых были выполнены самим Дж. Хантером. Период промыш­ленного переворота в Англии был временем научно-технического прогресса. Именно в этот период были сделаны и важнейшие открытия в области хирур­гии. Среди них введение хлороформного наркоза (Дж.Симпсон, 1847) и от­крытие метода антисептики (Дж.Листер, 1867), речь о которых пойдет ниже.

Хирургия в Германии вплоть до последней четверти XIX в. была значитель­но слабее английской и французской. Это соответствовало экономическому и политическому отставанию немецких государств до первой половины XIX столетия. Но уже к концу XIX в., когда в Германии развилось мощное производство, стимулирующее научный поиск в различных областях, именно немецкая хирургия заняла ведущее место в Европе.

Создателем одной из крупнейших хирургических школ Германии и Евро­пы того времени был Бернхард фон Лангенбек (LangenbeckBernhard von, 1810—1887). Он разработал значительное число новых операций, 20 из кото­рых носят его имя. Учениками Лангенбека были Т. Бильрот, Ф. Эсмарх, А. Черни и другие видные хирурги.

Развитие хирургии в России в силу сложившихся исторических традиций до середины XIX в. было тесно связано с немецкой хирургией. На русский язык переводились многие немецкие руководства и учебники хирургии.

В первой половине XIX в. ведущим центром развития хирургии в России являлась Петербургская Медико-хирургическая академия. Преподавание в Академии было практическим: студенты производили анатомические вскры­тия, наблюдали большое количество операций и сами участвовали в некоторых

63 Лахтин М. Ю. Этюды по истории хирургии. — М., 1901. — С. 151.

 

из них под руководством опытных хирургов. В числе профессоров Академии были П. А. Загорский, И. Ф. Буш — автор первого русского «Руководства к преподаванию хирургии» в трех частях (1807), И. В. Буяльский — ученик И. Ф. Буша и выдающийся предшественник Н. И. Пирогова.

В Москве развитие хирургии тесно связано с деятельностью Ефрема Оси­повича Мухина (1766—1859) — видного русского анатома и физиолога, хи­рурга, гигиениста и судебного медика.

Будучи профессором Московской Медико-хирургической академии (1795—1816) и медицинского факультета Московского университета (1813—1835), Е. О. Мухин издал «для пользы соотчичей, учащихся меди­ко-хирургической науке, и молодых лекарей, занимающихся производством хирургических операций», свои труды «Описание хирургических операций» (1807), «Первые начала костоправной науки» (1806) и «Курс анатомии» в восьми частях (1818). Он внес существенный вклад в развитие русской ана­томической номенклатуры. По его инициативе в Московском университете и Медико-хирургической академии были созданы анатомические кабинеты, введено преподавание анатомии на трупах и изготовление анатомических пре­паратов из замороженных трупов (метод, впоследствии развитый его ученика­ми И. В. Буяльским и Н. И. Пироговым). Развивая идеи нервизма, Е. О. Мухин признавал ведущую роль нервной системы в жизнедеятельности организма и возникновении многих заболеваний.

Будучи врачом и другом семьи Пироговых, Е. О. Мухин оказал большое влияние на формирование взглядов молодого Н. И. Пирогова, который с дет­ства искренне любил известного московского доктора. Когда же юноше ис­полнилось 14 лет, он по рекомендации профессора Мухина поступил на меди­цинский факультет Московского университета.

Николай Иванович Пирогов (1810—1881) — выдающийся деятель рос­сийской и мировой медицины, хирург, педагог и общественный деятель, созда­тель топографической анатомии и экспериментального направления в хирур­гии, один из основоположников военно-полевой хирургии.

Годы его учебы в Московском университете совпали с периодом револю­ционного движения декабристов и последовавшей за ним политической реак­цией в России. Именно тогда в Казанском университете по приказу попечите­ля М. Л. Магницкого были захоронены по церковному обряду все препараты анатомического театра. В Московском университете в то время также преоб­ладало книжное преподавание. «Об упражнениях в операциях над трупами не было и помину, — писал впоследствии Николай Иванович, — ...хорош я был лекарь с моим дипломом, давшим мне право на жизнь и на смерть, не видав ни однажды тифозного больного, не имея ни разу ланцета в руках!»64.

В 1828 г. после окончания Московского университета 17-летний «лекарь 1-го отделения» Н. И. Пирогов по рекомендации профессора Е. О. Мухина

64 Пирогов Н. И. Вопросы жизни (Дневник старого врача) // Пирогов Н. И. Собр. соч.: В 8 т. - Т. 8. - М.: Медгиз, 1962. - С. 228.

был направлен в Профессорский институт, только что учрежденный в Дерпте (Юрьев, ныне Тарту) для подготовки профессоров из «прирожденных росси­ян». В первом наборе слушателей этого института были также Г. И. Соколь­ский, Ф. И. Иноземцев, А. М. Филомафитский и другие молодые ученые, со­ставившие славу российской науки. В качестве своей будущей специальности Николай Иванович избрал хирургию, которую изучал под руководством про­фессора И. Ф. Мойера (1786-1858).

В 1832 г. в возрасте 22 лет Н. И. Пирогов защитил докторскую диссерта­цию «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?» (лат. «Nun» vmctura аогtae abdominalis in aneurysmate inguinali adhibita facile ac tutum sit remedium?»). Ее выводы основаны на экспериментально-физиологических исследованиях на собаках, баранах, телятах. Н. И. Пирогов всегда тесно сочетал клиниче­скую деятельность с анатомо-фиэиологическими исследованиями. Вот почему во время своей научной поездки в Германию (1833—1835) он был удивлен, что «застал еще в Берлине практическую медицину, почти совершенно изоли­рованную от главных реальных основ ее: анатомии и физиологии. Было так, что анатомия и физиология сами по себе, а медицина сама по себе. И сама хи­рургия не имела ничего общего с анатомией. Ни Руст, ни Грефе, ни Диффен-бах не знали анатомии. Больше того, Диффенбах просто игнорировал анато­мию и подшучивал над положением различных артерий»65. В Берлине Н. И. Пирогов работал в клиниках И. Н. Руста. И> Ф. Диффенбаха, К. Ф. фон Грефе, Ф. Шлемма, И. X. Юнгкена; в Геттингене — у Б. Ланген-бека, которого высоко ценил и в клинике которого совершенствовал свои зна­ния по анатомии и хирургии, следуя принципу Лангенбека: «Нож должен быть смычком в руке настоящего хирурга»66.

По возвращении в Дерпт (уже в качестве профессора Дерптского универ­ситета) Н. И. Пирогов написал несколько крупных работ по хирургии. Глав­ной из них является «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фас­ций» (1837), удостоенная в 1840 г. Демидовской премии Петербургской ака­демии наук — самой высокой награды за научные достижения в России того времени. Этот труд положил начало новому хирургическому подходу к изуче­нию анатомии. Таким образом, Н. И. Пирогов явился основоположником но­вой отрасли анатомии — хирургической (топографической) анатомии, изу­чающей взаимное расположение тканей, органов и частей тела.

В 1841 г. Н. И. Пирогов был направлен в Петербургскую Медико-хирур­гическую академию. Годы работы в Академии (1841—1846) стали самым плодотворным периодом его научно-практической деятельности.

По настоянию Н. И. Пнрогова при Академии впервые была организована кафедра госпитальной хирургии (1841). Вместе с профессорами К. М. Бэром

65 Пирогов Н. И. Вопросы жизни (Дневник старого врача...) / Пирогов Н. И. Собр. соч.: В 8 т. - Т. 8. - М.: Медгиз, 1962. - С. 280.

66 Хазонов А. Н. Естественно-научные взгляды Н. И. Пнрогова. - Рига: Зинатне, 1986.-С.40.

 

и К. К. Зейдлицем он разработал проект Института практической анатомии, который был создан при Академии в 1846 г.

Одновременно заведуя и кафедрой, и анатомическим инсппутом, Н. И. Пи­рогов руководил большой хирургической клиникой и консультировал в неско­льких петербургских больницах. После рабочего дня он производил вскрытия трупов и готовил материал для атласов в морге Обуховской больницы, где ра­ботал при свечах в душном, плохо проветриваемом подвале. За 15 лет работы в Петербурге он произвел почти 12 тыс. вскрытий.

В создании топографической анатомии важное место занимает метод «ле­дяной анатомии». Впервые замораживание трупов 9 целях анатомических ис­следований произвели Е. О. Мухин и его ученик И. В. Буяльскии, который в 1836 г. приготовил мышечный препарат «лежащее тело», впоследствии отли­тый в бронзе. В 1851 г. развивая метод «ледяной анатомии», Н. И. Пирогов впервые осуществил тотальное распиливание замороженных трупов на тонкие пластины (толщиной 5—10 мм) в трех плоскостях. Результатом его титаниче­ского многолетнего труда в Петербурге явились две классические работы: «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками (анато­мия описательно-физиологическая и хирургическая)» (1843—1848) и «Ил­люстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех на­правлениях через замороженное человеческое тело» в четырех томах (1852—1859). Обе они удостоены Демидовских премий Петербургской Ака­демии наук 1844 и 1860 гг.

Еще одна (четвертая) Демидовская премия была присуждена Н. И. Пирогову в 1851 г. за книгу «Патологическая анатомия азиатской холеры», в борьбе с эпидемиями которой он неоднократно принимал участие в Дерпте и Петербурге.

Велика роль Н. И. Пирогова и в решении одной из важнейших проблем хирургии — обезболивания.

Открытие и введение наркоза

Обезболивание при помощи природных одурманивающих средств расти­тельного происхождения (мандрагоры, белладонны» опия, индийской коноп­ли, некоторых разновидностей кактусов и др.) издавна применялось в странах древнего мира: Египте, Индии, Китае, Греции, Риме, у аборигенов Америки и Океании.

С развитием ятрохимии в Западной Европе (XIV—XVI вв.) стали накап­ливаться сведения об обезболивающем эффекте некоторых химических ве­ществ, получаемых в результате экспериментов. Однако долгое время случай­ные наблюдения ученых за их усыпляющим или обезболивающим действием не связывались с возможностью применения этих веществ в хирургии. Так, остались без должного внимания открытие опьяняющего действия закиси азо­та (или «веселящего газа?»), котороесделал английский химик и физик Хамфри Дави (DavyHumphrey) в 1800 f., а также первая работа об усыпляющем действии серного эфира, опубликованная его учеником Майклом Фарадеем (FaradayMichael) в 1818 г.

Первым врачом, который обратил внимание на обезболивающее действие закиси азота, был американский дантист Гораций Уэллз (WellsHorace, 1815—1848). В 1844 г. он попросил своего коллегу Джона Риггса удалить ему зуб под действием этого газа. Операция прошла успешно, но ее повторная официаль­ная демонстрация в клинике известного боотонского хирурга Джона Уоррена (WarrenJohn Collins, 1778—1856) не удалась, и о закиси азота на время забыли.

Эра наркоза началась с эфира. Первые опыты по его применению во время операций произвел американский врач К. Лонг (LongCrawford W., 1815—1878) в 1842—1846 гг., но они остались незамеченными, поскольку Лонг не сообщил в печати о своем открытии, и оно повторилось снова.

В 1846 г. американский дантист Уильям Мортон (MortonWilliam Tho­mas Green, 1819—1868), испытавший на себе усыпляющее и обезболивающее действие паров эфира, предложил Дж. Уоррену проверить на этот раз дейст­вие эфира во время операции. Дж. Уоррен согласился и 16 октября 1846 г. впервые успешно осуществил удаление опухоли в области шеи под эфирным наркозом, который давал У. Мортон. Здесь необходимо отметить, что сведе­ния о действии эфира на организм У. Мортон получил от своего учителя — хи­мика и врача Чарлза Джексона (JacksonCharles Thomas, 1805—1880), кото­рый по праву должен разделить приоритет этого открытия.

Россия была одной из первых стран, где эфирный наркоз нашел самое ши­рокое применение. Первые в России операции под эфирным наркозом были произведены: в Риге (Б. Ф. Беренс, январь 1847 г.), Москве (Ф. И. Инозем­цев, 7 февраля 1847 г.), Петербурге (Н. И. Пирогов, 14 февраля 1847 г.). Эк­спериментальной проверкой действия эфира на животных (в Москве) руково­дил физиолог А. М. Филомафитский.

Научное обоснование применения эфирного наркоза дал Н.И. Пирогов. В опытах на животных он провел широкое экспериментальное исследование свойств эфира при различных способах введения (ингаляционный, внутрисосудистый, ректальный и др.) с последующей клинической проверкой отдель­ных методов (в том числе и на себе). После чего 14 февраля 1847 г. он осуще­ствил свою первую операцию под эфирным наркозом, удалив опухоль молоч­ной железы за 2,5 минуты,

Летом 1847 г. Н. И. Пирогов впервые в мире применил эфирный наркоз в массовом порядке на театре военных действий в Дагестане (при осаде аула Салты). Результаты этого грандиозного эксперимента поразили Пирогова:

впервые операции проходили без стонов и криков раненых. «Возможность эфирования на поле сражения неоспоримо доказана, — писал он в "Отчете о путе­шествии по Кавказу", — ...Самый утешительный результат эфирования был тот, что операции, производимые нами в присутствии других раненых, нисколь­ко не устрашали, а, напротив того, успокаивали их в собственной участи»67.

Так возникла анестезиология (лат. anaesthesiologia; от греч. а — частица отрицания и aisthesis — чувство, ощущение), бурное развитие которой было

67 Пирогов Н. И. Отчет о путешествии по Кавказу. — М.: Медгиз, 1952. — С. 90.

связано с внедрением новых обезболивающих средств и методов их введения. Так, в 1847 г. шотландский акушер и хирург Джеймс Симпсон (SimpsonSir James Young, 1811—1870) впервые применил хлороформ в качестве обезболи­вающего средства в акушерской практике и хирургии. В 1904 г. С. П. Федо­ров и Н. П. Кравков положили начало разработке методов неингаляционного (внутривенного) наркоза.

С открытием наркоза и развитием его методов началась новая эпоха в хи­рургии: 1846 год разделяет ее историю на две эры «до» и «после» открытия наркоза.

 

Н. И. Пирогов — основоположник военно-полевой хирургии

Россия не является родиной военно-полевой хирургии — достаточно вспомнить ambulance volante  Доминика Ларрея, основоположника француз­ской военно-полевой хирургии, и его труд «Научные записки о военно-поле­вой хирургии и военных кампаниях» (1812—1817). Однако никто не сделал так много для становления этой науки, как Н. И. Пирогов — основоположник военно-полевой хирургии в России.

В научно-практической деятельности Н. И. Пирогова многое было совер­шено впервые: от создания целых наук (топографическая анатомия и воен­но-полевая хирургия), первой операции под ректальным наркозом (1847) до первой гипсовой повязки в полевых условиях (1854) и первой идеи о костной пластике (1854).

В Севастополе во время Крымской кампании 1854—1856 гг., когда ране­ные поступали на перевязочный пункт сотнями, он впервые обосновал и осу­ществил на практике сортировку раненых на четыре группы. Первую группу составляли безнадежно больные и смертельно раненые. Они поручались забо­там сестер милосердия и священникам. Ко второй группе относились тяжело раненые, требующие срочной операции, которая производилась прямо на пе­ревязочном пункте в Доме Дворянского собрания. Иногда оперировали одно­временно на трех столах, по 80—100 больных в сутки. В третью группу опре­делялись раненые средней тяжести, которых можно было оперировать на сле­дующий день. Четвертую группу составляли легко раненые. После оказания необходимой помощи они отправлялись в полк.

Послеоперационные больные впервые были разделены Н. И. Пироговым на две группы: чистые и гнойные. Больные второй группы помещались в спе­циальных гангренозных отделениях — «memento mori» (лат. «помни о смер­ти»), как называл их Пирогов.

Оценивая войну, как «травматическую эпидемию», Н. И. Пирогов был убежден, что «не медицина, а администрация играет главную роль в деле по­мощи раненым и больным на театре войны». И он со всей страстью боролся с «тупоумием официального медицинского персонала», «ненасытным хищниче­ством госпитальной администрации»60 и всеми силами пытался наладить чет-

60 Пирогов Н. И. Письмо к К. К. Зейдлицу // Севастопольские письма Н. И. Пи­рогова. - М., 1907. - С. 192.

 

кую организацию медицинской помощи раненым на театре военных действий, что в тех условиях можно было сделать только за счет энтузиазма одержимых. Такими были сестры милосердия.

С именем Н. И. Пирогова связана первая в мире государственная орга­низация женского ухода за ранеными на театре военных действий.

В 1854 г., как только началась Крымская война, Н. И. Пирогов — «пер­вый хирург во всей стране и европейская знаменитость» тотчас же заявил о своей готовности «употребить все свои силы и познания для пользы армии на боевом поле». По прошествии некоторого времени совершенно неожиданно для себя он получил приглашение явиться к великой княгине Елене Павловне (жене брата императора Николая I — Великого князя Михаила Павловича Романова), которая «взяла на себя решить его просьбу» и предложила знаме­нитому хирургу «свой гигантский план организовать женский уход за ранены­ми и больными на поле битвы» 69.

В то время женский уход в больницах уже существовал и в Европе (диакониссы), и в нашей стране (сердобольные вдовы в Мариинской больнице, Свя­то-Троицкая община и др.). Однако никто не помышлял о женском уходе в полевых лазаретах и перевязочных пунктах на самом театре военных действий. «Честь введения этого учреждения в наших военных госпиталях, — писал Н. И. Пирогов, — принадлежала Великой княгине Елене Павловне»70.

В октябре 1854 г. Великая княгиня Елена Павловна обратилась к патрио­тическим чувствам русских женщин и для желающих «принять на себя высо­кие и трудные обязанности сестер милосердия» основала на свои средства«Крестовоздвиженскую общину сестер попечения о раненых и больных во­инах», Община объединила российских женщин из самых разных слоев обще­ства, от весьма образованных (среди них были жены, вдовы и дочери титуляр­ных и коллежских советников, дворян, помещиков, купцов, офицеров Россий­ской армии и флота) до простых малограмотных женщин. До отправления в Крым они проходили краткосрочную (несколько недель) подготовку в Пе­тербургской Медико-хирургической академии. Руководство их деятельно­стью в Крыму было поручено академику Н. И. Пирогову.

Принимая это предложение. Пирогов «принужден был признаться, что он только раз в жизни, и то лишь поверхностно, в свое пребывание в Париже, по­сещая госпитали, увидел там женскую службу»71. Но он был убежден, что женский такт, чувствительность и нравственный контроль сестер милосердия будут более действенны против злоупотреблений госпитальной администра­ции, чем разного рода официальные комиссии.

12 ноября 1854 г. Н. И. Пирогов (вместе с докторами Л. Обермиллером, В. С. Сохраничевым и фельдшером И. Калашниковым) прибыл в Севасто-

69 Севастопольские письма Н. И. Пирогова. 1854—1855. СПб.: Тип. М. Меркушева, 1907. - С. 4.

70 Там же.-С. 191.

71 Там же.-С. 6.

поль и сразу же начал работу в госпитале: «...С 8 часов утра до 6 часов вечера (пока не стемнеет) остаюсь в госпитале, где кровь течет реками, с лишком 4000 раненых», — писал он своей жене. В госпитале Пирогов встретил мест­ных севастопольских женщин: «При перевязке можно видеть ежедневно трех или четырех женщин; из них одна знаменитая Дарья; одна дочь какого-то чиновника, лет 17 девочка, и одна жена солдата. Кроме того, я встречаю еще одну даму средних лет... Это — жена какого-то моряка, кажется, приходит раздавать свой или другими пожертвованный чай. Дарья является теперь с ме­далью на груди, полученною ею от Государя, который велел ее поцеловать Ве­ликим Князьям, подарил ей 500 рублей и еще 1000, когда выйдет замуж... Под Альмою она приносила белье, отданное ей для стирки, и здесь в первый раз обнаружилась ее благородная наклонность помогать раненым. Она асси­стирует и при операциях»72.

Так писал Н. И. Пирогов о Дарье (Александровне) — дочери матроса черноморского флота, которая известна в истории под именем Даша Сева­стопольская; она была одной из первых русских женщин, помогавших ухажи­вать за ранеными на поле боя. К началу войны ей исполнилось 15 лег, она оста­лась круглой сиротой, и когда союзные войска высадились в Евпатории, Да­рья отправилась вслед за русскими войсками. Во время сражения при р. Альме (т.е. уже 8 сентября 1854 г.) под неприятельским огнем она, как могла, пере­вязывала раненых, — ее повозка стала «первым перевязочным пунктом». С тех пор до конца марта 1855 г. она ухаживала за ранеными и больными вои­нами на перевязочных пунктах, в госпиталях и лазаретах осажденного Сева­стополя, за что и получила от императора медаль и золотой крест с надписью «Севастополь».

Помимо местных женщин в Крыму была еще одна группа женщин — сер­добольные вдовы — обитательницы Петербургского и Московского Вдовьих домов, находившихся под покровительством императрицы Александры Фе­доровны. В Симферополь они прибыли в конце 1854 г. Обученные уходу за больными, они «с материнской почтительностью» ухаживали за «защитника­ми тамошних твердынь». «... Лучшим свидетельством их самоотвержения служит-то, что 12 вдов кончили свое существование» в Симферополе среди на­пряженных госпитальных трудов, «вследствие истощения сил и заразы»73.

Первый отряд сестер Крестовоздвиженской общины (с главной началь­ницей А. П. Стахович) прибыл в Крым вслед за Н. И. Пироговым 1 декабря 1854 г., а 6 декабря Н. И. Пирогов уже писал жене в Петербург. «Дней 5 тому назад приехала сюда Крестовоздвиженская Община Елены Павловны, числом до 30-и, и принялась ревностно за дело; если оне так будут заниматься, как теперь, то принесут, нет сомнения, много пользы. Оне день и ночь попсре-

72 Севастопольские письма Н. И. Пирогова. 1854—1855. СПб.: Тип. М- Меркушева,1907.-С.59,77.

73 Пирмоа Н. И. О работе сердобольных вдов в Крымских военных госпиталях в 1855 г. // Пирогов Н. И. Собр. соч.: В 8-и т. - Т. V. - М.. 1961. - С. 532-533,

 

менно бывают в госпиталях, помогают при перевязке, бывают и при операци­ях, раздают больным чай и вино и наблюдают за служителями и за смотрите­лями и даже врачами. Присутствие женщины, опрятно одетой и с участием по­могающей, оживляет плачевную доль страданий и бедствий»74.

В Севастополе Н. И. Пирогов сразу же разделил сестер милосердия на не­сколько групп. Первая занималась сортировкой раненых по роду и степени болезни, принимала от них деньги и вещи. Сестры второй группы принимали раненых от первой группы, переносили их в смежную залу перевязочного пун­кта для немедленной операции и не только перевязывали больных, но и помо­гали врачам во время операций и при обработке ран. Третья группа сестер за­нималась уходом за ранеными, которых должны были оперировать на следую­щий день. Четвертая группа состояла из сестер и одного священника, они за­нималась безнадежно больными и умирающими, доставляя им последний уход и предсмертные утешения. Были сестры-аптекарши, которые готовили, хра­нили, распределяли и раздавали лекарства, и сестры-хозяйки, которые следи­ли за чистотой и сменой белья, содержанием больных и хозяйственными служ­бами, и раздавали провизию. Позднее появился, особый транспортный отряд сестер, которые сопровождали раненых при дальних перевозках.

Особенно высоко Н. И. Пирогов ценил Екатерину Михайловну Баку­нину — «идеальный тип сестры милосердия», которая наравне с хирургами ра­ботала в операционной и последней покидала госпиталь при эвакуации ране­ных, находясь на посту и днем и ночью, а 27 августа 1855 г. она была послед­ней сестрой, ушедшей из Севастополя через понтонный мост на Северную сторону.

Всего на театре военных действий под руководством Н. И. Пирогова было более 160 сестер милосердия, 17 из них умерли при исполнении своих обязан­ностей, верные своему долгу. Они страдали от тифозной горячки, некоторые изних были ранены или контужены. Но все они, «перенося безропотно все труды и опасности и бескорыстно жертвуя собою для достижения предприня­той цели, ...служили на пользу раненых и больных»".

«Горжусь тем, что руководил их благословенной деятельностью», — писал Н. И. Пирогов в марте 1855 г.76.

В то же время по другую линию фронта в расположении английских войск начала свою благородную деятельность британская сестра милосердия Фло­ренс Найтингейл (NightingaleFlorence, 1820—1910). Покинув Лондон в

74 Севастопольские письма Н. И. Пирогова. 1854—1855. СПб.; Тип. М. Меркушева, 1907.-С. 81.

75Исторический обзор действий Крестовоздвиженской Общины сестер попечения о раненых и больных в военных госпиталях в Крыму и в Херсонской губернии с 1 де­кабря 1854 г. по 1 декабря 1855 г. // Севастопольские письма Н. И. Пирогова. — СПб.; Тип. М. Меркушева. 1907. - С. 33.

76Севастопольские письма Н. И. Пирогова. — СПб.: Тип. М. Меркушева, 1907. — С. 192.

 

конце октября 1854 г., она вместе в 38 сестрами милосердия прибыла в турец­кий город Скутари (недалеко от Стамбула) 4 ноября 1854 г. для оказания по­мощи раненым и больным воинам, которых доставляли из Крыма морем на ан­глийских судах. «Леди с лампой» (англ. «The Lady of the Lamp») — так назы­вали ее солдаты, такой помнят ее и сегодня в современной Великобритании.

Удивительно и прекрасно то, что почти в одно и то же время женщины различных стран, двух противоборствующих армий Крымской войны были едины в своем благо­родном стремлении — помочь раненым и больным воинам в тылу и на театре военных действий. В этой войне еще не было красно-крестного флага, но уже воплощались в жизнь его гуманные идеалы. Именно в этой войне были заложены идеи будущего красно-крестного движения, вдохновившие впоследствии Анри Дюнана после битвы при Сольферино (1859) (см с. 99), Предвидя это, участник Крымской кампании из­вестный российский хирург Христиан фон Гюббенет писал: «Сюда, на перевязочный пункт, следует пригласить виновников войны, чтобы сердца их наполнились мирным духом согласия»77.

От сестер милосердия Крестовоздвиженской общины ведет свою историю Российское общество Красного Креста, которое было создано в Петербурге в 1867 г. (первоначальное название «Российское общество попечения о ране­ных и больных воинах»). В наши дни Российский Союз обществ Красного Креста и Красного Полумесяца играет важную роль в развитии отечественно­го здравоохранения и деятельности Международного Красного Креста (см. ниже).

Через год после Крымской войны Н. И. Пирогов был вынужден оставить службу в Академии и отошел от преподавания хирургии и анатомии (ему было 46 лет).

Возлагая большие надежды на улучшение народного образования, он при­нял пост попечителя Одесского, а с 1858 г. — Киевского учебного округа, од­нако многочисленные столкновения неугомонного академика с местными влас­тями и бюрократией заставили его в 1861 г. опять уйти в отставку.

«Я имею некоторое право на благодарность России, если не теперь, то, быть может, когда-нибудь позже, когда мои кости будут гнить в земле, най­дутся беспристрастные люди, которые, разглядев мои труды, поймут, что я трудился не без цели и не без внутреннего достоинства», — писал тогда Нико­лай Иванович.

В марте 1862 г. Н. И. Пирогов был назначен руководителем русских про­фессорских стипендиатов за границей (с резиденцией в Гейдельберге). Это был последний официальный пост Пирогова, на котором он снискал глубокое уважение своих подопечных; многие из них (И. И. Мечников, А. Н. Веселовский и др.) впоследствии составили славу российской и мировой науки.

В Гейдельберге Н. И. Пирогов подготовил к печати свой классический труд «Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений воен-

77 Гюббенет X. Я. фон. Слово об участии народов в попечении о раненых воинах и несколько воспоминаний из Крымской кампании. — Киев, 1868. — С. 16.

 

но-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции», который вышел в свет сначала на немецком (1864), а затем и на русском языке (1865—1866). Пребывание Пирогова в Германии было весьма плодотворным. «Мы никогда не забудем, — писал основатель асептики, вид­ный немецкий хирург Э. Бергманн (Е. von Bergmann), — что наша немецкая хирургия построена на фундаменте, заложенном великими хирургами Фран­цузской Академии, что она покоится на работах русского Николая Ивановича Пирогова и на антисептическом способе англичанина Дж. Листера»78.

В 1866 г. после отстранения от должности Н. И. Пирогов окончательно поселился в селе Вишня неподалеку от г. Винницы (ныне Музей-усадьба Н. И. Пирогова).

Николай Иванович постоянно оказывал медицинскую помощь местному населению и многочисленным больным, которые шли к нему в село Вишня из разных городов и деревень России. Для приема посетителей он устроил неболь­шую больницу, где почти ежедневно оперировал и делал перевязки.

Для приготовления лекарств на территории усадьбы был выстроен неболь­шой одноэтажный домик — аптека. Он сам занимался выращиванием расте­ний, необходимых для приготовления лекарств. Многие лекарства отпуска­лись бесплатно: pro pauper (лат. — для бедного) — значилось в рецепте.

Как и всегда, Н. И. Пирогов придавал большое значение гигиеническим мероприятиям и распространению гигиенических знаний среди населения. «...Я верю в гигиену, — утверждал он. — Вот где заключается истинный про­гресс нашей науки. Будущее принадлежит медицине предохранительной. Эта наука, идя рука об руку с государственною, принесет несомненную пользу че­ловечеству»79. Он видел тесную связь между ликвидацией болезней и борьбой с голодом, нищетой и невежеством.

В своем имении в селе Вишня Н. И. Пирогов прожил почти 16 лет. Он много работал и редко выезжал (в 1870 г. — на театр франко-прусской войны и в 1877—1878 гг. — на Балканский фронт). Результатом этих поездок яви­лись его работы «Отчет о посещении военно-санитарных учреждений в Гер­мании, Лотарингии и Эльзасе в 1870 году» (1871) и труд по военно-полевой хирургии «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре военных дейст­вий в Болгарин и в тылу действующей армийв1877— 1878гг.». Вэтнх рабо­тах, а также в своем труде «Начала общей военно-полевой хирургии...» Н. И. Пирогов заложил основы организационных, тактических и методиче­ских принципов военной медицины.

Последней работой Н. И. Пирогова был незаконченный «Дневник старо­го врача».

 

78 BuchholtzA. wn. Е. von Bergmann. - Berlin, 1913. S. 147.

79 Пирогов Н. И. Собр. соч.: В 8 т. - Т. 5. - М-; Медгиз, 1961. - С. 20.

Эра антисептики

До середины XIX в. от гнойных, гнилостных и гангренозных осложнений операционных ран умирало более 80% оперированных. На выявление причин этих осложнений были направлены усилия нескольких поколений врачей мно­гих стран мира. И тем не менее только достижения микробиологии после от­крытий Л. Пастера позволили научно подойти к решению этой проблемы хи­рургии.

Антисептический метод хирургической работы был предложен в 1867 г. английским хирургом Дж. Листером. Он первым сформулировал тезис: «Ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным» и ввел химиче­ские методы борьбы с раневой инфекцией.

У Дж. Листера было много предшественников. Так, Н. И. Пирогов при­менял для дезинфекции ран спирт, ляпис и йодную настойку, а венгерский аку­шер И. Ф. Земмельвейс доказал эффективность мытья рук раствором хлор­ной извести перед акушерскими операциями.

Метод Листера был основан на применении растворов карболовой кисло­ты. Их распыляли в воздухе операционной перед началом и во время опера­ции. В 2—3 % растворе карболовой кислоты обрабатывали руки (хирургов) и дезинфицировали инструменты, перевязочный и шовный материал, а также операционное поле.

Особое значение Дж. Листер придавал воздушной инфекции. Поэтому по­сле операции рану закрывали многослойной воздухонепроницаемой повязкой. Ее первый слой состоял из тонкого шелка, пропитанного 5% раствором карбо­ловой кислоты в смолистом веществе. Поверх шелка накладывали 8 слоев марли, обработанной карболовой кислотой с канифолью и парафином. Все это накрывали клеенкой и перевязывали бинтом, пропитанным карболовой кисло­той80.

Благодаря методу Листера послеоперационные осложнения и смертность снизились в несколько раз. Но карболовая повязка защищала рану не только от микроорганизмов, — она не пропускала воздуха, что приводило к обшир­ным некрозам тканей. С другой стороны, пары карболовой кислоты нередко вызывали отравления медицинского персонала и больных, а мытье рук и опе­рационного поля приводило к раздражению кожи.

Последующее развитие науки позволило выявить многочисленные хими­ческие соединения, которые в настоящее время применяются в качестве анти­септических средств.

В конце 80-х гг. XIX в. в дополнение к методу антисептики был разрабо­тан метод асептики, направленный на предупреждение попадания микроорга­низмов в рану. Асептика основана на действии физических факторов и вклю­чает в себя стерилизацию в кипящей воде или паром инструментов, перевязоч­ного и шовного материала, специальную систему мытья рук хирурга, а также

80 Тауберг А. С. Современные школы хирургии в главнейших государствах Европы: В 2 кн. - Кн. 1.-СПб., 1889.

целый комплекс санитарно-гигиенических и организационных мероприятий в хирургическом отделении.

Позднее в целях обеспечения асептики стали применять радиоактивное из­лучение, ультрафиолетовые лучи, ультразвук и т.д.

Основоположниками асептики явились немецкие хирурги Эрнст Бергманн (BergmannErnst von, 1836—1907) — создатель крупной хирургической школы и его ученик Курт Шиммельбуш (SchimmelbuschKurt, 1860-1895). В 1890 г. они впервые доложили о методе асептики на Х Международном конгрессе вра­чей в Берлине. В России основоположниками асептики были П. П. Пелехин, М. С. Субботин и П. И. Дьяконов, а широкое внедрение принципов антисепти­ки и асептики связано с деятельностью Н. В. Склифософского, К. К. Рейера, Г. А. Рейна, Н. А. Вельяминова, В. А. Ратимова, М. Я. Преображенского и многих других ученых.

Учение о переливании крови

Первые сведения об опытах по переливанию крови относятся к 1638 г., когда 10 лет спустя после выхода в свет труда У. Гарвея (1628), утвердив­шего законы кровообращения, английский естествоиспытатель К. Поттер (Potter, К.) успешно осуществил переливание крови в эксперименте на жи­вотных.

В 1667 г. французские ученые Ж. Денн (DenisJ.-B.) и Эммерец (Emmerez) впервые успешно произвели переливание крови животного (ягненка) че­ловеку. Однако после того, как последующая трансфузия очередному больно­му завершилась его смертью, опыты по переливанию крови человеку прекра­тились почти на целое столетие.

Неудачи наводили на мысль о том, что человеку можно переливать только кровь человека. Впервые это осуществил английский акушер Дж. Бланделл (Blundell,J.) в l819 году.

В России первое переливание крови от человека человеку произвел Г. Вольф (1832) — он спас женщину, умиравшую после родов от маточного кровотечения.

Однако научно обоснованное переливание крови стало возможным лишь после создания учения об иммунитете (И. И. Мечников, П. Эрлих, 1908) и открытия групп крови системы АВО австрийским ученым Карлом Ландштейнером(LandsteinerKarl, 1900), за что в 1930 г. он был удостоен Нобе­левской премии.

Смешивая эритроциты одних людей с сывороткой крови других, К. Ландштейнер обнаружил, что при одних сочетаниях эритроцитов и сывороток про­исходит гемагглютинация, а при других ее нет. Показав таким образом неод­нородность крови различных пациентов, он условно выделил три группы кро­ви: А, В и С (группа С переименована в группу О).

Позднее А. Декастелло и А. Штурли (DecastelloA.; SturiiA., 1902), об­наружили еще одну группу крови, которая, по их мнению, не укладывалась в схему Ландштейнера.

В 1907 г. чешский врач Ям Янский (JanskyJan, 1873—1921), изучавший в психоневрологической клинике Карлова Университета (Прага) влияние сыво­ротки крови психически больных на кровь экспериментальных животных, описал все возможные варианты гемагглютинации, подтвердил наличие четы­рех групп крови у человека и создал их первую полную классификацию, обо­значив римскими цифрами от I до IV. Наряду с цифровой существует также и буквенная номенклатура групп крови, утвержденная в 1928 г. Лигой Наций.

После открытия наркоза (1846), разработки методов антисептики и асеп­тики (1867) и открытия групп крови (1900) хирургия за несколько десятиле­тий достигла таких больших практических результатов, каких не знала за всю свою предыдущую многовековую историю. Неизмеримо расширились воз­можности оперативных вмешательств. Широкое развитие получила полост­ная хирургия.

Большой вклад в развитие техники операций на органах брюшной полости внес французский хирург Жюль Эмиль Пеан (PeanJules Emile, 1830—1898). Одним из первых он успешно осуществил овариэктомию (1864), разработал методику удаления кист яичника, впервые в мире удалил часть желудка, по­раженную злокачественной опухолью (1879). Исход этой операции был ле­тальным.

Первую успешную резекцию желудка (1881) выполнил немецкий хирург Теодор Бильрот (BillrothTheodor, 1829—1894) — основоположник хирур­гии желудочно-кишечного тракта. Он разработал различные способы резек­ции желудка, названные его именем (Бильрот-1 и Бильрот-П), впервые осу­ществил резекцию пищевода (1892), гортани (1893), обширное иссечение языка при раке и т.д. Т. Бильрот писал о большом влиянии Н. И. Пирогова на его деятельность. Их симпатии были взаимными — именно к Т. Бильроту в Вену отправился Н. И. Пирогов во время своей последней болезни. В кли­нике Бильрота работали многие зарубежные (в том числе российские) ученые, которые оказали существенное влияние на развитие хирургии. Среди них Тео­дор Кохер (KocherTheodor, 1841—1917) — ученик Т. Бильрота и Б. Лангенбека. В 1909 г. он был удостоен Нобелевской премии за работы по физиоло­гии, патологии и хирургии щитовидной железы. Т. Кохер внес большой вклад в развитие абдоминальной хирургии, травматологии и военно-полевой хирур­гии, в разработку проблем антисептики и асептики.

В России целая эпоха в истории хирургии связана с деятельностью Нико­лая Васильевича Склифософского (1836—1904). В 1863 г. он защитил док­торскую диссертацию «О кровяной околоматочной опухоли». Развивая поло­стную хирургию (желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы), Н. В. Склифософский разработал ряд операций, многие из которых носят его имя. В травматологии он предложил оригинальный метод остеопластики — со­единения костей («русский замок», или замок Склифософского). Участвуя в качестве врача в русско-прусской (1866), франко-прусской (1870—1871) и русско-турецкой (1877—1878) войнах, он внес существенный вклад в развитие военно-полевой хирургии. Именем Н. В. Склифософского назван НИИ скорой помощи в Москве.

Эра наркоза, антисептики и асептики открыла широкие перспективы и для неотложной хирургии. Стали возможными операции ушивания прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, оперативное лечение кишечной непроходимости и огнестрельных ранений брюшной полости. В 1884 г. были сделаны первые операции аппевдэктомии в Германии и Англии. До этого можно было лишь вскрывать аппендикулярные гнойники или проводить кон­сервативное лечение.

В хирургической практике стали широко применяться инструментальные методы обследования и лечения. Хирургия вышла на принципиально новые научные рубежи. Широкое увеличение объема хирургических знаний во вто­рой половине XIX в. обусловило выделение из хирургии самостоятельных на­учных дисциплин: офтальмологии, гинекологии, оториноларингологии, уроло­гии, ортопедии, а позднее — онкологии, нейрохирургии и многих других.

Цитатник

Сомнение может разрушить любое лечение.

Парацельс из Гогенгейма

Коллеги и партнеры