Проект кафедры истории медицины Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
 

Нейрохирургия

Введение

Нейрохирургия – раздел клинической медицины, изучающий органические заболевания периферической и центральной нервной системы, которые лечат преимущественно хирургическими методами.

Современная нейрохирургия является одним из самых «молодых» разделов хирургии, получившим развитие на протяжении менее 100 лет. В течение ряда столетий хирургия нервной системы развивалась в широком русле общей хирургии и лишь сравнительно недавно нейрохирургия выделилась в самостоятельную дисциплину.


История нейрохирургии имеет очень большую давность, и ее истоки теряются в глубине веков. Прежде чем развилась цивилизация в долинах рек Нила, Тигра, Евфрата и Инда, в каменном веке — в период неолита — приблизительно за 5000 лет до н. э. племена кочевали по территории Западной Европы и здесь в захоронениях в XVII и XIX веках были обнаружены черепа с трепанированными отверстиями довольно правильной овальной или округлой формы. Трепанация черепа (краниотомия) была первая нейрохирургическая операция в истории человечества. Поразительно, но операции, подобные тем, которые проводил архаический человек, и по сей день считаются одним из самых рискованных воздействий на организм человека.

Это интересно

Трепанирование — древнейшая хирургическая практика. Она упоминалась Гиппократом, который описывал ее как рутинную операцию. Почти как сегодня, древние греки трепанировали пилой коронообразной формы. Однако древний перуанский череп трепанировался при жизни субъекта способом полностью отличным от использовавшегося в европейской хирургии. На черепе из Перу трепанация проводилась иссечением прямоугольного фрагмента.


Черепа со следами трепанации находили в древних захоронениях на территории Южной Америки, Северной Африки, Средней Азии. Несомненно, что часть этих трепанаций была выполнена у живых людей. Изучение костной ткани черепов этого периода, на которых видна пролиферация кости после трепанации, позволяет утверждать, что люди жили после этой операции в течение многих месяцев и даже лет. Инки (индейское племя, обитавшее на территории современного Перу в Южной Америке) производили трепанации черепа более чем за 3000 лет до н. э., пользуясь каменными ножами, долотами и пилами. В собрании этих черепов есть череп, где большой дефект лобной и теменной костей покрыт серебряной пластинкой, а по краям дефекта выявлены следы регенерации, которые могут развиться только у длительно живущего после этой операции человека. Имеются основания считать, что древние индейцы на территории современного Перу применяли общую анестезию, используя алкоголь и другие наркотические препараты, а раневую поверхность обрабатывали антисептическими веществами. Можно высказать предположение, что иногда в доисторическом и раннем историческом периодах трепанации производились по поводу заболеваний, проявляющихся резкой головной болью, психическими нарушениями и эпилептическими судорогами, в надежде, что «причины» этих болезней «выйдут» из полости черепа через образованные отверстия.

Из обнаруженного в 1862 г. папируса стало известно, что в Древнем Египте за 3000 лет до н. э. существовали предписания относительно лечения заболеваний черепа.
В Древней Греции, где хирургия достигла высокого уровня, среди врачей особенно выделялся Гиппократ (460—355 лет до н. э.), оставивший свыше 70 научных трудов на ионийском диалекте. Гиппократ советовал производить трепанацию черепа при головных болях", эпилепсии и слепоте. В его книгах имеется исследование, посвященное черепно-мозговой травме. При переломах черепа применяли первичную трепанацию («Ossiculum, quod premit, ехетеге» — давящую косточку следует удалять), употребляя трепаны, напоминающие современные. При этом имелась возможность сделать в черепе небольшие отверстия, соединить их с помощью пилок и таким образом откинуть костный лоскут.


Инструменты для трепанации черепа, поднятия и удаления вдавленных отломков его костей получили распространение во времена Галена (131—210 гг. н. э.)   и   Цельса (I век н. э.) — наиболее крупных представителей хирургии Римской империи, явившейся преемницей античной культуры Греции. После падения Римской империи хирургия развивалась главным образом в Византии. Павел Эгинский (620—680 гг. н. э.) считался очень опытным хирургом византийского периода, особенно в области военной хирургии. Он детальным образом описал лечение пе­реломов черепа.

 

Нейрохирургия в Средние века

В области хирургии средние века далеко отстают от античного периода. Могущество и влияние церкви в этот период, запрещавшей пролитие крови, операции и вскрытие умерших, тормозило развитие медицины. Серьезные ученые перестали заниматься хирургией и она попала в руки цирюльников, которые, не будучи врачами, низвели ее до уровня ремесла. Достижения греческой и римской хирургии были постепенно утеряны на Европейском континенте, но через византийских хирургов переданы в Александрию арабам. Крупнейший арабский хирург Абулкасем в XI столетии выполнил много трепанаций черепа, в том числе при вдавленных переломах. Содержащиеся в трудах крупнейшего представителя восточной медицины Ибн-Сины, известного в Европе под именем Авиценны (980—1037 гг. н. э.) описания трепанации черепа дают основания полагать, что лично он не производил этой операции.


В течение XI, XII и XIII столетий хирургия получила наибольшее развитие в Италии, главным образом в Салермо, Болонье и Парме. Константин Африканский в 1060 г. обогатил знания салермской школы переводом арабских медицинских книг.
Как в античной, так и в византийской, александрийской и арабской медицине трепанация черепа рассматривалась как опасная операция и, очевидно, выполнялась как ultima ratio в безвыходных случаях. Поэтому в медицине средних веков о трепанации черепа основывалась больше на теоретических предпосылках, чем на практических данных.


В XIV веке хирургия находит распространение во Франции. Ведущая роль принадлежала французским хирургам до второй половины XIV века. В изданной в 1363 г. «Большой хирургии» Гюи де Шолиака, считавшейся в течение многих столетий классическим произведением, содержатся рекомендации относитель­но хирургического лечения переломов черепа, особенно в случаях вдавления костных отломков; при этом перед черепной операцией рекомендовались не только стрижка, но и бритье головы.

В XVI веке — периоде Возрождения — власть церкви начинает ослабевать, и наука получает возможность развиваться свободнее. Появляются крупные анатомы (Везалий и др.), достижения которых используются в хирургии. Черепная хирургия находит много приверженцев, предложивших различные усовершенствования инструментов для трепанации. В этот период трепанации черепа производились не только при его переломах внутричерепных гематомах, но и при головных болях, эпилепсии и даже «меланхолии». В 1519 г. Мекрен в опубликованной в Нюрнберге работе сообщил о случае дренирования инфицированной субдуральной гематомы, которое было произведено после трепанации черепа и вскрытия твердой мозговой оболочки.

Средневековье и Новое время дают большое число примеров трепанирования коронованных особ. Трудно сказать, была ли то особая мода или нечто большее. Иногда высказывают предположение, что монархам часто делали подобные операции, поскольку к их услугам были новейшие достижения и медицинские светила. Среди прочих европейских монархов трепанации подверглись потомок Карла Великого Карл Жирный (888), 14-летний король Кастилии Энрике (1214), Лоренцо, герцог Урбинский (1517), английский принц Руперт (1667), Николас I Черногорский. Большинство пациентов перенесли операцию благополучно. Невероятной выносливостью обладал принц Филипп Нассауский. В 1591 г. он перенес 27 трепанаций черепа, причем выжил и сохранил крепкое здоровье. Уже после хирургического лечения принц участвовал в распространенном состязании того времени «кто больше выпьет» и победил! Соперник Филиппа Нассауского скончался от алкогольного отравления...

Операция по извлечению «камня глупости» И. Босх

Самую известную картину, изображающую трепанирование, безусловно, создал Иероним Босх (примерно 1475-1480, Мадрид, музей Прадо). Искусствоведы не дают однозначной трактовки изображенного Босхом. К примеру, по мнению американца В. Гибсона, совершенно отчетливо видна аллегорическая природа картины. Посреди летнего ландшафта хирург удаляет нечто из головы привязанного к стулу человека; за происходящим наблюдают монах и сиделка. Следует заметить, что, вопреки надписи, хирург извлекает из головы Лубберта не камень, а цветок. Другой такой же цветок лежит на столе справа. Цветы идентифицированы В. Гибсоном как тюльпаны, обозначавшие у голландцев глупость и безумие.


Наиболее видными представителями хирургии эпохи Возрождения были Амбруаз Паре и Парацельс. В работах французского хирурга Амбруаза Паре (1517—1597) детально описаны разные типы переломов черепа и инструменты, употребляемые для трепанации, сообщается об удалении внутричерепных гематом, эпидуральиых и субдуральных скоплений гноя. В работе швейцарского хирурга Парацельса (1493—'1541), посвященной повреждениям черепа огнестрельного и неогнестрельно­го происхождения, рекомендуется при возникновении судорог оставлять рану открытой и дренировать ее.


В XVII столетии Марчетти успешно оперировал больного с гемиплегией вследствие вдавленного перелома черепа. В 1699 г. Пейроник сообщил о первом случае субдурального абсцесса, развившегося после перелома левой теменной кости; после трепанации черепа, вскрытия твердой мозговой оболочки и удале­ния большого количества гноя больной выздоровел. Постепенно трепанация черепа становится относительно распространенной операцией и подвергается сомнению существовавшая ранее концепция, что при повреждениях мозга нет показаний к оперативному вмешательству.

Значительный вклад в хирургию черепно-мозговой травмы внес в XVIII веке французский хирург Пти, выделивший три основные формы повреждения мозга — сотрясение, ушиб и сдавление. Английский хирург Потт подчеркивал значение повреждения мозга, а не черепа. В 1774 г. Пти сообщил об удачной операции по поводу абсцесса мозга, развившегося после проникающего ранения. Большим личным опытом трепанации черепа в военно-полевых условиях в период наполеоновских войн конца XVIII и первой трети XIX века располагал Ларрей — лейб-медик Наполеона и хирург наполеоновской армии.


Трепанация черепа начинает производиться и в совершенно непоказанных случаях. Это достигает своего апогея в XVIII столетии, когда Тош произвел у одного больного на протяжении 60 дней заболевания 52 трепанации, а Сталпарт у другого пациента — 20 трепанаций.

 

Трепанация черепа – исследования операций врачей-аборигенов

В разные периоды человеческой истории наблюдались неодинаковые перспективы выздоровления после трепанаций.
Удавалось выжить в среднем половине оперированных, еще 16 % жили после операции недолго и 28 % подвергнутых трепанации умирали в момент операции или сразу после нее.


В европейских медицинских учреждениях ХУШ-ХГХ вв. результаты операций на своде черепа были неутешительными. Смертность при трепанировании колебалась от 50 до 100 %. Например, в 1835-1836 гг. в парижских больницах трепанацию не пережил ни один пациент. Новая эра наступила только после 1867 г., когда стали применять антисептики. В 1886 г. смертность от травм черепа колебалась между 50 и 60 %, в том числе собственно послеоперационные осложнения возникали в 28 % случаев. Во время Первой мировой войны смертность от повреждений черепа достигала 80 %. Во время Второй мировой войны — 33,4 %, причем в 84 % случаев развивалась локальная инфекция.


Тем более удивительны результаты деятельности древних хирургов. Так, в новом каменном веке, почти 7000 лет назад, смертность от трепанаций составляла «всего» около 10%. В эпоху бронзы число людей, благополучно переживших трепанирование, несколько снижается, хотя оно по-прежнему достаточно высоко — свыше 70 %. Большим умением отличались индейцы до-колумбового Перу (77,5 % выживших). У индейцев мочика смертность от операций достигала 37 % (63 % выживали). Среди древних жителей Британских островов после вскрытия черепной коробки 60 % долгое время оставались в живых. В железном веке на территории Швеции из 13 трепанированных выжили 10 чело­век (76,9 %), двое умерли (15,4 %). Об одном человеке, подверг­нувшемся прижизненной процедуре вскрытия черепной коробки, таких данных нет.


Всемирно известны стали операции, проводившиеся омобари омотве, кенийскими знахарями из племени Кизии. Многие западные врачи наблюдали их за работой, обследовали паци­ентов, перенесших операцию. Смертные случаи составляли ме­нее 1 %!
Уже в ранних документах, сопровождавших британскую и германскую колонизацию Восточной Африки, отмечалось, что народные целители к востоку от озера Виктория имеют опыт трепанирования черепов. Причины популярности краниохирургии в этом регионе непонятны. У высокогорных обитателей, принадлежащих к племени Кизии, показанием к вскрытию черепной коробки служат головная боль, проникающее или поверхностное ранение головы. Трепанация, как правило, не показана при психозах, эпилепсии, головокружении или «одержимости злыми духами» (возможно, чтобы не выпустить этих духов наружу.). Навыки трепанирования обычно передаются по наследству. Женщины не имеют права овладевать этим искусством. «Хирург» (омобари омотве) может совершать перед операцией магические ритуалы, но в последнее время это не обязательно. Предоперационная гигиена, включающая, к примеру, мытье головы пациента, как правило, не практикуется. Во время операции больной может находиться и в сидячем, и в лежа­чем положении. Обычно операция выполняется скоблением вплоть до прободения нижней костной пластинки и появления мозговой оболочки. Анестезия до самого последнего времени не применялась.


В 1958-1959 гг. ученый Э. Маргеттс познакомился с тремя бывшими пациентами омобари омотве и записал их истории болезни. Первый пациент, 35-летний полицейский, однажды получил сильный удар в переднюю часть головы. После нескольких лет мучительных головных болей он обратился к целителю и был трепанирован. В момент знакомства с Э. Маргеттсом пациент был в здравом рассудке, его головные боли прошли.


С другим пациентом Э. Маргеттс познакомился в тюрьме, где тот отбывал шесть месяцев за кражу и четыре месяца за побег. 1 марта 1958 г. на голову этого человека упало дерево. Он перенес три операции — 15 апреля, 15 июля и 15 ноября 1958 г. Каждая длилась около четырех часов. Перед операцией пациент получал от омобари какое-то снадобье, предназначенное для того, «чтобы кровь не текла слишком быстро». Обезболивание не применялось, но, по словам оперированного, он испытывал боль только в момент разрезания кожи. Лечение обошлось больному в 700 кенийских шиллингов, одну овцу, одну козу, трех цыплят и три четырехгаллонные емкости пива. При общении этот человек выглядел неразговорчивым и подавленным, что, возможно, объяснялось местом беседы — разговор велся в тюрьме Найроби. Его сестра тоже была дважды трепанирована тем же знахарем после черепной травмы.


Третий пациент омобари, которого наблюдал Э. Маргеттс, пережил наиболее радикальную краниотомию. Если взглянуть на его фотографии, то в шляпе он выглядит совершенно обычным человеком. Но снимок, на котором он запечатлен без головного убора, поистине изумляет. У больного отсутствует вся верхняя часть свода черепа. На рентгенограмме видно отсутствие около 30 квадратных дюймов мозговой капсулы. В 1940 г. этот полицейский ударился головой о дверь. В 1945 г. ему сделали первую операцию, чтобы избавить его от головных болей. На протяжении семи последующих лет он перенес множество операций, точное число которых осталось Э. Маргеттсу неизвестно. По словам этого мужчины, операции были очень болезненными, но знахарь ничего не делал для того, чтобы унять боль. Несмотря на утрату столь значительной части черепа пациент сохранил дееспособность и прожил долгие годы. Единственное неудобство — для механической защиты мозга ему пришлось изготовить пластиковую подкладку для шляпы. В 1962 г. британский врач Коксон смогла установить точное число перенесенных этим человеком операций — 35! «Хотя он слегка потерял свой череп, в шляпе и с неограниченным количеством аспирина, головных болей он не испытывает и стал успешным фермером. Очень благодарный пациент».
В 1985 г. датские журналисты Кирстен и Лейф Йаппе сняли фильм под названием «Сельский врач» о деятельности нынешнего знахаря из племени Кизии. В документальной ленте показано, как сельский доктор лечил от мигрени молодую женщину. Ее муж и родственники присутствовали при операции, сидя неподалеку у костра. В этом фильме причудливо переплетаются приметы нового и старого укладов жизни. «Операционным столом» служит большой, только что сорванный и предварительно вымытый лист банана. На нем разложены инструменты — традиционные ножи, коровий рог и современные скальпели. Перед тем как начать лечение в жертву приносят козу. Потом ее жир войдет в состав снадобья, которое накладывается на рану для ее скорейшего заживления. В мазь добавляют также древесный уголь и местные травы. По прошествии трех дней после операции пациентка считается здоровой. На ее голове навсегда останется рубец от раны, которая не ушивается — как своеобразный знак отличия.


По мнению новозеландского нейрохирурга Грэхема Мартина, в доантисептическую эпоху каждый перелом черепа был инфицирован и примерно каждый третий больной погибал от гной­ного заражения. Подобранные выше примеры в целом говорят о более благоприятном развитии событий. Да и среди новозеландских аборигенов процент выживаемости после открытых пере­ломов свода черепа составлял, по Мартину, 75 %. Этнографические наблюдения свидетельствуют, что представителям традиционных культур не чужды представления об антисептиках. К примеру, в Бразилии индейцы карайа применяют при обработке ран истолченный уголь, аборигены Аляски — кедровую смолу, аннамиты в Передней Азии — золу, остающуюся от сожжения «жертвенных посохов», кабилы Северной Африки — смолу, оби­татели южных островов — кокосовое молоко.


Некоторые ученые полагают, что блестящие результаты деятельности древних медиков связаны с тем, что они не вскрывали твердую мозговую оболочку. Хирурги-эмпирики оперировали здоровых и жизненно крепких людей, тогда как в Новое время стали чаще оперировать тяжелобольных. Надо учитывать и более выраженную сопротивляемость организма древних людей к разным повреждениям, которая подтверждается изучением скелетов, найденных при археологических раскопках.
Кроме того, успеху древних трепанаций могло способствовать применение снотворных средств, помогавшее избежать шока.

Трепанация производилась в различных целях. Именно этот факт лежит в основе большинства классификаций трепанационных отверстий. Сейчас принято различать:

  1. действительную, или хирургическую, трепанацию — любое отверстие в черепе, сделанное прижизненно;
  2. ритуальную трепанацию — любое посмертное вскрытие черепа;
  3. символическую трепанацию — поверхностную прижизненную операцию.

Хотя подобное деление и является сегодня наиболее полным, оно изначально противоречиво. Нет нужды противопоставлять символическую и ритуальную трепанацию, поскольку нельзя ут­верждать, что варианты обряда не сочетались в традициях разных народов. Кроме того, хирургические действия в древнем мире совершались сквозь призму ритуального, религиозного отношения к производимому процессу, а не как плановая операция в современной больнице. К тому же, как мы уже заметили,— процесс долгий, его начальные симптомы возникают через три месяца после операции. И если пациент умирал в течение этого срока, трудно отличить прижизненную операцию от посмертных манипуляций. Экспертам приходится обращать внимание на следы сопутствующих заболеваний — возможных причин лечения — или на особенности погребального обряда. Тем не менее, если не заострять внимание на не вполне удачных назва­ниях, такая классификация трепанаций помогает ответить на вопрос: для чего совершался обряд — для поправки здоровья или с другими целями?


К гипотетическим медицинским показаниям к трепанированию, существовавшим в древнем мире, можно отнести:
1) открытый или закрытый перелом черепа;
2) удаление инородного тела из костной ткани;
3) геморрагическую внутричерепную реакцию травматического происхождения;
4) открытое или закрытое ранение мозга;
5) острый, хронический или специфический воспалительный процесс на костях черепа;
6) злокачественные и доброкачественные костные разрастания черепа;
7) эхинококкозные цисты в костях черепа;
8) опухоль мозга (для уменьшения внутричерепного давления);
9) гнойные воспаления мозга и оболочек;
10) sinusthrombosis;
11) иссечение церебрального нерва;
12) Джексоновскую эпилепсию;
13) диагностическую или терапевтическую пункцию.

В XIX в. стали проводиться операции, которые препятствовали слишком раннему закрытию черепных швов, влекущему за собой задержку развития, микроцефалию и слепоту.
Другая классификация трепанационных отверстий основана на описании способа операции.
Ученые различают трепанацию путем:
а) скобления;
б) прорезания;
в) сверления и прорезания;
г) иссечения фрагментов прямоугольной формы.

История развития инструментов для трепанации черепа

Читателям «Собачьего сердца» М.А. Булгакова, конечно, запомнилось профессиональное описание операции, выполненной профессором Преображенским.


«— Трепан!
Борменталь подал ему блестящий коловорот. Кусая губы, Филипп Филип­пович начал втыкать коловорот и высверливать в черепе Шарика маленькие дырочки на расстоянии сантиметра одна от другой так, что они шли кругом всего черепа. На каждую он тратил не более пяти секунд. Потом пилой неви­данного фасона, всунув ее хвост в первую дырочку, начал пилить, как выпили­вают дамский рукодельный ящик. Череп тихо визжал и трясся. Минуты через три крышку черепа с Шарика сняли».


На протяжении своей истории человек изобретал различные способы трепанирования, пытаясь адекватно применять свои знания, возможности материальной культуры и природные ресурсы. В качестве подручных материалов в разное время употребляли раковины моллюсков, кремень, обсидиан, стекло, медь, бронзу, железо, разновидности стали. Проникновение в полость мозгового черепа возможно осуществить и каменным скребком, силой одной только руки и используя, как подъемную силу, лук или струну, трепан, электрическую дрель, а в последнее время — применяя сжатый воздух, лазер и ультразвук.


Самыми популярными инструментами до недавнего времени оставались механические пилки — плоские, цилиндрические, циркулярные или в форме скрученной проволоки.


Инструменты трепанации эпохи мезолита, неолита и бронзы


Об инструментах, применявшихся в этот период в уже широко распространенной практике трепанирования черепов, известно немногое. Вместе с тем очевидно, что уже в верхнем палеолите человек обладал сложными навыками обработки кости, из которой изготавливал орудия труда и декоративные предметы, и владел техниками сверления и резьбы, необходимыми для совершения операций.
По-видимому, в каменном и бронзовом веке для трепанирования применяли приспособления, которые могли использоваться и в других целях. Иногда сама форма и размеры трепанационного отверстия позволяют воссоздать приблизительный облик орудий. Например, отверстие на мезолитическом черепе с Украины было просверлено. О более поздних периодах человеческой истории сохранилась более подробная информация.


Инструменты трепанации эпохи раннего железа


В 1912 г. Т. Мейер-Штайнег описал инструмент, найденный в окрестностях древнего города Ниневии, и предположил, что он применялся для трепанирования. Это был бронзовый цилиндр, подпиленный с одной стороны до образования специальных зубьев.
Более очевидное свидетельство применения специальных орудий для трепанирования было найдено в Австрии. В 1927— 1928 гг. неподалеку от Вены в населенном пункте Гунтрамсдорф производились строительные земляные работы, в ходе которых были обнаружены четыре погребения 200 г. до н.э. В двух могилах нашли трепанированные черепа и одну выпиленную из такого черепа пластинку. По форме отверстий стало ясно, что жившие здесь когда-то кельты применяли специальный трепан. Согласно последним данным, на территории Австрии большинство трепанаций латенского периода выполнено прорезанием. Только в Дурннберге, Катцельсдорфе и Гунтрамсдорфе были найдены черепа со следами сверления. Ученые предполагают, что кельтские друиды, «практиковавшие» в этих местах, взяли на вооружение технологию римских врачей.

В 1910 г. в Оберменциге, недалеко от Мюнхена в Баварии, была раскопана содержавшая кремацию могила «врача» (тоже 200 г. до н.э.). Среди погребального инвентаря имелся железный «пилообразный» инструмент. Похожий предмет нашли в месте под названием Кизкежег в Венгрии.


Другой железный предмет этого типа был обнаружен в кремированном погребении в Галатии Бистритай на севере Румынии. Удивительно, но очень похожие пилки применяли для тре­панирования еще в XIX в. в Северной Африке (племя Chaouiasиз l'Auresназывало это орудие menchar). Характерно, что помимо трепана североафриканские аборигены использовали сверло [brima). Его вращение достигалось за счет простого трения в ладонях. Французские антропологи Мальбо и Верно после соответствующей подготовки экспериментально доказали, что менчар действительно являлся специальным трепаном.
Трепанационная пилка, обнаруженная в моравской пещере Бычи Скала и хранящаяся сегодня в Музее естественной истории в Вене, датируется VII-V вв. до н.э.


В коллекции Минусинского музея им. Мартьянова (Южная Сибирь) хранятся восемь бронзовых ланцетовидных инструмен­тов, случайно найденных местными крестьянами еще в конце XIX в. во время пахотных работ. По форме рукояток археологи уверенно датируют эти изделия IV—III вв. до н.э. Возможность применения их для краниотомии достаточно высока. В Туве скифского времени известны как прижизненные, так и посмертные трепанации, выполненные прорезанием. А в Мину­синской котловине найден трепанированный череп ребенка семи-восьми лет. И в этом случае искусственное разрушение заты­лочной кости стало следствием применения острого режущего предмета.


Инструменты трепанации в античное время


Само слово «трепан» — trypanon— греческое по происхождению, оно обозначало специальное сверло, применявшееся для перфорирования черепа.
Судя по корпусу сведений, содержащихся в книгах Гиппократа «О враче» и «О ранах головы», трепанация черепа считалась одной из обычных операций. Древнегреческий хирург располагал всеми необходимыми для этого приспособлениями. Инструменты должны были быть удобны по своей величине, весу и тонкости. Для операции на черепе использовались трепан с пилообразными зубцами, венечный и перфоративный буравящий трепан. О том, как они приводились в действие, Гиппократ не говорит. Скорее всего, для этого использовалась веревка или лук. Упоминаются распаторий, или скребец, зонды.


Инструменты трепанации в Римской империи


Тексты Гиппократа согласуются с более поздними римскими источниками и с археологическими материалами греко-римского времени.
Сословие римских врачей играло важную роль в жизни общества. Унаследовав достижения предшествовавших цивилизаций (династического Египта, этрусков и особенно греков), римляне достигли больших успехов в лечении самых разных заболеваний. Врачебное присутствие охватывало такие сферы жизни, как питание и гигиена, женские болезни, деторождение и кон­трацепция, война и смерть, «лечебная» магия. За римской арми­ей следовали хирурги. Образ идеального хирурга описал Цель­сий в медицинском разделе своей энциклопедии: «Хирург дол­жен быть моложав или скорее молод, чем зрел; с сильной и на­дежной рукой, которая никогда не дрожит; он должен владеть левой рукой, как правой; обладать зрением острым и ясным; не­устрашимым духом; исполненным жалости настолько, чтобы желать защитить пациента, даже если тот не может двигаться от боли ...но он должен сделать все, что возможно, даже если кри­ки боли не вызывают у него эмоций». Как подчеркивает Цельсий, хирургия — это та область, где работа врача особенно на виду. При раскопках хирургические инструменты находили в разных местах Римской империи. Когда целитель умирал, его хоронили с предметами врачебного ремесла. В общей сложнос­ти археологи раскопали 78 могил, в которых обнаружены хирур­гические инструменты. Вопреки ожиданиям, самая высокая плот­ность находок отмечена не в Риме, или в Италии, а в бельгий­ской Галлии и в Германии. Этот феномен можно объяснять как различиями погребального обряда в разных частях империи, так и разной активностью медиков. Возможно, помощь хирурга чаще нужна была легионерам, подчинявшим империи обширные про­винции.

Качество и сложность инструментария — это один из самых впечатляющих аспектов римской медицины. По-видимому, в Римской империи существовало специализированное производ­ство медицинских инструментов. Большинство инструментов бронзовые, реже — железные. Римлянам была также известна технология производства стали, и, по сообщению Галена, сталь­ные инструменты наилучшего качества, особенно клинки, произ­водились в альпийской провинции Норикум. При иссечении боль­шого участка поврежденного свода черепа Цельсий рекомендо­вал сочетать технику лучкового сверления с применением неболь­шого долота. Специальный инструмент, предназначенный для сверления небольших отверстий, назывался модиолусом, или венечным трепаном.


Гален, бывший личным врачом императора Марка Аврелия, описал инструменты, применявшиеся для хирургического лече­ния при переломах, в том числе лентикулярный скальпель phakotosи его разновидность kykliskos, который использовался при опера­циях на черепах с тонкими стенками.


В германском Бингене-на-Рейне было исследовано погребе­ние врача, содержавшее кремацию. В могиле найдено множе­ство медицинских инструментов. Среди них — два бронзовых цилиндра с зубчатыми краями (венечные трепаны с диаметрами 2,2 и 2,5 см) и особые направляющие стержни. Впоследствии была реконструирована схема медленного вращения цилиндрических пил при помощи лука. Чтобы защитить руки врача, использова­ли специальный бронзовый колпачок, один из таких нашли в Бингене вместе с дрелью. Сходный способ защиты при примене­нии лучного сверла был известен в Древнем Египте.

 

Инструменты трепанации в Средневековье


Заметное место в истории медицины принадлежит арабским це­лителям. Абу-л-Касим Аз-Захрави (Абулкасис) родился в Испа­нии, близ Кордовы, и жил на рубеже Х-Х1 вв. В своей врачебной деятельности Абулкасис соединил достижения античной медицины с оригинальными методами, впослед­ствии оцененными европейцами позд­него средневековья. В трактате «О хи­рургии и инструментах» он приводит рисунки трепанационных инструмен­тов и описывает ход операции.


Хирургический инструмент, датируемый X в., был найден в Венгрии при раскопках могильника Тиссаэсляр-Башхаломпуста. Это резец с лезвием в форме листа, снабженный короткой, но массивной рукояткой. Возможно, в результате Великого пересе­ления народов в Европу проникли умения и навыки, традицион­но применявшиеся кочевыми скотоводческими племенами евра­зийских степей.
Венгерские хирурги X в. применяли особый вид наркоза, по всей вероятности вытяжку из мака. Им были известны и сред­ства для остановки кровотечения. Наконец, они заботились о защите трепанированных мест, прибегая к приемам костноплас­тической хирургии. Например, трепанация на черепе, обнаружен­ном у села Вереб, была прикрыта серебряной пластинкой с про­буравленными в ней отверстиями для подшивки к войлоку.


Во времена западноевропейского средневековья вплоть до эпохи Возрождения, когда труды античных авторов вновь полу­чили широкую известность и повсеместно наблюдался интерес к анатомии человека, к сожалению, не было специализированного производства хирургических инструментов. Такие изделия в изо­билии появились только в XVI в. Например, придворный врач последних французских королей династии Валуа Амбруаз Паре оперировал инструментами, называемыми по своей форме муж­ским и женским трепаном.


В 1569 и 1573 гг. инструменты для краниотомии спроектиро­вал Джиованни Андреа делла Кроче.
В XVII в., когда трепанации стали популярным сюжетом в изобразительном искусстве, внимание художников привлекли и соответствующие инструменты.


Инструменты трепанации конца XIX в.


Значительный прогресс в технике совершения операций был до­стигнут только в конце XIX в.
В 1889 г. Вильгельм Вагнер опубликовал работу по остеопластической краниотомии. В 1897 г. А. Обалинский предложил использовать для трепанирования пилу Гигли. Чуть позже Тьери де Мартель применил электрический трепан, который автомати­чески останавливается после прободения черепа.


К народным инструментам, распространенным среди современных знахарей племени Кизии, относятся острые скоблящие ножи с изогнутым лезвием «екеоре» и пилки «енсеке». Один из самых успешных целителей Кизии, сделавший за свою жизнь больше сотни операций, отдавал решительное предпочтение изог­нутому скребку и не пользовался пилкой.
В Новом Свете существовали оригинальные традиции произ­водства тренанационных инструментов. Нельзя не упомянуть о богато украшенных ножах туми, специально предназначавших­ся индейцами мочика для краниотомии.

Развитие нейрохирургии в России

Развитию хирургии в XIX веке Данные археологических раскопок указывают на то, что уже в эпоху Киевской Руси (IX—XII века) в России производились прижизненные трепанации черепа по поводу черепно-мозговых ранений, по-видимому, для удаления гематомы с целью осво­бождения головного мозга от сдавления. В XVII, XVIII и нача­ле XIX века трепанация черепа в России была операцией, вы­полнявшейся в основном при повреждениях черепа и головного мозга. С 1738 г. русские военные госпитали были снабжены специальными наборами хирургических инструментов для тре­панации черепа. Работы отечественных ученых сыграли суще­ственную роль в развитии черепно-мозговой хирургии. Пред­ставителями самостоятельной русской хирургии первой полови­ны XIX столетия были И. Ф. Буш и его школа (И. В. Буяльский, Е. О. Мухин, X. X. Саломон). В начале XIX века операции при черепно-мозговой травме производили И. Ф. Арендт, Е. О. Му­хин, И. В. Буяльский и др.


В 1870 г. в Петербурге на русском языке было издано «Ру­ководство к преподаванию хирургии» И. Ф. Буша — первого профессора хирургии и организатора клиники медико-хирурги­ческой анатомии. В руководстве имелись главы о повреждениях черепа с описанием его трепанации, вскрытия твердой мозговой оболочки, удаления субдуральной гематомы и вдавленных кост­ных отломков. Однако в связи с плохими исходами этих опера­тивных вмешательств к данному разделу хирургии до 80-х го­дов прошлого столетия существовало столь пессимистическое отношение, что, например, во время войн 1864 и 1877 гг. трепа­нации черепа практически не производились.
В долистеровский период трепанация черепа с лечебной целью, за немногими исключениями, выполнялась только при черепно-мозговой травме и ее осложнениях, включая эпидуральные гематомы, экстрадуральные и изредка субдуральные абсцессы. Наибольшее распространение трепанация получила в периоды военных действий и особенно во время наполеонов­ских войн. Однако вскрытие твердой мозговой оболочки обыч­но заканчивалось тяжелыми инфекционными осложнениями.


Развитию хирургии в XIX веке мешали два основных факто­ра: отсутствие обезболивания, что заставляло хирургов стре­миться к быстрому выполнению операции и тормозило разви­тие оперативной техники, а также неумение предотвратить ра­невую инфекцию. Решение этих двух проблем и быстрый про­гресс биологических наук чрезвычайно благотворно повлияли на развитие хирургии (в частности, черепно-мозговой) во вто­рой половине XIX века. В этот период развернулась деятель­ность выдающегося хирурга Н. И. Пирогова (1810—1881), вы­полнившего много трепанаций черепа. В своей классической ра­боте «Начала общей военно-полевой хирургии» (1865—1866) он уделил много внимания травме центральной и периферической нервной системы. Этот период характеризуется развитием фи­зиологии, морфологии и патологии нервной системы. Многие отечественные хирурги (Н. В. Склифосовский, А. А. Бобров, П. А. Малиновский, В. Н. Зененко, В. И. Разумовский, С. П, Фе­доров и др.) оперировали при черепно-мозговой травме, опухо­лях черепа, черепно-мозговых грыжах, абсцессах мозга, эпилеп­сии и т. д. Введенные в практику во второй половине XIX века такие методы исследования, как офтальмоскопия, спинномоз­говая пункция и рентгенография, значительно облегчили диа­гностику заболеваний центральной нервной системы. Однако пессимистическое отношение к результатам оперативных вме­шательств на головном мозге начало уменьшаться только в последние десятилетия XIX столетия, когда в печати по­явились сообщения об удачных исходах удаления опухолей мозга.


В 1879 г. Макевен успешно удалил опухоль, связанную с твердой мозговой оболочкой, что явилось началом новой эры в нейрохирургии. В 1884 г. Годли, применив листеровскую анти­септику, произвел в Лондоне частичное удаление субкортикаль­ной глиомы мозга, но больной умер после операции от сепсиса. Первые сведения об удалении опухолей мозжечка относятся к 1887 г., однако все 3 больных, оперированных Баннеттом, Горе­ли и Саклингом, умерли в течение первых суток после опера­ции. В последующее десятилетие появились единичные сообще­ния об удачных операциях удаления опухолей мозжечка. В мае 1895 г. Эннендаль удалил у женщины кистозную глиому полу­шария мозжечка. Через 5—6 лет после операции она была здо­рова и родила 2 детей.


В отечественной литературе первое сообщение К. М. Сапежт об успешном удалении большой исходящей из серповидного отростка опухоли, расположенной между затылочными долями, относится к 1892 г. Б. С. Козловский в 1897 г. удалил эндотелиому (менингиому) центральных извилин, проросшую твердую мозговую оболочку и кость. В 1888 г. московский хирург А. Д. Кни удалил опухоль спинного мозга.


В конце XIX века в России уже были созданы предпосыл­ки для зарождения нейрохи­рургической науки. Прогрес­сивное направление русской физиологии было связано с именами И. М. Сеченова, И. П. Павлова, Н. Е. Введен­ского, В. М. Бехтерева. Наи­более крупные анатомические исследования центральной нервной системы производи­лись в лабораториях В. М. Бехтерева. Изучение вопросов неврологии   проводилось не только в Москве и Петербурге    Владимир     Михайлович     Бехтерев А. Я.   Кожевниковым,   С.   С.    (1857-1927). Корсаковым, И. П.   Мержеевским, В. М. Бехтеревым, но и в других городах России. Уже в 90-х годах прошлого столетия в России возникло стремление к совместной работе невропатологов и хирургов.


Наиболее известной в Советском Союзе является ленинград­ская школа нейрохирургов. Закономерно, что первую попытку создания нейрохирургии как науки сделал именно В. М. Бехте­рев,, являвшийся выдающимся анатомом, физиологом, неврологом. В речи, произнесенной при открытии клиники нервных бо­лезней Императорской военно-медицинской академии в 1897 г. Бехтерев сообщил, что при клинике открывается специ­ально оборудованная всем необходимым операционная для хи­рургического лечения заболеваний нервной системы, которая явится первой не только в России, но и во всем мире операци­онной при клинике психических и нервных болезней. Этим было положено организационное начало отечественной нейрохирур­гии, В первые годы деятельности этого нейрохирургического от­деления операции на центральной и периферической нервной системе производили хирурги общего профиля — Н. Я. Велья­минов, М. С. Субботин, Е. П. Павлов и Р. Р. Вреден. Ассисти­ровал им ученик В. М. Бехтерева Л. М. Пуссеп, который в 1902 г. возглавил это отделение, став в дальнейшем крупней­шим нейрохирургом. В этом отделении производились операции по поводу эпилепсии, водянки головного мозга, опухолей боль­ших полушарий, мозжечка, мостомозжечкового угла, гипофиза.

Вклад выдающегося ученого Н.Н. Бурденко в развитие нейрохирургии

В Москве, на углу улицы Фадеева, возвышается здание Института нейрохирур­гии им. Бурденко. С именем академика Николая Ниловича Бурденко связаны не только организация этого крупнейшего уникального научного центра в стране, но и развитие, ста­новление нейрохирургии как самостоятельной дисциплины, завоевавшей передовые позиции в медицинской науке
Имя Бурденко присвоено также одному из ведущих лечебных   и   научных   учреждений   Военно-медицинского управления — Главному, военному госпиталю Министерства обороны.


Эти два учреждения, носящие имя выдающегося ученого, как бы отражают жизненные интересы Н.Н.Бурденко, который отдал весь свой талант, знания и опыт развитию отечественной медицинской науки: нейрохирургии и военно-полевой хирургии.
Для Н.Н.Бурденко характерна удивительная разно­сторонность, многообразие научных исследований. Подчас трудно было определить, чему он уделяет больше внимания: сегодня он весь в лаборатории, где воспроизводится травматический шок и разрабатываются методы его лечения, а завтра поглощен опытами но переливанию крови или экспериментами по лечению гнойной инфекции ран.
Как ученый, клиницист и экспериментатор, Бурденко от­личался высокой требовательностью к себе, добросовест­ностью и невероятным трудолюбием,.


Изучение вопросов хирургии головного мозга проводилось им комплексно, с учетом данных физиологии, патофизиоло­гии, биохимии и невропатологии. Такой подход позволял изучать объект со всех сторон, применяя различные методы исследования, и безошибочно ставить диагноз сложнейших заболеваний центральной нервной системы. Работал он в со­дружестве с видными учеными-клиницистами В. В. Краме­ром, Л. М. Минором, имена которых хорошо известны в невропатологии.
Проблема лечения заболеваний головного и спинного мозга оставалась узким местом в хирургии до тех пор, пока в ее разрешении не принял деятельное участие Бурденко. Он ясно видел, какие трудности стоят на его пути. Достаточно сказать, что хирургические операции на головном мозге, осо­бенно в задних его отделах, в 75 — 80 случаях из 100 заканчи­вались смертельным исходом!
Бурденко достиг невиданных успехов в совершенствова­нии техники операций на мозге. К научной разработке ее им был привлечен широкий круг специалистов. Это позволило не только улучшить методы диагностики заболевании центральной нервной системы, но и осуществлять опе­ративные вмешательства в нужных объемах, создавая такие условия, при которых больные переносили тяжелейшие операции и поправлялись.


До Института нейрохирургии Бурденко вел работу в факультетской хирургической клинике 1-го медицинского института, а также в больнице им. Н. А. Семашко в Москве.
1929 году он организовал нейрохирургическое отделение при рентгеновском институте, на базе которого в 1934 году возник нейрохирургический институт..


В содружестве с нейрофизиологом Б. Н. Клосовским Николай Нилович производит также смелую, трудную по технике операцию: пересекает проводящие нервные пучки в продолговатом мозге, чтобы облегчить страдание больных с нарушением движений — скованностью и постоянными судорогами конечностей. Эта разработанная и впервые осуществленная ими операция — бульботомия — помогла многим тяжелым больным, потерявшим всякие надежды на выздоровление, обрести нормальное существование, способность двигаться.


По инициативе Бурденко вводятся в нейрохирургическую практику новые виды операций на твердой мозговой оболочке, венозных синусах, разрабатываются хирурги­ческие подходы к труднодоступным отделам головного мозга,
Как никто другой, он умел подбирать нужных людей, определять, на что каждый из них способен, какое дело можно поручить одному и какое — другому. В топографо-анатоме Б. Г. Егорове он увидел талантливого нейрохирурга, организатора нейрохирургического дела. Позднее Егоров станет правой рукой Бурденко в институте и, когда придет время, будет достойным его преемником. В невропатологе С. Г. Ахундове, например, он открыл талантливого диагноста, тонко разбиравшегося в самых сложных заболеваниях го­ловного мозга. У молодого хирурга А. И. Арутюнова заметил блестящие задатки нейрохирурга и поэтому особенно часто ставил его на операции, «натаскивал» по технике. В даль­нейшем Арутюнов, вернувшись с фронта Великой Оте­чественной войны, станет во главе крупнейшего на Украине нейрохирургического института в г. Киеве и внесет до­стойный вклад в организацию и развитие нейрохирургиче­ской помощи. Вслед за успешным развитием нейрохирургии в Москве и Ленинграде появляются нейрохирургические отделения в Киеве, Харькове, Свердловске, Казани, Саратове и других городах Советского Союза.


Так складывалось и формировалось новое направление в хирургии — нейрохирургия.
Когда на Западе еще продолжались дискуссии по поводу того, следует объединять неврологию с хирургией или нет, у нас на этот счет не было двух мнений. «Было установлено и доказано,— говорил Н. Н. Бурденко,— что нейрохирургией должен заниматься вполне подготовлен­ный в общей хирургии врач, что невропатолог, желающий посвятить себя нейрохирургии, должен пройти хирургиче­ский, не одногодичный стаж: с другой стороны, хирург должен так же проделать такой же стаж по неврологии, как теоретический, так и практический»1.


Определяя задачи нейрохирургии на современном этапе развития, Бурденко подчеркивал важность дальнейшего изучения травмы центральной нервной системы. По существу нейрохирургия с патологическими процессами нервной системы возникла на основании опыта лечения травматиче­ских повреждений.

Список литературы

Цитатник

Видимая мастерская - это наше тело, наше воображение - невидимая мастерская.

Парацельс из Гогенгейма

Коллеги и партнеры