Проект кафедры истории медицины Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
 

Патологическая анатомия

Введение

Патологическая анатомия составляет неотъемлемую часть теоретиче­ской и практической медицины и своими корнями уходит в глубокую древность. Как самостоятельная дисциплина она развивалась медленно в связи с тем, что вскрытие тел умерших долго было запрещено. Только в XVI веке начали накапливать материалы по патологической анатомии болезней, полученные при вскрытии трупов.

Патологическая анатомия является составной частью пато­логии — науки, изучающей закономерности возникновения и развития болезней, отдельных патологических процессов и со­стояний.

В истории развития патологической анатомии выделяют че­тыре основных периода: анатомический (с древности до начала XIX века), микроскопический (с первой трети XIX века до 50-х годов XX века), ультрамикроскопический (после 50-х годов XIX века); современный, четвертый период развития патологи­ческой анатомии можно охарактеризовать как период патологи­ческой анатомии живого человека.

Возникновение патологической анатомии

Начало становления патологической анатомии справедливо относят к 16 веку, когда начали исследовать, а точнее — активно выявлять и описывать «органиче­ские повреждения животного тела», а в медицинской литературе появились первые «замечания об анатомии больных органов».

Количество и качество таких «замеча­ний» возрастали по мере увеличения числа вскрытий, про­водившихся с демонстрационными и исследовательскими целями, по мере становления и развития новой анатомии. В сочинениях Б. де Карпи и А. Беневьени, А. Везалия и Г. Фаллония, Р. Коломбо, Б. Евстахия и других анатомов 16 — первой половины 17 веков можно встретить описания об­наруженных ими при вскрытиях патоморфологических на­ходок. Это, по-видимому, и дало основание отечественным исследователям, занимавшимся изучением истории патоло­гической анатомии, связывать ее зарождение не столько с появлением новой анатомии и бурным развитием методологии и методов морфологических исследований, сколько с деятельностью анатомов 16—17 веков по выявлению и опи­санию отдельных «органических повреждений животного тела». С такой позицией нельзя согласиться, поскольку именно методология и метод морфологических исследова­ний, разработанные основоположниками новой анатомии, послужили фундаментом, на котором постепенно строилось здание анатомии патологической.

Во-первых, основоположниками новой анатомии были установлены границы нормального строения частей челове­ческого тела, без точного знания которых выявление и изу­чение морфологических изменений были бы невозможны в принципе. Во-вторых, именно с деятельностью анатомов 16—17 веков, занимавшихся изучением не только строения, но и «предназначения» органов и частей человеческого те­ла, связано обоснование положения о неразрывной связи структуры и функции — положения, во многом предопреде­лившего постепенное обращение врачей к  исследованию клинико-анатомических корреляций, спровоцировавшего их на поиск и установление связи между наблюдаемыми в клинике отклонениями в «отправлении» органов и обнару­живаемыми на вскрытиях морфологическими изменения­ми. Наконец, в-третьих, именно в недрах новой анатомии были разработаны основные правила проведения аутопсий и заложены основы секционного метода исследования.

Это интересно

По-видимому, А. Беневьени следует считать автором первого труда, специально посвященного описанию патоморфологических находок, обнаруженных им при вскрытия (A- Benevieni. De abditis nanniellis as miranlis morborum et sarationum causis,—Flor., 1507).. В труде А. Беневьени описано 170 таких находок, а также содержатся «некоторые важные замечания о желчных камнях, о нарыве брыжейки (mesenterium), о скире желудка, о полипах и проч.»

Что же касается патоморфологических находок анатомов 16—17 веков, то они, по меткому выражению И. П. Фран­ка, много сделавшего для пропаганды и развития патологи­ческой анатомии, представляли собой почти исключитель­но «собрания курьезов», которые в самом лучшем случае могли служить «лишь простым дивертисментом для празд­ной публики».

С оценкой И. П. Франка трудно спорить. Возникнове­ние и начальные этапы развития новой анатомии не бы­ли непосредственно связаны с запросами и потребностя­ми практической медицины. Она возникала как результат стремления человека Возрождения познать строение чело­веческого тела и взаимодействие его частей, внутреннюю организацию существа, созданного по образу и подобию Божию, раскрыть великую тайну подлинной гармонии, существующей благодаря божественному вдохновению Творца.

Гармония строения и движения человеческого те­ла стала для человека Возрождения эталоном прекрасно­го. Не случайно революцию в анатомии подготовили не столько врачи, сколько живописцы и скульпторы, более чем за столетие до Везалия порвавшие с традициями пло­скостного, статичного изображения человека, чтобы пока­зать его в жизни, в движении, в радости или в страдании.

О познании премудрости Создателя как о стимуле и одновременно важнейшей задаче новой анатомии писали многие анатомы вплоть до конца 18 века. «Различные исследования тела, о гармонии которого мы постоянно воз­вещаем и которое самому человеку совершенно неизвест­но, — писал А. Везалий в предисловии к „Эпитоме", — пи­шутся нами, чтобы рассмотреть по божественному вдохно­вению соединения не органов, а соединения неизмеримых деяний Творца, назначению которых мы удивляемся» (Везалий А. Эпитоме —M., 1974,—C.22.).

Конечно, основоположники новой анатомии и их последова­тели, как правило, совмещавшие анатомические занятия с практической врачебной деятельностью, сознавали важ­ность знания «строения и предназначения частей челове­ческого тела» для медицины. Но в условиях господства в патологии умозрительных теорий эти знания не могли быть востребованы и овладеть массовым врачебным соз­нанием. Поэтому встречавшиеся различные отклонения в строении органов и частей тела обращали на себя внима­ние первых «испытателей человеческой натуры» в самую последнюю очередь, и они фиксировали в своих трудах главным образом те из них, которые поражали воображе­ние: уродливые сращения костей после переломов, гру­бые деформации суставов, огромные камни в полых орга­нах, значительных размеров опухоли и кисты.

Не случай­но Ф. Бэкон указывал на недостаточное внимание врачей к патоморфологическим находкам, призывая их к тща­тельному изучению, анализу и обобщению обнаруживае­мых при вскрытиях «следов и отпечатков болезней» и «причиненных этими болезнями повреждений», посколь­ку «действительным виновником заболевания может быть не «humores», а «само строение какого-либо органа». «А ведь до сих пор,— писал Ф. Бэкон в 1623 году,— все это разнообразие явлений рассматривается в анатомических исследованиях от случая к случаю, либо вообще обходит­ся молчанием» (Бэкон  Ф. О достоинстве и приумножении наук// Бэкон Ф. Соч. в 2-х томах.—T.I.— M., 1977.—С.306.).

Но у анатомов, особенно 16 столетия, не было не только мотива, но и реальной возможности для того, чтобы фик­сировать и описывать действительно значимые для практи­ческой медицины патоморфологические феномены. Это было связано в первую очередь с особенностями использо­вавшегося ими трупного материала, которым служили пре­имущественно тела казненных преступников или, как справедливо указывал У. Гарвей, «трупы, принадлежавшие лю­дям здоровым».

Обнаруживаемые на вскрытиях отклонения в строении важнейших органов и частей тела продолжали служить предметом развлечения «праздной публики», пополняя раз­личные кунсткамеры, до тех пор, пока вскрытия не стали предприниматься по инициативе врачей и профессоров практической медицины специально с целями выявления и изучения «органических повреждений», пока объектом ис­следований не стали трупы людей, умерших от болезней, а не на виселице или под топором палача. Изначальная убе­жденность врачей-интернистов в том, что болезнь приводит к различным изменениям внутренней среды организма, по­будила их воспользоваться достижениями анатомии для то­го, чтобы попытаться установить причины смерти конкрет­ных больных и определить, какие повреждения внутренних органов и частей тела вызывает та или иная болезнь.

И хотя вплоть до конца 18 столетия немногие врачи смогли пере­шагнуть через корпоративное пренебрежение к занятиям «рукодеятельными искусствами» и отважились с секцион­ным ножом в руках «рыться в госпитальных трупах, и ...по­учительным образом обрабатывать останки болезней и смерти...» (ЦИАМ. - Ф.459. - Оп.1.-Д.2648.-Л.41об.), уже первые серии вскрытий умерших от болез­ней принесли немало важных открытий, главным из кото­рых стало обнаружение взаимосвязи клинических симптомов, наблюдавшихся при жизни больного и найденных при вскрытии «органических повреждений».

В отечественном историко-медицинской литературе вы­сказывается мнение, что идея корреляции между симптома­ми заболеваний и морфологическими изменениями органов впервые обнаруживается в знаменитом труде «De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis» («О местоположе­нии и причине болезней, выявленных анатомом», 1761) падуанского профессора Дж. Б. Морганьи. Однако сохра­нившиеся документальные источники свидетельствуют о том, что эта идея уже на рубеже первой и второй половины 17 столетия не только существовала, но и активно разраба­тывалась. «В моей медицинской анатомии,— писал, напри­мер, У. Гарвей декану медицинского факультета и профес­сору анатомии Парижского университета Ж. Риолану (младшему),—я излагаю на основании многочисленных вскрытий трупов лиц, умерших от серьезных и страшных болезней, какие изменения претерпевают внутренние орга­ны в отношении объема, структуры, консистенции, формы и других свойств сравнительно с их естественными свойст­вами и признаками, и к каким разнообразным и замеча­тельным недугам ведут эти изменения. Ибо как рассечение здоровых и нормальных тел содействует успехам философии и здравой физиологии, так изучение больных и худо­сочных субъектов содействует философской патологии».

В 17 столетии У. Гарвей был далеко не единственным врачом, стремившимся выявить связь клинических симпто­мов различных болезней с обнаруживаемыми на вскрытиях морфологическими изменениями. Н. Ван-Тульп описал клинико-морфологическую картину пузырного заноса и ра­ка мочевого пузыря, распознанного при жизни больного на
основании обнаружения пузырно-ректального свища, Я. Вепфер установил взаимосвязь разрывов аневризм мелких ар­терий мозга с клинической картиной «апоплексического удара», Ф. Глиссон описал из­менения костей при рахите, Ф. де ла Боэ (Сильвиус) и Р. Мортон в результате многочислен­ных вскрытий умерших от ча­хотки выявили бугорковые об­семенения легких. Наконец, в 1676 году вышла в свет работа швейцарского врача Т. Боне «Sepulchretum S. Anatomia practica ex cadaveribus morbo donatis» («Морг, или Практическаяанатомия на основании вскрытий трупов больных»), в ко­торой были собраны и сопоставлены с данными историй болезней материалы более 3000 аутопсий, выполненных Т. Боне и его предшественниками.

Хотя автор самого обширного в отечественной литерату­ре очерки истории патологической анатомии Ю. В. Гулькевич лал резко негативную оценку труду Т. Боне, выход в свет «Sepulchretum...» следует считать рубежным событием в истории становления патологической анатомии. Именно труд Т. Боне оказался первым в истории медицины произ­ведением, в котором на значительном материале обосновы­валась связь между симптомами болезней и обнаруживаемыми при вскрытиях морфологическими изменениями, и более того, высказывалось обычно связываемое с именем Дж. Б. Морганьи положение о существовании «места болез­ни» в теле человека. «Поражения, свойственные любому те­лу,—писал Т. Боне, подводя итоги своих исследований,— определяют если не причину, то по крайней мере местопо­ложение болезни и, возможно, ее природу»".

Казалось бы, Т. Боне сделал все: наличие клинико-морфологических корреляций было не только прослежено им на большом числе наблюдений, но и подкреплено идеей о существовании в человеческом теле «места болезни». Более того, в приведенном выше тексте читается высказанная в форме предположения мысль о первичности морфологического поражения по отношению к наблюдаемым врачом внешним проявлениям болезни— симптомам заболевания. Это предположение никак не обосновывалось и вряд ли было замечено современниками. Но оно свидетельствует о неудовлетворенности мыслящего и широко образованного морфолога и врача традиционными представлениями о сущности и развитии болезни и как бы выражает сомнение в непогрешимости сложившихся веками догматов врачеб­ного мышления.
Врач же мыслил категориями конкретных заболеваний, которые, как и сегодня, нужно было диагностировать и эф­фективно лечить. При этом единственным инструментом врачебного анализа, или, выражаясь современным языком, знаковыми факторами, служили обнаруживаемые врачом на основании опроса и осмотри больного симптомы заболе­вания. Отдельные наиболее значимые и яркие симптомы или комбинация (комплекс, совокупность) наиболее часто встречающихся вместе симптомов рассматривались как са­мостоятельные нозологические формы. Нозологические системы служили своеобразными матрицами, на которые накладывались обнаруживаемые симптомы, что соответст­вовало установлению диагноза.

«Клинический врач, — пи­сал профессор госпитальной терапевтической клиники Московского университета И. В. Варвинский, характеризуя ал­горитм диагностического поиска врачей 17—18 веков,— ...исследовав больного, соединив припадки в целое, ищет в нозологической системе форму, подобную наблюдаемой; если находит ее, распознавание болезни (diagnosis morbi) кончено; если не находит, то составляет новую форму бо­лезни. Чем врач внимательнее к явлениям, им наблюдае­мым, чем глубже он следит за изменениями, совершающи­мися в больном организме, тем чаще ему не удается найти в системе форму, совершенно соответствующую им наблю­даемой, тем чаше он бывает вынужден вставлять в систему новые формы болезней».

При таком подходе к выделению нозологических форм данные, получаемые в результате патоморфологических ис­следований, представляли для врачей информацию второстепенного значения. Для того чтобы «объединить в бо­лезнь» очередную сравнительно часто встречающуюся «группу припадков», знания морфологических изменений не требовалось. Вскрытия умерших, хотя и предпринима­лись с целью установления причины смерти, не служили средством проверки правильности поставленного при жиз­ни диагноза. Задача состояла в выявлении масштабов повреждений, причиненных уже известным (диагностирован­ным при жизни) заболеванием, а также в поиске и обнару­жении повреждений, связанных с клиническими симптома­ми, на основании которых этот диагноз был поставлен. При этом ни в случае, если таких повреждений обнаружить не удавалось, ни в случае, если выявлялись морфологиче­ские изменения, которые никак нельзя было связать с патогномоничными для данного заболевания симптомами, пересмотра прижизненно установленного диагноза, как и внесения в «нозологическую систему» новой «формы болез­ни», не проводилось. Отсутствие повреждений объяснялось функциональным («динамическим») характером заболева­ния; обнаружение повреждений, не соответствующих ос­новной симптоматике заболевания, которым страдал умер­ший,—либо следствием посмертных изменений, либо раз­витием осложнений, либо не объяснялось вовсе.

Вплоть до начала 19 столетия в массовом врачебном соз­нании патоморфологические изменения не носили знако­вого характера, не рассматривались как знаки болезни. Ре­зультаты, полученные в ходе вскрытий, в лучшем случае могли заставить внести некоторые коррективы в существо­вавшие теоретические объяснения происхождения отдель­ных «припадков», как это, например, произошло в случае с «апоплексией». До публикации Я. Вепфера господствовала точка зрения, что «апоплексический удар» развивается вследствие скопления вязкой слизи в сосудах мозга. Я. Вепфер, как уже говорилось, на основании результатов вскры­тий показал, что причиной «удара» послужило кровоизлия­ние в мозг, вызванное разрывом аневризм мелких артерий, что потребовало от врачей поиска и построения новых умо­зрительных концепций причин возникновения этого забо­левания. Впервые вопрос о том, что знаками болезней яв­ляются не клинические симптомы, а лежащие в их основе морфологические повреждения и что при выделении «форм болезней» необходимо в первую очередь учитывать морфологические данные, был поставлен Дж. Б. Морганьи.

Дж. Б. Морганьи — хрестоматийная личность: его имя можно найти в любом учебнике по истории медицины и патологической анатомии, его приоритет основоположника патологической анатомии при­знан всеми.

На Дж. Б. Морга­ньи как на высший авторитет в вопросах «анатомии больного организма» ссылались М. Биша, Ж. Корвизар, Р. Лаэннек. К. Рокитанский считал «Dc sedibus et causis morborum...» не только «на все века образцом... в выборе материала, богатства и порядка изложения», но и «примером методы и ориги­нальности».

 Благодаря Дж. Б. Морганьи, указывал Р. Вирхов, появилась «новая наука, позд­нее  названная   патологическая анатомия», ставшая «основой патологии вообще, а медици­на поднялась в ранг естествен­ной науки»; «...только после Морганьи,—утверждал Р. Вир­хов,— клиника достигла истинного значения. Можно с уве­ренностью сказать, что только благодаря Морганьи догма­тизм старых школ был наконец сломлен. С этого началась новая медицина».

 «С публикацией «De sedibus et causis morborum...»,—пишет современный историк патологии Э. Лош,— ... патология как наука вступила в период нового и бурною развития». Не менее комплиментарно оценивали вклад Дж. Б. Морганьи в развитие медицины и другие авто­ры. Вместе с тем даже из сочинений самых авторитетных, самых маститых историков медицины и патологов непросто понять, в чем конкретно состоял совершенный Дж. Б. Морганьи переворот в медицине, и в частности в патоло­гии, какие принципиально новые идеи были положены им в основу анализа морфологического и клинического мате­риала.

Подавляющее большинство исследователей указывали и указывают в связи с этим на то, что Дж. Б. Морганьи сфор­мулировал и доказал положение о наличии корреляций ме­жду симптомами заболеваний и обнаруживаемыми на вскрытиях «органическими повреждениями» и представле­ние о существовании в человеческом теле «места болезни». Но эти идеи сами по себе возникли и разрабатывались до Дж. Б. Морганьи: о наличии клинико-морфологических корреляций было известно по меньшей мере еще У. Гарвею, а мысль о существовании «места болезни» была выска­зана Т. Боне за шесть лет до рождения Дж. Б. Морганьи.

Чем же тогда отличается труд Дж. Б. Морганьи от «Sepul-chretum...» Т. Боне? Полнотой описания отдельных эпикри­зов и тщательностью их научной обработки? Но в этом слу­чае, видимо, правильнее говорить о том, что огромный и прекрасно обработанный материал, изложенный в «De sedi­bus et causis morborum...», послужил окончательным доказательством наличия клинико-морфологических корреляций и существования «места болезни». Это огромная заслуга, но переворотом или методологическим прорывом ее не назо­вешь.

А между тем методологический прорыв был, и именно благодаря ему положения о клинико-морфологических кор­реляциях и о существовании «места болезни» стали в руках последователей Дж. Б. Морганьи мощным орудием пере­смотра основ частной патологии и прежде всего нозологи­ческих систем, внедрения и разработки новых методов диагностики, именно благодаря ему впоследствии возникло клинико-анатомическое направление в медицине.

Патологическая анатомия и патология в первой половине 19 века

«De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis» Дж. Б. Морганьи получил широкий резонанс в медицинском мире. Следуя предложенному Дж. Б. Морганьи методологическому подходу, многие врачи уже в конце 18 столетия предприняли попытки пересмотреть су­ществовавшие нозографии, исходя из того, что подлинны­ми знаками болезней являются не симптомы заболевания, а обнаруживаемые на вскрытиях патоморфологические изме­нения. Однако очень скоро они столкнулись с двумя не
преодолимыми проблемами, которые несколько охладили пыл «неробких испытателей натуры», а скептиков заставили даже усомниться в справедливости и обоснованности идей Дж. Б. Морганьи.

 Первая состояла в невозможности на ос­нове выявляемой при вскрытии трупа статичной картины патоморфологнческих изменений объяснить все многообра­зие, а главное динамику развития наблюдаемых в клинике симптомов. Вторая — в отсутствии каких-либо строгих кри­териев, позволявших в каждом конкретном случае отделить специфичные для данного заболевания патоморфологические изменения от случайных или посмертных.

Решение этих проблем связано с блистательными откры­тиями, совершенными в начале 19 века французскими кли­ницистами и естествоиспытателями — М. Биша, Ж. Корвизаром, Р. Лаэннеком и др.

Во-первых, в результате проведения многочисленных вскрытий умерших в парижских госпиталях было пересмот­рено прочно сложившееся представление о том, что с помощью патологической анатомии можно изучать лишь морфо­логическую картину смерти. На основании многочисленных наблюдений удалось разделить понятия «смерть» и «бо­лезнь», которые ранее рассматривались как последователь­ные этапы единого процесса. Было обращено внимание, что смерть может наступить не только в результате развития бо­лезни, но и от случайных, не связанных с болезнью причин, например от передозировки лекарств, и в этом случае обна­руживаемая на вскрытии картина морфологических повреждений отражает не терминальную стадию болезни, а какой-либо из предшествующих ей этапов, причем как прогрес­сивного, так и регрессивного развития патологического процесса. Это открытие позволило, что называется, «ожи­вить» труп, сформулировать подход к изучению динамики морфологических изменений при различных заболеваниях и тем самым обеспечило возможность устанавливать соответ­ствие морфологической и клинической картины болезней.

Во-вторых, благодаря возрожденной Ж. Корвизаром пер­куссии и изобретенной Р. Лаэннеком аускультации врачи получили в свое распоряжение невиданную прежде возможность выявлять и исследовать динамику морфологиче­ских повреждений некоторых органов и частей тела еще при жизни больного.

В-третьих, представителями первого поколения француз­ских клиницистов были установлены и подробно описаны основные посмертные процессы, происходящие в трупах, и тем самым созданы возможности для того, чтобы точно оп­ределять, какие повреждения, обнаруживаемые на вскры­тии, произошли вследствие болезни, а какие —уже после смерти больного.

В-четвертых, и это уже заслуга главным образом М. Би­ша, было установлено, что органы и части человеческого тела при всей неповторимости их строения состоят из од­них и тех же тканей, и что болезнь поражает, как правило, не весь орган, а только какую-либо из составляющих его тканей, и что болезненный процесс в той или иной ткани будет развиваться по одним и тем же принципам вне зави­симости от того, составной частью какого органа эта ткань является. Эти три выдающихся открытия М. Биша дали колоссальный импульс развитию идей Дж. Б. Морганьи. Вскоре после «разделения», например, сердца на составляв­шие его ткани были выделены в самостоятельные нозологические формы и подробно описаны эндокардиты и пери­кардиты, о чем в условиях спмптоматологического подхода к познанию болезней не могло быть и речи.

Прямым следствием этих выдающихся научных достиже­ний стали классические клинико-анатомические исследова­ния Р. Лаэннека в области изучения эмфиземы легких, бронхоэктазов, плевритов, туберкулеза легких, цирроза пе­чени, а также ранние работы Ф. Бруссе, замахнувшегося на святая святых патологии 18 века - учение о лихорадках, традиционно считавшихся общими динамическими болез­нями, к изучению которых анатомический метод исследо­вания неприменим.

«Если исключить некоторые лихора­дочные и нервные страдания, - писал, например, М. Биша, - то все остальное принадлежит к области патологиче­ской анатомии». Но его ученик Ф. Бруссе отважился с сек­ционным ножом в руках отыскать морфологический субстрат лихорадок.

Первым объектом своего поиска он избрал так называе­мые эссенциальные, или «летучие», лихорадки, обратив внимание на одно ранее никем не замеченное противоречие: во всех без исключения нозографиях в названиях мно­гих лихорадок фигурировали наименования различных ор­ганов и частей тела («кишечная лихорадка», «желудочная лихорадка», «мозговая лихорадка» и др.). Если лихорадка является «мозговой», рассуждал Ф. Бруссе, то она уже не может считаться эссенциальной, и наоборот, если лихорад­ка эссенциальная, то тогда ее нельзя называть «мозговой».

Пытаясь разобраться в этом противоречии и являясь после­довательным сторонником идей М. Биша и анатомического подхода к познанию болезней, Ф. Бруссе поставил перед собой задачу установить, существуют ли какие-либо специ­фические повреждения в трупах лиц, страдавших при жиз­ни разными видами лихорадок.

Справедливости ради следует заметить, что Ф. Бруссе был далеко не первым, кто пытался ответить на этот во­прос. Еще Дж. Б. Морганьи предпринял серию таких исследований, однако не смог обнаружить при вскрытии умерших от «жестоких лихорадок... чего-нибудь, что может соответствовать их тяжести». «До такой степени это бывает скрыто, чтобы быть обнаруженным»,— писал он в «De sedibus et causis morborum...».

Зная о неудачах, постигших Дж. Б. Морганьи и других своих предшественников, Ф. Бруссе не стал искать повреж­дений, масштаб которых соответствовал бы тяжести лихо­радок, а, взяв на вооружение «тканевой принцип» М. Би­ша, сопоставлял с клинической картиной лихорадок лю­бые, даже самые незначительные, морфологические откло­нения, обнаруживаемые при вскрытиях. Полученные ре­зультаты превзошли все ожидания: удалось установить, что степень выраженности и особенности клинического тече­ния лихорадок находятся в прямой зависимости не столько от масштаба повреждений, сколько от их локализации и, в частности, от того, какая ткань повреждена. Так, при вскрытии умерших от лихорадок, характеризовавшихся «сильным температурным скачком», «нарушением нервного функционирования», «расстройством секреции, а иногда и мышечными расстройствами», почти всегда обнаружива­лись «воспалительные повреждения тканей, богатых капил­лярами» (легочная паренхима, мягкая мозговая оболочка); а повреждению «тонких мембран» («тканей, слабо пронизан­ных капиллярной сетью») соответствовала совершенно иная клиническая картина.

Это открытие, сделанное Ф. Бруссе в 1816 году, произве­ло большое впечатление на научный медицинский мир. О лихорадках начали говорить как о болезнях, сопровождающихся морфологическими повреждениями. Но Ф. Бруссе сразу же пошел дальше. Он напомнил своим коллегам, что еще в начале 18 века Г. Бургаве и Г. Шталь прямо указыва­ли, что лихорадки - не заболевания, а знаки сопротивления болезни, знаки того, что организм, по словам Г. Шталя, «некую приносящую болезнь материю старается или изле­чить, или удалить».

Лихорадка, вторил Г. Шталю Г. Бурга­ве, - «недуг жизни, который пытается оттолкнуть смерть». Напомнил Ф. Бруссе и этимологию слова «лихорадка». Februe - ежегодный праздник культового очищения; februo (-atum, -are) - совершать очистительные обряды, ритуально отгонять от дома тени умерших. Проанализировав с этих позиций результаты своих клинико-анатомическмх наблю­дений. Ф. Бруссе пришел к выводу, что лихорадки представ­ляют собой генерализованную ответную реакцию на «воспа­лительное повреждение» различных тканей организма.

«Медицинской революцией», «самым значительным из того, что медицина испытала в новое время», назвал разра­ботки и сделанные на их основании теоретические обобще­ния Ф. Бруссе знаменитый французский клиницист Ж.-Б. Буйо. И это была действительно почти революция. Каза­лось вот-вот и здание прежней патологии рухнет оконча­тельно, однако, вопреки существующей традиции рассмат­ривать историю медицины 18—20 вв. как непрерывный процесс поступательного развития, оно устояло.

Анализ учебников и руководств как по общей патологии, так и частной патологии и практической медицине первой половины 19 века показывает, что достижения патологической анатомии и результаты применения анатомического метода изучения заболеваний не заставили врачей и пато­логов отказаться ни от прежних взглядов на болезнь, ни от сложившихся подходов к их выделению.

Так, например, учебники А. Ф. Гекксра «Патология, или Наука о болезненном состоянии тела человеческого» (1811), И. Франка «Основание патологии по законам теории возбу­ждения» (1812), Г. В. Консбруха «Начальные основания па­тологии» (1817) и Ф. К. Гартмана «Общая патология» (1825) показывают, что общая патология сохранила неизменной и свою структуру, включавшую три основных раздела — этио­логия, симптоматология, нозология, и их содержание. При этом особенно показательным является факт сохранения в структуре общей патологии такого раздела, как симптомато­логия.

Если руководствоваться логикой современного врача, то признание патологами того факта, что знаками болезней являются  не симптомы,  а обнаруживаемые  на  вскрытии морфологические повреждения, должно было  неминуемо привести к вытеснению из общей патологии этого раздела и замене его патологической анатомией. Но на деле этого не произошло.   «Некоторые   хотели,— прямо   указывал   Г. В. Консбрух,— причислить к Патологии Анатомию Патологи­ческую, которая чрез трупоразъятия открывает знаки изме­ненных или  разрушенных органов».  Однако,  продолжал далее автор: «Патологическая Анатомия часто доставляет та­кие результаты, которые вовсе ни в какой, или по крайней мере в сомнительной связи находились с примеченной бо­лезнью: а посему и не имеют они большой цены для Пато­логии, или еще в заблуждение вводят.»

В середине XIX века наибольшее влияние на развитие патологической анатомии оказали труды К. Рокитанского, в которых он не только представил изменения в органах на различных этапах развития заболеваний, но и уточнил описание патологических изменений при многих болезнях.

К. Рокитан­ский был последним представителем господствовавшей на протяжении веков теории гуморальной патологии человека, которая не имела научной основы.

В 1844 г. К. Рокитанский основал в Венском университете кафедру патологической анатомии, соз­дал крупнейший в мире патологоанатомический музей. С именем К. Рокитанского связывают окончательное выделение патологи­ческой анатомии в самостоятельную научную дисциплину и вра­чебную специальность.

Р. Вирхов и реформа патологии второй половины 19 века

Переломным моментом в развитии патологической анатомии и всей медицины можно считать создание в 1855 г. немецким ученым Р. Вирховым (1821—1902) теории клеточной патологии.

Используя открытие Шлейденом и Шванном клеточного строения организмов, он показал, что материальным субстратом болезни являются клетки. Патологоана­томы и клиницисты всего мира увидели в клеточной теории патологии большой прогресс и широко использовали ее как научную и методоло­гическую основу медицины. Однако одной клеточной патологией оказа­лось невозможным объяснить всю сложность патологических процессов, возникающих при болезни. Клеточной патологии стали противопостав­лять учение о нейрогуморальных и гормональных регулирующих систе­мах организма — так появилось функциональное направление в медицине. Однако оно не перечеркнуло роль клетки в патологии. В настоящее вре­мя к клетке, ее составным элементам (ультраструктурам) подходят как к интегральным составным частям целостного организма, находящимся под непрерывным влиянием и контролем его нейрогуморальных и гор­мональных систем.

В XX веке патологическая анатомия стала бурно развиваться, при­влекая к решению своих задач биохимию и биофизику, иммунологию и генетику, молекулярную биологию, электронику и информатику. Во многих странах были созданы институты патологии, появились фунда­ментальные руководства и журналы по патологической анатомии; соз­даны Международное, Европейское и национальные научные общества патологоанатомов.

Развитие патологической анатомии в России

В нашей стране впервые вскрытия начали проводить с 1706 г., когда по указу Петра I были организованы медицинские госпитальные школы. Однако первым организаторам медицинской службы в России Н. Бидлоо, И. Фишеру, П. Кондоиди надо  было преодолеть упорное сопротив­ление духовенства, всячески препятствовавшего проведению вскрытий. 
Лишь после открытия в 1755 г. медицинского факультета в Московском университете вскрытия стали проводиться достаточно регулярно.

Первыми патологоанатомами были руководители клиник Ф. Ф. Керестури, Е. О. Мухин, Л. И. Овер и др.

В 1849 г. по инициативе терапевта профессора И. В. Варвинского на медицинском факультете Московского университета была открыта пер­вая в России кафедра патологической анатомии. Руководителем этой кафедры стал его ученик А. И. Полунин (1820-1888), который является основоположником московской школы патологоанатомов и зачинателем клинико-анатомического направления в патологической анатомии.

За 140-летнее существование кафедры патологической анатомии Москов­ского университета, а с 1930 г. — I Московского медицинского института прочно удерживается традиция: кафедральный жезл передается из рук учителя в руки ученика. Все семь заведующих кафедрой, являясь предста­вителями одной школы, с 1849 г. до настоящего времени последователь­но сменяли друг друга: А. И. Полунин, И. Ф. Клейн, М. Н. Никифоров, В. И. Кедровский, А. И. Абрикосов, А. И. Струков, В. В. Серов.

Особое место в московской школе патологоанатомов занимал М. Н. Никифоров (1858-1915), который руководил кафедрой патоло­гической анатомии Московского университета с 1897 по 1915 г. Он не только выполнил ценные работы по патологической анатомии, но соз­дал один из лучших учебников и подготовил большое число учеников, возглавивших впоследствии кафедры патологической анатомии в различ­ных городах России.

Наиболее талантливым учеником М. Н. Никифоро­ва был А. И. Абрикосов, возглавлявший кафедру патологической анато­мии Московского университета с 1920 по 1952 г. и заложивший научные и организационные основы патологической анатомии в СССР. Его по праву считают основоположником советской патологической анатомии. А. И. Абрикосову принадлежат выдающиеся исследования, посвященные начальным проявлениям легочного туберкулеза, опухолям из миобласюв, патологии полости рта, патологии почек и многим другим вопросам.

Им написан учебник для студентов, выдержавший 9 изданий, создано много­томное руководство по патологической анатомии для врачей, подготовле­но большое число учеников. А. И. Абрикосов был удостоен звания Героя Социалистического Труда и лауреата Государственной премии.

Яркими представителями московской школы патологоанатомов явля­ются М. А. Скворцов (1876-1963), создавший патологическую анатомию болезней детского возраста, и И. В. Давыдовский (1887-1968), известный своими работами по вопросам обшей патологии, инфекционной пато­логии, геронтологии и боевой травме, исследованиями по философским основам биологии и медицины. По его инициативе патологическую анатомию стали преподавать но нозологическому принципу. И.В. Давыдов­ский был удостоен звания Героя Социалистического Труда и лауреата Ле­нинской премии. Среди сотрудников кафедры патологической анатомии I Московского медицинского института — учеников А. И. Абрикосова большой вклад в развитие патологической анатомии внесли С. С. Вайль (1898-1979), позднее работавший в Ленинграде, В. Т. Талалаев (1886-1947), Н. А. Краевский (1905-1985).

Кафедра патологической анатомии в Петербурге была создана в 1859 г. по  инициативе   Н. И.   Пирогова.   Здесь славу  русской  патологической анатомии создавали М. М. Руднев (1837-1878), Г. В. Шор (1872-1948), Н. Н. Аничков (1885-1964), М. Ф. Глазунов (1896-1967), Ф. Ф. Сысоев (1875-1930), В. Г. Гаршин (1877-1956), В. Д. Цинзерлинг (1891-1960). Они подготовили большое число учеников, многие из которых возглавляли кафедры в ленинградских медицинских институтах: А. Н. Чистович (1905-1970) — в Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, М. А. Захарьевская (1889—1977) — в Ленинрадском медицинском инсти­туте имени И. П. Павлова, П. В. Сиповский (1906-1963) — в Государ­ственном институте усовершенствования врачей им. С. М. Кирова.

Во второй половине XIX—начале XX века открылись кафедры патоло­гической анатомии в медицинских институтах Казани, Харькова, Киева, Томска, Одессы, Саратова, Перми и других городов. После Октябрьской революции кафедры патологической анатомии были созданы в меди­цинских институтах всех союзных и автономных республик, многих областных центров РСФСР. Здесь выросли школы патологоанатомов, представители которых развивали и продолжают развивать советскую па­тологическую анатомию: М. П. Миролюбов (1870—1947) и И. В. Торопцев в Томске, И. Ф. Пожариский (1875-1919) и Ш. И. Криницкий (1884-1961) в Ростове-на-Дону, Н. М. Любимов (1852-1906) и И. П. Васильев (1879-1949) в Казани, П. П. Заболотнов (1858-1935) и А. М. Антонов (1900-1983) в Саратове, П. А. Кучеренко (1882-1936) и M. X.  Даль в Кие­ве, Н. Ф. Мельников-Разведенков (1886-1937) и Г. Л. Дерман (1890-1983) в Харькове и т.д.

В годы Советской власти патологоанатомы развернули научные ис­следования в различных разделах медицины, в частности инфекционных болезнях. Этими работами была оказана большая помощь советскому здравоохранению в ликвидации ряда инфекций (оспа, чума, сыпной тиф и др.). В последующем патологоанатомы разрабатывали и продолжают разрабатывать вопросы ранней диагностики опухолей, много внимания уделяют изучению сердечно-сосудистых и многих других заболеваний, вопросам географической, краевой патологии. Успешно развивается экс­периментальная патология.

В стране создана патологоанатомическая служба. В каждой больнице имеется патологоанатомическое отделение, возглавляемое заведующим — врачом-патологоанатомом. В крупных городах созданы центральные патологоанатомические лаборатории, организующие работу патологоанато­мов. Все умершие в больницах или клиниках медицинских институтов подлежат патологоанатомическому вскрытию. Оно помогает установить правильность клинического диагноза, выявить дефекты в обследовании и лечении больною. Для обсуждения врачебных ошибок, выявляемых при патологоанатомическом вскрытии, и выработки мер по устранению недостатков в лечебной работе организуются клнико-анатомические кон­ференции. Материалы патологоанатомических конференций обобщаются и способствуют повышению квалификации врачей как клиницистов, так и патологоанатомов.

Список литературы

Цитатник

Как многообразны болезни, так и существует множество способов лечения их.

Гиппократ

Коллеги и партнеры