Введение

Наркология как специальная область знаний о меди­цинских последствиях злоупотребления веществами, вызывающими патологическую зависимость, сформи­ровалась сравнительно недавно. В то же время сами эти вещества использовались с незапамятных времен, в ос­новном во время проведения религиозных обрядов и ритуальных церемоний. Систематическое изучение ал­коголизма, начатое в XVIII—XIX веках, позволило сфор­мулировать представления о злоупотреблении алкого­лем как о болезни.

Научные клинические знания в этой области посте­пенно накапливались, систематизировались и обобща­лись, становясь достоянием медицинской мысли. Ал­коголизм и наркомании стали предметом активного изучения психиатров. В XX столетии с развитием науки о мозге и механизмах его деятельности, а также с появ­лением компьютерной техники и особо точных методов исследования, таких как рентгенокомпьютерная томо­графия, ядерно-магнитный резонанс, позитронно-эмиссионная томография, прижизненные молекулярно-биологические исследования мозга и других тканей, возникает и активно развивается биологическая психи­атрия. Эти исследования стимулировали прогресс в изу­чении молекулярных механизмов действия алкоголя и других веществ, вызывающих наркотическую или токсикоманическую зависимость. Это и определило выделе­ние наркологии в отдельную область научных знаний, исторически связанную с клинической психиатрией, а методами исследования тяготеющую к медико-биологи­ческим дисциплинам.

В России становление наркологии как отдельной медицинской науки активно происходит в I960—70-х годах. Публикуется большое число обобщающих и монографических работ по проблемам наркологии. Однако долгое время разделы наркологии (алкого­лизм, наркомании и токсикомании) входили исключительно в руководства и справочники по психиатрии. Параллельно появились работы, в которых нар­кология выделилась в самостоятельную область знаний (Пятницкая И. Н., 1975; Бабаян Э. А., Гонопольский М. Х., 1981, 1987; Дунаевский В. В., Стяжкин В. Д., 1991; Пятницкая И. Н., 1994; Иванец Н. Н., 1995, 2001; Шабанов П. Д., 1998, 1999, 2002). Большинство этих публикаций имело учебное назначение и составлялось исходя из традиций написания учебников по психиатрии. Патогенетическим ме­ханизмам уделялось незначительное место. В то же время алкоголизм, наркома­нии и токсикомании в современном их понимании являются типичными психо­соматическими заболеваниями.

Хронический алкоголизм

Хронический алкоголизм (алкогольная болезнь) - прогредиентное заболевание, возникающее в результате длительного систе­матического злоупотребления спиртными напитками и характери­зующееся тремя основными проявлениями:

1) измененная выносливость (толерантность) к алкоголю;

2) патологическое влечение (пристрастие) к алкогольной ин­токсикации;

3) абстинентный синдром (симптомокомплекс психических, соматовегетативных и неврологических нарушений, возникающих пос­ле прекращения приема алкоголя). Важнейшим признаком является патологическое влечение (пристрастие) к алкогольному опьянению. Согласно МКБ-10, алкоголизм рассматривается как заболевание, характеризующееся синдромом зависимости от алкоголя, т.е. по­требностью (сильной или непреодолимой) его употребления.

Краткий исторический очерк

Неумеренное потребление алкоголя как болезненное явление было известно Гиппократу и Галену. Однако подлинно научная раз­работка проблемы началась в XIX веке. Пьянство стали рассматри­вать не как нарушение норм морали, а как болезненное явление. В 1804 г. Томас Троттер назвал пьянство болезнью. В 1817 г. А. М. Сальватори предложил термин «ойномания», понимая под ним бо­лезненное пристрастие к алкоголю, которое приводит к психичес­ким и соматическим нарушениям. Сходным было понимание патоло­гического влечения Эскиролем, предложившим термин «алкоголемания». Наиболее полно клиника алкоголизма была представлена Бриль-Краммером (1818), который описал запойную форму злоупот­ребления спиртными напитками и состояние после окончания зло­употребления алкоголем. Гуфелянд предложил для обозначения за­поя термин «дипсомания». В дальнейшем так стали обозначать толь­ко те запои, которым предшествуют расстройства настроения.

М. Гусе (1852) подробно описал соматические, неврологические последствия злоупотребления алкоголем и предложил термины «хро­нический алкоголизм» или «хроническая алкогольная болезнь».

В работах Э. Крепелина (1912), К. Бонгеффера (1906) подчер­кивалось значение патологического влечения как признака, опре­деляющего развитие заболевания.

С. С. Корсаков (1901) указывал, что хроническому алкоголизму предшествует период случайного пьянства, а затем постоянного привычного пьянства.

В начале XX столетия пополнялось описание симптоматики ал­коголизма. Ф. Е. Рыбаков (1914) пользуется термином «алкоголь­ная абстиненция», квалифицируя состояние больных после пре­кращения потребления алкоголя.

Первая отечественная классификация хронического алкоголиз­ма с описанием его динамики, прогредиентности заболевания и выделением стадий (этапов) была предложена И. В. Стрельчуком (1940). В дальнейшем эта классификация использовалась и уточ­нялась А. А. Портновым (1959) и другими авторами. С. Г. Жислиным было дано развернутое описание алкогольного абстинентного синдрома (1934). Он рассматривал алкоголизм как одну из форм наркомании и считал, что диагностировать его можно только с по­явлением абстинентного синдрома. В противоположность этой точке зрения И. В. Стрельчук и другие авторы выделяли начальную ста­дию алкоголизма, характеризующуюся, прежде всего формирова­нием патологического влечения к алкоголю и утратой способности контролировать количество потребляемых спиртных напитков. Этот симптом впервые описали Н. В. Канторович и И. А. Оссовский (1933).

В 1952 г. ВОЗ утвердила термин «алкоголизм» как понятие, обо­значающее болезнь. В 1978 г., основываясь на докладе комиссии экспертов, ВОЗ предложила пользоваться термином «алкогольная зависимость», который рассматривался как идентичный понятиям «алкоголизм» и «алкогольная наркомания». В этом обозначении акцент делался не на последствиях злоупотребления алкоголем, а на той патологии, которая лежит в его основе. В 1979 г. термин «алкоголизм» был изъят из МКБ и заменен термином «синдром алкогольной зависимости».

В МКБ-10 термин «синдром зависимости» от алкоголя использует­ся как квалификация основных клинических проявлений алкоголизма, а сам алкоголизм рассматривается как совокупность психических и поведенческих расстройств в результате употребления алкоголя.

Алкогольные психозы

Алкогольные психозы - психотические состояния, главным и не­обходимым фактором возникновения которых является система­тическое, многолетнее злоупотребление напитками, содержащи­ми этиловый алкоголь. В возникновении алкогольных психозов особая роль принадлежит длительности и массивности система­тического злоупотребления алкоголем. При возрастании душево­го потребления алкоголя населением возрастает частота возник­новения алкогольных психозов. Алкогольные психозы развивают­ся только во второй и третьей стадиях алкоголизма, т.е. тогда, когда имеются развернутые проявления алкогольного абстинент­ного синдрома. Известное значение имеют и дополнительные вред­ности, особенно при возникновении острых алкогольных психо­зов. Любые соматические заболевания (например, воспаление легких, рожистое воспаление, травмы), резко обрывая прием ал­коголя, способствуют утяжелению алкогольного абстинентного синдрома и возникновению острых алкогольных психозов, прежде всего алкогольного делирия. Алкогольные психозы - не осложне­ние алкоголизма, а закономерное его проявление. Если на учете в наркологических кабинетах находятся 1,7% населения в связи с алкоголизмом, то примерно у 2% из них в течение года возникают алкогольные психозы.

Краткий исторический очерк

Клиническая картина алкогольного делирия была известна еще Гиппократу и Аристотелю (Н. М. Попов, 1897). Выделение алко­гольного делирия как самостоятельной болезненной формы нача­лось с исследования английских врачей (Lettsom, 1787; Pearson, 1801; Rayer, 1818; J. Armstrong, 1819).

Т. Сеттон (Т. Sutton) в 1813 г. описал существенные психопато­логические, неврологические и соматические проявления психо­за, отметил некоторые закономерности динамики заболевания. Он же предложил название психоза - delirium tremens - и указал на его алкогольную этиологию.

К концу XIX и началу XX века клиника и психопатология алко­гольного делирия нашли отражение в работах Маньяна (1887), Лясега (1881), Бонгеффера (1898, 1901), Крепелина (1891, 1912), Крафт-Эбинга (1897), С. С. Корсакова (1901). В XX веке были опи­саны различные варианты алкогольного делирия, изучена невро­логическая симптоматика и нарушения обмена (R. Вепоп, 1924; К. Coirault, Н. Laborit, 1956), разработана современная терапия.

В 1847 г. С. Marcel описал клинику алкогольного галлюцино­за, отметив сходство симптоматики психоза со сновидениями здоровых людей. В 1875 году W. Nasse обозначил психоз как бред преследования душевнобольных пьяниц. Крафт-Эбинг (1897) раз­личные варианты алкогольного галлюциноза обозначал как ал­когольную меланхолию, чувственный бред пьяниц, алкогольную паранойю.

Термин «алкогольный галлюциноз» был предложен в 1900 г. С. Wernicke. В XX веке были описаны различные варианты алкоголь­ного галлюциноза (С. Г. Жислин, 1935, 1949, 1965; А. Г. Гофман, 1968), разработаны принципы отграничения от психозов иной эти­ологии, в том числе от шизофрении, сочетающейся с алкоголиз­мом (А. Г. Гофман, 1968; Л. М. Шейнин, 1984).

Первое описание острого алкогольного бреда преследования (алкогольного параноида) принадлежит Н. П. Тяпугину (1914). Тер­мин «алкогольный параноид» использовался М. О. Гуревичем (1949) и И. В. Стрельчуком (1949). Клинике алкогольного параноида и от­граничению его от психозов иной природы посвящены работы А. Г. Гофмана (1961, 1985).

Идеи ревности у больных алкоголизмом вначале рассматрива­лись в структуре алкогольного галлюциноза (Марсель, 1847; Нассе, 1877). О бреде ревности как самостоятельном алкогольном психозе писали Крафт-Эбинг (1901), С. С. Корсаков (1901). После работ A. Mairet (1908) и К. Ясперса (1910) стали различать идеи ревности с возможностью критического к ним отношения, сверх­ценные идеи ревности и бред ревности.

B. П. Сербский (1912), С. Г. Жислин (1935), И. Н. Введенский (1950) рассматривали алкогольный бред ревности как самостоя­тельную нозологическую форму.

Патологической ревности больных алкоголизмом посвящены работы Н. П. Калининой (1976), Н. А. Опря (1986), Е. И. Терентьева (1991).

В 1875 г. Гайе (A. Gayet) и в 1881 г. Вернике (С. Wernicke) опи­сали тяжело протекающую и начинающуюся чаще всего с делириозных расстройств алкогольную энцефалопатию.

C. С. Корсаков (1887, 1889) описал полиневритический психоз, симптоматика которого включала кратковременный период спу­танности и стойкий амнестический синдром. В дальнейшем была доказана единая морфологическая основа энцефалопатии Гайе-Вернике и корсаковского психоза (P. Girard, М. Devic, A. Garde, 1953; R. Wyss, 1960; А. П. Демичев, 1970).

Алкогольный псевдопаралич был выделен F. Chotzen (1903), кли­ника этой болезненной формы подробно описывалась в руковод­стве Крепелина (1912).

В 1903 г. впервые описана редкая форма алкогольной энцефа­лопатии — центральная дегенерация мозолистого тела (Е. Marchiava, A. Bignami), в 1934 г. - мозжечковая атрофия (J. Lhermitte), в 1939 г. - ламинарный кортикальный склероз (F. Morel), в 1959 г. - цент­ральный некроз моста (R. Adams, М. Victor, Е. Mancall).

Наркомании и токсикомании

Наркомании и токсикомании - заболевания, возникающие в ре­зультате систематического злоупотребления различными химически­ми веществами и характеризующиеся следующими основными при­знаками: изменение толерантности (выносливости) к химическому ве­ществу, патологическое пристрастие к интоксикации (патологическое влечение), изменение картины интоксикации (наркотического опья­нения), возникновение абстинентного синдрома (симптомокомплекса соматовегетативных, неврологических и психических нарушений при прекращении приема того или иного вещества). Важнейшим при­знаком является патологическое пристрастие, без наличия которого нельзя диагностировать наркоманию или токсикоманию. Наркомани­ей называется заболевание, возникшее в результате злоупотребле­ния препаратами, отнесенными к наркотикам согласно списку, утвер­ждаемому Правительством РФ. Токсикомания - заболевание, возни­кающее в результате злоупотребления веществами, не отнесенными к наркотикам. Все вещества, способные вызывать патологическое при­страстие, обозначаются как психоактивные средства (препараты). Со­гласно МКБ-10, наркомании и токсикомании обозначаются как психи­ческие и поведенческие расстройства вследствие употребления пси­хоактивных веществ. Под синдромом зависимости понимается потреб­ность употреблять психоактивное вещество.

Краткий исторический очерк

Наркотики и различные психоактивные средства использовались в медицинских и немедицинских целях на протяжении тысячелетий.

Так, опий был известен шумерам, египтянам, грекам и как обез­боливающее средство, и как препарат, изменяющий психическое состояние. Выделенный в 1803 г. морфин - один из алкалоидов опия - становится в XIX веке и наиболее часто применяемым обез­боливающим препаратом и наркотиком. В 1874 г. был синтезиро­ван диацетилморфин (героин), который вначале тоже назначался как обезболивающее средство, а в XX веке стал одним из наибо­лее распространенных наркотиков. Злоупотребление кодеином, со­держащимся в опии, получило распространение во второй поло­вине XX века. Однако никогда по масштабам оно не было сопоста­вимо с распространенностью морфинизма и героиномании.

Конопля (каннабис) и приготовленные из конопли различные психоактивные препараты (марихуана, гашиш) использовали в Китае еще 5 тысяч лет назад. Психоактивные свойства каннабиса были известны Геродоту. Особое распространение злоупотреб­ление каннабисом в США и в Европе получило в XX веке. В настоящее время гашишемания является весьма распространенной формой наркомании в России и в странах СНГ.

Эфедрин, как стимулирующее средство, был известен в Китае 5 тысяч лет назад. В XX веке получило распространение злоупотреб­ление эфедрином, кустарно обработанным эфедрином, синтети­ческими аналогами эфедрина (амфетамином, метамфетамином, эфедроном), а также другими производными фенилалкиламина.

Кокаин использовался ацтеками и инками как стимулирующее сред­ство. В Европе и в США злоупотребление кокаином стало достаточно масштабным в XX веке. В России кокаинизм был распространен в 20-х годах прошлого века, затем злоупотребление этим наркотиков пре­кратилось на десятилетия и возобновилось в 90-х годах. В США уси­ление злоупотребления кокаином началось в 80-х годах XX века.

Злоупотребление снотворными из группы барбитуратов началось впервые десятилетия прошлого века. Вскоре выяснилось, что снот­ворные средства могут вызвать зависимость. Поэтому некоторые бар­битураты стали рассматриваться как наркотики. С 60-х годов XX века началось злоупотребление бензодиазепинами. Постепенно выясни­лось, что в некоторых случаях возможно развитие зависимости от них.

Использование психоделических препаратов (галлюциногенов) — псилоцибина и мескалина — в качестве средств, резко изменяю­щих психическое состояние, было известно ацтекам. В Южной Аме­рике эти препараты до сих пор применяются как галлюциногены. Злоупотребление диэтиламидом лизергиновой кислоты (ЛСД) и родственными препаратами началось в 50-х годах XX века. Неко­торое время ЛСД пытались использовать как лекарственное сред­ство, но вскоре от этого отказались. В США масштабы примене­ния ЛСД уменьшились по сравнению с 60-ми годами.

Злоупотребление фенциклидином и близкими к нему препара­тами отмечалось в 60-х годах XX века в США, потом в Европе. В дальнейшем частота потребления этого наркотика значительно уменьшилась. В России злоупотребление фенциклидином прак­тически не встречается.

Злоупотребление кетамином (калипсолом) получило некоторое распространение среди подростков в России за последние 10 лет.

Потребление летучих веществ (ингалянтов) как психоактивных препаратов началось в США и в Европе во второй половине XX века. В России этот вид токсикомании был зарегистрирован поз­же. В основном ингалянтами злоупотребляли дети школьного воз­раста и подростки. В последние годы масштабы злоупотребления ингалянтами сократились.