ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ
Проект кафедры истории медицины Российского университета медицины
Актуальность проблемы
В литературе последних веков прочно укоренились несколько разноречивых мнений о том, как по Галену (Galen), жившему во 2-м веке нашей эры (родился ок. 129/131 — умер ок. 200/210), устроена перегородка сердца.
Одни считают, что великий анатом ошибочно считал ее проницаемой для крови, поскольку на самом деле она непроницаема (Vesalius A., 1543; Servet M., 1551/3; Colombo R., 1557/9; W. Harvey, 1628; Lyons A. S., Petrucelli R. J., 1987; Сорокина Т. С., 2004; Лисицын Ю. П., 2004; Сточик А.М., Затравкин С.Н., 2011). Другие утверждают, что Гален предполагал (или выдумал) наличие в ней «невидимых глазу отверстий», через которые кровь по каплям «просачивается» из правого желудочка сердца в левый (Comroe J. H., 1986; Acierno L. J., 1994; Hurt R., 1996; Magner L. N., 2005; Бородулин В. И., 2008).
В некоторых источниках говорится о том, что кровь по Галену притекает к сердцу по венам, а оттекает по артериям, но опускается то, как он объяснял попадание венозной крови в артерии (Мейер-Штейнер Т., Зудгоф К., 1925; БМЭ, 3-е изд.).
Автор статьи «Гален» в Википедии [15] без ссылки на кого-либо утверждает, что «на основе наблюдений отсутствия крови в левых отделах сердца убитых животных и гладиаторов (? — С.Г.), а также обнаруженных им при анатомировании трупов недоношенных младенцев отверстия (или отверстий? — С.Г.) в межжелудочковой перегородке создал первую в истории физиологии теорию кровообращения (по ней считалось, в частности, что артериальная и венозная кровь — жидкости суть разные, и коль первая «разносит движение, тепло и жизнь», то вторая призвана «питать органы»), просуществовавшую до открытий Везалия и Гарвея».
Наконец, в ряде работ (напр., БМЭ, 2-е изд.) упоминаются описанные Галеном отверстия в сердечной перегородке, служащие для попадания «сырой» крови из правого желудочка в левый для ее «одухотворения», но без каких-либо комментариев.
Между тем, комментарий этих весьма разноречивых мнений нужен хотя бы потому, что имеющиеся в высказываниях ученых разных веков противоречия до сих пор не устранены, поскольку в доступной литературе работ, посвященных современному анализу взглядов Галена на внутрисердечную гемодинамику, нет1.
Цель и материалы исследования
Целью нашего исследования стало снятие этих противоречий, а основными материалами (источниками) — единственный русский перевод классического труда Галена «О назначении частей человеческого тела» [5] (рис. 1а,б), труды перечисленных выше авторов [1—4, 7, 10, 12—15, 16—18] и литература по истории хирургии сердца [19].
Но перед тем как сообщить, что мы обнаружили у Галена и к каким выводам пришли, совершим небольшой экскурс в догаленовы времена для суждения о тогдашнем состоянии учения о движении крови.
Предыстория вопроса
Первое. Мы считаем, что древние египтяне имели некоторое представление о сердце и сосудах (каналах) как единой системе. Подтверждением этого могут являться слова из папирусов Эберса и Смита, одинаково трактующих это положение: «Имеются каналы от сердца ко всем членам, посредством которых сердце говорит с каждым членом, а каждый член — с сердцем…» [9] (рис. 2). Всего таких отходящих от сердца каналов египтяне описывали несколько десятков, но суть не в этом. Изображая сердце в виде единого сосуда и предполагая его одновременную телесную и духовную роль в организме человека, египтяне, тем не менее, знали, что этот орган поделен на две половины, и что функция этих половин разная! (рис. 3).
Известно, что медицина древних греков вобрала в себя знания древних египтян, развив их сообразно своим представлениям о теле и душе. Первое анатомическое описание сердца дано в книге Гиппократова сборника «О сердце», из которой следует, что его строение древние греки представляли правильно [7]. Но их взгляды на его назначение были менее корректны. Более того. Доведя разделение сердца на две половины, начатое древними египтянами,до логического конца, греки «изгнали» кровь из левой его половины, «впустив» туда воздух, или (по Платону) «пневму», а правую отвели для образующейся в печени крови (рис. 4). Таким образом, ко времени начала изучения анатомии Галеном сердце представлялось разделенным на две половины, не только не сообщающиеся друг с другом, но и отнесенные к разным органам (системам): левая его половина была отнесена к органам дыхания, а правая — пищеварения [4, 5].
И второе, о чем нужно обязательно сказать, ибо это — важно. Естественнонаучные взгляды Галена базировались не только на его анатомических наблюдениях, но и на идее ученика Платона Аристотеля (рис. 5) о целесообразности всего созданного природой (Всевышним творцом, Демиургом). Иначе говоря, то, что Гален видел хотя бы один раз, было для него достаточным для утверждения, что так оно и есть.
Открытие Галена
А сейчас вернемся к цели нашего сообщения и на вопрос: «Выдумал ли Гален отверстия в перегородке сердца?» ответим однозначно: «Нет, не выдумал. Если он их описал, значит, он их видел!». Не мог же он, право, подменить собой Творца и выдумать то, то было не в его «компетенции»? Вопрос в том, как он объяснил их предназначение?
Поставим себя на место Галена. Со слов учителя («Magister dixit!») вы прекрасно знаете, что артерии содержат воздух2, но, оказывая помощь раненым гладиаторам, вы видите, что в их артериях находится не воздух, а кровь! (рис. 6)
О чем вы должны думать? Наверное, об экспериментальном доказательстве того, что вы видите. Гален был блестящим ученым, он думал также и поставил два эксперимента, блестяще подтвердившие его наблюдения. Первый был прост. Гален выделил артерию и перевязал ее в двух местах, а потом разрезал посередине. И получил кровь (рис. 7). Второй эксперимент подверг сомнению столетиями казавшиеся незыблемыми взгляды на то, что же на самом деле содержится в левом сердце? При пункции левого желудочка Гален также получил кровь (рис. 8)3.
Но эти столь блестяще проведенные эксперименты поставили ученого в тупик. Ведь, если в артериях содержится кровь, то, как она туда попадает, если находится в венах? Ведь вены, как учили древние, не сообщаются с артериями?4
Еще раз представим известные из литературы взгляды древних греков на перемещение крови в организме человека. Именно на перемещение, причем от центра (печени) к периферии и никак иначе, ибо самого понятия «кровообращение» тогда еще не существовало. А существовало мнение, что кровь образовывалась в печени из воды и пищи, частички которой поступали из кишечника в печень по воротной вене, а затем разносилась полыми венами в верхнюю и нижнюю половины туловища, снабжая их питательными веществами (пищей). Причем, согласно Аристотелю, кровь растекалась по организму «подобно ручью по саду», приливая к органам и отливая от них по типу «морских приливов и отливов». Но куда же девалась кровь, если она обратно не возвращалась?5
Считалось, что из нее формировались органы и ткани — жир, кости, мышцы, сухожилия, нервы, а избыток крови скапливался в виде желтой (в желчном пузыре) и черной (в селезенке) желчи внутри организма и выделялся наружу с рвотой и калом, а также со слезами, потом, мочой и семенем. В свою очередь, воздух (пневма) через трахею и легочные вены попадал в левое сердце, а оттуда — в главный «воздухонесущий» сосуд, аорту6.
«Так как же в таком случае кровь попадает в «воздухонесущие» артерии, если с кровенесущими венами они не сообщаются?» — не раз и не два задавал себе вопросы Гален, пока не пришел к гениальному, намного опередившему время выводу: «Артерии содержат чистую и легкую кровь... [потому, что] Природа очень хорошо расположила все это в теле живых существ, в особенности в самом сердце, придумав соединить вены с артериями посредством маленьких отверстий (здесь и далее в прямой речи курсив наш — С. Г.)»! И в другом месте, уже как нечто само собой разумеещееся: «Во всем организме артерии взаимно сливаются с венами и обмениваются друг с другом воздухом и кровью посредством невидимых и очень мелких отверстий…»7. Обратим внимание читателя на слова о том, что артерии сливаются с венами «во всем организме»!
Далее. «При сокращении грудной клетки легочные артерии с венозными оболочками (легочные вены — С.Г.), сжимаемые со всех сторон, тотчас выжимают в венозные артерии (легочные артерии — С.Г.) пневму и в порядке обмена впитывают через узкие протоки частички крови...». Наверное, в начале новой эры то, что в легких артерии и вены взаимно (sic!) обмениваются воздухом и кровью, звучало настолько необычно, что за много веков осталось не замеченным не только читавшими Галена анатомами, но и историками медицины.
«Зачем же природа создала анастомозы артерий с венами?» — спрашивал себя Гален. И отвечал: «Для того чтобы польза от дыхания и пульсации распространилась не только на сердце и артерии, но и на вены»8. Эти наблюдения, высказанные Галеном за 15 веков до открытия кровообращения У. Гарвеем (W. Harvey), по нашему мнению, предвосхитили не только описание большого и малого кругов кровообращения9, но и утраченное древними греками понятие сердечно-сосудистой системы.
Но что означают слова Галена «в особенности в самом сердце»? Причем тут сердце? Читаем дальше. И наталкиваемся на удивительную вещь (см. рис. 10): «... Так как сосуд, проникающий в легкое (легочная артерия, на рис. обозначенная цифрой 1 — С.Г.) менее объемист, чем сосуд, вливающий кровь в сердце (полая вена, на рис. — под цифрой 2 — С.Г.), то вполне разумно, чтобольшое количество крови проникает в левую полость через середину перегородки и через имеющиеся в ней отверстия (на рис. под цифрой 3 — С.Г). Точно так же артерия, приносящая из легкого пневму в сердце (легочные вены — С.Г.), сама значительно меньше большой артерии, от которой берут начало все артерии тела (аорта — С.Г.), так как большая артерия забирает часть крови из правого желудочка» (на рис. под цифрой 4). Что из этого следует?
Во-1-х, то, что Гален действительно обнаружил отверстия в перегородке сердца, через которые венозная кровь, по его мнению, поступала в левый желудочек. Иначе говоря, он наблюдал множественные дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП) с шунтированием «большого количества крови» справа — налево и именно этим объяснил наличие крови в артериях. Попадание крови из вен в артерии (именно так — из вен в артерии — считалось вплоть до 1628 года) на периферии и в легких через «невидимые отверстия» он лишь предположил, предвосхитив тем самым открытие капилляров. Но предположил гениально, ибо, по Галену, в легких не только кровь «просачивается» из вен в артерии, но и воздух проникает из артерий в вены!
Во-2-х, поступление «части крови» из правого желудочка в аорту подтверждает тем самым возможное высокое давление крови в правой его половине и косвенно может свидетельствовать о смещении устья аорты вправо. В-3-х, крайне интересно объяснение причины этого сброса малым диаметром легочной артерии, что может означать стеноз выводного отдела правого желудочка.
В таком случае, Гален мог наблюдать не просто дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), а ДМЖП со стенозом легочной артерии (т. наз. «бледная» форма тетрады Фалло, что сегодня рассматривают, как самостоятельный порок сердца), комплекс Эйзенменгера (ДМЖП с декстрапозицией аорты) или даже триаду Рокитанского (стеноз легочной артерии, высокий ДМЖП и декстрапозиция аорты).
Вместе с тем, хорошо известно, что при длительно существующих изолированном, больших размеров, или множественных ДМЖП вследствие нарастания легочной гипертензии кровь со временем также начинает шунтироваться справа — налево.
Выводы
На основании выше сказанного можно сделать четыре вывода:
- Гален действительно описал ДМЖП и сделал это первым. Но описал не как порок сердца, а как путь крови из полых вен в аорту. Остается неясным, как он «увидел» сброс крови справа — налево, если он не вскрывал живых (людей, животных)?10
- Задолго до Гарвея Гален «впустил» кровь в артерии, предположив наличие соединяющих вены и артерии мелких отверстий (капилляров). Как в легких, так и на периферии, включая третий, коронарный круг кровообращения.
- Учитывая утверждение Галена о наличии сообщений между артериями и венами в легких и о попадании крови из легочных артерий в легочные вены, а оттуда — в левое сердце, все последующие описания малого круга кровообращения (Ibn Nafis, XIII в.; M. Servet, 1553; R. Colombo, 1559) следует считать вторичными.
- Вслед за древними египтянами Гален вновь соединил артериальную и венозную систему воедино, чем предвосхитил открытие кругообращения крови У. Гарвеем в начале XVII века. Не случайно в своей знаменитой книге «О движении сердца и крови у животных» (1628) У. Гарвей ссылается в основном на Галена и его открытия [6].
Post scriptum
Множественные ДМЖП имеют право называться «мальформацией Галена».
По нашему мнению, в 1543 году A. Vesalius не нашел «отверстий Галена» в перегородке сердца потому, что ему не попалосьсердце с врожденным пороком. Тем самым, «разобщив» венозные и артериальные сосуды, великий анатом отправил учение о движении крови в догаленовы времена древних греков [4].
В 1583 г. L. Botallo так же, как Гален, в поисках объяснения наличия крови в артериях обнаружил незаращенный артериальный проток.
В 1628 г. W. Harvey, опираясь на математические расчеты сердечного выброса, доказательства Галена о наличии крови в артериях и открытие F. d’Aquapendente венозных клапанов, установил круговое движение крови и показал кардиоцентричность микрокосма человека [6].
В 1640 г. при попытке доказать несостоятельность мнения Галена о наличии множественных ДМЖП также случайно обнаружилнезаращенное овальное окно P. Gassendi.
В 1661 г. M. Malpigi открыл капилляры, о которых за 1500 лет до него писал Гален.
В 1812 г. J. F. Meckel (младший) повторно (вслед за Галеном) описал ДМЖП.
К сожалению, такова судьба многих открытий, опередивших время.
Литература
- Гален // БМЭ, 2-е изд.
- Гален // БМЭ, 3-е изд.
- Бородулин В.И. История клинической медицины. — М.: Медицина, 2008.
- Везалий А. Эпитоме / Пер. с лат. Н. Соколова / Под ред. В. Н. Терновского. — М.: Медицина, 1974.
- Гален К. О назначении частей человеческого тела. — М.: Медицина, 1971.
- Гарвей В. Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных. — М. — Л-д: Госиздат, 1927.
- Гиппократ. О сердце // Гиппократ. Избранные книги. — Биомедгиз, 1936.
- Лисицын Ю.П. История медицины: Учебник для студентов мед. ВУЗов. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 2004.
- Марченко Ю.Ф. Древнейший хирургический папирус. — М.: Изд-во «НИКОЛЬ», 1993.
- Мейер-Штейнег Т., Зудгоф К. История медицины. — Москва, Госиздат, 1925.
- Сорокина Т.С. История медицины: Учебник для студентов мед. ВУЗов. — М.: Изд-во «Academia», 2004.
- Сточик А.М., Затравкин С.Н. Формирование естественнонаучных основ медицины в процессе научных революций 17—19 веков. — М.: Изд-во «ШИКО», 2011.
- Acierno L. J. The History of Cardiology. — London—Casterton—New York: The Parthenon Publ. Group, 1994.
- Comroe J.H. Exploring the Heart. Discoveries Heart Disease and High Blood Pressure. — New York—London: W. W. Norton & Co., 1983.
- http://ru.wikipedia.org/wiki/Гален
- Hurt R. The History of Cardiothoracic Surgery from Early Times. — Carnforth: Parthenon Publ. Group, 1996.
- Lyons A.S., Petrucelli R.J. Medicine: An Ilustrative History. — New York: Abradale Press, 1987.
- Magner L.N. A History of Medicine. 2nd ed. — Boca Raton: Taylor & Francis Group, 2005.
- Shumacker H. The Evolution of Cardiac Surgery. — Indianapolis: Indiana Press, 1992.
←1. В частной беседе с автором 19 мая 2009 г. это подтвердил и крупный авторитет по истории медицины Древнего Мира, вице-президент Международного общества историков медицины, профессор Орегонского университета Garry Ferngren (Корваллис, Орегон, США).
← 2. На то они и артерии, ведь слово «arteria» произошло от двух понятий: аer — воздух + tereo — содержать. Отсюда — аорта, самая крупная «воздухохранительница». Получается, что мы до сих пор называем эти анатомические образования неправильно. Правильнее было бы «гемотерии». А трахея, по которой воздух, по мнению древних врачей, поступал в легкие и левое сердце, раньше называлась arteria traheia, то есть «шероховатая воздухохранительница».
←3. Эти опыты с подробным анализом в 1628 г. подробно описал W. Harvey для доказательства своей теории кругообращения крови.
←4. Справедливости ради, некоторые анатомы (в частности, аутопсировавшие живых преступников Erasistratus и Herophylos, о чем в свое время писал А. C. Celsus) и до Галена видели кровь в артериях, но объясняли ее попадание туда двумя путями: либо образование крови из воды, проникавшей в левое сердце через поперхивание (когда выпиваемая человеком вода попадает «не в то горло», т. е. не в пищевод, а в трахею), либо стеканием крови в артерии из вен при рассечении кровоточащих тканей.
←5. Венозные клапаны, препятствующие току крови по венам в направлении периферии, учитель W. Harvey F. D’Aquapendente открыл только в самом начале XVII в.
←6. На самом деле «кругообращение» пневмы в организме, по представлениям древних, было гораздо сложнее — различного вида пневма находилась в печени, сердце и мозге. Но нас в первую очередь интересует та ее часть, которая попадала из легких в сердце и обеспечивала человеку его жизненную силу.
←7. Гален К. О назначении частей человеческого тела. — М.: Медицина, 1971. — С. 235, 250.
←8. Там же. — С. 249.
←9. В свете новых, полученных нами данных и сделанных нами выводов предстоит выяснить, насколько приоритетны описания легочного кровообращения мусульманином Ibn Nafis, священнослужителем M. Servetus и учеником A. Vesalius, анатомом R. Colombo, о чем сообщают многие источники. Ибо ни первый, ни второй не вивисекцировали (во всяком случае, опыт аутопсий у них был гораздо меньше опыта Галена), а P. Коломбо не мог не знать трудов Галена, которые переводил его учитель. Кстати, А. Везалий был куда более опытнее всех перечисленных ученых, но он ни словом не обмолвился о догадках Галена, подтвердив лишь его «величайшее заблуждение» — описание отверстий в перегородке сердца.
←10. Объясняя то, как У. Гарвей «смог возвысится над дюжиной других, не менее ярких умов», И. П. Павлов в 1927 г. пришел к однозначному выводу: «Потому, что он вивисекцировал!». Очевидно, вивисекцировал и Гален. К тому же, видя кровь в артериях, но не видя увиденных им однажды отверстий, он гипотетически предполагал их наличие.