Проект кафедры истории медицины Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Автор: Бородулин Владимир Иосифович
Терапевт, историк медицины, доктор медицинских наук, профессор

Вступительная лекция.

Лекция 1. Истоки клинической медицины

Лекция 2. Рождение клиники. Клиническая медицина во второй половине 17-го века и 18-м веке

Лекция 3. Клиническая медицина в первой половине 19-го века

Лекция 4. Медицина в России в 17—18-м веках

Лекция 5. Зарождение клинической медицины в России (первая половина 19-го века)

Лекция 6. Становление научной клиники в России (середина 19-го века)


Лекция 3. Клиническая медицина в первой половине 19-го века.

 

Парижская школа Ж. Н. Корвизара (Р. Лаэннек, Г. Дюпюитрен, Ж. Б. Буйо и др.) и ее роль в развитии методов непосредственного обследования больного и клинико-анатомического направления в медицине, а также в формировании научных основ кардиологии, пульмонологии и фтизиатрии. Ф. Бруссе и его доктрина физиологической медицины; смена онтологических представлений о болезни локалистическим подходом. Лондонский врач Р. Брайт—основоположник нефрологии. Й. Шкода и так называемая новая венская школа; о «терапевтическом нигилизме». И. Л. Шёнлейн и начало научной клиники в Германии. Достижения эмпирической медицины (в деятельности К. Гуфеланда, А. Труссо и др.). Начало революционных преобразований в хирургии: зарождение антисептики и наркоза, топографической анатомии и оперативной хирургии, клинико-анатомического и клинико-экспериментального направлений в хирургии (И. Земмельвейс, У. Мортон, Н. И. Пирогов и др.). Создание основ военно-полевой хирургии (Д. Ларрей и др.) и хирургии сосудов (Э. Купер и др.). Начало формирования научной психиатрии (Ж. Эскироль, В. Гризингер). Клиническая медицина на повороте к естественно-научному пути дальнейшего развития (середина 19-го века).


История клинической медицины в Европе раскрывается, в частности, и в географии медицинских столиц. В эпоху Возрождения законодателями врачебного мышления были университеты Италии, страны самой высокой и передовой культуры того времени, и прежде всего знаменитый университет в Падуе, на севере Италии, куда съезжались молодые таланты из разных стран — Франции, Англии, Польши и др. (среди них были А. Везалий, У. Гильберт, У. Гарвей, Н. Коперник). В 17-м веке, когда ведущие центры торговли, мореплавания, нарождающейся промышленности, а соответственно и формирующейся науки Нового времени постепенно перемещаются на север, прежде всего в Голландию, страну первой победившей революции в Европе, медицинской Меккой становится (со второй половины 17-го века) Лейденский университет, с которым связана деятельность таких основополагающих в истории клинической медицины фигур, как Ф. де ле Боэ (Сильвиус) и Г. Бургаве. Во второй половине 18-го века Вена — один из ведущих политических и культурных центров Европы — оказывается местом революционных перемен в высшем медицинском образовании: ученики Бургаве Г. Ван Свитен и А. де Гаен, а затем И. П. Франк возглавили реформу, в результате которой в Венском университете началось клиническое преподавание и на этой основе — университетская (а не последипломная, как до того) подготовка практикующего врача; учиться медицине теперь уже едут со всех концов Европы сюда. Другой важнейший центр клинической медицины сформировался в Великобритании (Лондон и университеты Шотландии, где были крепки связи с протестантской Голландией). Об этих фактах исторической географии мы уже упоминали на прошлых лекциях.


В первой половине 19-го века (в период, который является предметом нашего рассмотрения сегодня) роль такой медицинской Мекки переходит к Парижу. Условия для этого были созданы событиями политической истории: войны и реформы (в полной мере коснувшиеся науки и образования) революционной и наполеоновской Франции, взбудоражив Европу и перекроив всю ее карту, выдвинули Париж на авансцену политической, культурной и научной жизни, а Сорбонна как носитель и оплот схоластического знания перестала существовать — Парижский университет был воссоздан на принципиально иных началах. В реализации этих благоприятных для медицины условий выдающуюся роль сыграла деятельность Ж. Н. Корвизара. «Вокруг него теснилось уже более 300 учеников, когда в 1799 г. был торжественно открыт... теперешний амфитеатр Шарите. Начиная с этого момента, медицинское образование сделало неслыханный дотоле прогресс... Дюпюитрен... говорил о нем: „Когда он в своих рассуждениях возвышается до обобщений, кажется, что его устами говорит сам Бог медицины"», — так характеризовал Корвизара, основателя первой французской школы клиницистов, самый известный парижский врач конца 19-го века П. К. Э. Потен1.


Жан Никола Корвизар (1755—1821) был помощником профессора практической медицины Д. де Рошфора, который в 70—80-х годах 18-го века предпринял первую попытку ввести в Парижском университете клиническое преподавание, — мы об этом упоминали на прошлой лекции. С 1797 г. Корвизар — профессор основанной по его инициативе кафедры внутренних болезней в Коллеж де Франс — самом престижном центре подготовки специалистов высшей квалификации, в частности, в области медицины. С 1799 г. он читал лекции в аудитории больницы Шарите: здесь в течение двух десятилетий формировалась его клиническая школа; в истории клиники внутренних болезней равных ей нет; среди его многочисленных учеников Р. Лаэннек и Г. Дюпюитрен, Г. Л. Бейль и Ж. Б. Буйо. С 1807 г. он занимал должность лейб-медика императора Наполеона Бонапарта; рассказывают, что еще в 1801 г. после первой же беседы с ним Наполеон заявил: «Я не верю в медицину, но я верю Корвизару». В 1811 г. он был избран в Академию наук. Мало кто из врачей всех стран и всех времен может претендовать на такое же почетное место реформатора клинической медицины, какое Корвизар занимает по общему признанию и клиницистов, и историков медицины. Рассмотрим основания этой заслуженной славы.


Какой подошла медицина к началу 19-го века? И в 17-м, и в 18-м веке, как мы уже знаем, она продвигалась вперед эмпирическим путем, и все ее успехи достигнуты на фундаменте «научной эмпирии». Если же, забегая вперед, спросить себя, какой была медицина в канун 20-го века, то мы должны уже признать ее утвердившейся самостоятельной областью естественно-научного знания. Действительно, выяснение как этиологии («бактериальная эра») и патогенеза (экспериментальная патология, моделирование болезни) многих болезней, так и локализации патологического процесса, появление новых, так называемых объективных, методов обследования больного, секционный контроль клинической диагностики, возможность реально опираться на достижения химии, физики, техники — все это способствовало разработке теперь уже научных нозологических классификаций болезней, научной диагностике и терапии. Конечно, медицина тогда была еще в начале естественно-научного пути своего развития, но важно, что этот путь был уже выбран и признан единственно перспективным. Таким образом, в истории медицины 19-й век — это время создания научного теоретического фундамента клиники и постепенного перехода от эмпирии на естественно-научный путь развития клинической медицины.


Выдающийся врач, восхищавший современников наблюдательностью, интуицией, памятью, Корвизар оставался еще в рамках эмпирического направления развития медицины, но он разделял методологию «опытных наук» Нового времени, следил за их достижениями и стремился повернуть медицину с пути интуитивных догадок (врачебного искусства) на путь естественно-научного знания (медицины как науки). Достижению этой цели должны были служить прежде всего систематические клинико-морфологические сопоставления. Это направление деятельности Корвизара получило развитие в трудах его учеников: недаром Дюпюитрена и Лаэннека (о которых речь впереди) наряду с К. Рокитанским и Р. Вирховом включают в число основоположников патологической анатомии как ведущей естественно-научной основы клинической медицины; недаром именно Бейль описал милиарный бугорок — основной морфологический элемент туберкулеза, а в 1810 г. опубликовал классическую работу клинико-анатомического характера о легочной чахотке. В становлении клинико-морфологического направления — первая историческая заслуга Корвизара, создателя научной школы.


Справедливости ради следует отметить, что становлением этого направления мы обязаны не только Корвизару: и он сам, и его ближайшие ученики (Бейль, Дюпюитрен, Лаэннек) испытали сильное влияние плодотворных для анатомии, физиологии и патологии идей М. Биша. Мари Франсуа Ксавье Биша (1771—1802), любимый ученик выдающегося хирурга П. Ж. Дезо, читал в Париже курсы анатомии и физиологии; один из основоположников патологической анатомии и гистологии, он, не прибегая к помощи несовершенного тогда микроскопа, создал первую классификацию тканей; в трудах «Трактат о мембранах и оболочках» (1800) и «Общая анатомия в приложении к физиологии и медицине» (1801) описал их морфологические признаки и физиологические свойства. Он показал, что патологический процесс поражает не орган в целом, а его ткани. Естествоиспытатель Биша в своих анатомо-физиологических исследованиях опирался на опережающий опыт химии в лице А. Лавуазье: «У химии есть свои простые тела, которые образуют с помощью различных сочетаний сложные тела... Так же точно у анатомии есть простые ткани, которые... своими сочетаниями образуют органы». При этом он подходил к исследуемым проблемам с позиций клинициста. «Глаз Биша — это глаз клинициста», — справедливо утверждал М. Фуко. В расцвете творческих сил он, еще более молодым, чем Лаэннек, погиб от туберкулеза, которому способствовало сильное переутомление. В связи с его смертью Корвизар писал Наполеону: «Никто не сделал так много и так хорошо за такое короткое время».


Но вернемся теперь к Корвизару. Другая, не менее важная его заслуга состоит в том, что именно ему и его клинической школе мы обязаны введением в диагностику важнейших объективных методов непосредственного обследования больного — перкуссии и аускультации. Мы говорили с вами о трагической судьбе венского врача Л. Ауэнбруггера, который еще в 18-м веке изобрел перкуссию, — для врачебной практики его открытие осталось невостребованным. Корвизар не имел непосредственных связей с клинической школой, созданной в Вене Г. Ван-Свитеном и А. де Гаеном, но у нас есть авторитетное свидетельство, что в числе его любимых авторов был видный представитель этой школы М. Штолль1, который и натолкнул его на открытие Ауэнбруггера, — об этом говорил студентам крупнейший французский терапевт середины 19-го века А. Труссо2.


Свой перевод труда Ауэнбруггера на французский язык Корвизар сопроводил комментариями, основанными на собственном многолетнем опыте проверочных испытаний (объем комментариев втрое превосходил небольшой объем оригинала), издал его в 1808 г. (за год до смерти так и не узнавшего об этом событии несчастного автора открытия) и ввел новый метод во врачебную практику. Распространению метода способствовало изобретение плессиметра его учеником П. А. Пьорри (1828), позволившее проводить топографическую перкуссию органов (в истории клинической медицины Пьорри известен также тем, что предложил термины «пиемия», «септицемия», «уремия»). Применение Корвизаром непосредственного выслушивания сердца натолкнуло его ученика Лаэннека на разработку метода аускультации.


Третья историческая заслуга Корвизара в том, что он заложил первые основы семиотики болезней сердца. Пользуясь данными расспроса, осмотра, ощупывания и выстукивания, он описал в лекциях о болезнях сердца (1806; представляют собой наиболее полное руководство, отразившее представления клиницистов первой четверти 19-го века в области сердечно-сосудистой патологии) дифференциальные признаки левожелудочковой (цианоз, одышка) и правожелудочковой (расширение вен, слабость и неправильность пульса и т. д.) сердечной недостаточности, указал на значение пресистолического дрожания грудной клетки как признака митрального стеноза (Лаэннек назвал его симптомом «кошачьего мурлыканья»). Он подробно описал перикардиты, клапанные пороки сердца, упомянул врожденную «синюю болезнь» вследствие патологического сообщения между правыми и левыми отделами сердца, а также незаращение боталлова протока. Вслед за классической работой У. Гарвея о кровообращении труды Корвизара и его школы легли вторым краеугольным камнем в фундамент будущей кардиологии.


Один из основоположников клинической медицины в СССР и очень интересный историк медицины Д. Д. Плетнев, о котором мы обязательно будем говорить на соответствующей лекции, писал в журнале «Клиническая медицина» (1927): «Корвизар не любил необоснованных теорий и рассуждений и все свои заключения строил на фактах...» Подтверждая эту мысль, он цитировал Корвизара, ясно видевшего вред, который приносят врачебной практике многочисленные умозрительные медицинские «системы»: «Я считаю, что... виноваты врачи, со времени эпохи Возрождения занимавшиеся главным образом рассуждениями и пренебрегавшие данными анатомии в соединении с физиологией. Благодаря этому произошла огромная ошибка — пренебрежение вскрытиями и отсюда нередкое смешение причин со следствиями, смешение одних болезней с другими»1. Влияние Корвизара и его школы не ограничилось национальными рамками: оно существенно сказалось на развитии европейской медицины в целом.

Реформа высшего медицинского образования в Австрии во второй половине 18-го века имела далеко идущие последствия для постановки лечебного дела и развития клинической медицины в Европе; к концу 18-го века эффективность университетской подготовки врачей на основе практического обучения студентов у постели больного получила окончательное признание; с начала 19-го века клиническое преподавание уверенно пробивало себе дорогу в университетах Германии, во Франции, а затем и в других странах Европы1. Тогда же в клиническую практику стали входить методы перкуссии и аускультации, патолого-анатомический контроль врачебной диагностики; мы обязаны этим в первую очередь клинической школе Корвизара, поэтому есть основания полагать, что именно деятельность Корвизара обозначила на рубеже 18— 19-го веков начало нового, второго периода истории клиники; этот период захватил первую половину 19-го века. Выдающуюся роль в истории медицины на этом этапе наряду с Корвизаром сыграл его ученик Лаэннек.


Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек (1781 — 1826), как и его учитель Корвизар, может считаться одним из основоположников современной клинической медицины. Он обессмертил свое имя не только фундаментальными изобретениями и открытиями в различных областях клиники; его гений способствовал надвигавшемуся перелому во врачебном мышлении, который пришелся на середину 19-го века, когда медицина стала все более уверенно продвигаться путем естественно-научного развития. Судьба щедро отмерила ему талант и очень скупо — остальное. Все, что он свершил, он должен был успеть за жизнь и короткую — он не прожил и полувека, и совсем уж не легкую — он страдал тяжелой формой туберкулеза и умер от чахотки; он вынужден был постоянно сражаться: с болезнью, с нуждой, которая не расставалась с ним, когда он был молодым и когда заканчивал свой жизненный путь, и с коллегами — за свои идеи и взгляды в обстановке непонимания, враждебного равнодушия и насмешек. Вся его жизнь прошла в медицине: с 7 лет он воспитывался дядей — известным врачом и ректором университета в Нанте; с 14 лет изучал медицину в госпитале Нанта; в 18 лет стал врачом полка революционной армии. С 1800 г. он — в Париже, где в течение короткого времени его учителем был также М. Биша. В конце жизни он унаследовал должность профессора Коллеж де Франс (1822) и кафедру клинической медицины в больнице Шарите (1823), которые до него занимал Корвизар.

Корвизар как фактический соавтор Ауэнбруггера предложил считать перкуссию обязательным методом непосредственного обследования больного, а Лаэннеку принадлежит та же заслуга в отношении аускультации: он изобрел стетоскоп (1816) и разработал метод выслушивания органов грудной полости (1816—1819). Непосредственное выслушивание ухом, приложенным к грудной клетке пациента, применяли и до него многие врачи, в том числе Корвизар, но оно не давало достоверной диагностической информации. Исключительная наблюдательность клинициста, использование стетоскопа, сопоставление данных аускультации и других методов непосредственного исследования (включая осмотр, пальпацию, перкуссию) с результатами посмертного вскрытия позволили Лаэннеку тщательно разработать основы семиотики болезней органов дыхания. Он описал звуковые картины нормального легкого, начальной стадии крупозной пневмонии с характерными крепитирующими хрипами, бронхита (свистящие хрипы), пиопневмоторакса («металлический» звук) и т. д. Остальные три четверти 19-го века добавили к феноменам, открытым Лаэннеком, только шум трения плевры и деление влажных хрипов на звонкие и незвонкие. Без микроскопа, пользуясь лупой, он создал патолого-анатомическую классификацию болезней легких, бронхов и плевры, выделив и описав, в частности, эмфизему, абсцесс и гангрену легких, отек и инфаркт легких (а также и аневризму аорты, цирроз печени, перитонит и ряд других патологических процессов). По выражению Буйо, Лаэннек сделал для патологической анатомии то же, что Биша — для нормальной.


Особенно подробно он изучил туберкулез легких. Предложив сам термин «туберкулез», Лаэннек объединил им различные клинические варианты поражения легких, лимфатических узлов, плевры, в основе которых — единый морфологический субстрат, и тем самым установил специфичность туберкулезного процесса задолго до открытия возбудителя заболевания (он утверждал, что нет другой чахотки, кроме той, которая зависит от развития туберкулов). При этом он указал, что кровохарканье — не причина, а следствие болезни, плеврит же нередко выступает как ее первое проявление; отметил заразность туберкулеза; привел клинико-анатомические доказательства возможности рубцевания каверн и выздоровления больного, но подчеркнул редкость такого благоприятного исхода. Лечебными факторами он считал физический и душевный отдых, морской воздух, усиленное питание. У нас есть все основания называть его основоположником пульмонологии и фтизиатрии.
В истории кардиологии Лаэннеку принадлежат подробные описания сердечного шума и симптома «кошачьего мурлыканья» при митральном стенозе, шума трения перикарда, идея клапанного происхождения первого тона сердца, указание на роль тромбов в самоизлечении аневризм. И все же семиотика болезней сердца в целом ему не удалась: в его время физиология и клиника не накопили еще необходимой базы. В первом издании книги о распознавании болезней легких и сердца при помощи аускультации (1819) Лаэннек был слишком категоричен в построении диагностики пороков сердца на фундаменте аускультативных данных — выявлении соответствующих шумов, места и времени их возникновения. Однако при втором издании этой книги (1826), отметив частое появление дующего шума у лиц, не страдающих заболеванием сердца, он, по выражению Потена, «в отчаянии отказался формулировать диагноз пороков сердца на основании выслушиваемых шумов». Другие клиницисты — современники Лаэннека, выслушивая с помощью стетоскопа сердце больного, также сталкивались с разнообразием аускультативной картины и не могли определить значение отдельных ее элементов. В дальнейшем Буйо, еще один ученик Корвизара, сумел выявить зависимость патологических шумов от поражения определенных внутрисердечных отверстий и прикрывающих их клапанов и тем показать значение открытого Лаэннеком метода диагностики болезней сердца.


Как представитель ньютоновского мировоззрения, последовательный сторонник естественно-научного подхода к медицине Лаэннек стоял на позициях неуклонного уважения факта, точности в наблюдениях и сдержанности в выводах; для него «теории — лишь средство облегчить память, и не в них заключается наука». Он не создал собственной научной школы (как, разумеется, и какой-либо оригинальной «медицинской системы»), но у него было много сторонников и, похоже, еще больше противников. Хотя его избрали членом Национальной академии медицины (1823), он был популярен скорее за рубежом, чем у себя на родине; ему отказали даже в премии Академии наук, которой он добивался уже на пороге смерти. Властителем дум в медицине Парижа был тогда его главный соперник и идейный противник Ф. Бруссе, любивший повторять: «Медицина — это я!» и называвший Лаэннека «не врачом, а вскрывателем трупов».


Посмертная слава быстро нашла Лаэннека — чтобы убедить вас в этом, сошлюсь, например, на мнение молодого профессора Университета святого Владимира Ф. С. Цыцурина: он готовился к профессуре в клиниках Берлина, Вены и Парижа, с 1844 г. возглавлял кафедру терапевтической клиники с семиотикой в этом новом российском университете, открывшемся тогда в Киеве, был известен как блестящий лектор и популярный врач, лечивший, в частности, Н. В. Гоголя. В опубликованной работе Цицурина «Вступление в курс частной терапии, семиотики и клиники внутренних болезней» (1845, то есть спустя два десятилетия со времени, когда оборвалась жизнь Лаэннека) среди имен врачей-естествоиспытателей выше всех поставлено имя этого «бессмертного гения», открывшего «новую эпоху медицины, точно так же, как Гиппократ древнюю»: «Диагностику, этот краеугольный камень медицины ...вот что создал Лаэннек!» Характерно и объяснение (пусть и одностороннее) того, почему родиной новой диагностики стала именно Франция: ей «легче было это сделать, нежели всем другим народам, потому что выходки натуральной философии, завладевшие почти всей Германией в первые десятилетия настоящего столетия, остановились по эту сторону Рейна и не мешали свободному развитию медицинских наук во Франции». Такое свидетельство тем весомее для нас, что в первой половине 19-го века Россия в области медицинской науки только догоняла еще передовые страны Европы, следовательно, этот звонкий голос прозвучал не из ближних рядов партера, а с галерки.


Разработать лишь намеченные Корвизаром и Лаэннеком начала семиотики и диагностики болезней сердечно-сосудистой системы, то есть сделать для развития кардиологии то, что Лаэннек сделал для пульмонологии, — такой была очередная задача клиники. И, как мы уже упомянули, решить эту задачу выпало Буйо, последнему великому представителю школы Корвизара. Жан Батист Буйо (1796 — 1881) в 1831 г. стал профессором той самой кафедры внутренней медицины в больнице Шарите, где прежде читали лекции Корвизар и Лаэннек; с 1848 г. он был также деканом медицинского факультета Сорбонны; в 1868 г. его избрали в Академию наук, членом которой так хотел и не смог стать Лаэннек. Опираясь на сопоставление клинических (в том числе полученных путем непосредственного исследования больного методами перкуссии и аускультации) и патолого-анатомических наблюдений, он создал начала дифференциальной диагностики пороков сердца. Послушайте, что говорил по этому поводу П. К. Э. Потен — самый блестящий представитель его клинической школы: до Буйо «все почти ограничивались констатированием в предсердечной области дующих шумов, но дифференциация пороков сердца на основании аускультации была едва начата... он знал пороки клапанов во всем их разнообразном проявлении, сумел различить всевозможные анормальные шумы и поставить их в зависимость от повреждений соответственных отверстий или клапанов. В этом отношении капитальный труд Буйо имел на сердечную патологию влияние, которое продолжается еще до сих пор...»1.


В классических трудах, опубликованных в 1835—1840 гг. (переведенных на английский и немецкий языки), он описал острый эндокардит и установил, что основная мишень ревматизма — не суставы, а сердце (эндокард и перикард; так называемый тиранический закон Буйо); с этого начался решительный поворот к современному пониманию ревматизма как системного заболевания (отсюда эпонимическое, или именное, название ревматизма — синдром Буйо). Он описал также мерцательную аритмию (и назвал ее «неистовством сердца»), так называемый ритм галопа (трехчленный ритм сердца, свидетельствующий о глубоком расстройстве его деятельности), ритм перепела (трехчленный ритм при митральном пороке сердца) и т. д.


В истории клинической медицины 1816-й год — особый; он отмечен сразу двумя выдающимися событиями: не только изобретением стетоскопа Лаэннеком, но и выходом знаменитой книги Бруссе с изложением его системы общепатологических взглядов. Франсуа Жозеф Виктор Бруссе (1782—1838) — врач и патолог, основатель доктрины так называемой физиологической медицины, известной также под названием «бруссеизм», окончил Парижскую медицинскую школу (1802) и служил военным врачом в армии Наполеона. Должность профессора он получил в 1820 г.; с 1830 г. вел кафедру патологии и терапии Парижского университета. Приобрел исключительную славу как врач и лектор. В своих анатомо-физиологических изысканиях следовал за М. Биша. Развивая клинико-анатомическое направление в медицине, он вместе с тем отвергал решающую роль морфологических критериев диагностики как непригодных в начальном периоде болезни («Воспаление есть физиологическая реальность, опережающая анатомическую дезорганизацию, делающую его воспринимаемым для глаза») и выступал в 1820-е годы, как мы уже отметили, главным оппонентом Лаэннека. Он утверждал также, что так называемых общих болезней без предшествующего страдания какого-либо органа не бывает; причину и пусковой механизм всех болезней искал в раздражении и воспалении органа, чаще желудка и кишечника (гастроэнтерит — «ключ к патологии»), в ответ на действие внешних раздражителей (локализацию болезни он понимал как точку приложения раздражающего внешнего фактора, то есть причины болезни).

А где же у Бруссе «существо болезни»? Ведь в соответствии с господствовавшими в медицине онтологическими представлениями болезни мыслились как некие объективные сущности, даже существа, которые проникают в организм человека и живут там по своим собственным законам, вызывая при этом морфологические повреждения в органах и внешние признаки заболевания. У Бруссе эти «существа» исчезают, их нет и в помине. А есть патологические процессы, которые протекают в самом организме по физиологическим (точнее, патофизиологическим) законам; таким образом, сложная ре

акция тканей на раздражающую причину, морфологические изменения тканей и обусловленные ими симптомы — это и есть болезнь. Следовательно, нет только функциональных («динамических») расстройств, любой болезни присущи морфологические повреждения тканей, а «если трупы иногда кажутся нам немыми, то это потому, что мы не умеем их спрашивать».


Выход в 1816 г. его книги «Обзор медицинской доктрины» явился столь значительным событием медицинской жизни, так заметно повлиял на взгляды его современников — врачей Франции и других стран, что позволил Буйо говорить (1826) о «медицинской революции, основания которой заложил Бруссе»; Фуко, которого именуют одним из крупнейших французских философов 20-го века, самым близким к профессиональным историкам представителем структуралистской методологии, писал о «великом открытии 1816 г.» и цитировал Бруссе: «Все классификации, которые тяготеют к тому, чтобы заставить нас рассматривать болезни как отдельные существа, дефектны, а здравый ум ... без конца возвращается к поискам страдающих органов»1. И действительно, нет причины недооценивать роль этой доктрины, чем грешило большинство историков медицины, но именно в истории патологии, теоретических медицинских воззрений: «отказ от онтологического представления о болезни, которое после доказательных клинико-морфологических исследований Бруссе начало вытесняться из массового врачебного сознания, обеспечивал безоговорочную победу естественно-научного подхода к изучению патологических процессов, постепенное превращение патологической анатомии из преимущественно прикладной дисциплины о морфологических знаках присутствия в организме неких мифических существ в фундаментальную медицинскую науку, изучающую структурные основы патологических процессов»2.


Иным представляется значение той же доктрины для клиники. В клинической медицине доктрины, всяческие «системы» вызывают не только отвлеченный интерес как любопытное проявление «живой игры философического ума»: неизбежно их прикладное значение. Что же дала «физиологическая медицина» Бруссе практическому врачеванию? У нас нет никаких доказательств ее прямого влияния в таких решающих направлениях развития клиники, как появление новых методов исследования больного и совершенствование диагностики или расширение терапевтических возможностей. Более того, исходя из своей доктрины, Бруссе в качестве лечебных средств применял преимущественно голодную диету, слабительные, рвотные и другие отвлекающие средства и главным образом повторные кровопускания при помощи пиявок (на живот и на «симпатически пораженный орган»), получившие во Франции повсеместное применение, причем ставили по 60 и даже 100 пиявок за один «лечебный сеанс» утром, иногда повторяя его вечером. Франция, которая вывозила до одного миллиона пиявок в год, теперь вынуждена была импортировать их по три-четыре миллиона в год; недаром про Бруссе говорили, что он пролил больше французской крови, чем Наполеон Бонапарт.


Таким образом, следует признать, что в области врачебной практики доктрина Бруссе потерпела полное фиаско. У А. И. Герцена были все основания отнести ее (в известной публицистической работе «Дилетанты и цех ученых») к «бельмам науки»: «Эти теории — наросты, бельмы на науке; их должно в свое время срезать, чтобы раскрыть зрение; но они составляют гордость и славу ученых. В последнее время не было известного медика, физика, химика, который не выдумал бы своей теории — Бруссе и Гей-Люссак...» Ведущий московский терапевт первой трети 19-го века М. Я. Мудров, который сам в течение ряда лет выступал как ревностный последователь и пропагандист идей Бруссе, справедливо усмотрел причину незадачливой судьбы доктрины «физиологической медицины» в состоянии самой физиологии того времени: она еще не была экспериментальной наукой, а несла в себе все приметы умозрительного знания.


Пока речь шла о медицине Франции. Разумеется, и в других ведущих странах Европы в первой половине 19-го века шел процесс постепенного перехода эмпирической клинической медицины на путь естественно-научного развития. На данном этапе этого движения преобразующим фактором являлись методы клинико-морфологических сопоставлений и непосредственного исследования больного с помощью пальпации, перкуссии и аускультации. Так, популярный в Лондоне практик Ричард Брайт (1789—1858), старший врач Гай-госпиталя, опубликовал ряд работ (1827—1843), посвященных патологии почек: на основании клинических и патолого-анатомических наблюдений он выделил неизвестную до него болезнь — водянку с белковой мочой и диффузным поражением почек. Он описал ее морфологические варианты с такой тщательностью и тонкой наблюдательностью, что следующие 100 лет не внесли здесь принципиальных изменений; назвал охлаждение, перенесенную скарлатину и алкоголизацию основными ее причинами.


Рассмотрев клиническое течение болезни, он отметил появление в поздней ее стадии гипертрофии левого желудочка сердца и сердечной недостаточности, повышение содержания мочевины и другие изменения в составе крови и указал на роковой исход; предложил лечение постельным режимом в острой стадии; потогонными, слабительными, мочегонными средствами, кровопусканиями и проколами для борьбы с отеками, молочной диетой, воздействием теплого климата, умеренным образом жизни в периоды затишья болезни (ту же по существу терапию можно найти у Г. А. Захарьина в конце 19-го века, такой она оставалась и в первой половине 20-го века). Дальнейшая разработка учения о нефрите (брайтовой болезни) стала магистральным направлением становления нефрологии. В 20-м веке новая методическая база исследований обусловила все более сложные и разветвленные классификации болезней почек, которые заняли место единой брайтовой болезни, однако представленное еще в трудах Брайта выделение трех основных морфологических групп поражения почек (преимущественно воспалительные, дегенеративные или склеротические изменения) сохраняло свое значение.


На прошлой лекции мы говорили о выдающемся лондонском враче второй половины 18-го века У. Гебердене. Напрашивается сравнение: ведь творчество Брайта в определенном смысле продолжает научно-эмпирическое направление, характерное для трудов Гебердена. Очевидно, однако, и принципиальное различие, обусловленное тем, что Брайт работал уже в условиях нового этапа клинической медицины. Классическое описание приступа грудной жабы Геберденом сделано без клинико-анатомических сопоставлений, в русле описательной эмпирической медицины. Спустя полвека Брайт создал учение о болезнях почек на основе тщательного секционного контроля клинических наблюдений; он исследовал кровь и мочу больных в содружестве с химией и химиками. Современник великого французского врача Лаэннека, заложившего основы учения о болезнях легких и туберкулезе, Брайт сыграл ту же основополагающую роль в истории нефрологии. Они были первопроходцами в науке, творили не «в духе времени», а на многие десятилетия опережая свое время. Как и Лаэннек, Брайт был не только выдающимся врачом, но и разносторонне одаренным человеком: он профессионально занимался ботаникой, опубликовал работы по геологии и политической истории.


Одним из центров этого повсеместного движения клинической медицины по пути естественно-научного развития вновь стала Вена, где взлет медицинской мысли был связан с так называемой молодой, или новой, венской школой: дело происходило в «лоскутной» Австро-Венгерской империи, поэтому не удивляет, что самыми видными ее представителями были чехи К. Рокитанский и Й. Шкода и поляк Й. Дитль. В отличие от старой венской школы Ван Свитена и де Гаена во второй половине 18-го века, которая сыграла решающую роль в становлении клинического преподавания в Европе и о которой мы подробно говорили на прошлой лекции, новая венская школа вовсе не была научной школой в строгом смысле этого слова. Мы договорились понимать под научной школой в клинической медицине не всякий коллектив ученых, а только такой, где действует шутливое по форме, но вполне справедливое по сути правило трех «У»: необходимо наличие Учителя, Учения и Ученика (чаще — учеников), при столь же обязательном дополнении — чтобы научное мировоззрение и клиническое мышление учеников формировались под непосредственным руководством Учителя в процессе их длительной совместной работы в клинике. В Вене в первой половине 19-го века сложилась группа видных врачей, объединенных общим пониманием очередных задач клинической медицины, но все они имели разных учителей. Лидерами этой группы были работавшие в тесном содружестве патолог К. Рокитанский и терапевт Й. Шкода.


Карл Рокитанский (1804—1878) — один из основоположников современной патологической анатомии, президент Королевского медицинского общества в Вене (1837), член (1848) и президент (1869) Венской академии наук —был, видимо, первым профессиональным патологоанатомом, уже не совмещавшим эту работу с преподаванием нормальной анатомии или обязанностями профессора практической медицины: с 1844 г. он одновременно занимал должности профессора организованной им самостоятельной кафедры патологической анатомии Венского университета (он создал также при университете один из крупнейших в мире патолого-анатомических музеев) и прозектора городской больницы. Он произвел около 30 тысяч секционных исследований с изучением не только макроскопической, но и микроскопической картины патологических изменений органов и тканей и сопоставлением клинических и патолого-анатомических данных. Основанное на огромном фактическом материале его трехтомное «Руководство по патологической анатомии» (1842—1846) содержало систематизацию морфологических изменений при патологических процессах, поэтому Р. Вирхов назвал его «Линнеем патологической анатомии».


Сохраняют свое значение и некоторые его взгляды по вопросам общей патологии, прежде всего о болезни как общей реакции организма и о роли гуморальных патогенетических факторов (он являлся виднейшим сторонником теории гуморальной патологии). Его капитальный труд «Дефекты сердечных перегородок» (1875) стал основой дальнейших исследований по проблеме врожденных пороков сердца. В современной медицине сохранились связанные с его именем эпонимические названия острой жировой дистрофии печени («болезнь Рокитанского») и амилоидоза («сальная болезнь Рокитанского»), подмеченное им клиническое правило (так называемый закон Рокитанского), согласно которому у больных митральным стенозом не наблюдается туберкулез легких. Он был видным общественным деятелем — депутатом парламента, выступал за реформу образования, в частности за отделение школы от церкви.


Йозеф Шкода (1805—1881), профессор терапевтической клиники Венского университета (1846—1871), видел задачу медицины его времени в разработке физических методов исследования больного и научно обоснованной прижизненной диагностики. В классическом труде, посвященном перкуссии и аускультации (1839), путем клинико-морфологических сопоставлений он показал, что выявляемые при выстукивании и выслушивании симптомы непосредственно обусловлены не болезнью как таковой (как мыслили сторонники онтологического подхода), а изменением физических свойств тканей в связи с анатомо-функциональными нарушениями в органах, вызванными болезнью. По выражению выдающегося чешского терапевта 20-го века В. Йонаша, он «предугадал, что клинический диагноз, направленный на по возможности точное определение патолого-анатомических изменений, не может быть конечной целью клинического исследования, и предсказал также важную роль, которую микроскоп, физика и химия будут играть в клинических исследованиях»1. Он определил значение изменений сердечных тонов для распознавания болезней сердца, зависимость возникновения и характера сердечных шумов не только от повреждения клапанов, но и от скорости тока крови через пораженное устье, а также возможность появления шума при отсутствии анатомических изменений клапанов. Именем Шкоды названы описанные им симптомы слипчивого перикардита (ограниченное втяжение верхушечного толчка во время систолы) и плеврального экссудата (тимпанический звук при перкуссии выше уровня жидкости).


Борьба против лишенной научной основы активной терапии — царившей полипрагмазии, повального увлечения кровопусканиями и банками — приняла у него самого и у его последователей крайнюю форму так называемого терапевтического нигилизма: он говорил, что можно распознать, описать и понять болезнь, но нельзя даже мечтать о возможности повлиять на нее какими-либо лекарственными средствами. Вместе с тем он стремился к научно обоснованной терапии будущего, был сторонником такого, например, активного метода лечения, как плевральная пункция при экссудативном плеврите. Он создал в своей клинике отделения грудных и кожных болезней. Его деятельность и научные труды сыграли заметную роль в последующем формировании кардиологии, пульмонологии и дерматологии.
Ученик Шкоды Фердинанд фон Гебра (1816—1880), один из основоположников дерматологии, в 1845 г. создал в клинике учителя отделение кожных болезней, а с 1869 г. был профессором дерматологии Венского университета. Его патогистологическая классификация дерматозов заложила основы клинико-морфологического направления в дерматологии. Он показал роль внешних факторов (химических веществ, зоопаразитов) в этиологии кожных болезней, разработал ряд методов их местного лечения. Ему принадлежат классические атлас (1856 — 1876) и учебник (1874 —1876; совместно с его учеником М. Капоши) кожных болезней. Ряд болезней, которые он описал, носят его имя (почесуха, полиморфная экссудативная эритема и др.).


Говоря о первых шагах научного направления в клинической медицине 19-го века, мы не можем не отметить особое значение деятельности еще одного знаменитого не только в Германии, но и в Европе в целом врача той эпохи — Иоганна Лукаса Шёнлейна (1793—1864), профессора университетов в Вюрцбурге и Цюрихе, а в 1840—1859 гг. — Берлинского университета, лейб-медика прусских королей Фридриха Вильгельма III и Фридриха Вильгельма IV. С его именем связан поворот от натурфилософской «романтической» медицины в Германии начала 19-го века (вся научная мысль в Германии того времени была, по выражению И. В. Гете, с головой погружена в трансцедентализм) к естественно-научному направлению ее дальнейшего развития. Впервые в Германии он создал клинику, где диагностика была основана на применении новых методов непосредственного исследования больного — перкуссии и аускультации, разработанных парижской школой Ж. Корвизара, химического исследования крови и мочи, микроскопии и на клинико-анатомических сопоставлениях.


Шёнлейну принадлежит первая попытка (1829) объединить болезни системы крови в самостоятельную группу гематозов, он описал (1832) геморрагический васкулит, получивший название болезни Шёнлейна—Геноха, установил этиологическую роль грибка Trichophytonschonleiniiпри фавусе (парше), заложив основы учения о дерматомикозах, опубликовал работы по аускультативной семиотике болезней сердца и легких. Впервые в Германии он читал лекции на родном языке, а не на латыни. Его педагогический талант, как и новаторская постановка научно-лечебной работы, привлекали в клинику студентов и врачей из разных стран. Он создал влиятельную научную клиническую школу, среди учеников — его преемник по кафедре внутренней медицины в берлинской больнице Шарите Ф. Фрерикс, последовательный сторонник естественно-научного пути развития медицины, и выдающийся невролог Р. Ремак.


Можно сказать, что именно Шёнлейн — не один, разумеется, а вместе с его коллегой по Берлинскому университету врачом и естествоиспытателем Иоганнесом Мюллером (1801— 1858), одним из основоположников европейской экспериментальной биологии и медицины, создателем крупнейшей научной школы физиологов и патологов, к которой принадлежал и Р. Вирхов, сыграли решающую роль в том, что во второй половине 19-го века медицинская столица Европы вновь переместилась — на этот раз в Берлин.


Первые успехи естественно-научного направления в клинической медицине были очевидны, но из этого никак не следует, что научно-эмпирическое, или клинико-описательное, или (как его еще называют) «гиппократическое», ее направление уже отжило свой век: это «столетнее дерево» не засыхало и продолжало приносить плоды. Так, общеевропейской славой пользовался в первой половине 19-го века и другой берлинский врач, старший современник Шёнлейна и его предшественник в должности лейб-медика прусского короля Фридриха Вильгельма III , один из первых профессоров Берлинского университета Кристоф Вильгельм Гуфеланд (1762— 1836). О том, что его слава не ограничивалась рамками германской медицины, говорит, например, его избрание почетным членом в Петербургскую академию наук (1833). Есть многочисленные свидетельства его исключительно высокого врачебного искусства; он лечил, в частности, И. В. Гете и Ф. Шиллера. В своей врачебной практике он избегал применения каких-либо теоретических «медицинских систем», руководствуясь только знаниями, полученными в результате клинических наблюдений. Он сыграл существенную роль в распространении оспопрививания, предложенного Э. Дженнером. В основанном им (1795) «Журнале практической медицины» печатались представители самых различных направлений научной врачебной мысли. Его основной труд «Макробиотика, или Искусство продлить человеческую жизнь» (1796) фигурирует обычно как образец профилактического направления в клинической медицине.


Крупнейшим представителем того же научно-эмпирического направления во Франции был профессор Парижского университета Арман Труссо (1801—1867) —один из основоположников учения об инфекционных болезнях. Он учился медицине в Туре под руководством Пьера Бретонно (1778— 1862), который прославился описанием дифтерии (1821), первым успешным проведением трахеотомии при пленчатом крупе (1825) и созданием клинической школы, и в Парижском университете (окончил его в 1825 г.). Значительный вклад Труссо в развитие семиотики и диагностики отражен в многочисленных эпонимических названиях симптомов, например при тетании и спазмофилии («рука акушера»), и синдромов: периферического тромбофлебита при раке органов брюшной полости, узловатой эритемы и т. д. Ему принадлежит первое описание (1865) сочетания у одного больного сахарного диабета, цирроза печени и бронзовой окраски кожи, то есть синдрома, получившего впоследствии название бронзового диабета, или гемохроматоза.


А. Труссо отстаивал представления о специфичности инфекционных болезней (одна болезнь не переходит в другие — «из краснухи никогда не может развиться корь, равно как и из ветряной оспы - настоящая оспа, или же из простого бронхиального катара — коклюш») и одним из первых высказал предположение о микробной их этиологии (на основании опытов Пастера по изучению брожения). Задолго до классических работ Л. Пастера, И. И. Мечникова и П. Эрлиха, заложивших основы научной иммунологии, и до сформировавшихся представлений об инкубационном периоде он утверждал: «Если иные особи вначале и не поддаются влиянию болезнетворного начала, так это потому, что в таких случаях они одарены бывают известной способностью к сопротивлению и, так сказать, отрицательною восприимчивостью ...» Таким образом, его роль в истории клиники инфекционных болезней никак не сводится к классическим по точности, яркости и оригинальности описаниям клинической картины многих из них (скарлатины, дифтерии, кори, коклюша, брюшного тифа) — талантливые описания отдельных болезней оставили и другие выдающиеся врачи.


«Можно смело сказать, что преобладающий характер нашей эпохи выражается в применении к врачебным целям физических способов исследования и что наша наука, по-видимому, стремится достигнуть той же точности и строгости, которые свойственны так называемым точным наукам»; «патологическая анатомия и изучение припадков, то есть семиология, всего доступнее ... и всего удобнее укладываются в строгие рамки науки, но искусство лечить осталось почти тем же, чем было и прежде; это потому, что терапевтические попытки гораздо труднее...», — читаем мы в лекциях Труссо1. Такой ход рассуждений характерен для видных представителей научно-эмпирического направления в клинической медицине середины 19-го века: они высоко оценивали значение перкуссии, аускультации, патолого-анатомических исследований в современной диагностике и как основы дальнейшего развития клиники. Но вопреки распространенному тогда терапевтическому нигилизму они считали лечение больного «самой важной частью нашей науки», отказывались сложа руки ждать будущих времен, когда лечение будет иметь строго научное обоснование, и даже при ограниченных возможностях современной им медицины постоянно стремились к совершенствованию своего мастерства в лекарственной терапии, физио- и психотерапии, применении инструментальных методов.


Именно Труссо медицина обязана широким применением плевральной пункции при выпотных плевритах и тщательной разработкой показаний к этому лечебному вмешательству. Он уточнил также показания к проколу перикарда; разработал вопросы показаний к трахеотомии, техники этой операции и ее осложнений, ввел ее в практику детских больниц и доказал, что трахеотомия с интубацией (он проводил ее изогнутой двойной трубкой из твердого каучука — трубкой Труссо) является эффективным и сравнительно безопасным методом неотложной терапии дифтерийного крупа. Лекции Труссо слушали в Париже Г. А .Захарьин, С. П. Боткин и другие русские врачи. Эти лекции были переведены и изданы во многих странах, в том числе и в России (Москва, 1867—1868; Петербург, 1873-1874).


Терапия тем не менее еще никак не укладывалась в рамки естественно-научного развития медицины: полипрагмазия, бесконечные кровопускания, которые применяли энтузиасты активной терапии, или, наоборот, терапевтический нигилизм ортодоксальных сторонников строго научной медицины — вот характерные черты, определявшие тогда ее лицо. Не вызывает поэтому удивления, что именно в первой половине 19-го века появилась и получила распространение гомеопатия — единственная из многочисленных «медицинских систем» Нового времени, сохранившая свою роль и в медицине 20-го века и являющаяся одной из наиболее популярных и разрешенных к применению ветвей альтернативной медицины в современной России (альтернативной, то есть иной по отношению к нашей официальной медицине, которую принято называть научной). Ее основоположником был немецкий врач Самуэль Ганеман (1755—1843): основные принципы этого учения, сохранившиеся поныне, изложены в его главном труде «Органон врачебного искусства» (Дрезден, 1810) и получили воплощение в его широкой лечебной практике в Лейдене, а затем (с 1834 г.) в Париже.


Гомеопатия как система лечения исходит из того положения, что оптимальный лечебный эффект достигается применением ничтожно малых концентраций тех веществ, которые в больших дозах вызывают симптомы, сходные с признаками данной болезни (принцип подобия — «подобное излечивается подобным»). При этом лечение подбирается строго индивидуально. Попытки подвести под это учение убедительную естественно-научную базу остались безрезультатными. Вместе с тем мировая лечебная практика показала действенность гомеотерапевтического метода во многих конкретных клинических ситуациях (например, при аллергических, детских, кожных болезнях). Во второй половине 20-го века, в условиях фармацевтического бума, массового применения сильнодействующих препаратов, вызывающих побочные эффекты, вплоть до различных форм «лекарственной болезни», и нарастающей «аллергизации» населения, интерес пациентов и врачей к гомеопатии снова возрос, поскольку гомеопатические средства не обладают нежелательным побочным действием, не вызывают аллергические реакции и могут применяться как изолированно, так и в сочетании с другими терапевтическими методами.


При всей значимости перемен в клинике внутренних болезней, предвещавших и подготовивших ее поворот к дальнейшему развитию по пути естественных наук, самыми очевидными были революционные преобразования в другой области клинической медицины — в хирургии, начало которых пришлось на 40-е годы 19-го века. Четыре краеугольных камня составили прочный фундамент, на котором устаревшее здание традиционной хирургии первой половины 19-го века было перестроено для научной хирургии второй половины 19-го века (а дальше — и 20-го века). Думаю, что всем понятно: речь идет об антисептике, которая затем дополнилась асептикой; о наркозе; о методе борьбы с кровопотерей путем наложения кровоостанавливающего жгута, предложенного в 1873 г. немецким хирургом Фридрихом фон Эсмархом (1823— 1908), и о топографической анатомии как основе оперативной хирургии.


Какой была хирургия в первой половине века? Мы знаем, что любое оперативное вмешательство по поводу ранения или болезни было сопряжено со смертельным риском; при полостных и больших операциях на конечностях заведомо больше половины, а по некоторым источникам и 80 %' прооперированных погибали от гнойных осложнений, гангрены, сепсиса или болевого шока и кровотечения. Даже сравнение внешнего вида операционных инструментов, которыми пользовались врачи Древнего мира и хирурги 18-го века, говорит о многом: там в основе изготовления инструментов — идея простоты, чистоты и удобства, здесь — торжественность, вычурно-изысканные украшения в духе позднего барокко. Не лучше обстояло дело и в акушерстве — с родильницами, умиравшими от родильной горячки. Впору было всерьез обсуждать проблему: не следовало ли вообще избегать оперативного лечения, а рожать дома или в поле? На рубеже 30—40-х годов выдающийся французский хирург А. Вельпо писал: «Правда, что самая легкая рана служит отверстыми вратами к смерти...»


Среди основоположников антисептики мы должны назвать имена прежде всего Земмельвейса и Листера. Игнац Филипп Земмельвейс (1818 - 1865), профессор Будапештского университета, окончив Венский университет и работая там ординатором и ассистентом в акушерской клинике, убедился, что заразное начало, вызывавшее родильную горячку, вносится загрязненными руками врачей, студентов, акушерок; он предложил (1847) предупреждать развитие болезни путем тщательного мытья рук медицинского персонала раствором хлорной извести. В результате этого простого мероприятия заболеваемость родильниц резко упала, смертность в родильном отделении снизилась в десять раз. Лидеры «новой венской школы» К. Рокитанский, Й. Шкода, Ф. Гебра не только с интересом отнеслись к сообщениям Земмельвейса о его открытии, но и активно включились в его пропаганду. Однако все попытки внедрить предложенный Земмельвейсом метод профилактики родильной горячки в широкую клиническую практику, как и его книга, посвященная этой болезни и ее профилактике (1861), были враждебно встречены подавляющим большинством коллег, в том числе лидерами пражской акушерской школы и рядом других ведущих европейских авторитетов в области акушерства. Это потом, уже в 20-м веке, благодарные потомки установят в Будапеште памятник «Спасителю матерей» знаменитого скульптора Л. Штробля, а в середине 19-го века выдающееся открытие Земмельвейса порождало недоверие, сопротивление и насмешки. Смерть застала его в психиатрической больнице. Творческая и жизненная судьба его была такой же трагичной, как и у Л. Ауэнбруггера: они пытались убедить самых безнадежных глухих — тех, кто не хочет слышать.


Впрочем, у коллег Земмельвейса есть кое-какое оправдание: кроме агрессивного консерватизма, корпоративной защиты «чести мундира» (в которой не брезговали и подтасовкой статистических данных), ими руководило также понятное недоверие к изобретателю нового метода, не имевшего опоры в достижениях естествознания. Земмельвейс работал в рамках научно-эмпирического направления: исследовал трупы, проводил эксперименты на животных, опирался на тщательно выверенную статистику, но он не представил и не мог представить в силу возможностей науки того времени никаких естественно-научных обоснований своего метода, кроме утверждения, что источником инфекции являются не мифические («пиемическая дискразия», «гениус эпидемикус», «миазмы» и тому подобные продукты теоретизирования), а понятные материальные причины — трупный яд или яд органических веществ в состоянии разложения. И это обоснование контагиозности родильной горячки не выглядело убедительным для многих критически мыслящих ученых.


Надо отметить, что история антисептики начинается не с открытия Земмельвейса. Были и другие врачи, еще в последней трети 18-го века (в Англии, Шотландии и Ирландии) и в первой половине 19-го века (в Соединенных Штатах Америки и, понятно, в Великобритании), подчеркивавшие важность защиты раневой поверхности от загрязнения и внедрения заразного начала. Среди них были знаменитый американский врач, писатель и общественный деятель, профессор медицинского колледжа О. У. Холмс — в 1843 г., опередив Земмельвейса на четыре года, он предложил аналогичные меры предупреждения родильной горячки; шотландский акушер, хирург Дж. Я. Симпсон, один из основоположников наркоза, автор популярной модели акушерских щипцов, — в письме Земмельвейсу он указал, с полным на то основанием, что в Англии и Шотландии всем акушерам знакомы и давно выполняются ими гигиенические требования, направленные на предупреждение родильной горячки; странным образом, принципиальное важнейшее нововведение в акушерстве осталось незамеченным врачебным миром материковой Европы1.


Многие хирурги (в России, например, И. В. Буяльский и Н. И. Пирогов) считали необходимым применять меры защиты ран от загрязнения и заражения и обрабатывали руки растворами спирта, ляписа, йодной настойкой и другими обеззараживающими средствами. Так или иначе, но первое капитальное клинико-статистическое, патоморфологическое и экспериментальное исследование проблемы, подводящее теоретическую базу под практические меры профилактики родильной горячки, бесспорно, принадлежит Земмельвейсу, а подлинно научные представления об антисептике и сам этот термин связаны с именами Л. Пастера и Дж. Листера и относятся ко второй половине того же века.


Между открытием Земмельвейса и публикацией книги британского хирурга Джозефа Листера «Об антисептическом принципе в хирургической практике» (1867) пролегли не только два десятилетия: пролегла граница двух разных эпох в истории хирургии и медицины в целом. Естествознание в лице Луи Пастера уже подвело теоретическую базу под принцип антисептики: в исследованиях процессов брожения и гниения была показана активная роль мира бактерий (1857), была предложена «пастеризация» как метод борьбы с «болезнями вина и пива» (1865). Листер перенес идеи Пастера в хирургию: основываясь на бактериологических работах великого естествоиспытателя и собственном врачебном опыте, он создал учение об антисептике как новом методе борьбы с хирургической инфекцией и применил этот метод в клинике, используя растворы карболовой кислоты для обработки воздуха в операционной, рук хирурга, инструментов, шовного материала, операционного поля, непроницаемой повязки, которой закрывали рану после операции («Ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным»).


Понятно, что в современной асептической хирургии не осталось места карболовому спрею, как и самой антисептике в ее первоначальном, предложенном Листером виде, но основополагающая роль этого метода в истории современной хирургии очевидна. Непонятным для взгляда из 20-го и 21-го столетий остается столь позднее и трудное движение хирургии к антисептическому принципу: «Одним из самых непонятных фактов было недостаточно ясное сознание того, что при лечении раны ничто не представляется столь важным, как охрана ее от всякого загрязнения. Это сознание уже имелось в древности в хирургии Гиппократа, где мы находим подробное предписание о чистоте рук, операционного поля и пр., а также указания на необходимость применять целесообразной формы легко очищающиеся инструменты и, наконец, применение антисептически действующих средств; все это в 19-м столетии вновь проложило себе дорогу только с большим трудом»1.


Обезболивание хирургических вмешательств с помощью одурманивающих средств растительного происхождения точно так же использовалось весьма широко еще врачами Древнего мира. Так, египетские, индийские, китайские, греческие врачи применяли с этой целью сок индийской конопли, вытяжку из корня мандрагоры, опий, белладонну и другие средства. Нельзя сказать, что к началу 19-го века эти знания были окончательно утеряны. Было известно и в ряде случаев использовалось обезболивающее действие гашиша, опия, водки и т. д. И все же можно утверждать, что эффективное обезболивание отсутствовало не только в хирургической практике, — такая цель в качестве первоочередной задачи хирургии была чужда самому сознанию большинства хирургов. У того же Вельпо, которого я только что цитировал в связи с проблемой раневой инфекции, можно прочитать и следующее: «Избежать болей при хирургических операциях есть химерическое желание, к удовлетворению которого ныне непозволительно и стремиться. Режущий инструмент и боль в оперативной хирургии есть два понятия, которые не могут быть представлены больным отдельно одно от другого»2. Это написано в 1839 г.

Но прогноз в любом деле — самое сложное и ненадежное занятие: хирургия уже стояла на пороге эры обезболивания.
Официальным началом этой эры считается 16 октября 1846 г., когда американский дантист Уильям Мортон (1819—1868) после экспериментальной разработки метода и апробации его в зубоврачебной практике в присутствии большой группы врачей Массачусетского госпиталя в Бостоне успешно провел эфирный наркоз во время операции удаления сосудистой опухоли на шее больного, выполненной хирургом профессором Гарвардского университета Джоном Уорреном. В следующем, 1847 г. британский акушер и хирург, профессор Эдинбургского университета Джеймс Янг Симпсон (1811 — 1870), о котором мы только что вспоминали в связи с открытием Земмель-вейса, применил в качестве средства для наркоза хлороформ (получен в 1832 г. крупнейшим немецким химиком Ю. Либихом). Так вошли в медицину классические способы общего обезболивания. Однако реальная история открытия наркоза много запутаннее, недаром она сопровождалась спорами о приоритетах и скандалами.


Прежде всего Мортон испытывал (с 1844 г.) наркоз парами серного эфира (первое специальное исследование об усыпляющем действии серного эфира опубликовано выдающимся английским физиком М. Фарадеем еще в 1818 г.) в экспериментах на собаках не один, а совместно с врачом, химиком и геологом Чарлзом Томасом Джексоном (1805—1880), под его руководством и в его химической лаборатории; Джексон еще в 1842 г. указал на обезболивающее действие вдыхаемых паров эфира, а в 1846 г. предложил применять его для ингаляционного наркоза, что и было осуществлено Мортоном. Кроме того, первым, кто успешно применил эфирный наркоз в хирургической практике, был не Мортон, а американский хирург Кроуфорд Лонг (1815—1878): он применял ингаляционный эфирный наркоз при операциях с 1842 г., но опубликовал результаты своих наблюдений только в 1849 г. Наконец, история применения «веселящего газа», или закиси азота (ее опьяняющее действие открыл в 1799 г. выдающийся английский химик и физик X. Дэви, учитель М. Фарадея), также началась раньше 1846 г.—американский дантист Гораций Уэллз (1815— 1848) в 1844 г. в опыте на себе (ему удалили зуб) доказал обезболивающее действие закиси азота, но повторная официальная демонстрация в клинике Дж. Уоррена не удалась, что стало причиной временной утраты интереса к «веселящему газу». Таким образом, вспоминая пионеров наркоза, мы должны назвать не меньше пяти имен врачей Старого и Нового света. Можно рассматривать это как надежное свидетельство своевременности открытия: оно было подготовлено общим движением естествознания, плод был выношен и роды состоялись в положенные сроки.

Подведем некоторые итоги. Ни в 17-м, ни в 18-м столетии европейская хирургия Нового времени не знала антисептики и асептики, кровоостанавливающего жгута и наркоза. Только начиная с середины 19-го века, уже на прочной научной основе — достижениях европейского естествознания — медицина повернулась лицом к методам обеззараживания ран и обезболивания хирургических вмешательств: тем методам, которые на уровне эмпирического знания были знакомы еще врачам древних цивилизаций и успешно использовались ими. Применение общего обезболивания избавило хирурга от постоянной угрозы развития у больного болевого шока; операционная из «пыточной камеры», где хорошо оперировать значило оперировать быстро, превращалась в лечебный блок, где были возможны и длительные операции. Наркоз и антисептика сыграли основную роль в ошеломляющих переменах в хирургии второй половины 19-го века: теперь появились условия для развития сначала абдоминальной хирургии, а вслед за ней и других самостоятельных разделов этой важнейшей области клинической медицины; хирургия отныне уже не была, в отличие от внутренней медицины «наукой о наружных болезнях».


Развитие полостной хирургии выдвинуло на передний план проблему разработки на трупах и в экспериментах на животных оперативных доступов, а значит, особой роли хирургической анатомии (в дальнейшем эта научно-учебная дисциплина получила название топографической анатомии с оперативной хирургией). Фундамент этой новой научной дисциплины заложили в первой половине 19-го века русские хирурги И. В. Буяльский и Н. И. Пирогов, разработавшие методы «ледяной анатомии» и распилов замороженных трупов и создавшие атласы хирургической анатомии, пользовавшиеся мировой славой. Выдающимся представителем экспериментального направления в хирургии наряду с Пироговым был профессор Московского университета (с 1846 г.) Валерий Александрович Басов: в 1842 г. он выполнил операцию наложения фистулы на желудок собаки («басовская фистула»), заложив основы экспериментальной физиологии пищеварения и оперативной хирургии желудка1. Мы будем говорить подробнее об этих научных событиях на лекциях по истории клинической медицины в России.


У одного из лидеров хирургии конца 19-го века Эрнста фон Бергмана были все основания не только подчеркнуть решающую роль немецких хирургов в становлении европейской научной хирургии, но и отметить: «Мы никогда не забудем, что наша немецкая хирургия построена на фундаменте, заложенном великими хирургами французской академии, и что она базируется на анатомических работах русского Николая Пирогова и на антисептическом способе англичанина Джозефа Листера»1.


Как и в клинике внутренних болезней, в хирургии первой половины 19-го века продолжалось, конечно, накопление научных знаний в рамках эмпирического направления. Так, во Франции профессор Высшей медицинской школы, академик Парижской академии наук Доменик Жан Ларрей (1766—1842) и профессор Парижского университета Пьер Франсуа Перси (1754—1825), руководители медицинской службы армии Наполеона, разработали систему оказания первой помощи на поле боя и эвакуации раненых, создали «летучие амбулансы» — походные лазареты для транспортировки раненых (1793), заложив основы военно-полевой хирургии. Ларрей предложил и широко практиковал раннюю ампутацию при тяжелых ранениях конечностей, был автором трудов по вопросам черепно-мозговых травм и ранений грудной клетки, «Мемуаров о военной хирургии и военных кампаниях» (в 4-х томах, 1812—1817). Перси ввел в хирургию кровоостанавливающие зажимы, индивидуальные перевязочные средства, написал «Руководство по военной хирургии» (1792).
О крупнейшем французском хирурге первой половины века, патологе, профессоре оперативной хирургии Парижского университета и академике Парижской академии наук Гийоме Дюпюитрене (1777—1835) мы уже упоминали, когда говорили о клинической школе Корвизара. Он известен современному врачу главным образом так называемыми контрактурой Дюпюитрена и переломом Дюпюитрена, а также как автор ряда операций, но понятно, что его историческая роль в другом: он, как и Эстли Пастон Купер (1768—1841), лейб-хирург английского короля, анатом, пионер сосудистой хирургии, основатель клинической школы; как и наш Пирогов, может быть назван — вслед за хирургом и анатомом второй половины 18-го века Джоном Хантером (о нем мы говорили на прошлой лекции) — основоположником клинико-анатомического направления в хирургии.


Третьей, наряду с клиникой внутренних болезней и хирургией, областью клинической медицины, где в первой половине 19-го века наблюдались коренные преобразования, была психиатрия. В 90-х годах 18-го века результаты Французской революции и политики якобинского Конвента проявились в медицине, в частности, принципиально новым подходом к содержанию и лечению психически больных; больницы для умалишенных (Бисетр и Сальпетриер) были реорганизованы по плану, предложенному Ф. Пинелем. Классик научной психиатрии Э. Крепелин в знаменитом учебнике психиатрии следующим образом охарактеризовал значение этих преобразований: «Даже Кант еще держался того взгляда, что оценка болезненного состояния души скорее есть призвание философа, чем врача. И только устройство особых заведений для душевнобольных под наблюдением врачей мало-помалу дало толчок развитию научно обоснованного взгляда на психические расстройства. Если не считать единичных предшественников, то лишь с конца 18-го столетия появляются врачи-психиатры»1.


Ученик и ассистент Пинеля — Жан Этьен Доменик Эскироль (1772—1840) в 1800 г. открыл в Париже первую частную лечебницу для душевнобольных, с 1811 г. работал в клинике Сальпетриер, в 1817 г. ввел систематическое преподавание психиатрии в Парижском университете, где с 1823 г. был профессором и генеральным директором медицинского факультета; с 1825 г. он — главный врач психиатрической больницы в Шарантоне близ Парижа. Ему медицина обязана появлением первой классификации психических расстройств, учением о мономаниях, дифференциацией врожденного и приобретенного слабоумия и т. д. Он участвовал в подготовке закона, охранявшего права и интересы душевнобольных (1838), способствовал дальнейшему улучшению их содержания в лечебницах, организовал близ Парижа первую колонию душевнобольных. Его книга «О душевных болезнях» (1838) была первым научным руководством для врачей, специализирующихся по психиатрии. Им создана научная школа психиатров. У нас есть все основания называть его основоположником научной психиатрии.


В Германии важнейшую роль в ее становлении сыграл выдающийся терапевт и невролог Вильгельм Гризингер (1817— 1868), профессор Цюрихского, Кильского, Тюбингенского и Берлинского университетов. Его книга «Патология и терапия психических болезней» (1845), переведенная в большинстве стран Европы, явилась важнейшей вехой периода описательной психиатрии. Он рассматривал психические расстройства как заболевания мозга, предложил концепцию единого психоза, способствовал созданию теоретических основ психиатрии и ее собственной методологии и тем самым — расцвету немецкой психиатрии во второй половине 19-го века; он создал клиническую школу психиатров. «У французов был Эскироль. Германский Эскироль появился на 30 лет позже. Это — Гризингер. После него немецкая психиатрия, распростившись с метафизикой, стала постепенно подниматься на те высоты, которые со временем позволили ей занять руководящую роль в мировой науке»1.


Об определенных усилиях, направленных на создание организационных основ научного развития клинической медицины, которые предпринимались в рассматриваемый период, свидетельствуют, например, выделение клинических секций хирургии, терапии и акушерства в Медицинской академии при правительстве Франции (1820), создание по инициативе К. Рокитанского научного врачебного общества в Вене (1837), появление на рубеже первой и второй половин 19-го века первого специализированного врачебного общества акушеров-гинекологов в Англии (1852). На фоне расширяющихся международных деловых, политических и научных контактов укреплялись и международные связи в области медицины. Что касается положения врачей, то одновременно со становлением стройной системы университетской их подготовки на основе достаточного теоретического образования и клинического преподавания (так, с 1823 г. медицинский факультет Парижского университета имел 23 ординарные профессуры и 36 доцентур) упрочилось их социальное положение: окончившие университеты дипломированные врачи и во Франции, и в Австро-Венгрии, и в Пруссии принадлежали к уважаемой и материально обеспеченной профессии.


Клиническое мышление врача под влиянием успешного применения школой Корвизара новых методов непосредственного исследования больного и клинико-анатомических сопоставлений и дальнейшей разработки научных основ перкуссии и аускультации Й. Шкодой, Л. Траубе и их последователями было сосредоточено на решении только одной из главных задач медицины — создать научную семиотику и диагностику болезней. Терапия же оставалась рутинной. Единомышленник и последователь Рокитанского и Шкоды Ю. Дитль в «Манифесте» новой венской школы провозглашал: «Уже пробил последний час лишенной почвы эмпирии... Медицина — наука, а не искусство; в знании, а не в практической деятельности наша сила» (1845). Практикующему врачу приходилось самому делать выбор: либо вообще отказаться от применения лекарственной терапии, поскольку она лишена научного обоснования, либо применять эмпирически найденные (подсказанные личным опытом или наблюдениями старых авторов) лечебные средства.


Между тем в первой половине 19-го века успехи химии уже закладывали фундамент для развития эффективной фармакотерапии: были известны способы извлечения определенных химических элементов, соединений металлов, алкалоидов, гликозидов из минерального и растительного сырья — можно считать, что в известной мере сбылась мечта Парацельса и алхимии в целом. В добавление к известным еще в 18-м веке мышьяку, железу и реабилитированному П. Бретонно и его школой азотнокислому висмуту из коры хинного дерева был выделен хинин, из белладонны — атропин, из опия — морфий и кодеин, из морских водорослей — йод; были открыты кофеин, бром, йодоформ, амилнитрит и т. д. Но ростки нового знания принесли яркие цветы и крупные плоды только со второй половины 19-го века; в первой же его половине не произошло принципиальных сдвигов в подходах к лекарственной терапии больных (так, даже наперстянка оставалась средством лечения отеков, но не сердечной недостаточности, а в лечении «модной» тогда анемии использовали железо, но явно злоупотребляли хинином, который может дать эффект только в случаях малярийной природы анемии).


На этом фоне рассмотренные нами открытия в хирургии, имевшие революционный характер, обусловили знаменательное явление в научном медицинском мире: со второй половины 19-го века хирургия, сначала в Германии, а затем и в других странах, заняла лидирующее положение в клинике, и все чаще именно в хирургии намечались «точки роста», откуда шли импульсы к формированию новых перспективных направлений, и именно с нею были связаны самые шумные успехи медицины. Не случайно первым из клиницистов Нобелевской премии был удостоен хирург Т. Кохер (1909).


Таким образом, в истории клинической медицины первая половина 19-го столетия была переходным временем, когда врачебная практика обогатилась диагностикой, базирующейся на использовании методов перкуссии и аускультации и клинико-анатомических сопоставлений, хирургия — применением общего обезболивания при операциях и возникновением топографической анатомии, психиатрия — первыми научными основами учения о душевных болезнях как заболеваниях головного мозга; когда в университетах разных стран стали готовить врачей методом клинического преподавания и стерлась разница между докторами и хирургами; на этом этапе прокладывались прочные мостки для перехода эмпирической клиники 18-го века на путь естественно-научной медицины второй половины 19-го и 20-го веков.

 

1 Потэн К. Происхождение клиники. Корвизар и его эпоха // Клинические лекции: Пер. с франц. — СПб., 1897. — С. 8

2 В 1776 г. М. Штолль сменил А. де Гаена на посту директора клиники Венского университета, которая при нем оставалась образцом для других университетов Европы.

3 Клинические лекции Труссо: Пер. с франц. — М., 1868. — С. 367.

4 Плетнев Д. Д. Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек (1781—1826). Опыт характеристики // Избранное. — М., 1989. — С. 286.

5 Сточик А. М., Пальцев М. А., Затравкин С. Н. Как готовили практикующего врача в университетах Европы // Медицинский факультет Московского университета в реформах просвещения первой трети 19 века.— 2-е изд. — М., 2001. — С. 9-20.

6 Потэн К. Происхождение клиники // Клинические лекции: Пер. с франц. — СПб., 1897. - С. 13.

7 Фуко М. Рождение клиники: Пер. с франц. — М., 1998. — С. 285.

8 Сточик А. М., Пальцев М. А., Затравкин С. Н. Патологическая анатомия в Московском университете в первой половине XIX в. — М., 1999. — С. 240.

9 Йонаш В. История кардиологии // Клиническая кардиология. — Прага, 1966. — С. 20.

10 Лекции Труссо: Пер. с франц. Т. 3. — М., 1868. — С. 364-374, 458, 499.

11 Сорокина Т. С. История медицины: Учебник. — 5-е изд. — М., 2006. — С. 447.

12 Пахнер Ф. За жизнь матерей. Трагедия жизни И. Ф. Земмельвейса: Пер. с чешского. — М., 1963. — С. 71-72.

13 Мейер-Штейнег Т., Зудгоф К. История медицины: Пер. с нем. — М., 1925. — С. 436.

14 Вельпо А. Новые основания оперативной медицины: Пер. с франц. — М., 1850.— Т. 1,ч. 1. —С. 9.

15 Балалыкин Д. А. История развития хирургии желудка в России в XIX— XX вв. — М., 2005. — С. 12-20.

16 Мирский М. Б. Хирургия от древности до современности. Очерки истории. — М., 2000. — С. 533.

17 Крепелин Э. Учебник психиатрии для врачей и студентов: Пер. с 8-го немецкого издания. — М., 1910. — С. 1.

18 Каннабих Ю. В. История психиатрии. — М., 1994 (репринтное издание). — С. 284.

 

 

Цитатник

Внешний вид соответствует характеру души.

Гален

Коллеги и партнеры