Проект кафедры истории медицины Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

День рождения хирургии: cравнительный метод – сын аркебузы и печатного станка

13 Ноября 2017

При штурме замка Авильяна французская армия понесла такие потери, что у цирюльника Амбруаза Паре закончилось масло, по учебнику предписанное для обработки пулевых ран. Оказалось, что пациентам, оставшимся без масла, гораздо лучше. С этого дня парикмахер учился на хирурга не по книгам, а действуя сравнительным методом, который превратил искусство врачевания в медицинскую науку.


Амбруаз Паре (около 1510-1590) в возрасте 48 лет. Портрет из сборника «10 книг о хирургии», отправленного в печать 3 февраля 1563 года. Под портретом - его девиз на латинском языке: "Упорный труд всё побеждает".

Вот уже 50 лет на поле боя царило короткое гладкоствольное ружьё – аркебуза, наводившая на военных ужас. Любое пулевое ранение считали смертельным, да ещё особо мучительным. Первый же раненый из аркебузы, которого встретил Паре – храбрый капитан по прозвищу Крыса – получив пулю в лодыжку, утратил мужество и сказал цирюльнику: «Вот и попалась Крыса». Амбруаз кое-как выковырнул пулю, перевязал рану. Капитан выздоровел. На старости лет Паре вспоминал своё тогдашнее ощущение – как будто по незнанию сделал что-то не то, и просто повезло: «Я его перевязал, а исцелил его Бог».

Амбруазу не было и 27 лет, он в прямом смысле ещё не нюхал пороху. Даже состоял не в том цехе – не хирург, а цирюльник. И не полноправный цирюльник, а подмастерье, которому не хватило денег на оплату экзамена, вот и нанялся в армию.

Отец его тоже был брадобрей в небольшом городке Лаваль. Трое сыновей, всех бород в округе на них не хватало. Амбруаз нашёл место ученика в Париже, где имел приработок – доктора с медицинского факультета подряжали делать пациентам кровопускания. Сами врачи брезговали ручной работой, а давать заказ коллегии хирургов не желали, потому что не ладили с этим цехом. Хирурги жаловались королю, что цирюльники отбивают хлеб, но доктора всегда заступались. Единственное место, где интересы трёх цехов сходились – это городская больница Отель-Дьё. Там врачи лечили, хирурги оперировали. Грязную работу делали цирюльники, для которых больница была чем-то вроде биржи труда.


Парижская городская больница Отель-Дьё. Гравюра XVI века

У горожан Отель-Дьё пользовался дурной славой места, куда свозят умирать бедноту. Состоятельные люди предпочитали звать врача на дом. Отношение к пациентам в больнице было действительно самое пренебрежительное: с ними разрешали делать всё, что угодно. Они становились жертвами практикантов вроде Паре, которому хотелось освоить медицинские манипуляции, хотя перспектива попасть в коллегию хирургов не просматривалась. Печей в больнице не топили. Паре вспоминал, как в особо суровую зиму четыре пациента отморозили носы и он выполнял ампутацию. При этом двое умерли, но никто не сказал дурного слова. Напротив, ловкого юношу порекомендовали барону Рене де Монжану, который в новом итальянском походе командовал всей французской пехотой, швейцарскими наёмниками и ландскнехтами из Германии.

Закреплённых за армией военных врачей или хирургов ещё не существовало. Командир являлся предпринимателем, который за казённые деньги нанимал себе на службу добровольцев: солдат, прапорщиков, офицеров и медиков. Ему дела не было, что раненых пользует цирюльник-недоучка. Сам он под пули не собирался, зато лично его будет брить и стричь приятный молодой человек, неженка, не употребляющий бранных слов; грубости на войне и так хватает. А главное – стоит недорого.


Рене, барон де Монжан и де Комбург, сеньор де Бопрео, в 1538 году, когда он стал маршалом Франции

Паре нужно было немного – 72 с половиной су на оплату экзамена у докторов с медицинского факультета за право стать мастером-цирюльником. А также несколько больше на угощение других мастеров и ежегодную мессу в цеховой церкви Сен-Люк. 72,5 су в 1537 году – это цена 100 стогов сена без доставки, или полутора баррелей (бочек по 152 л) пшеницы. Не бог весть что, но таких свободных денег у подмастерьев не водилось. К началу похода всё имущество Амбруаза Паре составляли конь, пара сундуков с маслами, бальзамами, мазями, корпией, инструментами, и лошадка с обрезанным хвостом для слуги, который ассистировал при операциях.

Помимо денег, интересовали попутчики-ландскнехты. В отличие от французского сброда с колющим и режущим (пиками, протазанами, алебардами), немцы вооружались аркебузами. И нанятые ими хирурги – не мальчишки, а настоящие специалисты: начитанные, со степенями, на счету не один «вояж», как врачи называли своё участие в военных кампаниях. У них было чему поучиться в боевой обстановке.

Первое ЧП случилось ещё на французской территории: поварёнок барона де Монжана упал в котёл с горячим маслом. Паре пошёл купить что-нибудь охлаждающее в аптеке. Там была старая крестьянка, которая посоветовала ему простое средство: приложить к ожогу пасту из лука, толчёного со щепоткой соли. Сделать нужное количество пасты Паре не успел, но заметил, что там, где её нанесли, волдырей не возникло. Вскоре это сравнение он повторил уже на войне.

Перед армией стояла задача перейти Альпы и разогнать войска испанцев и итальянцев, осаждавшие занятый французами Турин. Амбруаз первый раз увидел штурм города, когда брали Сузы. «Крики раненых врагов под копытами наших коней разрывали моё нежное сердце. Вот когда я пожалел, что оставил Париж ради этого печального зрелища». Становясь на постой в указанный дом, Паре со слугой завели лошадей в хлев и там увидели трёх солдат со свежими пулевыми ранами. Одежда на них ещё тлела от пороха. Они подавленно молчали. Паре не знал, что делать. Немецкие хирурги сказали ему, что порох и свинец отравляют рану, поэтому её для начала надо прижечь кипящим маслом семян чёрной бузины. Масла под рукой не было, опыта его применения – тоже. Подошёл старый французский солдат и спросил:

- Вы можете их вылечить?

- Я? Нет.

Тогда солдат достал нож и спокойно перерезал глотки всем троим.

- Ах ты, сволочь! – закричал Амбруаз.

Тот не обиделся:

- Если я буду в их положении, надеюсь, какой-нибудь добрый человек сделает со мной то же самое. Лучше так, чем мучиться.

Этих несчастных подстрелили солдаты из гарнизона Суз, которые сражались, пока не поняли, что перед ними десятитысячная армия. По обычаю того времени, нельзя было трогать противника, если он бросал оружие и выходил из боя с белой палкой в руке. Так итальянцы и поступили, сказав на прощание, что пойдут куда глаза глядят. Но ушли они не слишком далеко. Самые отчаянные закрылись в замке Авильяна, возвышавшемся над дорогой за 24 километра до желанного Турина.

1 ноября (11-го по григорианскому календарю) французский главнокомандующий Анн де Монморанси обнаружил это препятствие. Его можно было обойти, но Монморанси не желал оставлять замок, занятый противником, на единственном пути в тыл. Предложил сдаться. Из замка ответили, что они такие же хорошие слуги императора Карла V, как он – своего короля Франциска I. «40 испанских и итальянских негодяев решились этот замок защищать. Но, по правде сказать, укрепления сильные и подступиться можно только в одной точке», - писал Монморанси королю.


Анн де Монморанси (1492-1567), гран-мэтр королевского двора, с 1538 года коннетабль Франции

Даже в этой самой точке надо было пробить стену, для чего нужно втащить на соседнюю горку тяжёлую артиллерию. Испанцы были уверены, что это невозможно, потому что дорога наверх простреливалась из замка. Всё же ландскнехты сумели в полной темноте на тросах с блоками бесшумно затащить туда пару пушек. Затем доставили порох и ядра. Изготовившись к обстрелу, канониры сели покурить. Кто-то из них во тьме выбил трубку на мешок с порохом.

Сам виновник взлетел на воздух вместе с десятью солдатами. Вокруг орудий всё запылало, со стен замка аркебузиры метко били по солдатам, спасавшим от огня боеприпасы. Появилась масса пострадавших с огнестрельными ранениями, которыми тут же занялись опытные хирурги. При взрыве порох опалил руки и лица десяткам французов. Их поручили заботам Паре как специалиста по ожогам. Он умышленно обрабатывал одних луковой пастой, а других – бальзамами из аптечки. И так убедился в воспроизводимости эксперимента и познавательной силе сравнения.

Сделав дело, Паре пошёл смотреть, как старшие коллеги врачуют огнестрельные раны. Действовали они точно по руководству, которое составил в 1517 году личный хирург римского папы Джованни да Виго. В медных ковшиках на огне кипятили масло с патокой – считалось, масло выжигает заразу, а патока нейтрализует пороховой яд. Окунали в ковшики плотные тампоны из корпии, и аккуратно, щадя свои пальцы, заталкивали тампоны, с которых капало раскалённое масло, прямо в раны. Пациенты выли от боли, им в утешение давали вина. После извлечения пуль свежий ожог мазали, согласно книжке да Виго, яичным желтком с розовым маслом и скипидаром.

Всё это произвело на Паре тяжёлое впечатление. Что ж, раз так написано у самого авторитетного хирурга, надо набраться мужества и выполнять это недрожащей рукой. Назавтра штурм, будет ещё больше раненых, и на долю цирюльника достанется не один десяток.

Весь день 12 ноября и до обеда 13-го французские орудия ломали стену. Наконец, в готовую брешь устремились гасконцы, бретонцы и пикардийцы. Защитники понимали, что пощады не будет, и дорого продали свою жизнь, убив и поранив несколько сот человек пулями, дротиками, камнями и арбалетными болтами. Живыми попали в плен лишь капитан, прапорщик и два стрелка. Монморанси велел всех повесить на дымовой трубе, чтобы видно было издалека «в пример другим, кто из упрямства вздумает всерьёз оборонять столь маловажные пункты».


Взятие замка короля Пикроколя. Иллюстрация Мориса Санда к повести Франсуа Рабле о Гаргантюа (1534). Художник XIXвека в цветах одежды и флагах позволил себе аллюзию на войну Британии с Францией; остальные детали реконструированы довольно точно. У Рабле образ Пикроколя, желающего захватить весь мир – пародия на императора Карла V

Король Франциск I, рыцарь без страха и упрёка, герой турниров, похвалил Монморанси за такое мудрое решение. Но мы с вами обязаны мужеству этих людей. Они нанесли такое количество огнестрельных ранений, что у Паре закончилось масло семян чёрной бузины, и он пошёл на исторический эксперимент. С теми, на кого масла не хватило, цирюльник пропустил стадию прижигания и сделал то, что по руководству полагалось дальше: извлёк пули и намазал желтком со скипидаром. Всю ночь на 14-е он не мог спать спокойно: ему виделись отравленные пациенты, умирающие от яда. Утром, едва забрезжил рассвет, бросился он к своим раненым и был весьма удивлён: оставшиеся без прижигания спокойно спали. Никаких признаков воспаления у них не возникло. А вот обработанные кипящим маслом метались от боли, ожоги причиняли им страшные мучения. Выживаемость в этой контрольной группе была на порядок ниже!

С этого дня Паре поклялся подвергать любые мучительные процедуры проверке опытом. Что бы там ни писал да Виго. Или даже Гален с Гиппократом. Впрочем, их он и так не читал, потому что не знал ни латыни, ни греческого.

Когда пробились в Турин, король назначил де Монжана маршалом Франции и командующим оккупационной армией. Среди праздных воинов то и дело возникали ссоры, в основном из-за азартных игр. Дуэлянты дрались на шпагах, копьях и даже аркебузах. Поединки были, конечно, запрещены. Раненых участников де Монжан в наказание отдавал на опыты своему цирюльнику. Паре отработал извлечение пуль до совершенства, спроектировал массу новых инструментов и заказал их прекрасным итальянским мастерам.


Придуманные Амбруазом Паре инструменты для извлечения пуль из раны. Зажимы «клюв ворона» и «клюв журавля», названные автором по внешнему сходству, и натяжной винт (tirefond), которым вынимали пули, застрявшие в кости. Стержень с нарезкой (показан отдельно слева) ходит внутри прижатой к месту канюли (показана справа), ввинчивается в мягкую свинцовую пулю (показано в центре). Иллюстрация из первой книги Паре, изданной в 1545 году.

Через два года де Монжан умер от разлития желчи. Паре вернулся в Париж. Его сразу же пригласил на обед учёный доктор Жак Дюбуа, до войны основной заказчик Амбруаза. Этот медик был патологически скуп и пользовался услугами подмастерья потому, что Паре брал меньше всех. Послушав его рассказы и осмотрев инструменты, Дюбуа стал уговаривать Паре написать руководство по хирургии огнестрельных ранений.

- Я по-латыни не пишу.

- И незачем. Твои читатели - французские цирюльники.

- Я не учёный доктор!

- Да будет тебе шапочка, сами принесут. Теперь кто публикуется, тот и доктор.

Получив плату за участие в войне, Паре вступил в цех цирюльников. Теперь он мог жениться. Взял приданое, издал свою «Методу лечения ранений, причинённых аркебузами и прочим огнестрельным оружием». Сразу появились ученики. Когда же он отказался от прижигания даже при ампутации, применив перевязку сосудов, коллегия хирургов вручила ему докторскую шапочку.


Анатом и лингвист Жак Дюбуа (1478-1555), издававшийся под латинизированным именем Якобус Сильвиус. Друг Амбруаза Паре, первый профессор хирургии в Королевском коллеже, ныне Коллеж де Франс.

Положенная диссертация на латыни, за которую присуждена эта докторская степень, неизвестна. Свои 26 медицинских книг Паре написал по-французски. Правил текст и вычитывал опечатки только сам, никому не доверяя. Во всех сочинениях проводил три простых идеи:

1) что наблюдаем – пишем, чего не наблюдаем – не пишем;

2) чужой эксперимент воспроизведи, потом ругай или хвали;

3) никаких секретов: сделал – тут же публикуй, больным и раненым ждать нельзя.

Карьера Паре – одна из самых блестящих в истории науки: разбогател; прожил в хорошей физической форме 80 лет; лейб-медик при четырёх королях. Он стал образцом для молодых. Бедняк из постороннего сословия, начав с нуля, добился всего, чего может достичь врач – честным сравнением, работой над своими ошибками, публикацией результатов. Лучшие медики пошли тем же путём, и двигаются по нему до сих пор.


Скелет с обозначением костей, переломы которых разбираются в руководстве Амбруаза Паре по хирургии. Иллюстрация к изданию 1564 года

Источники и дополнительные материалы

- Амбруаз Паре. «Метода лечения ранений, причинённых аркебузами и прочим огнестрельным оружием…» (La Méthode de traicter les playes faictes par hacquebutes et aultres bastons à feu et de celles qui sont faictes par flèches, dardz et semblables, aussy des combustions spécialement faictes par la pouldre à canon, composée par Ambroyse Paré). 1545

- Амбруаз Паре. «Десять книг о хирургии» (Dix livres de la chirurgie, avec le magasin des instrumens nécessaires à icelle, par Ambroise Paré). 1564

- Амбруаз Паре. «Рассказы о вояжах». Перевод мемуаров Паре на английский язык, выполненный хирургом Стивеном Педжетом, 1897

- Claude Stephane Le Paulmier. Ambroise Paré: d'après de nouveaux documents découverts aux Archives nationales et des papiers de famille (документальный очерк о жизни Амбруаза Паре). 1884

- Francis Decrue de Stoutz. Anne, duc de Montmorency (биография коннетабля Монморанси, с описанием осады замка Авильяна). 1889

- Paul Dumaitre. «Voyage» en Piémont avec Ambroise Paré (доклад о первой военной кампании Паре, 1537-1539 гг., сделанный доктором Дюмэтром во Французском обществе Истории Медицины). 28 ноября 1987 года

- Святослав Горбунов. Победы и Парадоксы Амбруаза Паре (биографический очерк с подборкой ссылок). «Троицкий вариант», 20 октября 2015 года

- Iain Donaldson. Ambroise Pare ́’s accounts of new methods for treating gunshot wounds and burns (очерк об открытии методов лечения огнестрельных ранений на основе анализа сочинений Паре) «Journal of the Royal Society of Medicine»,Vol. 108 (11),1 ноября 2015 года

По материалам сайта MedPortal.ru

Цитатник

У врача есть три инструмента -  слово, растение, нож.

Ибн Сина

Коллеги и партнеры