Проект кафедры истории медицины Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
 

Анестезиология и реаниматология

Введение

Как известно, хирургическая операция в средние века была неким подобием пытки. Да и можно ли назвать операцией в современном понимании ту процедуру, кото­рая ждала несчастного больного?

В одной из старинных лондонских больниц до наших дней сохраняется колокол, в который звонили, чтобы заглушить крики несчастных оперируемых.

Врачи древней Ассирии из гуманных соображений надевали на шею больного петлю и затягивали ее до тех пор, пока их пациент не терял сознание. Когда опериру­емый приходил в себя от нестерпимой боли, петлю затя­гивали еще раз, затем еще и еще. 
На протяжении всей истории хирургии врачи пыта­лись применять различные снадобья, уменьшающие боль. Действие этих препаратов, в основном снотворных, часто заканчивалось смертью больного.

Помимо боли, которую испытывал пациент на опера­ционном столе, существовала еще одна проблема, не да­вавшая покоя хирургам,— это огромная смертность боль­ных после операции.

Эффективные методы устранения боли при хирургических вме­шательствах были предложены 150 лет назад. Их появление связано с успешным развитием естественных наук и в первую очередь химии. Уже к началу XIX века химики располагали достаточно убедительными данными, свидетельствовавшими о воз­можности эффективного обезболивания в хирургии.

У истоков открытия наркоза

Открытию в начале XIX в. эффективных методов хирургического обезболи­вания предшествовал многовековой период малорезультативных поисков средств и методов устранения мучительного чувства боли, возникающей при травмах, операциях и заболеваниях.

Есть основание предполагать, что усилия в этом направлении люди начали предпринимать в очень далеком прошлом. История медицины свидетельствует об использовании некоторых обезболивающих средств в Древнем Египте, Древ­ней Индии, Древнем Китае, странах Ближнего Востока за несколько тысячеле­тий до нашей эры. Более полны исторические материалы о способах болеутоле­ния в Древней Греции и Древнем Риме. Основу большинства применявшихся тогда обезболивающих средств составляли настои и отвары растений, среди которых важное место занимали мак, мандрагора, дурман, индийская конопля. Наиболее сильное обезболивающее действие оказывали те из них, в состав кото­рых входил опий. Очень давно известны дурманящее и обезболивающее свойства алкогольных напитков и гашиша. В связи с тем, что некоторые компо­ненты изготавливаемых в то время болеутоляющих средств обладали довольно высокой токсичностью и дозировались произвольно, прием их был небезопас­ным. К тому же изготавливали такого рода лекарства и предлагали больным нередко люди, совершенно не сведущие в медицине. Однако при сильной боли многие были вынуждены прибегать к этим средствам.

С приходом в страны Европы христианской религии на пути использования обезболивающих средств, применявшихся в античные времена в Греции и Риме, а также изыскания новых методов болеутоления возникли существенные пре­пятствия. Они особенно проявились в период Средневековья. Христианская цер­ковь, объявив беспощадную борьбу с язычеством, проявляла нетерпимость ко всему, что в какой-то степени было с ним связано. Это относилось и к медицине. В частности, в отношении обезболивания католическая церковь отвергала саму идею устранения боли как противобожескую, выдавая боль за кару, ниспослан­ную Богом для искупления грехов.

Однако некоторые медики Средневековья вопреки противодействию церкви продолжали использовать опыт, накопленный в области обезболивания в античный период. Наиболее последовательно руко­водствовались таким подходом медицинские школы в Салерно и Болонье. Пред­ставители этих школ в XI — XIII вв. применяли с целью обезболивания слож­ные средства, включающие опий, белену, цикуту, семена латука, сок смоковницы и некоторые другие компоненты.

В Средние века некоторые хирурги, чтобы уменьшить боль во время опера­ции, прибегали к таким физическим методам воздействия, как охлаждение тка­ней, кратковременное сдавление сонных артерий, сдавление сосудисто-нервного пучка при операциях на конечностях.

В эпоху Возрождения интерес к медицине античного периода, в частности к обезболиванию, значительно возрос, что выразилось в стремлении изучать и использовать на практике наследие в этой области древнегреческих и римских медиков. Однако опыт показал, что болеутоляющие средства, приготовленные по древним рецептам, малоприемлемы: в умеренных дозах они не позволяли достигнуть необходимого обезболивающего эффекта, а увеличение доз нередко приводило к опасным побочным явлениям. При таких обстоятельствах хирургам приходилось осуществлять операции в основном при сохраненной болевой чувст­вительности. Большие хирургические вмешательства оставались для больных тяжелым испытанием, которое далеко не все выдерживали. В этих условиях единственную возможность уменьшения страдания больных на операционном столе хирурги видели в овладении такой оперативной техникой, при которой длительность вмешательства сокращалась бы до нескольких минут. Такое по­ложение сохранялось вплоть до XIX в.

Реальные предпосылки для разработки эффективных методов обезболива­ния начали складываться в конце XVIII в. Определяющее значение имело интен­сивное развитие естественных наук, особенно химии и физики. Среди много­численных открытий того периода было получение в чистом виде кислорода (Пристли и Шееле, 1771) и закиси азота. (Пристли, 1772).

Джозеф Пристли, шведский химик, открывший за­кись азота, конечно, не подозревал, что оказал тем са­мым великую услугу медицине. Но кто знает, сколько времени пришлось бы чудесному газу Пристли оставать­ся без применения, если бы Хемфри Деви (английский химик и физик) не испробовал его действие на себе.

А действие было самое невероятное. Газ, открытый Пристли, опьянял, веселил и заставлял хохотать. На публичной демонстрации Деви, сам смеявшийся до слез, видел, как чопорные англичане, не на шутку развеселив­шись, прыгали через стулья, словно школьники... Деви, которому были известны «огненный воздух» (кислород) и «мертвый воздух» (углекислый газ), назвал его тогда просто «веселящим газом».
Открытие «веселящего газа» явилось началом реши­тельного наступления на боль и страдания при опера­циях.

В 1800 г. Деви опуб­ликовал результаты обстоятельного изучения физико-химических и некоторых других, свойств закиси азота. В 1818 г, Фарадей сообщил аналогичные данные в отношении диэтилового эфира. Оба исследователя обнаружили своеобразное дурманящее и подавляющее чувствительность действие закиси азота и паров эфира.

Деви и Фарадей в своих трудах, представляющих результаты изучения соответственно закиси азота и диэтилового эфира, указывали, на возможность использования их с целью обезболивания при операциях.­

Еще более категоричные выводы в этом отношении сделал в 1824 г. Хикман, который обстоятельно изучил наркотический эффект закиси азота, диэтилового эфира и углекислого газа. В.1828 г. он писал: «Уничтожение чувствительности возможно через  методическое  вдыхание известных газов и, таким образом, самые чувствительные  и самые опасные операции могут быть выполнены без­болезненно» (цит. по: Жоров И.С. 1963). К сожалению, Парижская академия наук, куда Хикман обратился с предложением по этому поводу, не проявила интереса к результатам его исследований.

Безучастность крупных хирургов того времени к открывающейся возмож­ности использования, очевидных  достижений науки с целью разработки эффек­тивных методой обезболивания можно объяснить лишь устоявшимся в течение столетий- представлением о  невозможности устранения болевых ощущений при операциях. Это косвенно подтверждается и, тем, что открытие наркоза как метода хирургического обезболивания, связано с именами исследователей, не принадлежащих к крупным хирургическим школам.

Первую операцию под эфирным наркозом выполнил в 1842 г. американский хирург Лонг. Затем он в течение нескольких лет накапливал наблюдения, не сообщая о  них медицинской общественности.

В 1844т. независимо от Лонга,  американский зубной врач Уэлс использовал с целью обезболивания вдыхание закиси азота.  11 де­кабря 1844 года он впервые в мире произвел операцию удаления зуба с применением обезболивания закисью азота.
То был один из самых счастливых дней в его жизни. Он понял, что нашел наконец вещество обезболивания, которое тщетно искали все народы земли в течение мно­гих столетий. Еще 15 безболезненных операций удале­ния зуба окончательно укрепили в нем эту уверенность. С нетерпением ждал молодой Уэлс предстоящего экза­мена — публичного доказательства своего открытия.

Однако демонстрация  не удалась. Как только нож хирурга коснулся тела пациента, тот закричал от боли. Страдальческий крик больного, возбужденные реплики  зрителей, неодобрительные возгласы экзаменующих хирургов — все это ввергло Уэлса в тяжелое состояние. В минуту отчаяния он покончил с собой, так и не узнав, что опыт не удался   всего лишь   из-за   несовершенства техники наркоза.

Открытие эфирного наркоза. Ингаляционная анестезия

Через 2 года после неудачи, постигшей Уэлса, его  ученик зубной врач Мортон при участии химика Джексона применил е целью обезболивания пары диэтилового эфира. Вскоре был достигнут желаемый результат.

 В той же хирурги­ческой клинике Бостона, где не получило признания открытие Уэлса  16 октября 1846 г. был успешно продемонстрирован эфирный наркоз. Эта дата и стала исходной в истории общей анестезии.

Оперировал больного в бостонской хирургической клинике профессор Джон Уоррен, а усыпил пациента по собственному методу студент-медик Вильям Мортон.

Когда больного положили на операционный стол, Вильям Мортон накрыл ему лицо полотенцем, сложенным в несколько слоев, и стал кропить жидкостью из  принесенной с собой бутылки. Больной вздрогнул, принялся что-то бормотать, но вскоре успокоился и погрузился в глубокий сон.

Джон Уоррен приступил к операции. Сделан первый разрез. Больной лежит спокойно. Сделан второй, а за ним и третий. Пациент все так же крепко спит. Операция была достаточно сложной — у больного удаляли опухоль шеи. Через несколько минут после ее окончания пациент пришел в себя.

Говорят, именно в этот момент Джон Уоррен произнес свою историческую фразу: «Джентльмены, это не об­ман!».

Впоследствии сам Мортон так рассказывал историю своего открытия: «Я приобрел эфир фирмы Барнетта, взял бутылку с трубкой, заперся в комнате, уселся в операционное кресло и начал вдыхать пары. Эфир ока­зался настолько крепким, что я чуть было не задохнул­ся, однако желаемый эффект не наступил. Тогда я намо­чил носовой платок и поднес его к носу. Я взглянул на часы и вскоре потерял сознание. Очнувшись, я почув­ствовал себя словно в сказочном  мире.  Все части тела будто онемели. Я отрекся бы от мира, если бы кто при­шел в эту минуту и разбудил меня.

Это интересно

У анестезиологии, особенно во времена ее развития было немало противников. Например, духовенство особенно яростно выступало против обезболивания при родах. По библейской легенде, изгоняя Еву из рая, Бог повелел ей в муках рожать детей. Когда акушер Дж. Симпсон в 1848 году с успехом применил наркоз для обезболивания родов у английской королевы Виктории, это вызвало сенсацию и еще больше усилило нападки церковников. Даже знаменитый французский физиолог Ф. Мажанди, учитель Клода Бернара, считал наркоз «безнравственным и отнимающим у больных самосознание, свободную волю и тем самым подчиняющим больного произволу врачей». В споре с духовенством Симпсон нашел остроумный выход: он заявил, что сама идея наркоза принадлежит Богу. Ведь согласно тому же библейскому преданию Бог усыпил Адама, чтобы вырезать у него ребро, из которого он сотворил Еву. Аргументы ученого несколько усмирили пыл фанатиков.

 В следующий мо­мент я верил, что, видимо, умру в этом состоянии, а мир встретит известие об этой моей глупости лишь с ирони­ческим сочувствием. Наконец, я почувствовал легкое щекотание в фаланге третьего пальца, после чего попы­тался дотронуться до него большим пальцем, но не смог. При второй попытке мне удалось это сделать, но палец казался совершенно онемевшим. Мало-помалу я смог поднять руку и ущипнуть себя за ногу, причем убедился, что почти не чувствую этого. Попытавшись подняться со стула, я вновь упал на него. Лишь постепенно я обрел контроль над частями тела, а с ним и полное сознание. Я тотчас же взглянул на часы и обнаружил, что в тече­ние семи-восьми минут был лишен восприимчивости. После этого я бросился в свой рабочий кабинет с кри­ком: Я нашел! Я нашел!».

Открытие наркоза, который оказался очень эффективным методом хирурги­ческого обезболивания, вызвало широкий интерес хирургов во всем мире. Очень быстро исчезло скептическое отношение к возможности безболезненного выполнения оперативных вмешательств. Вскоре наркоз получил всеобщее: признание и был оценен по достоинству.

В нашей стране первую операцию под эфирным наркозом произвел 7 фев­раля 1847 г. профессор Московского университета Ф. И. Иноземцев. Через не­делю после этого столь  же успешно метод был использован Н.И. Пироговым в Петербурге. Затем наркоз стали применять ряд других крупных отечественных хирургов.

Большую работу по изучению и пропаганде в нашей стране провели созданные вскоре после его открытия наркозные комитеты. Наиболее пред­ставительным и влиятельным среди них был московский, который возглавлял проф. А. М. Филамофитский. Результатом обобщения первого опыта применения эфирного наркоза в клинике и в эксперименте явились две монографии опуб­ликованные в 1847 г. Автором одной из них («Практические и физиологические исследования по этиризации») был Н. И. Пирогов. Книга вышла на француз­ском языке в расчете не только на отечественных, но и западноевропейских читателей.  Вторая монография («Об употреблении в оперативной медицине паров серного эфира») была написана Н. В. Маклаковым.           

Восприняв эфирный наркоз как великое открытие в медицине, ведущие русские хирурги не только предпринимали все возможное для широкого его использования в практике, но и стремились проникнуть в сущность этого казавшегося загадочным состояния, выяснить возможное  неблагоприятное влияние паров эфира на организм.

Самый большой вклад в изучение эфирного наркоза на этапе его освоения и в дальнейшем при введении в практику хлороформного наркоза внес Н. И. Пи­рогов. В связи с этим В. Робинсон, автор одной из наиболее содержательных книг по истории хирургического обезболивания  в 1945 г.  писал «Многие пионеры обезболивания были посредственными.  В результате случайных обстоя­тельств они приложили руку к этому  открытию. Их ссоры и мелкая зависть оставили неприятный след в науке. Но имеются фигуры и более крупного масштаба, которые участвовали в этом открытии и среди них наиболее крупным человеком и исследователем следует считать прежде всего Н. И.Пирогова».

О том, насколько целенаправленно и плодотворно работал  Н. И. Пирогов в рассматриваемой области, свидетельствует тот факт, что уже через год после открытия наркоза,  он помимо  упомянутой монографии, опубликовал: статьи «Наблюдение над действием эфирных паров  как болеутоляющего средства в хирургических операциях»  и «Практические и физиологические наблюдения над действием паров эфира на животный организм». Кроме того в «Отчете о путешествии на Кавказ», написанном также в 1847 г. имеется большой и интересный раздел «Анестезирование на поле боя и в  госпиталях.

 После первого применения у больных H. И. Пирогов давал  эфирному наркозу следующую оценку: «Эфирный пар есть действительно великое средство, которое в известном отношении может дать совершенно новое направление разви­тию всей хирургии». Давая такую характеристику методу, он одним из первых привлек внимание хирургов к остальным осложнениям, которые могут возник­нуть при наркотизации. Н. И. Пирогов предпринял специальное исследование с целью поиска более эффективного и безопасного метода наркоза. В частности, он испытал действие паров эфира при введении их непосредственно в трахею, кровь, желудочно-кишечный тракт. Предложенный им метод прямокишечного наркоза эфиром в последующие годы получил широкое признание, и многие хирурги успешно использовали его в практике.

В 1847 г. Симпсон в качестве наркотического средства успешно апробиро­вал хлороформ. Интерес хирургов к последнему быстро возрастал, и хлороформ на многие годы стал основным анестетиком, оттеснив диэтиловый эфир на вто­рое место.

В изучение эфирного и хлороформного наркоза, внедрение этих средств в широкую практику в первые десятилетия после их освоения, помимо Н. И. Пирогова, значительный вклад внесли многие хирурги нашей страны. Особенно активной была деятельность в этой области А. М. Филамофитского, Ф. И. Ино­земцева, А. И. Поля, Т. Л. Ванцетти, В. А. Караваева.

Из зарубежных врачей для изучения, совершенствования и пропаганды методов наркотизации во второй половине XIX в. много сделал Д. Сноу. Он был первым, кто после открытия наркоза всю свою деятельность посвятил хирурги­ческому обезболиванию. Он последовательно отстаивал необходимость специа­лизации этого вида медицинской помощи. Его труды способствовали дальней­шему совершенствованию анестезиологического обеспечения операций.

После открытия наркотических свойств диэтилового эфира и хлороформа начался активный поиск других средств, оказывающих обезболивающее дейст­вие. В 1863 г. внимание хирургов снова было привлечено к закиси азота. Колтон, опыты которого в свое время подали Уэлсу мысль о применении закиси азота для обезболивания, организовал в Лондоне ассоциацию дантистов, которые применяли этот газ в зубоврачебной практике.

 Однако даже в этой области закись азота использовали сравнительно редко. Широкое внедрение ее в хи­рургическую практику началось в 1868 г., когда Эндрю предложил вдыхать за­кись азота в смеси с кислородом. В нашей стране первым стал систематически применять и изучать закись азота С. К. Кликович, результатом работы которого с этим анестетиком явилась в 1881 г. его диссертация.

В 1895 г. в хирургическую практику вошел хлорэтиловый наркоз. Некото­рые хирурги использовали хлорэтил в смеси с хлороформом, эфиром или одно­временно с обоими анестетиками.

XIX, XX в.в. – дальнейшие развитие анестезиологии. Новые методы, новые средства обезболивания

Последние десятилетия XIX в. ознаменовались появлением принципиально новых средств и методов хирургического обезболивания. Первым шагом в этом направлении было открытие В. К. Анрепом в 1879 г. и Коллером в 1884 г. местно-анестетического действия кокаина.

Карл Коллер (Carl Koller), офтальмолог использовал кокаин для анестезии глаза орошением перед хирургическим вмешательством.

Это интересно

Кокаин был очень эффективным, но токсичным анестезирующим средством. Вся опасность заключалась в том, что одна и та же доза кокаина для одного больного могла быть безвредной, а для другого смертельной. Хирурги стали бояться кокаина. Один из них иронически заметил, что при местной анестезии кокаином самочувствие оперируемого обратно пропорционально самочувствию хирурга: при большой дозе введенного кокаина больному не больно, а хирург нервничает; при малой дозе хирург спокоен, но больной кричит от боли.

На основе его применения были разработаны методы терминальной и инфильтрационной местной анестезии. Существенным препятствием для широкого внедрения в практику местного обезболивания в то время была высокая токсичность кокаина.

В 1898 г. Вир, введя раствор кокаина в субарахноидальное пространство, впервые осуществил один из вариантов регионарной анестезии, за которым впо­следствии закрепилось название спинномозговой анестезии. Из русских хирур­гов о своем опыте применения спинномозговой анестезии первым сообщил Я. Б. Зельдович в 1900 г.

Появление эффективных методов обезболивания наряду с реализацией на практике учения об антисептике и асептике, как и предполагал Н. И. Пирогов, открыло перед хирургами широкие возможности. Во второй половине XIX в. хирургия достигла более значительных успехов, чем за многие предшествовавшие столетия. В процессе развития хирургии, по мере освоения более сложных операций требования к анестезиологическому обеспечению их возрастали.

В 1902 г. профессор Военно-медицинской академии Н. П. Кравков пред­ложил проводить наркотизацию с помощью гедонала, который является неинга­ляционным средством. Впервые это средство было апробировано в хирургиче­ской клинике академии, которой руководил проф. С. П. Федоров. Сначала гедонал, введенный парентерально, дополняли ингаляцией хлороформа (1903), а затем (1909) стали использовать его у нас без комбинации с другими нарко­тическими средствами. Этот принципиально новый метод наркоза оказался весь­ма эффективным. С ним связан первый этап на пути внедрения в практику не­ингаляционного наркоза. В 1926 г. на смену гедоналу пришел авертин. В 1927 г. была предпринята попытка использования для внутривенного наркоза перноктона — первого наркотического средства барбитурового ряда.

Наиболее значительный успех в развитии неингаляционной общей анесте­зии связан с появлением производных барбитуровой кислоты — натрия эвипана (1932) и тиопентал-натрия (1934). Эти два барбитурата в 30—40-х годах по­лучили высокую оценку и в течение многих лет были основными неингаляцион­ными общими анестетиками. В нашей стране в изучение и внедрение в практику барбитурового наркоза большой вклад внес И. С. Жоров.

В рассматриваемый период не прекращались и поиски новых ингаляцион­ных анестетиков. В 1922 г. в клинических условиях были апробированы этилен и ацетилен. В результате была признана возможность использования их в практике. В 1934 г. на смену им пришел близкий по химической структуре циклопропан, который имел значительные преимущества по сравнению с этиле­ном и ацитиленом. В том же году впервые в клинических условиях был применен трихлорэтилен. Важным вкладом в развитие анестезиологии того периода яви­лось предложение Уотерса о включении поглотителя углекислоты в дыхательный контур аппаратов ингаляционного наркоза.

Таким образом, первые десятилетия XX в. ознаменовались значительным расширением арсенала средств для общей анестезии и дальнейшим совершенствованием методики ее проведения.

Несмотря на это, наркоз оставался далеко не безопасным, особенно при часто практиковавшемся тогда проведении его средним медицинским персоналом, не имеющим специальной подготовки. Боязнь осложнений при наркотизации больных побуждала многих хирургов более широко применять местное обезболивание.

После того как был синтези­рован новокаин (1905), который в несколько раз менее токсичен, чем кокаин, возможность успешного использования инфильтрационного и проводникового обезболивания существенно возросла. Быстро накапливавшийся опыт показал, что под местным обезболиванием можно выполнять не только небольшие, но и средние по объему и сложности операции, включая почти все вмешательства на органах брюшной полости.

В рассматриваемый период среди отечественных хирургов сторонников широкого применения местного обезболивания становилось все больше. Метод стали систематически описывать в хирургических журналах, появились по­священные ему монографии. Автором первой отечественной монографии по­местному обезболиванию был А. Ф. Бердяев (1912). Вторая книга, изданная в 1926 г. под названием «Местное обезболивание в хирургии», представляла собой содержательное для того времени практическое руководство. Авторами его были В. А. Шаак и Л. А. Андреев.

Основным методом местной анестезии в нашей стране стало инфильтрационное обезболивание, являющееся наиболее простым и доступным. Распро­странению этого метода во многом способствовал А. В. Вишневский, разрабо­тавший оригинальную технику инфильтрационного обезболивания, которая основана на введении большого количества 0,25% раствора новокаина, создании в соответствующие замкнутых фасциальных пространствах тугого ин­фильтрата и обеспечении таким путем широкого контакта анестетика с сосуди­сто-нервными путями в области операции.

Это интересно

В 1905 году был синтезирован новокаин - вещество, о котором давно мечтали хирурги. Оно обладало минимальной (в 7—10 раз меньшей по сравнению с кокаином) токсичностью и хорошими анестезирую¬щими свойствами в малых концентрациях, легко растворялось в воде, не раздражало ткани и не оказывало отрицательного воздействия на процессы заживления ран. Благодаря новокаину местная анестезия получила признание во всем мире, что оказало благотворное влияние на развитие хирургии.

Помимо инфильтрационного обезболивания, повысился интерес к провод­никовой и спинальной анестезии. В ряде клиник нашей страны и за рубежом эти методы получили высокую, оценку. В разработке и пропаганде проводнико­вой анестезии большая заслуга принадлежит известному отечественному хирур­гу В. Ф. Войно-Ясенецкому, который изучал метод в течение многих лет и основ­ные результаты своей работы представил в 1915 г. в докторской диссертации.

Последовательно расширялись показания и к применению спинномозговой
анестезии. Из советских хирургов, придававших большое значение этому мето­ду,  следует выделить  С. С. Юдина. Его монография (1925), основанная на большом собственном опыте, способствовала более широкому использованию спинномозговой, анестезии в нашей стране.

В 20—30- х годах отчетливо проявилось различие в подходе к анестезио­логическому обеспечению операций, советских и большинства зарубежных хирургов. В то время как у нас местное инфильтрационное обезболивание стало преобладающим методом, хирурги Западной Европы и США при операциях среднего и большого объема отдавали предпочтение общей анестезии, для проведения  которой  привлекался специально подготовленный медицинский
персонал. Эти особенности в подходе к выбору анестезии сохранялись и во время
второй мировой войны.

 

Развитие анестезиологии после второй мировой войны

После войны проблема анестезиологического обеспечения операций стала приобретать особую важность и остроту. Без решения этой проблемы развитие хирургии, особенно новых сложных ее разделов, оказалось невозможным.

К  тому, времени, стало очевидным, что практикуемый подход, предусматриваю­щий только, устранение  боли, не обеспечивает должной безопасности многих хирургических вмешательств.

Практический опыт, связанный с освоением ряда сложных операций на жизненно важных органах, свидетельствовал о необходимости специальных мер профилактики опасных функциональных расстройств. Прежде всего это относилось к системам дыхания и кровообращения.

Следо­вательно, прогресс хирургии требовал принципиально нового подхода к обеспе­чению безопасности операций. Это явилось главной предпосылкой для формиро­вания анестезиологии как особой отрасли клинической медицины.

Процесс становления анестезиологии был непростым.

На первом этапе она наиболее интенсивно, развивалась в Великобритании и США, поскольку там специализация врачей и среднего медицинского персонала в области хирургического обезболивания началась еще в предвоенный период. В остальных стра­нах, в том числе и  нашей, подготовка кадров и организационно-штатное оформление анестезиологии развернулись в первые послевоенные десятилетия.

Одна из главных задач, которую тогда пришлось решать в связи с анестезиологическим обеспечением ряда осваивавшихся сложных операций, в частно­сти торакальных и, нейрохирургических,  сводилась к проведению во время них искусственной вентиляции легких  (ИВЛ).  С этой целью усилия были сосредо­точены  на  совершенствовании эндотахиального  метода   общей   анестезии.

Успешному решению задачи во многом способствовало  использование открытой Гифитсом и Джонсоном в 1942 году возможности с помощью кураре достигать  миорелаксации с выключением спонтанного дыхания.

В нашей стране эндотрахеальный метод начали применять в 1946 году. В 1948 г. Вышла первая отечественная монография, посвященная этому методу – «Интратрахеальный наркоз в грудной хирургии».  Авторы её, М. С. Гри­горьев и М. Н. Анчков, обобщили двухлетний опыт применения метода в клинике Военно-медицинской  академии им. С. М. Кирова,  которой  руководил П.А.Куприянов.  В 1953 г. была издана книга Е. Н. Мешалкина «Техника интратрахеального наркоза».

 Пионерами применения миорелаксантов на фоне эндотрахеального наркоза в нашей стране были также М. С. Григорьев и М. Н. Анич­ков. Ими написана первая отечественная монография о миорелаксантах «Кура­ре и курареподобные препараты в хирургии», изданная в 1957 г.

В 50-х годах для большинства хирургов нашей страны стало очевидным, что безопасность осуществления больших операций во многом зависит от ане­стезиологического их обеспечения. Это явилось очень важным фактором, сти­мулировавшим становление и развитие отечественной анестезиологии. Врачи, привлекавшиеся в то время к проведению общей анестезии, становились спе­циалистами в этой области.

В нашей стране, как и в Западной Европе и США, возник вопрос об официальном признаний анестезиологии в качестве клиниче­ской дисциплины, а анестезиолога — специалистом особого профиля.

В Советском Союзе этот вопрос впервые был обстоятельно обсужден в 1952 г. на V пленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов. С. С. Гирголав, председательствовавший на заключительном заседании плену­ма, выразил мнение большинства его участников: «Мы присутствуем при рож­дении новой науки, и пора признать, что существует еще одна отрасль, которая родилась из хирургии».

Значительная зависимость дальнейшего развития хирургии от достижений анестезиологии и профессионального уровня анестезиологов побуждала многих крупных хирургов к активному участию в подготовке специалистов и научно-исследовательской работе.

 Много в этом отношении сделали П. А. Куприянов, А. Н. Бакулев, И. С. Жоров, Е, Н, Мешалкин, Б, В, Петровский и некоторые другие хирурги. В 1956—1957 гг. в клиниках, руководимых П. А. Куприяновым и А. Н. Бакулевым, была начата подготовка анестезиологов. В 1958 г. по ини­циативе П. А. Куприянова в Военно-медицинской  академии им. С. М. Кирова была создана кафедра анестезиологии. Несколько позже аналогичные кафедры были организованы в ряде институтов усовершенствования врачей.

На кафедрах и в научно-исследовательских лабораториях анестезиологии ведущих научно-исследовательских институтов хирургии развернулась исследо­вательская работа. При научных хирургических обществах Москвы, Ленин­града, Киева и других крупных городов были учреждены анестезиологические секции, которые в дальнейшем превратились в самостоятельные научные об­щества.

Процесс формирования и становления анестезиологии в виде самостоя­тельной отрасли медицины в 50—60-х годах сопровождался созданием нацио­нальных научных обществ анестезиологии и организацией Международной федерации их, которые развернули активную Деятельность. Она проявилась, в частности, в проведении конгрессов, симпозиумов, научных конференций, в организации международных курсов подготовки и усовершенствования ане­стезиологов. Наряду с этим значительно расширилось издание посвященных анестезиологии руководств, монографий и журналов.

В нашей стране в тот период были изданы книги Е. Н. Мешалкина и В. П. Смольникова «Современный ингаляционный наркоз» (1959), В. М. Вино­градова и П. К. Дьяченко — «Основы клинической анестезиологии» (1961) и «Частная анестезиология», (1962), Й. С. Жорова—«Общее обезболиваниё» (1963), Е. А. Дамир и Г. В. Гуляева — «Основы практической анестезиологии» (1967). В 1961 г. журнал «Экспериментальная хирургия» был преобразован в журнал «Экспериментальная хирургия и анестезиология». В июне 1966 г. в Москве состоялась Всесоюзная учредительная конференция анестезиологов, которая приняла решение об организации Всесоюзного научного общества ане­стезиологов-реаниматологов.

Быстрому прогрессу анестезиологии на раннем этапе ее развития, помимо возрастающих запросов к ней хирургии, способствовали достижения теоретической медицины. Прежде всего, это относится к физиологии, патологической физиологии, фармакологии и биохимии.

Накопленные в этих областях знания оказались очень важными при решении практических задач по обеспечению безопасности больших хирургических вмешательств. Это позволило за короткий период значительно обогатить содержание клинической анестезиологии и спо­собствовало более широкому признанию ее важного значения.

Положительное влияние на развитие анестезиологии оказали разработка и производство новых технических средств — аппаратов ингаляционного наркоза и ИВЛ, контрольно-диагностических и лабораторных приборов.

Современная анестезиология складывалась в условиях последовательного углубления представлений о сущности и механизме формирования реакций организма на чрезвычайные воздействия и прежде всего на тяжелую травму. Результаты изучения характера рефлекторного и гуморального ответов на по­вреждение в свою очередь способствовали поиску более эффективных средств профилактики неблагоприятных проявлений этой реакции, создавали предпо­сылки для успешного развития теории общей анестезии в целом.

Благодаря исследованиям Н. Лабори и П. Г. Югенара (1966) наряду с наркозом и миорелаксацией важным компонентом анестезиологического обеспечения боль­ших операций стала нейровегетативная блокада. Предложенная с этой целью нейролитическая смесь состояла в основном из препаратов фенотиазинового ряда.

Существенное значение в новом направлении совершенствования общей анестезии приобрели ганглиоблокаторы, введенные в практику в 50-х годах. Их рациональное использование позволяло не только значительно усиливать тормо­жение реализуемого вегетативной нервной системой ответа на операционную травму, но и обеспечить при необходимости искусственную гипотонию.
К рассматриваемому Периоду относятся также разработка и введение в практику искусственной гипотермии (1951 —1955).

Фактически искусственная гипотермия стала еще одним сложным компонентом анестезиологического обес­печения. Ее использование предусматривалось для профилактики гипоксических повреждений центральной нервной системы (ЦНС) в основном при слож­ных Хирургических вмешательствах на открытом сердце. В процессе изучения и освоения метода был выяснен общеанестетический эффект гипотермии в зави­симости от глубины охлаждения мозга и определена оптимальная анестезио­логическая тактика, исключающая реакцию организма на холод.

Расширению возможностей в области анестезиологического обеспечения операций во многом способствовал быстрый рост арсенала фармакологических средств, предназначенных для общей анестезии. В частности, новыми для того времени средствами были фторотан (1956), виадрил (1955), препараты для нейролептаналгезии (1959), метоксифлуран (1959), натрия оксибутират (1960), пропанидид (1964), кетамин (1965).

По мере увеличения числа анестезиологов и превращения анестезиологи­ческого обеспечения операций в специализированный вид медицинской помощи эффективность и безопасность общей анестезии последовательно возрастали, чему способствовали расширявшийся выбор фармакологических средств и со­вершенствование технического обеспечения.

Результатом явилось быстрое расширение показаний к общей анестезии. В нашей стране этот процесс про­ходил особенно интенсивно, поскольку к началу его под местным обезболива­нием производили около 90% операций за сравнительно непродолжительный период общая и местная анестезия достигли соотношения 1:1.

В 70-х годах рост процента общей анестезии замедлился. Одновременно повысился интерес к регионарной анестезии. В основном внимание привлекла эпидуральная и провод­никовая анестезия. Известные достоинства этих методов и овладение ими в со­вершенстве создали предпосылки для более широкого внедрения их в практику.

Имело значение также появление новых, более эффективных местных анесте­тиков (ксикаин, тримекаин, бупивакаин и др.).

В развитии анестезиологии, особенно в 60-х годах, проявилась еще одна важная тенденция. Она выразилась в сближении с реаниматологией. В тот период, характеризовавшийся становлением клинической реаниматологии, вы­яснилось, что к решению ее практических и научных задач из врачей всех про­филей наиболее подготовлены анестезиологи. Это обусловило привлечение их к интенсивной терапии сначала больных после операции, а затем и других кате­горий больных и пострадавших. Такое положение следует признать вполне закономерным. Оно объясняется тем, что анестезиология и реаниматология имеют много общего в теоретических основах, в содержании, а также в сред­ствах и методах воздействия на организм больного.

Таким образом, анестезиология прошла сложный путь развития. Первой чрезвычайно важной вехой на этом пути было открытие наркоза. Однако наиболее плодотворными в совершенствовании анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств были последние десятилетия, ознаменовавшиеся формированием и интенсивным развитием анестезиологии как самостоятельной отрасли клинической медицины.

 

Становление и развитие реаниматологии

Прогресс анестезиологии во многом способствовал становле­нию и развитию клинической реаниматологии.

Латинское слово reanimatio в переводе означает одушевление, а по существу — оживление. Соответственно реаниматология — наука об оживле­нии организма. В виде клинической дисциплины она сложилась лишь около 40 лет назад, хотя экспериментальные исследования начались значительно раньше.

Идея возвращения к жизни вне­запно умирающих появилась в очень далеком прошлом. Она нашла отражение в древнегреческой мифологии и в священном писании. Из истории медицины известны многие факты, свиде­тельствующие о попытках осуществления практических мер по оживлению в очень далеком прошлом. Так, есть описание, как знаменитый врач античного периода Асклепидас использовал при асфиксии операцию типа современной трахеотомии.

Достоверно известно, что Андрей Везалий (1514—1564) в эксперименте впер­вые доказал возможность восстановления деятельности остановив­шегося сердца искусственной вентиляцией легких.

Виллиам Гарвей (1578—1637) в опытах на животных пытался с помощью манипуляций рукой непосредственно на сердце восстановить его работу. Однако в то время медицинские знания были еще не­достаточны, чтобы добиться реальных результатов.

В XVIII в. в связи с успешным развитием естественных наук стало возможным изучение сущности процессов умирания орга­низма и восстановления жизни. К этому периоду относится начало целенаправленных экспериментальных исследований XIX и XX столетий, посвященных разработке теоретических основ клинической реаниматологии.

Первая книга об оживлении организма была написана в 1805 г. профессором общей патологии, физиологии и анатомии Московского университета Е. О. Мухиным под названием «Рас­суждения о средствах и способах оживления утопших, удавлен­ных и задохнувшихся». В ней содержится немало важных реко­мендаций по методике оживления. В частности, о вдувании возду­ха с помощью меха в дыхательные пути через трубку, вставлен­ную в нос или рот, ритмичное надавливание под нижние ребра с целью «попеременного расширения и сужения груди». Прием содержит определенный элемент массажа сердца. Е. О. Мухин ввел в лексикон своеобразный, очень выразительный, термин «мнимоумершие», вполне соответствующий современному понятию «клиническая смерть».

Дальнейшие изыскания привели к разработке метода прямого массажа сердца. Его эффективность в эксперименте впервые показал Шифф в 1874 г. В клинических условиях метод первыми успешно использовали Нихаус и Тюфье в 1899 г.

Многих ученых интересовало, можно ли оживить сердце че­ловека через значительный период после наступившей асистолии. И вот профессор Томского университета А. А. Кулябко в 1902 г. восстановил деятельность сердца человека через 19 ч после смерти. Таким образом, на этот вопрос был дан убедительный положи­тельный ответ.

В первой половине XX в. исследования по проблеме оживления организма проводились преимущественно в эксперименте. Но в методическом смысле они были значительно совершеннее, чем в предшествовавший период. В 1937 г. при Академии медицинских наук была учреждена научно-исследовательская лаборатория по изучению терминальных состояний. Ее возглавил профессор В. А. Неговский. В основном она проводила экспериментальные исследования, но результаты их со временем приобретали все большее клиническое значение.

Современные простейшие методы сердечно-легочной реани­мации появились около 30 лет назад в результате исследований, проведенных рядом ученых. Наряду с ранее предложенной искусственной вентиляцией легких, в частности изо рта в рот большое значение имел предложенный в 1960 г. Ковенхофеном и соавто­рами метод закрытого массажа сердца.

В 1966 г. в США на Кон­ференции по сердечно-легочной реанимации метод сочетанного применения искусственной вентиляции легких изо рта в рот и закрытого массажа сердца был признан наиболее рациональным при оказании первой помощи больным в терминальном состоянии.

Успешное и широкое использование всего комплекса реанима­ционных мер при выведении больных из терминальных состояний стало возможным лишь после того, как были хорошо апробиро­ваны методы искусственной вентиляции легких и восстановления сердечной деятельности.

Это происходило в 50—60 гг. в клиниках торакальной хирургии, причем в освоении методов искусственного поддержания дыхания и коррекции опасных нарушений крово­обращения главная роль принадлежала анестезиологам. Именно с их деятельностью связано в основном не только становление клинической реаниматологии, но и дальнейшее ее развитие.

Со временем клиническая реаниматология претерпевала су­щественные изменения принципиального характера. Она из науки о терминальных состояниях переросла в науку об острых крити­ческих состояниях. Распространение реаниматологической помо­щи на значительные по численности категории больных и постра­давших с опасными для жизни нарушениями жизненно важных функций, но не находящихся в терминальном состоянии, обога­тило содержание реаниматологии и существенно повысило ее практическое значение.

При этом вторым основным компонентом реаниматологической помощи стала интенсивная терапия. Глав­ная роль анестезиологов в оказании реаниматологической по­мощи была закреплена приказом МЗ СССР № 605 от 19 августа 1969 г. Этим же приказом анестезиологические отделения были преобразованы в отделения анестезиологии и реанимации.

 Такой ход развития анестезиологии и реаниматологии, установившаяся между ними тесная связь были вполне закономерны. Они обуслов­лены совокупностью факторов, в частности, единым теоретическим базисом, общими принципами в подходе к диагностике патологи­ческих процессов, во многом одинаковым арсеналом средств и методов оказания специализированной помощи в одной и другой областях.

При обеспечении как анестезиологической, так и реа­ниматологической помощи предусматривается целенаправленное воздействие на важнейшие функциональные системы организма. Отличие состояло в том, что при проведении анестезии основной задачей является профилактика возможных опасных нарушений жизнедеятельности организма, связанных с хирургической трав­мой, в то время как при оказании реаниматологической помощи первостепенным становится устранение уже возникших тяжелых функциональных и метаболических расстройств. Однако известно, что и в процессе анестезиологического обеспечения, особенно при острой хирургической патологии, нередко возникает необходи­мость проведения интенсивной терапии, а иногда осуществления и сердечно-легочно-мозговой реанимации. Все это в совокупности и определило теснейшую связь анестезиологии и реаниматологии.

Тем не менее, полного слияния анестезиологии и реаниматоло­гии не произошло. На сегодня это две, хотя и имеющие очень много общего, отрасли клинической медицины. Специалистами, обеспечивающими тот и другой вид медицинской помощи яв­ляются анестезиологи-реаниматологи, первичная подготовка их осуществляется по единой программе.

В анестезиологии и реаниматологии так же, как в хирургии, все  более  отчетливо  проявляется  профилизация  специалистов: одни из них специализируются в лечении нейрохирургических больных, другие — кардиохирургических. Но подавляющее боль­шинство являются анестезиологами-реаниматологами широкого профиля, обеспечивающими анестезию и реаниматологическую помощь различным больным и пострадавшим.

Список литературы

Цитатник

Природа всегда придерживается принципов справедливости, искусства и предусмотрительности.

Гален

Коллеги и партнеры