Проект кафедры истории медицины Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Балалыкин Дмитрий Алексеевич профессор, доктор медицинских наук, доктор исторических наук, зав. кафедрой истории медицины и истории Отечества Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Авторы статьи: Д.А. Балалыкин, П.М. Богопольский

Хирургия пищевода в России в конце XIX — начале XX века развивалась достаточно интенсивно, делая несомненные успехи. С одной стороны, все основные пути развития проблемы хирургии пищевода к середине 1910-х годов в России уже были намечены, с другой стороны, анализ источников конца XIX — начала XX века подтверждает ранее высказанную оценку описываемого периода времени как зарождения хирургии пищевода в России.

Хирургия пищевода относительно недавно стала предметом серьезного анализа со стороны историков медицины. Вместе с тем в последние годы появился целый ряд публикаций, раскрывающих основные исторические этапы становления и развития этого направления в хирургии. Предложена концепция периодизации хирургии пищевода (впрочем, дискуссия относительно периодизации в специальной литературе продолжается) [7, 23].

В соответствии с этой концепцией конец XIX — начало XX века — этап зарождения хирургии пищевода. В это время был предложен ряд вариантов оперативных доступов тс пищеводу и подходы к оперативной хирургии пищевода.

В проблеме хирургии пищевода целесообразно выделять два главных, наиболее трудно решаемых вопроса:

1) резекция пищевода (в основном при злокачественных новообразованиях) и

2) пластика пищевода (как правило, при протяженных рубцовых стриктурах) без удаления органа.

Исторически оба этих направления разрабатывались одновременно, при этом развитие подходов к радикальному лечению обреченных больных в описываемый нами период происходило медленно (а многими учеными резекция пищевода считалась бесперспективной). Эзофагопластика, напротив, постепенно развивалась и давала более успешные результаты [1,2, 8—10, 231.

Цель работы — сообщить новые данные, касающиеся вклада российских ученых в разработку принципов и методов хирургии пищевода.

В конце XIX века в России разработкой проблемы хирургии пищевода наиболее активно занимались такие ведущие научные и медицинские учреждения, как госпитальная хирургическая клиника и кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии Императорской медико-хирургической академии (ИМХА) Санкт-Петербурга, факультетская и госпитальная хирургические клиники, кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии Императорского московского университета (ИМУ), госпитальная хирургическая клиника Императорского томского университета [14, 16, 22].

В 1888 г. в журнале "Врач" профессор кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии ИМХА И.И. Насилов (ученик Н.В. Склифосовского) опубликовал свою знаменитую работу "Эзофаготомия и иссечение пищевода внутри груди" [15].

Ранее в специальной литературе подробно разбирался вклад И. И. Насилова в данном изложении, мы не будем останавливаться на его подробном описании [1,2, 20, 23].

Огромной заслугой И.И. Насилова было то, что он первым указал на реальный доступ к грудному отделу пищевода. Однако свои анатомические исследования И. И. Насилов производил на трупах людей со здоровым пищеводом, поэтому некоторые выводы его работы уже тогда представлялись спорными. Сама возможность осуществления подобной операции "без больших трудностей" у тяжелобольного в положении лежа на боку в условиях примитивного масочного наркоза на самостоятельном дыхании вызывала большие сомнения. Поэтому предложенный И. И. Насиловым доступ к пищеводу сразу стал предметом целого ряда углубленных анатомических и экспериментальных исследований как в России, так и за рубежом.

Так, В. Г. Руднев (1889), сотрудник Института топографической анатомии и оперативной хирургии ИМУ (ученик проф. А.А. Боброва), в своих исследованиях на трупах обнаружил, что доступ И.И. Насилова неприменим при раке грудного отдела пищевода из-за больших трудностей мобилизации пораженного опухолью органа в заднем средостении. Однако, по мнению В. Г. Руднева [17], такой доступ можно было бы использовать для эзофаготомии при доброкачественных сужениях, дивертикулах и инородных телах пищевода.

Дискуссия об оптимальном оперативном доступе к пищеводу далее была продолжена работами В.Д. Добромыслова и Э. Г. Салищева, о которых также много писали как хирурги, так и историки медицины [8, 12, 13]. В рамках данной дискуссии отметим работы А. В. Старкова, которые ранее широко не комментировались в специальной историографии.

А.В. Старков (сотрудник кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии ИМУ, ученик проф. А.А. Боброва и проф. П.И.Дьяконова) в 1901 г. на основании вскрытий 67 трупов больных, умерших от рака пищевода, также сделал заключение о непригодности доступа И.И. Насилова для выполнения радикальных операций при злокачественном поражении органа. В большинстве случаев вскрытий А.В. Старков обнаруживал распространение рака пищевода на соседние структуры заднего средостения и на желудок, метастазы в лимфатические узлы бифуркации трахеи и брюшной полости, что исключало выполнение операции по Насилову. Обосновывая свое мнение, А.В. Старков писал о том, что операция при раке пищевода должна предоставлять не только свободный доступ к первичному очагу заболевания, но и к лимфатическим узлам средостения. Таким образом, А. В. Старков уже в самом начале XX века обосновал необходимость выполнения при раке пищевода ревизии и удаления его лимфатических коллекторов для повышения радикальности операции. Он справедливо указывал на то, что верхний доступ слева от позвоночника для резекции пищевода трудно применим из-за располагающейся здесь дуги аорты, которая закрывает операционное поле [21].

В то же время А. В. Старков критиковал и трансплевральный подход к пищеводу по В. Д. Добромыслову. Создается впечатление, что делал он это недостаточно обоснованно, не проверив его в экспериментах на трупах и животных. А.В. Старков считал, что трансплевральный доступ не имеет будущего из-за губительных последствий операционного пневмоторакса и опасности инфицирования плевры. Отметим, что таким образом в начале XX века не только А. В. Старков, но и другие отечественные хирурги критиковали впервые предложенный и разработанный в России учеными Сибирской хирургической школы способ оперативного вмешательства, который в скором времени повсеместно стал основным при раке пищевода [5]. А.В. Старков был последовательным сторонником внеплеврального доступа к грудному отделу пищевода, который изучали и разрабатывали многие хирурги.

В. Н. Саввин (1903), сотрудник Института топографической анатомии и оперативной хирургии Московского университета (ученик проф. Ф.А. Рейна), поставил перед собой задачу еще раз, с анатомической точки зрения, пересмотреть вопрос о возможности вскрытия средостения задним доступом с целью выполнения операций на грудном отделе пищевода, решая одновременно вопрос о путях распространения опухоли по лимфатической системе. В.Н. Саввин установил, что, как и на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, в пищеводе имеются две относительно изолированных сети лимфатических сосудов, из которых одна берет начало в слизистой, а другая — в мышечной оболочке. Отводящие сосуды этих сетей вливаются в лимфатические узлы средостения, а также в узлы, лежащие по
ходу подключичной и общей сонной артерий. В.Н. Саввину удалось выяснить, что в ряде случаев лимфатические сосуды пищевода непосредственно вливаются в грудной лимфатический проток.

Одновременно он показал, что по внутрибрюшной части пищевода и кардиальному отделу желудка идут отдельные лимфатические сосуды к лимфатическим узлам в области малой кривизны желудка, чревного ствола, брюшной аорты и поджелудочной железы. Эти находки были очень важными для понимания закономерностей метастазирования рака пищевода и не потеряли своего значения и в наше время [18].

Что касается чресплевральнаго доступа по В.Д. Добромыслову, то В.Н. Саввин, также как и А. В. Старков, считал его нецелесообразным, хотя, по-видимому, также не применял этот доступ на трупе и на животных.

В то же время В.Н. Саввин справедливо полагал, что вскрытие заднего средостения по И.И. Насилову может быть показано при гнойных процессах в околопищеводной клетчатке, а также при инородных телах пищевода, особенно с острыми, ранящими краями. С гораздо большей осторожностью он говорил о применении этого доступа при дивертикулах и непроходимых рубцовых сужениях пищевода, при которых всегда трудно предвидеть вторичные изменения в окружающих тканях. Что касается рака грудного отдела пищевода, то В.Н. Саввин считал, что если его и следует оперировать, то только в самой ранней стадии, при отсутствии раковой и воспалительной инфильтрации тканей, а также метастазов в другие органы. В.Н. Саввин сделал важный вывод о том, что операции на грудном отделе пищевода должна предшествовать гастростомия, обеспечивающая полноценное питание больного до и после основного вмешательства.

В конце 1900-х годов сразу несколько работ по хирургии пищевода вышли из госпитальной хирургической клиники проф. П.И. Дьяконова. Так, ученик профессора П.И.Дьяконова В. Ю. Славянис в своей диссертации "Рак пищевода" (1900 на основании результатов лечения 134 больных сделал вывод о том, что радикальное удаление опухоли возможно только при малом ее распространении, отсутствии метастазов и удовлетворительном общем состоянии больного с предварительным наложением гастростомы или же образованием искусственного пищевода по Ру. В.Ю. Славянис установил, что верхнюю часть грудного отдела пищевода удобнее резецировать, применяя способ И.И. Насилова с пересечением I ребра по Faure; в то же время нижняя часть грудного отдела доступнее при чресплевральном подходе. Таким образом, мы видим, что ориентация на внеплевральный доступ к пищеводу, характерная первоначально для П.И. Дьяконова и его учеников, к этому времени была серьезно переосмыслена. В.Ю. Славянис также отмечал, что в целях онкологического радикализма иссекать нужно как можно больший участок пищевода [19].

Дальнейшему исследованию возможности использования доступа И.И. Насилова для операций на грудном отделе пищевода при его Рубцовых стриктурах и, в частности, его пластики в заднем средостении посвящена работа В.П. Вознесенского (1900, также работавшего ранее в клинике профессора П.И. Дьяконова. Абтор в экспериментах на трупах после отслаивания париетальной плевры и обнажения пищевода по Насилову выводил петлю тонкой кишки из брюшной полости в заднее средостение через дополнительный торакотомный транедиафрагмальный доступ по Ванаху и анастомозировал ее с верхнегрудным отделом пищевода. При этом сам В.П. Вознесенский не испытывал большого энтузиазма относительно скорейшей возможности выполнения в клинике разработанного им способа заднемедиастинальной тонкокишечной эзофагопластики из-за ее очевидной технической сложности [11].

В. П. Вознесенскому принадлежит и ряд других оригинальных идей. Так, он первым предложил двухрядный инвагинационный пищеводно-тонкокишечный анастомоз "конец в конец" по типу "чернильницы-непроливайки". При выполнении пластики по Ру в эксперименте на собаках В.П. Вознесенский первым описал гиперперистальтику тонкой кишки как признак ишемии трансплантата. Также В.П. Вознесенский предложил делать открытый подкожный канал на передней грудной стенке для помещения в него искусственного тонкокишечного пищевода под контролем зрения, чтобы снизить вероятность повреждения питающей сосудистой аркады. Такой способ проведения тонкокишечного трансплантата на шею затем применил И.И. Греков в 1916 г.

А.П. Алексеев в 1914 г. в своей диссертации "Хирургия грудной части пищевода", суммируя опыт известных 45 случаев торакотомий, указал, что в 12 из 45 операций были только эксплоративными. А.П. Алексеев подробно оценил удобства и недостатки чресплеврального (лоскутного по Добромыслову и межреберного по Микуличу) и внеплеврального (по Насилову) доступов, при этом он высказал свое мнение о показаниях к каждому из методов резекции пищевода. А.П. Алексеев считал, что для удаления опухолей пищевода, расположенных не ниже 35 см от резцов, показан внеплевральный доступ справа от позвоночника с вшиванием отрезков пищевода в грудную стенку для последующего соединения их кожной трубкой. В то же время, по его мнению, абсолютным показанием к чресплсвральным операциям служат злокачественные опухоли пищевода, верхняя граница которых лежит около 35 см от зубного края, так как в этих случаях необходимы не только резекция пищевода, но и одновременное восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта. Очевидно, А.П. Алексеев был сторонником выполнения одномоментных операций резекции и пластики пищевода трансторакальным доступом [3, 4].

А.П. Алексеев не только опробовал в экспериментах на собаках все известные ему методы операций на грудном отделе пищевода, но и предложил и разработал собственный вариант способа С.П. Федорова — внутриплевральную эзофагопластику тощей кишкой с эзофагоеюно- анастомозом "конец в конец'. В нескольких своих опытах А.П. Алексеев сразу анастомозировал пересеченный пищевод с выделенной по Ру кишкой, проведенной в плевральную полость через специально проделанное отверстие в диафрагме. В других экспериментах во время первого этапа операции А.П. Алексеев выводил сформированную по Ру — Герцену изоперистальтическую кишечную трубку из брюшной полости и под кожей перемещал ее на грудную стенку, формируя концевую еюностому в месте предполагаемого выведения пищевода, которое делалось вторым этапом. А.П. Алексеев полагал, что у больных раком пищевода надо поступать наоборот: сначала резецировать пораженный пищевод и вшивать его верхний отрезок в грудную стенку, а вторым этапом подводить кишечную трубку к эзофагостоме. Таким образом, А.П. Алексеев разработал способы оперативного лечения рака пищевода, которые стали использовать в клинике только через 30 лет [6J.

В IV главе своей диссертации А.П. Алексеев обсудил различные методы пневмопрессии, предложенные к тому времени для проведения наркоза на самостоятельном дыхании в условиях интраоперационного пневмоторакса. Он сделал важный вывод о том, что в целях безопасности как вне плевральные, так и чресплевральные методы операций на пищеводе нуждаются в применении тех или иных аппаратов пневмопрессии.

Таким образом, хирургия пищевода в России в конце XIX — начале XX века развивалась достаточно интенсивно, делая несомненные успехи. Вместе с тем сказанное выше позволяет нам констатировать, что, с одной стороны, все основные пути развития проблемы хирургии пищевода к середине 1910-х годов в России уже были намечены, с другой стороны, анализ источников конца XIX — начала XX века подтверждает ранее высказанную авторами оценку описываемого периода времени как зарождения хирургии пищевода в России.



Список литературы

  1. Абакумов М.М., Кабанова СЛ., Богопольский П.М. История топкокишечной пластики пищевода. К 100-летию операции Ру-Герцена. Ч. I //Хирургия. 2007. №12. С. 70-73.
  2. Абакумов М.М., Кабанова СЛ., Богопольский П.М. История тонко кишечной пластики пищевода. К 100-летию опера­ции Ру-Герцена. Ч. II//Хирургия. 2008. № 1. С. 72-75.
  3. Алексеев А.П. Очерк современной хирургии пищевода // X съезд рос. хирургов 19-22 декабря 1910 г., С.-Петербург. М., 1911. С. 126-127.
  4. Алексеев А.П. Хирургия грудной части пищевода. СПб.: Типография П.П. Сойкина, 1914.
  5. Балалыкин Д.А., Богопольский П.М. Значение работ А.В. Старкова во внедрении лимфаденэктомии при раке пищевода в начале XX века // Тез. Всерос. конф. с междунар. участием "Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии", 3-5 ноября 2010 г., Краснодарский край. Геленджик, 2010. С. 44.
  6. Балалыкин Д.А., Богопольский П.М. Роль А.П. Алексеева в становлении хирургии пищевода в России начала XX ве­ка // Тез. Всерос. конф. с междунар. участием "Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии", 3—5 ноября 2010 г., Краснодарский край. Геленджик, 2010. С. 45.
  7. Балалыкин Д.А., Катрич А.Н. Основные этапы становления и развития хирургии пищевода в России в X1X-XX вв. // Хирургия им. Н.И. Пирогова. 2007. №4. С. 68-70.
  8. Балалыкин Д.А., Катрич A.M. О российских научных приоритетах в хирургии пищевода // Хирургия им. Н.И. Пирогова. 2007. №5. С. 82-84.
  9. Бочаров АЛ. Об антсторакальной пластике пищевода по методу Ру-Герцена-Юдина // Вест, хирургии. 1961. №10. С. 68-75.
  10. Векснер Б.Г. Предгрудинный пищевод. Днепропетровск: Изд. журн. "Нов. хирургия", 1931.
  11. Вознесенский В.П. К вопросу об образовании искусственного пищевода / Работы госпитальной хирургич. клиники проф. П.И. Дьяконова. Т. XV. М., 1908. С. 3-26.
  12. Добромыслов В.Д. Случай иссечения куска из пищевода, в грудном его отделе, по чрезлегочноплевному способу (Предварительное сообщение) // Врач. 1900. Т. 21. №28. С. 846-849.
  13. Добромыслов В.Д. К вопросу о резекции пищевода в грудном его отделе по чрезплеврадьному способу (Экспериментальное исследование) // Рус. хир. архив. 1903. Кн. 4. С. 590-608.
  14. Мельников А.В. О резекции грудного отдела пищевода // Веет. хир. 1922. С. 111.
  15. Насилов И.И. Эзофаготомия и иссечение пищевода внутри груди (Oesophagotomia et resectio oesophagi endothoracica) // Врач. 1888. Т. 9. №25. С. 481-482.
  16. Разумовский В.И. Хирургические наблюдения //Лет. рус. хирургии. 1899. Т. 4. №2. С. 199-208.
  17. Руднев В.Г. Топография органов грудной полости и описание заключающейся в ней клетчатки: Дис.... докт. мед. М., 1899.
  18. Саввин В.Н. Оперативные пути внутри грудному отделу пи­щевода и операции на нем в связи с изучением околопище­водной клетчатки и лимфатической системы пищевода: Дис.... докт. мед. М., 1903.
  19. Славянис В. Ю. Рак пищевода: Дис.... докт. мед. М., 1908.
  20. Соловьев А. Г. Материалы по пластике пищевода / Сб., посвящ. 35-летней врачебной, научи, и обществ, деятельности проф. В.Н. Розанова. М. - Л.: Медгиз, 1934. С. 183-207.
  21. Старков А. В. К вопросу о лечении рака грудной части пи­щевода // Хирургия. 1901. Т. X. С. 581-620.
  22. Стуккей Л. А. Протоколы научных заседаний врачей больницы за 1915-1924 гг. (в прениях) / Засед. 22 декабря 1916 г. // Сб., посвящ. 140-летию Обуховской больницы. Л., 1924. С. 60.
  23. Черноусое А. Ф., РучсинД.В., Черноусое Ф.А., Балалыкин Д.А. Болезни искусственного пищевода. М.: Издательский дом Видар-М, 2008
Чтобы оставить комментарий, зарегистрируйтесь и войдите через свою учетную запись.
Комментарии

Цитатник

Врачебная деятельность дает выход к совершенству, к нравственности, к познанию Бога, к достижению истинного счастья - можно сказать, что это труд во имя Творца.

РАМБАМ (Моисей Маймонид)

Коллеги и партнеры